CHAPITRE XVII

CALCULS DE L'URETÈRE

IlIBLIOGRAPHIE

Chopart. Traité des maladies des voies urinaires, 1792. — Morris. Surgical Diseases of the kidney and ureter; Am. Journ. of. med. se, 1884. — Tuffier. Soc. de Chirurgie, 1892 et Traité de Chirurgie. — Legueu. Calculs du rein et de l'uretère. Thèse, 1891. — Glantenay. Chirurgie de l'uretère, 1895. — Israël. Die Opération der Steinverstopfung des Ureter. Berl. Klin. Woch., 1896. — Picqué. Calculs de Textr. inf. de l'uretère. Soc. Ghir., 1905. — Tenney. Boston med. and surg. Journ., 1905. — Ai-barr.\n. Calculs de la p. pelvienne de l'uret. Congrès de Lisbonne, 1906. — Teisseu^e. Calculs de l'uretère pelvien. Thèse, 1906.

Sous le nom de calculs de l'uretère, on n'étudie ni les calculs qui effectuent leur migration du rein à la vessie, ni ceux qui, oblitérant brusquement la lumière du conduit, produisent l'anurie calculeuse, mais les calculs qui, nés ou arrêtés dans l'uretère, y acquièrent leur développement.

Etiologie. — Les calculs proviennent ordinairement du rein et s'arrêtent dans l'uretère, soit en amont d'un rétrécissement ou d'une coudure, soit par suite de leur propre volume ou des aspérités de leur surface. Des couches phosphatiques secondaires peuvent s'ajouter ensuite au calcul primitif.

Il existe de rares exemples de calculs développés autour de corps étrangers de l'uretère : coquille (Peirce), tuyau de pipe (Trélat), épingle (Bayle).

Anatomie pathologique. — Les calculs se fixent le plus souvent à Tune des extrémités de l'uretère (Morris) et surtout au voisinage du bassinet, parties normalement les plus étroites du conduit, puis au niveau du détroit supérieur, à cause de l'inllexion (Ghopart) ou des flexuosités (Glanlenay) et de la forme cylindrique (Albarran) qu'il présente à cet endroit.

Le calcul urétéral est d'ordinaire unique ; en général ovoïde et de petit volume, comme un haricot, une petite noisette, il acquiert exceptionnellement de grandes dimensions, comme dans les cas de Bovée (87 grammes), de Schacht (225 grammes), sans s'opposer cependant au cours de l'urine. La couleur et l'aspect de la surface varient suivant sa composition. Les calculs sont rarement multiples; exceptionnellement Cruveilher et Morris ont trouvé l'uretère rempli de petits calculs.

Au niveau du calcul l'uretère est enflammé et épaissi, ou, au contraire, aminci et sclérosé ; la muqueuse est bourgeonnante, parfois ulcérée ou cornée ; autour de l'uretère évoluent les lésions de la péri-urétérite de l'épaississement, sa paroi rend très rare la perforation et, en aval, diminue sa lumière ; souvent un rétrécissement inflammatoire se produit au voisinage du calcul; il est exceptionnel de le voir se réduire à un cordon fibreux à peine perméable. En amont, l'uretère est d'ordinaire modérément dilaté, ce qui permet de faire rétrograder le calcul vers le bassinet par pression pendant l'intervention ; la production d'une distension plus grande, d'une hydronéphrose ou d'une pyonéphrose, dépend du . degré et de la rapidité de l'oblitération, comme nous l'avons déjà vu.

Symptômes. — Suivant les cas, le calcul arrêté dans l'uretère reste latent ou donne lieu à des sijmptômes fonctionnels assez variables. Le plus souvent, ces symptômes sont rénaux, et reconnaissent pour cause l'infecliori ou la rétention rénales. Le principal symptôme local esildi doiilew urélérale : spontanée, elle se produit par crises ou reste presque à l'état permanent, occupant l'une des portions de l'uretère, rarement lombaire, plus généralement iliaque ou même pelvienne. Ces crises, qui s'accompagnent d'irradiations au rein et à la vessie simulant la colique néphrétique, prennent parfois la forme de l'hydronéphrose intermittente. La douleur est provoquée par les mouvements du tronc, par la pression le long du trajet et à l'extrémité de l'uretère : on la recherche, sur le malade couché et dans le relâchement musculaire, en déprimant progressivement l'abdomen le long du bord externe du muscle grand droit, et surtout au niveau du détroit supérieur, quand le calcul s'y est arrêté; par le toucher vaginal ou rectal, on provoque aussi la douleur en comprimant le méat urétéral, même quand le calcul ne siège pas à la partie inférieure. Une hématurie se produit fréquemment au moment des crises.

Par le palper, et plus souvent par le toucher vaginal ou rectal, on

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reconnaît l'épaississement de l'uretère, mais une sensation nette de calcul est bien rarement perçue, même par le vagin, à cause de la mobilité de l'uretère et de l'absence de plan résistant. Legucu insiste sur la contracture de la paroi abdominale.

\ Quand le calcul occupe la portion inlra-vésicale de l'uretère, il a pu

Fig. 277. — Calcul de l'urelère gauche (U^ Béclère).

être perçu pendant le cathétérisme métallique comme à travers une membrane molle (Morris); c'est par la cystoscopie, qui s'impose chaque fois qu'on soupçonne l'existence d'un calcul urétéral, qu'on pourra faire lo diagnostic; il est des plus simples quand le calcul, repoussant devant lui le méat urétéral trop étroit, forme une saillie intra-vésicale, recouverte partiellement de muqueuse. Les calculs plus haut situés sont reconnus, mais d'une façon inconstante, par le cathétérisme urétéral, soit que la sonde communique une sensation de frottement rugueux, soit qu'elle s'ar-

rête complètement; on a cherché à préciser ce diagnostic en employant des bougies urétérales enduites de cire sur lesquelles le calcul marque son empreinte (Kelly), ou des bougies métalliques reliées à un phonendoscope (Cabot). L'aspect du méat urétéral, dans les cas de calculs haut situés, sans être pathognomonique, présente parfois des modifications, comme la béance et Févasement des bords ou une vascularisation exagérée. La radiographie donne des résultats plus précis (fig. 277) et doit être considérée comme nécessaire, bien qu'il existe des causes d'erreurs, des taches indépendantes de tout calcul n'étant pas très rares vers la portion pelvienne de l'uretère (matières fécales, phlébolithes) ; la radioscopie, pratiquée dans diverses positions du malade, peut montrer la mobilité du calcul (Legueu).

Marche et complications. — Le calcul urétéral, après avoir séjourné longtemps au même point, est quelquefois expulsé spontanément. Plus souvent, son séjour devient définitif et provoque tôt ou tard soit la rétention rénale aseptique, soit l'infection pyélorénale.

Quand une suppuration péri-urétérale se produit, on l'a vue se faire jour à la région lombaire, ou fuser dans la cavité de Pvetzius, dans la région prostatique. Le calcul peut être éliminé au moment de l'évacuation du pus, ou par la fistule consécutive.

Diagnostic. — Quand la douleur urétérale attire l'attention du chirurgien, soit au cours d'une affection rénale, comme la rétention septique, soit sans autre trouble, il importe de préciser d'abord son siège, en la provoquant par la palpation abdominale de l'uretère, par la pression exercée sur son extrémité vésicale au moyen du toucher rectal ou vaginal ; toutefois celui-ci serait douloureux dans les affections rénales, sans altération de l'uretère (Bazy). On ne confondra pas la douleur urétérale avec celle de l'appendicite, de l'entérocolite, de la colique hépatique, de la salpingite ; le doute n'est cependant pas toujours évité, surtout en ce qui concerne l'appendicite qui, parfois, présente des irradiations analogues à celles de la colique néphrétique.

La douleur urétérale étant reconnue, le diagnostic se pose entre les affections rénales et les affections urétérales ; s'il existe des antécédents de lithiase, on devra donc penser à rechercher les symptômes objectifs de la lithiase rénale et de la lithiase urétérale ; nous avons vu ce qu'on peut

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attendre de la palpation, du calhétérisme métallique, de la cystoscopie du cathélérisme urétéral. On contrôlera toujours ces résultats au moyen de la radiographie et de la radioscopie ; de môme, il est sage de radiographier l'uretère, chaque fois que semblable examen est nécessité par le diagnostic d'un calcul rénal. Une dernière ressource serait la découverte sous-péritonéale de l'uretère.

Traitement. — On essaiera d'abord de faciliter l'expulsion naturelle du calcul, au moyen de boissons diurétiques; le cathélérisme urétéral pourrait aussi être tenté. Mais on ne s'attardera à ces moyens que si les symptômes sont sans gravité, et si le séjour des calculs dans l'uretère paraît peu ancien, ce qu'il est difficile de préciser.

Au contraire, quand on constate la persistance des douleurs urétérales, quand il se produit des complications comme la pyélonéphrite ou la pyonéphrose, ou des crises d' « hydronéphrose intermittente», à plus forte raison i'anurie, parfois récidivante, ou encore des suppurations périurétérales et des fistules, on doit extraire le calcul.

1° Les calculs qui font saillie dans la cavité vésicale sont extraits par un simple débridement du méat urétéral qui, chez Thomme, nécessitera la taille, mais qui pourrait ôtre pratiqué, chez la femme, à l'aide d'un tube cystoscopique sans partie optique, comme le tube de Kelly, les instruments de Lu^^s et de Gathelin, ou même un spéculum urétral bivalve. On s'assurera, par le cathélérisme urétéral, qu'on n'a pas simplement fragmenté un calcul en sablier, et qu'il n'existe pas d'autres calculs en amont.

2° Les calculs de la portion juxta-vésicale de l'uretère peuvent être extraits, chez la femme, par incision du cid-de-sac antérieur du vagin, mais il faut que le calcul soit perceptible par le toucher ; cette opération a réussi entre les mains de Emmet, Cabot, Garceau, Jaboulay, Gradenwitz, etc. On a même extrait le calcul par une incision rectale (Ceci). Toutefois, ces calculs comportent la même intervention que ceux delà portion pelvienne en général. •

3" Les calculs de la portion pelvienne, qu'ils soient arrêtés vers la vessie ou au détroit supérieur, sont extraits par l'urctérotomie (voy. chapitre xxi), pratiquée de préférence par voie extra-péritonéale. La voie sacrée a été proposée par Cabot, Delbet, et tentée, sans succès d'ailleurs, par Rcynier et par Sick ; Fenwick a utilisé la voie périnéale.

4° A la partie supérieure de l'uretère, on pratique l'urétéro-lithotomie

en suivant la technique que nous exposerons plus loin (voy. Opérations sur Furelère). 11 est utile d'essayer de faire rétrograder le calcul dans le bassinet, où l'incision et la suture sont plus faciles. Après l'extraction, on s'assure qu'il n'existe pas de rétrécissement de l'uretère; Albarran conseille de traiter celui-ci par l'urétérotomie externe, et quand le rétrécissement est éloigné du calcul, par l'urétérotomie interne pratiquée avec un urétrotome ordinaire. En tous cas, on laisse à demeure une sonde urétérale n° 10.

La gravité du pronostic suivant la voie employée peut être appréciée par la statistique suivante (Teisseire) portant sur 19 cas de calculs paraischialiques :

Voie intravésicale . . 9 cas 3 non notés 6 gucrisons.

— périnéale .... 1 — » 1 —

— rectale 1 — 1 mort »

. — iliaque 8 — 2 — 6 —

La statistique de Tenney relève 134 cas, sur lesquels il note 13 guérisons spontanées, 98 guérisons par intervention et 23 décès.