CHAPITRE XVI

FISTULES DE L'URETÈRE

BIBLIOGRAPHIE

Marquézy. r/(ése, -1856. — Glantenay. Chirurgie de l'uretère. T/iése, 1895. — Biard. T/iése Bordeaux. — Maubert. Blessures de l'uretère, etc. T/iése, 1902. — Bazy. De l'urétéro-cystonéostomie. Annales gén.-urin., 1894. — Discussion sur les anastomoses urétérales. Bull, de la Société de Chirurgie, A903, 1904, 1905, 1907.

Etiologie. — Les fistules acquises sont spontanées ou traumaliques. Les fistules spoîitanées résultent de l'ulcération de la paroi urétérale, soit au cours d'une affection urétérale, comme la tuberculose, le cancer, les calculs urétéraux, soit par suite d'une affection du voisinage, comme le cancer de Tintestin et de l'utérus, les abcès froids vertébraux, les suppurations pelviennes. A la suite d'accouchements laborieux, il peut se produire des fistules résultant de la compression de l'uretère fixé par des adhérences anciennes ; ces fistules seraient plus fréquentes à gauche (Biard).

Les fistules traumaliques sont accidentelles ou chirurgicales ; dans la première catégorie rentrent celles qui suivent les ruptures et les plaies de l'uretère ; dans la seconde, celles qui sont dues à une blessure de l'uretère pendant une opération, soit que cette blessure ait passé inaperçue, soit qu'une suppuration consécutive à l'opération ait ulcéré l'uretère déjà traumatisé ou altéré, soit enfin que la réparation de la plaie urétérale, tentée immédiatement après le traumatisme, ait échoué. Il s'agit le plus souvent d'opérations sur l'utérus et les annexes, parfois sur le rectum. Dans tous les cas, les plaies longitudinales y exposent moins que les plaies transversales.

Anatomie pathologique. — Au point de vue de la situation de l'orifice externe, on les divise en fistules urtHéro-cutanées ci urétéro-viscérales. A la peau, l'orifice a été observé à la paroi antérieure de l'abdomen, fi la région lombaire, à l'ombilic, à l'aine; il peut exister deux orifices différents

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(Le Fort). Les fistules viscérales s'ouvrent le plus souvent dans le vaginon V utérus, ou encore dans V intestin, et même dans l'estomac (1 cas de Marquézy).

Le ^my'e^ intermédiaire peut être nul dans les fistules urétéro-vaginales, urétéro- utérines, urétéro-intestinales ; plus souvent il existe un trajet irrégulier et anfractueux, entouré de tissu scléreux, et contenant du pus mélangé à l'urine.

]J orifice wreVem/ est tantôt une perforation latérale de la paroi, tantôt le bout s-upérieur de l'uretère sectionné.

Le rein continue à fonctionner normalement, au moins pendant un certain temps ; des observations anciennes de Bérard, de Le Fort mentionnent que la quantité d'urine recueillie par la fistule différait peu de celle du côté opposé. Biard a trouvé une diminution de l'urée. Plus tard, l'infection ascendante et la distension rénale consécutive à l'atrésie de l'uretère compromettent la fonction rénale.

Symptômes et marche. — On observe l'écoulement continuel de l'urine par l'orifice externe de la fistule, ou par une cavité viscérale ; quand celle-ci est accessible à l'examen direct, on y aperçoit l'orifice de la fistule d'où s'échappe l'urine ; à la suite de l'ingestion médicamenteuse ou de l'injection sous-cutanée de substances colorées, le liquide recueilU parla fistule présente, quand le rein fonctionne normalement, les modifications habituelles de l'urine en pareil cas. L'urine peut rester limpide; dans d'autres cas, elle présente un aspect pyurique.

Après la néphrectomie, des fistules purulentes mais non urinaires sont entretenues parle moignon urétéral ; il s'agit le plus souvent de tuberculose. Plus rarement on y observe le refiux de l'urine vésicale.

Les fistules urétérales ne présentent pas de tendance à la guérison spontanée qui cependant a été observée (Tuffier) dans des cas récents; souvent bien supportées, malgré l'infirmité qu'elle occasionnent, elles peuvent aussi devenir dangereuses en préparant la pyélonéphrite ou la pyonéphrose ; les fistules cutanées compromettent moins la santé que les fistules viscérales et surtout intestinales.

Diagnostic. — Quand on a constaté l'issue de l'urine par un orifice fistuleux ou par le vagin, le diagnostic doit être fait avec les fistules rénales et vésicales, et parfois avec l'abouchement anormal de l'uretère.

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Souvent il n'est pas possible d'établir la provenance rénale ou urélérale de l'urine, par exemple à la suite de l'incision d'une collection paranéphrétique; on déduira quelques probabilités de la direction de la fistule explorée avec un stylet, des résultats du cathétérisme urétéral, par exemple de l'arrêt de la sonde dans le trajet de l'uretère.

Les fistules urétéro-vaginales et urétéro-utérines doivent être distinguées des fistules de provenance vésicale. On reconnaît ces dernières, soit par la cystoscopie, soit par les injections vésicales colorées qui sont suivies du passage du liquide coloré dans le vagin, soit par l'introduction dans l'orifice fistuleux d'une sonde urétérale qui, en général, bute dans la vessie et progresse quand elle est engagée dans l'uretère, ou mieux encore, que le cystoscope permet d'apercevoir.

Le cathétérisme urétéral cystoscopique sera également tenté, il pourra réussir si la fistule est vésicale, ou si une solution de continuité incomplète de l'uretère n'en modifie pas la direction. Il est bon de savoir que l'orifice fistuleux vaginal peut être placé du côté opposé à la blessure de l'uretère (Delbet).

C'est par la cystoscopie combinée avec l'examen de l'orifice anormal et par le cathétérisme des divers orifices, que l'on diagnostique les abouchements anormaux des uretères, dont les commémoratifs établissent l'existence congénitale.

Traitement. — Quand la fonction rénale du côté fistuleux est très altérée et contraste avec l'intégrité du rein opposé, on pratique la népkreclomie. Il ne s'agit jamais alors de cas récents.

Ceux où le traitement chirurgical conservateur doit être tenté comprennent toutes les fistules urétérales autres que celles qui résultent de la tuberculose ou du cancer. On essaiera cependant d'abord le cathétérisme permanent de l'uretère, qui a été suivi de guérison (Albarran). Dans un cas personnel, cette guérison est survenue après une durée très courte de cathétérisme à demeure. L'intervention difi'ère suivant la variété de la fistule, mais dans tous les cas le placement d'une sonde urétérale à demeure s'impose.

Pour les fistules urétéro-cutanées, on doit d'abord découvrir les deux bouts de l'uretère. Glantenay a montré que les conditions de réparation sont meilleures que dans le traitement des plaies, à cause de l'épaississement des parois, de la dilatation du calibre et de la fixité de l'uretère.

Si le bout supérieur est peu éloigné de la vessie, on choisit entre l'anastomose des deux bouts de l'uretère et rurétéro-néo-cystoslomie ; si la solution de continuité est éloignée de la vessie, on anastomose les deux bouts de l'uretère, ou, en cas d'impossibilité, le bout supérieur à l'uretère du côté opposé (Wissinger). L'abouchement à l'intestin est peu recommandablc, malgré les cas heureux connus, à cause de la gravité du pronostic tardif ; si donc toute anastomose avec la vessie ou l'uretère paraissait impraticable, on se contenterait d'aboucher l'uretère à la peau ; cette opération supprime au moins les clapiers purulents.

Les fistules urétéro-vaginales et urétéro-utérines seront traitées non par l'ancienne méthode du colpocléisis, mais par la recherche des bouts de l'uretère et leur anastomose, ou par l'urétéro-cystostomie. Pour les fistules vaginales, le trajet étant nul, il suffit, à l'exemple de Simon, d'introduire par la vessie une sonde urétérale qui, parcourant le bout inférieur, apparaît dans le vagin, d'où on l'insinue dans le bout supérieur; on avi^ve alors ou on dédouble la paroi vaginale autour de l'orifice fistuleux et on suture les lèvres de l'incision. Si cette technique est impraticable, le bout supérieur de l'uretère, disséqué dans une courte étendue, est implanté dans une boutonnière vésicale, après incision de la paroi vaginale pour découvrir la paroi de la vessie. On peut aussi pratiquer l'urétéro-cysto-néostomie par les voies sous-péritonéale et transpéritonéale, et par la voie transvésicale.

Les résultats éloignés de la greffe urétérale dans la vessie ou l'intestin sont d'aiUeurs inégalement favorables ; à côté des cas heureux, il en est d'autres où l'atrésie du nouvel orifice a été suivie tardivement de l'infection ou de la sclérose et de l'atrophie rénales. L'anastomose des deux bouts de l'uretère elle-même a donné lieu souvent à des rétrécissements ou encore à des calculs, parfois formés autour des fils (Rochard).

Contrôles fistules consécutives à la néphrectomie , il est parfois nécessaire d'extirper le bout inférieur de l'uretère, opération laborieuse, qui serait facilitée par la fixation de l'urelère à la plaie au moment de la néphrectomie.