A. — OPÉRATIONS SUR LE REIN

Certaines opérations sur le rein, le bassinet et l'extrémité inférieure de l'uretère nous sont déjà connues, comme la pyélotomie, la décapsulation rénale, les opérations conservatrices des hydronéphroses, et les indications des autres sont posées à propos des affections contre lesquelles on les pratique. Nous exposerons ici la technique de la néphropexie, de la néphrotomie, de la néphrectomie. Auparavant nous décrirons un temps opératoire commun à la plupart des opérations pratiquées par la voie lombaire, la découverte et la libération du rein.

1° Découverte et libération du rein par voie lombaire

La voie lombaire, moins dangereuse que la voie transpéritonéale, et plus courte à franchir pour aborder le rein, est préférée toutes les fois qu'une indication spéciale n'oblige pas à employer la voie abdominale, comme pour la néphrectomie dans certains cas que nous indiquerons plus loin. La région sur laquelle porte l'opération est limitée en haut par la douzième ou la onzième côte, en bas par la crête iliaque, en dedans et arrière par le bord externe de la masse sacro-lombaire; à ce niveau, le rein n'est séparé des téguments que par des plans musculo-aponévroliques d'une épaisseur assez faible ; cependant la face postérieure du rein n'est pas tout entière en rapport avec cette région, quand l'organe n'est pas abaissé : surtout du côté gauche, le rein occupe une situation intra-thoracique et ne déborde la dernière côte que par son quart inférieur ; souvent même, il faut aller le chercher au-dessus de cette côte. Dans les cas pathologiques, le rein se met souvent en rapport exact avec l'espace costo-

iliaque, soit par augmentation de volume, soit par abaissement; il arrive môme qu'il ait une situation plus basse encore : s'il est mobile, on le repousse en haut pour l'aborder au lieu d'élection ; s'il est fixé dans une position anormale, la voie d'accès n'est plus lombaire, mais sous-péritonéale, comme nous le verrons pour l'uretère.

r Position du malade. — On couche le malade sur le côté sain ; un billot cylindrique, placé transversalement sous l'espace costo-iliaque sain,

Fig. 278. — Tracés de l'incision oblique et de l'incision curviligne.

soulève la colonne vertébrale et augmente la hauteur de l'espace correspondant, du côté opéré, donnant une voie d'accès plus large ; les dimensions du billot doivent être assez grandes pour porter au maximum l'écartement du thorax et de la crôte iliaque, sans que l'opéré cesse cependant de reposer sur la table par l'épaule et la hanche (fig. 278). On évite l'inclinaison du corps en avant ou en arrière, en fléchissant la cuisse du côté sain, et en plaçant dans l'extension le membre inférieur du côté opéré ; un aide veillera au maintien de cette position ; on évitera aussi que la respiration soit gênée par l'inclinaison du thorax en avant et par le poids du bras.

2° Incision des téguments (fig. 278). — L'opérateur, placé du côté

lOaO MALADIES DES REIîSfS

du dos, cherche les points de repère pour l'incision ; ce sont, en liaut, la dernière côte et l'angle qu'elle forme avec le bord externe de la masse sacro-lombaire, en général à quatre travers de doigts des apophyses épineuses ; en bas, la partie la plus élevée de la crête iUaque ; en arrière, le bord externe de la masse sacro-lombaire, ordinairement facile à reconnaître par la palpation à la limite de l'espace dépressible où l'on tracera l'incision, qui se dirige parallèlement à la colonne vertébrale, à quatre travers de doigt (7 à 8 centimètres) des apophyses épineuses.

On a proposé divers tracés pour l'incision des téguments : les principales sont l'incision verticale ou légèrement oblique en bas et en avant, et l'incision précédente prolongée, parallèlement à la crête iliaque et à peu de distance d'elle, de manière à suivre un tracé curviligne .

C'est cette dernière que le professeur Guyon a proposée et que nous avons coutume d'emplo3^er à son exemple.

L'incision commence, en haut, sur la dernière côte, au niveau de l'angle costo-musculaire qui sert de repère, et descend un peu obliquement en bas et en avant, pour se recourber enfin le long de la crête iliaque dont elle reste distante d'un travers de doigt; l'incision se rapprôchera plus ou moins de l'épine iliaque antéro-supérieure, suivant qu'on devra pousser plus ou moins loin la libération du côté de l'uretère.

Du côté gauche, l'incision suit le même trajet de bas en haut.

3° Incision des plans rausculo-aponévrotiques. — Suivant le même tracé que pour les téguments, on incise les plans musculaires ; le premier plan est formé en arrière par le grand dorsal, en avant par le grand obhque, qui limitent le triangle de J.-L. Petit ; le plan qu'on aborde ensuite est formé en arrière et en haut par le petit dentelé, en avant par le petit oblique ; on incise alors l'aponévrose du trans verse et l'on récline en bas et en arrière le nerf abdomino-génital au moment où on l'aperçoit ; en avant, l'incision sera prudente afin de ne pas ouvrir le péritoine, surtout chez les jeunes sujets où la graisse est peu abondante. On complète alors l'incision, au niveau de son extrémité supérieure, par la section du ligament de Henle, étendu entre l'apophyse transverse de la deuxième vertèbre lombaire et la douzième côte, ou, quand celle-ci est courte, la onzième ; le cul-de-sac pleural passant transversalement en avant de ce ligament, il convient, surtout si la douzième côte est courte, de refouler d'abord en haut les parties molles situées en arrière du ligament, et de ne

l'inciser pour ainsi dire que fibre par fibre; quant à Tintercostale qui longe le bord inférieur de la dernière cùle, on la sectionne entre deux pinces pincées jusqu'au contact de l'os.

Lorsque l'espace costo-iliaque est trop étroit pour qu'on mène à bien l'intervention, il est souvent utile de réséquer la dernière côte; dans ce but, après avoir refoulé la plèvre, on incise longitudinalement les parties molles qui revêtent sa face externe, le périoste compris, et l'on dénude l'os en haut et en bas, jusqu'à ses bords, puis sur sa face profonde, au moyen d'une rug'ine ; le costotome est placé le plus près possible de l'extrémité postérieure de la côte, qui est alors sectionnée ; il est facile ensuite d'attirer le fragment antérieur, de le dénuder jusqu'à son extrémité, et de l'extirper.

Dès l'incision de l'aponévrose, la graisse périrénale fait hernie à travers ses lèvres; elle est facilement reconnaissable à son aspect jaune beurre frais caractéristique.

4" Incision de la capsule adipeuse (fig. 279). — La graisse qui enveloppe le rein ne doit pas être incisée aussitôt au niveau de l'incision pariétale ; laissant le bistouri, on commence par décoller la graisse de la paroi, d'avant en arrière, sous la lèvre postérieure de l'incision, jusqu'au voisinage de la colonne vertébrale ; c'est dans cette partie de la capsule que les doigts pénètrent pour l'effondrer, et agrandissent peu à peu la brèche du tissu adipeux, en haut et en bas, pour atteindre le rein. Celuici doit être cherché en général assez haut, surtout du côté gauche; quand il est volumineux ou modérément abaissé, les doigts ne tardent pas à en reconnaître la forme arrondie et régulière et la consistance ferme. A ce moment peuvent se présenter cependant des difficultés, si Ton ne trouve pas immédiatement le rein ; quand il est mobile et très abaissé en bas et en avant, il suffit qu'un aide repousse du poing les viscères abdominaux pour que l'organe vienne se présenter aux doigts de l'opérateur; dans d'autres cas il doit être cherché au contraire très haut sous le thorax ; enfin, en cas d'anomalies, il peut être encore plus éloigné de la région opératoire : ce n'est plus alors la capsule rénale qui se présente, mais la graisse sous-péritonéale, et l'incision conduirait directement dans la séreuse ; on évitera de l'ouvrir quand on aura constaté la présence du bord mince du foie, ou les mouvements de l'intestin ; on chercherait alors le rein dans la fosse iliaque, en décollant prudemment l'espace sous-péritonéal. 11 s'agit là de cas exceptionnels, et plus souvent on aura craint à tort d'ouvrir

10o2 MALADIES DES REINS

le péritoine en apercevant, à travers le fascia rétro-rénal, les mouvements de la g-raisse périrénale. Celle-ci cohstilue un moyen de protection pour le péritoine; chez les jeunes sujets, son développement insuffisant expose davantage l'opérateur à blesser la séreuse.

Quand le rein occupe sa situation normale, la capsule adipeuse une fois effondrée jusqu'à sa paroi postérieure, on voit sa surface convexe, assez lisse, grisâtre, et l'on constate les mouvements communiqués par la respiration.

Fig. 279. — Incision de la capsule adipeuse.

5° Libération du rein. — L'organe se présente alors par son bord convexe plutôt que par sa face postérieure, et la région qu'on aperçoit au fond de la plaie est, à l'état normal, voisine du pôle inférieur. Il s'agit alors de séparer la capsule propre du rein de sa capsule adipeuse ; dans ce but, le bout du doigt s'insinue dans leur intervalle, successivement sous chaque lèvre de la plaie, et décolle les adhérences, faibles à l'état normal, parfois au contraire très fortes en cas d'inflammation ou de suppuration, qui fixent le rein ; le décollement est poussé très loin en avant et en arrière, puis en bas, tout autour du pôle inférieur; une traction modérée, exercée par l'aide sur la lèvre antérieure de la capsule adipeuse, saisie au moyen d'une pinco à cadre, attire le rein, et lui donne un certain degré de fixité.

Ce temps est long et difficile quand les adhérences sont anormalement développées, et en particulier, dans les cas de périnéphrite fibro-adipeuse. Lorsque le doigt est impuissant à les rompre, on les sectionne aux

ciseaux plutùt que d'ai'racher la capsule propre. Il est assez fréquent de rencontrer alors dans les brides fibreuges des vaisseaux néoformes, qui doivent être pincés et liés à mesure qu'on les rencontre ; au niveau des pôles du rein, ces vaisseaux sont plus souvent des artères surnuméraires, desservant un territoire du rein ; on s'efforce de les respecter quand l'opération est conservatrice, afin de ne pas amener la nécrose de la zone irriguée par ces artères, qui sont terminales ; quand la libération doit être complète, comme avant une néphrectomie, on les lie avec soin.

Parfois la périnéphrite scléreuse est telle que la libération en dehors de la capsule propre est impossible; si le but de l'opération est la néphrolomie, on arrête quelquefois la dissection à ce moment, ce qui n'est d'ailleurs pas sans inconvénients ; s'il s'agit d'une néphrectomie, on procède à la libération sous-capsulaire (voir plus loin).

Le rein libéré de toutes parts est attiré dans les lèvres de la plaie (fig. 280), entouré de compresses et examiné. Cependant la brièveté du pédicule s'oppose quelquefois à une parfaite extériorisation.

S'il y a lieu, on libère alors le pédicule lui-même ; des tractions douces sur la graisse qui l'entoure font apparaître, en arrière d'abord le bassinet et l'uretère, que l'on suit de haut en bas, et sur un plan plus profond. les vaisseaux du hile, en avant la veine rénale et ses branches.

6° L'examen ou l'opération terminés, on procède à la réparation de la plaie opératoire, avec ou sans drainage, suivant la nature de l'intervention. Quand on cherche la suture totale de l'incision, la graisse périrénale est attirée en arrière du rein remis en place ; un premier plan de sutures au catgut, n"** 3 ou 4, rapproche en masse les deux plans musculaires incisés ; , la peau est ensuite suturée au moyen de crins de Florence,

2° Néphropexie

Les premiers temps de l'opération sont ceux que nous venons de décrire; l'incision est courte ; le rein parfaitement libéré, on résèque une partie de la graisse périrénale, on procède à la réintégration de l'organe dans ses rapports normaux pour s'assurer du degré d'élévation à obtenir, enfin on procède à la fixation.

Les fils, qui perforent le rein de part en part à 1 centimètre et demi du bord convexe, pour ne pas atteindre les calices ni. couper trop facilement les tissus, sont au nombre de 3 ou 4; ils doivent occuper toute la longueur

du bord convexe ; la fixation doit en effet porter sur toute la hauteur de Toro-ane, pour éviter les plicatures du rein (Walther) ou de nouveaux déplacements. Les chefs postérieurs passent à travers le carré des lombes, en évitant d'enserrer le nerf abdomino-génital ; les chefs antérieurs perforent l'aponévrose du transverse, et pour le fil supérieur, les parties molles voisines de la dernière côte, en évitant de piquer l'intercostale. Ces fils sont noués alors, de telle sorte qu'ils n'exercent qu'une traction modérée, insuffisante pour couper le tissu friable du rein.

Une autre technique est celle du professeur Guyon ; elle ménage le rein et utilise la dernière côte comme moyen de fixation. A cet effet, on passe à travers le rein trois fils doubles ; à la face antérieure, comme à la face postérieure, les deux fils de chaque paire sont noués ensemble; les 4 chefs de la paire supérieure sont passés autour de la dernière côte, en évitant la plèvre, et noués deux à deux, après que le rein a été mis en place; les deux paires inférieures sont passées, comme dans le procédé précédent, à travers le transverse en avant, le carré des lombes en arrière, mais nouées d'une manière différente, les chefs antérieurs entre eux, de même que les chefs postérieurs. Le rapprochement des lèvres de l'incision musculaire est obtenu ensuite par une suture en un plan, suivie de la suture des téguments.

Tuffier a recommandé d'augmenter les moyens de fixité du rein en excisant une partie de la capsule propre du bord convexe pour y créer une surface adhérente; d'autres dissèquent de minces bandelettes de la capsule qui sont ensuite enclavées dans la suture musculaire, ou suturent à la paroi les lèvres de la capsule incisée longitudinalement (Edebohls, Jonnesco). Ces procédés excellents n'ont guère d'autre inconvénient que d'allonger un peu l'opération, mais ils assurent l'adhérence du rein aux parois de sa loge.

3° Néphrotomie et néphrostomie

La néphrotomie est l'incision du rein jusqu'au bassinet ; elle est pratiquée dans un but explorateur (néphrotomie exploratrice), et parfois suivie immédiatement d'une intervention plus complète, ou dans un but curatif, qu'il s'agisse soit d'extraire un calcul (néphrolithotomie), soit d'évacuer et de drainer une collection aseptique ou septique. Il existe d'assez grandes différences dans la technique suivant le but recherché ; aussi, après avoir

TECHNIQUE DES OPÉRATIONS SUR LE REIN ET L'URETÈRE 10b!')

décrit la néphrolilholomic, qui peut servir de type à la description de toute népiirotomie, nous exposerons ensuite ce qu'est cette opération dans les pyonéphroses, où un drainage efficace et prolongé nécessite la néphrostomie.

NÉPHROLrrHOTOMiE. — La libération du rein est faite le plus complètement possible, et le rein extériorisé, autant que la longueur du pédicule le

Fig. 280. — Compression du pédicule. Tracé de l'incision du rein.

permet; à ce moment l'aide est chargé de comj)rimer ces vaisseaux du pédicule. Pour y arriver (fig. 280), il introduit soit par en haut, soit par en bas, suivant le cas particulier, de part et d'autre du pédicule, l'index et le médius, de manière à comprimer entre ces doigts le pédicule ; de l'autre main, vers le pôle opposé, il complète la compression, en évitant toute traction excessive, qui risquei'ait de rompre les vaisseaux et d'amener une hémorragie, ou qui compromettrait ultérieurement leur perméabilité. Parfois l'hémostase est réalisée en comprimant le pédicule

contre le rebord costal. L'hémostase instrumentale offre moins de sécurité, et ne permet pas une exploration aussi facile du bassinet et de l'uretère. Dans les cas exceptionnels où la compression est impossible à réaliser parfaitement, on devrait opérer très rapidement, et s'opposer à l'hémorragie en comprimant directement les deux faces du rein.

Des compresses sont placées tout autour du rein, pour empêcher le contact avec la peau, et protéger la plaie elle-même contre les liquides issus de l'incision.

Vi7îcision pratiquée à^a partie moyenne du rein et sur le bord convexe, présente l'avantage de ne pas sectionner transversalement les tubes urinifères et de ne rencontrer que peu de vaisseaux (Guyon, Gerd} ) ; pratiquée un peu en arrière de la convexité, l'incision passerait exactement entre le système vasculaire de la partie antérieure du rein et celui de la partie postérieure (Kelly) ; la partie antérieure, plus vasculaire, doit être surtout évitée. Le bistouri incise la pulpe rénale à 2 centimètres de profondeur, puis on complète la division au moyen du doigt ou d'une sonde cannelée, jusqu'au bassinet. Parfois l'incision doit s'étendre au delà de la partie moyenne, jusqu'au voisinage du pôle rénal.

extraction d'un calcul est parfois très aisée, quand celui-ci n'envoie de prolongements dans les calices et occupe franchement le bassinet; on le saisit avec une tenette, et on se préoccupe seulement de ménager les lèvres de l'incision pendant l'extraction ; au besoin on agrandit à ce moment l'incision du parenchyme pour éviter une déchirure. Les calculs rameux, coraUiformes, seront abordés par une longue incision, et extraits avec prudence; souvent les prolongements seront fragmentés, et l'on veillera surtout à n'en pas laisser; dans ce but, après l'extraction, le doigt vérifie Télat des calices en haut et en bas du bassinet, car très souvent des calculs se sont creusés une loge dans l'un des pôles, ce sont ces cornes (Guyon) qu'il s'agit d'explorer; la palpation des deux tranches rénales entre les doigts est utile. On termine par l'exploration de l'uretère de haut en bas au moyen d'une bougie, et aussi par la palpation au voisinage du hile. Quand le bassinet et les calices sont engravés par du sable et de menus fragments, ceux-ci sont expulsés pendant une forte irrigation du bassinet, pratiquée au moyen d'un tube.

Sans cesser la compression du pédicule, ou en la remplaçant alors par celle du rein saisi en masse entre les deux mains, on. procède alors à la suture du rein. Un seul plan de sutures suffit ordinairement : de gros

fils de catgut sont passés à travers le rein, à 3 à 4 centimètres des lèvres de l'incision, et noués sans constriction excessive; des fils moins profonds peuvent être placés dans l'intervalle des précédents ; on évite de multiplier leur nombre à l'excès, de les passer trop près du hile et de couper le parenchyme. A ce moment la compression est suspendue ; le rein devient turgescent et fait saillie entre les fils ; l'hémorragie ne se produit pas, ou cède facilement à la compression du rein. Quand toute crainte a disparu, on

Fig. 28L — Suture et drainage du rein néphrotomisé.

replace le rein dans sa loge, on place un petit drain dans l'angle inférieur de la plaie et l'on suture la paroi comme après la néphropexie.

S'il y a infection, il est nécessaire de drainer le bassinet pendant quelque temps; un drain, perforé d'un seul trou latéral vers son extrémité, est placé dans le bassinet, avant la suture rénale, et fixé aux lèvres de l'incision, dès que le rein est abandonné dans sa loge ; deux mèches limitent en haut et en bas le trajet, et la paroi est suturée incomplètement. Après l'opération, le drain est relié par un ajutage à un tube de caoutchouc stérilisé plongeant par son extrémité dans un récipient placé à terre ; le .siphon ainsi réahsé fonctionne bien en général et les urines recueiUies en totalité ne mouillent pas le pansement.

Néphrostomie dans les pyonéphroses. — On effectue une néphrostomie en laissant simplement un drainage permanent du bassine! après la néphrotomie ; la véritable néphrostomie, nécessaire dans les grandes pyonéphroses (Albarran et Guyon), comporte la suture des lèvres de l'incision rénale à celles de la boutonnière musculaire.

DiiSROs et Mi.NET. — Traité des mal. des voies uriu. 67

Il est ordinairement nécessaire de placer avant l'opération une sonde dans l'uretère, afin d'éviter la formation d'une fistule rénale consécutive; cette mesure est indiquée d'ailleurs dans toutes les néphrotomies quand il existe une cause urétérale ou pyélique de rétention rénale : nous avons vu, en effet, que la sonde urétérale, drainant exactement le bassinet, supprime parla même la principale cause de fistulisation. L'introduction de la sonde de haut en bas, au cours de l'opération, étant parfois difficile et même impossible, surtout dans les grandes poches rénales, il vaut mieux la placer d'avance au moyen du cathétérisme cystoscopique. Si cependant on devait en introduire une pendant l'opération, on profiterait de cette circonstance pour la choisir d'un plus gros diamètre. Quand on estime qu'il est nécessaire d'assurer le drainage de l'uretère à l'aide d'une grosse sonde n° 10 ou 11, on peut souvent employer comme conducteur la petite sonde introduite par la vessie.

Même au cours de l'incision et de l'évacuation du rein, certains détails impriment à l'opération des caractères particuliers. Ainsi la protection de la plaie nécessite une attention extrême ; des compresses isolent le rein, recueillent les produits septiques, évitent la contamination de la loge rénale et de la paroi. En outre il est très utile de suturer, autour de la ligne choisie pour l'incision, la capsule rénale à la paroi musculo-aponévrotique (aponévrose du transverse) comme s'il s'agissait du premier temps d'une gastrostomie, par exemple ; on aura évité d'ailleurs de libérer à l'excès le rein sur ses faces latérales, pour ne pas créer d'espaces morts. La ponction préalable de la poche est recommandable quand celle-ci est considérable. Ces précautions prises, on incise la poche, soit au point le plus aminci qui se présente, soit plutôt au voisinage du pôle inférieur pour obtenir un drainage en déclivité ; l'incision, d'abord peu étendue, est agrandie aux ciseaux après que le doigt a commencé l'exploration intérieure de la poche.

La régularisation de la poche est obtenue par l'effondrement des cloisons à l'aide du doigt ; elle doit être complète ; si des cloisons résistent au doigt, il convient de les inciser, mais le contrôle de la vue est alors nécessaire pour éviter des hémorragies ; l'incision large du rein permettra d'y placer des écarteurs, d'assécher la poche, de pincer les vaisseaux au moment de l'incision dos cloisons. L'incision delà poche est complétée, s'il y a lieu, vers la partie déclive.

A ce moment, l'opération est presque terminée; si l'on n'a pas suturé

le rein à l'aponévrose du transverse avant l'incision, on suture alors les lèvres de Fincision rénale à celles des muscles iiicisés ; des mèches drainent la loge rénale au delà de chaque pôle ; un gros drain placé au fond de la poche rénale sera relié ensuite à un tube formant siphon, comme nous l'avons indiqué plus haut.

On termine par une suture incomplète de la paroi,

4° Néphrectomie lombaire

Nous ne ferons que mentionner la néphrectomie partielle, qui consiste dans l'excision d'un fragment cunéiforme du rein, le sommet dirigé vers le hile; on suture ensuite les deux valves ainsi formées,

La néphrectomie totale comporte les mêmes temps initiaux que la néphrotomie, jusqu'à la libération complète du rein inclusivement; mais cette libération doit être poussée jusqu'au pédicule lui-même, condition souvent indispensable pour qu'un rein altéré et retenu par des adhérences anciennes puisse être extériorisé. On protège le champ opératoire comme pour une néphrotomie.

Quand l'extériorisation est facile, la technique est la suivante : en avant du pédicule, on met à nu, par des manœuvres très douces, la veine rénale; en arrière, on procède de même, de manière à bien voir le bassinet, puis on dénude peu à peu, avec les doigts ou une compresse, l'uretère, sur une longueur aussi grande que le permet l'incision de la paroi, c'est-àdire de 4 à 8 centimètres environ ; ce conduit est enfin sectionné au thermocautère entre deux ligatures et les deux extrémités sont abandonnées à elles-mêmes. On place alors unclamp courbe et puissant sur le pédicule, et l'on vérifie soigneusement sa position ; il est bon qu'il soit éloigné de 1 centimètre à 1 centimètre et demi du hile, pour laisser les vaisseaux nettement apparents après la section ; on veille à ce que le bassinet, et surtout la capsule adipeuse n'y soient pas pris. On sectionne le pédicule, au ras du hile, et on enlève le rein. Si les vaisseaux sont bien visibles, il est possible alors de lier séparément la veine et l'artère ; on retire ensuite le clamp, et l'on vérifie l'eflicacité des ligatures.

Dans les cas les plus simples, au lieu de placer un clamp, on pince, vaisseau par vaisseau, l'artère et la veine, ou^ leurs branches, et on les lie séparément; mais il est rare que la technique puisse être aussi simplifiée.

Dans la plupart des cas, l'épaississement et la brièveté du pédicule

imposent une autre technique. L'uretère est accroché avec le doigt et sectionné comme précédemment; le pédicule est libéré le plus possible, mais les vaisseaux ne sont pas facilement isolés. 11 convient alors : i° de placer un clamp ; 2° après la section et l'extirpation du rein, de lier le pédicule au-dessous du clamp; 3° de lier enfin séparément chacune des branches des vaisseaux qui au-dessus du clamp émergent à la surface de section. Le placement du clamp est fait comme nous l'avons dit, à une certaine distance du hile ; le plus souvent, deux clamps sont nécessaires (fig. 282),

Fig. 282. — Les clamps en place pour la néphrectomie. Section préalable de l'uretère.

l'un en haut, l'autre en bas ; on s'assure que leurs branches chevauchent parallèlement sans que l'un soit saisi par l'autre; les mors en sont serrés à fond, puis le pédicule est sectionné. Au moyen d'une aiguille mousse à petite courbure, introduite doucement au-dessous du clamp dans l'intervalle des éléments du pédicule, on place un long catgut double, de gros diamètre (n° 5) mais souple; ces deux fils sont croisés, puis placés autour de chaque moitié du pédicule qu'ils enserrent, et noués. Les chefs sont pincés et conservés longs. On a reproché, non sans raison, à cette transfixion du pédicule de constituer une manœuvre aveugle ; on peut cependant agir presque à coup sûr en reconnaissant avec soin les vaisseaux saisis entre le pouce et l'index, et en interrogeant leurs battements ; on les isole à l'aide de pressions douces et on prépare ainsi, dans leurs interstices, le chemin à la pointe mousse de l'aiguille.

On dégage alors, le plus soigneusement possible, les extrémités des vaisseaux qui émergent des mors, on saisit chacun d'eux avec une fine pince

de Kocher, et on les lie avec un catgut n" 1 ou 2. Quand tous les vaisseaux sont liés, il ne reste qu'à enlever les clamps, en se tenant prêt à pincer rapidement le pédicule, si l'hémostase se montrait insuffisante, malgré la double ligature ainsi réalisée.

Dans des cas rendus très laborieux par la brièveté du pédicule, on peut être amené à laisser à demeure les clamps sur le pédicule. 11 convient de les isoler de la plaie par des compresses, d'éviter que les branches ne plongent profondément, et, à la fin du pansement, de s'opposer à toute pression extérieure par d'énormes tampons d'ouate stérilisée interposés aux clamps. Loumeau a présenté dans ce but une pince démontable dont la partie extérieure peut être facilement retirée en laissant les clamps euxmêmes sur le pédicule.

Dans tous les cas, le rein extirpé et les ligatures terminées, on draine la loge rénale au moyen d'un tube et de quelques mèches, et l'on suture presque complètement la paroi musculaire, puis les téguments,

Néphrectoynie soiis-capsulaire . — De fortes adhérences obligent quelquefois à arracher la capsule propre pendant les essais de libération externe du rein ; on est alors forcé de continuer le décollement en passant entre la capsule propre et le parenchyme rénal; c'est la néphrectomie sous-capsulaire. On poursuit la dissection jusqu'au hile; là il est impossible de voir et d'isoler les vaisseaux ; des clamps sont donc placés sur le pédicule, et la ligature est pratiquée en masse avec deux catguts entre-croisés.

Néphrectomie par morcellement . — Dans des cas exceptionnels, on a dû renoncer même à la néphrectomie sous-capsulaire, et extirper le rein sclérosé, par morcellement. On a cherché à rendre cette opération moins dangereuse par l'iTémisection préalable du rein (Le Dentu), par le placement de clamps progressivement plus rapprochés du hile (Tuffier). L'hémostase est généralement assurée par les clamps à demeure.

Néphrectomie secondaire. — C'est celle qu'on pratique sur un rein naguère néphrotomisé, et demeuré fistuleux. Les difïicultés parfois extrêmes qu'elle présente sont dues à la disparition des plans successifs qui forment la paroi normale, remplacés par du tissu cicatriciel, aux adhérences du rein aux viscères et au péritoine, ainsi qii'à la capsule fibreuse, qui nécessitent souvent la néphrectomie sous-capsulaire. Au lieu d'inciser sur la fistule, on la circonscrira à distance par une incision curviligne,

qu'on approfondira peu h peu jusqu'au rein, de manière à opérer en tissu sain.

yo Népiirectomie TRANSPÉRrroNÉALE. — La néphrectomic transpéritonéale, ou abdominale, est à peu près la seule opération qui soit pratiquée par cette voie sur le rein; cependant, exceptionnellement, on a ainsi abordé le rein dans des cas de poche volumineuse occupant tout l'abdomen et dans certaines ectopies rénales.

La technique de la néphrectomie transpéritonéale a été réglée par Terrier.

Incisio7i de la pœ^oi. — L'incision des téguments est faite sur le bord externe du grand droit, depuis le rebord de la dixième côte jusqu'au dessous du niveau de l'ombilic ; on incise ensuite la paroi abdominale, exclusivement aponévrotique à ce niveau, et adhérente au péritoine qui se trouve donc ouvert du même coup ; on agrandit l'incision aux ciseaux.

Si l'on a pénétré dans la gaine du muscle droit, on le récline et on incise le feuillet postérieur de la gaine et le péritoine.

Hartmann recommande en outre une incision transversale partant du milieu de l'incision verticale, quand il s'agit d'une tumeur très volumineuse.

Aussitôt que le péritoine est ouvert, on place sur ses lèvres des pinces à forcipressure pour le repérer.

Incision du péritoine postérieur. — Une compresse récline en bas les anses intestinales et le côlon ; celui-ci, comme l'on sait, croise en avant le pôle inférieur du rein droit, tandis qu'à gauche il remonte plus haut sur la face antérieure du rein, et longe en descendant le bord convexe sur une grande étendue ; à droite le pôle supérieur est en outre recouvert par le foie. Dans les cas de tumeur rénale, à gauche, les rapports avec le côlon sont encore plus étendus qu'à l'état normal, l'angle splénique occupant une situation plus élevée que le droit; c'est donc surtout à gauche que le côlon est difficile à éviter.

A droite, on incise le péritoine verticalement entre le foie et l'angle colique ; à gauche, l'incision est curviligne et placée en dehors du côlon que l'on récline en dedans ; en aucun cas l'incision ne doit passer en dedans des côlons, pour ménager les vaisseaux mésentériques. Le péritoine incisé, ses lèvres sont aussitôt repérées par des pinces.

Extirnatioli du rein. — Le rein mis à nu est alors libéré par décollement dig-ital, comme dans la néphrcctomie lombaire ; le hile isolé, les vaisseaux pris dans un clamp et sectionnés, on coupe l'uretère à son tour entre deux pinces : le rein est alors extrait. On évite soigneusement toute contamination péritonéale.

Le pédicule vasculaire est lié comme par la voie lombaire, soit en masse, soit par vaisseaux isolés ; l'uretère est lié également, et en cas d'infection, suturé à la paroi abdominale.

Marsupialisation. Suture séro-séreuse. — A l'aide des pinces placées sur les lèvres des incisions péritonéales, on rapproche alors les deux lèvres du péritoine postérieur des lèvres correspondantes du péritoine antérieur, et on les suture par un surjet au catgut, après avoir rétréci chacune des incisions par une suture préalable.

Drainage. — Un drain et des mèches assurent l'issue des liquides épanchés dans la loge spacieuse qui résulte de la néphrectomie; le péritoine refermé ne peut être infecté.

Suture pariétale. — Enfin on termine en réunissant incomplètement la paroi antérieure en un ou plusieurs plans.

B. — OPÉRATIONS SUR L^URETÈRE

Parmi ces opérations, nous avons étudié, à propos des hydronéphroses, celles qui intéressent l'extrémité supérieure de l'uretère ; nous exposerons ici celles qui s'adressent à la partie lombaire et pelvienne de son trajet, et celles qui portent sur son extrémité vésicale. Ce sont l'urétérotomie, l'urétéroplastie, Turétérectomie, les opérations anastomotiques ; elles ont comme temps initial la découverte de l'uretère (fig. 283).

DÉCOUVERTE DE l'uRETÈRE

Avant toute opération, on doit placer une sonde dans l'uretère ; en dehors des cas d'anomalies où cette sonde peut être introduite par un abouchement anormal, on emploie le cathétérisme cystoscopique. Quand celui-ci est impossible on ne place la sonde qu'après avoir incisé l'uretère ; le cathétérisme est alors rétrograde jusqu'à la vessie, où la sonde est saisie avec un petit lithotriteur et attirée au méat.

1° Voie extra-périlonéale. — Pour découvrir la totalité de Turclère, l'incision commence, comme pour les opérations rénales, dans l'espace costo-iliaque, à 8 centimètres de la ligne médiane, descend obliquement

Fig. 283. — Tracé des incisions : 1° médiane sous-ombilicale pour la découverte Iranspéritonéale de l'urclère; 2° sur le bord externe du grand droit pour la néphrectomie transpérilonéale; 3» parallèle à la crête iliaque et k l'arcade crurale pour la découverte

, extra-péritonéale de l'uretère.

en bas et en avant, devient parallèle à la crèle iliaque jusqu'à Tépine iliaque antéro-supérieure, puis à l'arcade de Fallope dont elle est distante de 1 travers de doigt. Elle peut être prolongée jusque vers le bord externe du grand droit, suivant le niveau où Ton doit intéresser l'uretère ; si l'on n'en recherche que la portion pelvienne, l'incision commence en dedans de l'épine iliaque et s'arrête non loin du bord de la gaine du muscle droit. Le malade est dans ce cas placé en position de Trendelenburg.

TECHNIQUE DES OPÉRATIONS SUR LE REIN ET L'URETÈRE 106îi

On sectionne ensuite les plans musculaires ; pour le g-rand oblique, la direction des fibres permet de les écarter; à la partie la plus inférieure de l'incision pelvienne, on évitera Tartère épigastrique, le canal déférent et l'ouverture du péritoine adhèrent à l'aponévrose au niveau du bord externe du grand droit.

Le péritoine est alors décollé prudemment, les doigts suivant la paroi du bassin jusqu'au psoas ; on le maintient enfin écarté par une large valve. Dans l'incision pelvienne on rencontre l'épigastrique, qui peut être sectionnée entre deux ligatures; le canal déférent qu'elle embrasse dans sa courbe est récliné.

Quand on recherche la portion lombaire de l'uretère, c'est sur le pôle inférieur du rein qu'on doit se guider ; on le trouve facilement, et il ne reste qu'à le libérer, à la sonde cannelée, de sa gaine accolée au péritoine ; on évite de blesser les vaisseaux spermaliques qui l'accompagnent.

C'est au niveau de la bifurcation de l'iliaque primitive qu'on recherche l'uretère pelvien ; on découvre d'abord les vaisseaux, les artères iliaque primitive, iliaques externe et interne, puis l'uretère en avant de la bifurcation, accolé au péritoine ; on l'isole de sa gaine à la sonde cannelée, en évitant encore ici les vaisseaux spermatiques, et l'on continue la libération de proche en proche jusqu'à la vessie. Au voisinage de celle-ci on rencontre chez l'homme le canal déférent et la vésicule séminale , qu'on refoule, chez la femme, l'artère utérine qui d'abord accolée à son bord externe, croise sa face antérieure pour se porter vers l'utérus.

2° Voie transpéritonéale . — Pour la partie supérieure de l'uretère, qui du reste est rarement recherchée par cette voie, on procède comme nous l'avons vu à propos de la néphrectomie transpéritonéale.

ISuretère lombaire est abordé par une incision verticale pratiquée le long du bord externe du muscle grand droit et dont le milieu se trouve au niveau de l'ombilic. Le péritoine ouvert, on écarte l'intestin grêle en dedans, et l'on aperçoit l'uretère sur la paroi postérieure, croisé en avant par les vaisseaux du côlon; on incise le péritoine postérieur entre les vaisseaux en les ménageant.

Pour découvrir Vurelère pelvien, on place le malade dans la position de Trendelenburg, et l'on pratique la laparotomie médiane sous-ombilicale. L'intestin refoulé vers le diaphragme est protégé par des compresses ; c'est au détroit supérieur qu'on recherche l'uretère, en se guidant sur la bifur-

cation de l'artère iliaque primitive : à droite, l'uretère croise l'iliaque externe à 1 centimètre en dehors de la bifurcation, qu'il croise à gauche et qu'on recherche avec grand soin ; on le reconnaît alors, par la palpation, sous la forme d'un cordon de consistance ferme, et sans battements. A droite, il est facile de le rencontrer, d'inciser le péritoine au-devant de lui ; à gauche, il faut d'abord relever l'anse sigmoïde, et l'on tombe alors sur l'uretère au fond de la fossette formée par son méso, mais quand celui-ci est court, le relèvement du côlon est impossible, et on doit inciser le méso entre deux artères pour atteindre l'uretère, qui passe à 4 centimètres et demi de la ligne médiane.

On le dégage alors de ses adhérences au péritoine pariétal.

URÉTÉROÏOMIE ET URÉTÉROPLASTIE

On pratique cette opération surtout pour extraire un calcul, parfois pour

inciser un rétrécissement. Dans le premier cas, on incise longitudinalement l'uretère, jusqu'à la sonde urétérale, si on a pu l'introduire; il est bon de

faire porter riiicision clans le scg-meiit sus-jacenl au calcul, où la paroi n'est pas altérée. On extrait alors le ou les calculs ; s'ils sont petits et multiples, on les faitprogresser jusqu'à l'incision ; si le calcul est unique ou volumineux, l'incision est faite directement à son niveau. Après l'extraction, on place mie sonde urétérale à demeure.

On procède alors ù la suture de la paroi urétérale ; on y arrive avec quelques points de catgut fin, non perforants, autant que possible, et placés au moyen d'une fine aiguille ronde. Quand il s'agit d'un rétrécissement, la réunion de la paroi incisée se fait transversalement, pour obtenir un accroissement de calibre : c'est l'urétéroplastie (fig. 284 et 285). On draine ensuite l'espace décollé autour de l'uretère et l'on suture la paroi abdominale.

On a réussi à enlever un calcul en découvrant la partie inférieure de l'uretère parle cagin.

URÉTÉRECTOMIE

Elle est pratiquée comme complément de la néphrectomie, ou secondairement, quand une fistule persiste après cette opération. Dans le premier cas, il suffit de libérer l'uretère le plus loin possible, en agrandissant l'incision cutanée et pariétale autant qu'il est nécessaire ; on le lie enfin et on le sectionne au thermo-cautère. Au contraire, l'urétérectomie secondaire est souvent très laborieuse ; le rein étant enlevé, aux difficultés dues à la présence de tissu cicatriciel se joint l'absence d'un point de repère pour trouver l'uretère rétracté ; le cathétérisme urétéràl cystoscopique fait diminuer beaucoup la difficulté ; dans les autres cas on peut, soit disséquer en bloc les tissus qui entourent le trajet fistuleux jusqu'à ce qu'on parvienne à l'uretère^ soit rechercher celui-ci, par une incision basse, dans sa portion pelvienne.

OPÉRATIONS ANASTOMOTIQUES

Nous décrirons d'abord la technique de la suture des plaies de l'uretère. Cette suture ne difTèr'e de celle qui suit l'urétérotomie que quand la section est complète ; elle est précédée par le placement d'une sonde urétérale à demeure. La mture bout à bout est difficile à réaliser et expose au rétrécissement; on la facilite en invaginant (Poggi) le bout supérieur dans le

bout inférieur, dont le bord aura été incisé longitudinalement pour agrandir le diamètre du conduit; deux fils sont passés dans le bout supérieur, puis de dedans en dehors perforent la paroi du bout inférieur ; on attire au moyen de ces fils le bout supérieur, et on. le fixe en les nouant sur l'uretère. D'autres fils sont appliqués circulairement (fig. 28G). U anastomose latérale (Monari) est pratiquée au moyen d'une technique qui rappelle celle

Fig 28(3. — Suture circulaire des deux Fig. 287. — Anastomose latérale des deu.\ bouts de l'uretère (d'après Duval). bouts de l'uretère (d'après Duval).

de l'anastomose de l'intestin (fig. 287). On a réalisé aussi l'anastomose latérale d'un uretère avec celui du côté opposé.

Les autres implantations de l'uretère ont été faites à la peau, au vagin, et surtout dans la vessie et dans l'intestin ; nous avons vu, à propos des tumeurs vésicales et de l'exstrophie, quelques-unes de leurs indications. Parmi ces greffes, nous décrirons ici Via^étéro-cystostomie et Vurétéroentérostomie.

Urétéro-cystostomie. — L'extrémité inférieure de l'uretère sectionné est implantée dans une boutonnière que l'on pratique dans la paroi vésicale. Cette opération a été faite par les voies transpéritonéale , extrapéritonéale et transvésicale.

Voie transpéritofiéale. — L'uretère étant découvert au croisement du détroit supérieur et le péritoine incisé, on suit l'uretère et on le libère jus-

TECIIiNIQUE DES OPÉRATIONS SUR LE REIN ET L'URETÈRE 1069

({u'au niveau où portera la section ; du côté de la vessie, on pratique une boutonnière de 1 centimètre et demi sur la saillie que forme une sonde

Fig. 288. — Urétéro-cystostomie. L'uretère est attiré dans la boutonnière vésicale.

métallique tenue par un aide. L'uretère comprimé en amont est sectionné^ engagé dans cette boutonnière et suturé.

Fig. 289. — L'uretère a été suturé aux bords de ia boutonnière vésicale ; des points superficiels recouvrent cette suture et donnent à l'uretère un trajet oblique.

Voie extrapéritonéale. — On aborde l'uretère en décollant progressivement le péritoine comme nous l'avons exposé plus haut; on le libère.

ainsi que la face latérale correspondante de la vessie, on choisit le lieu d'implantation, et on le sectionne après l'avoir comprimé; la section est circulaii'e, mais une petite incision longitudinale échancre l'orifice circulaire ainsi produit^ pour lui donner de plus grandes dimensions et s'opposer au rétrécissement. La boutonnière vésicale est créée à ce moment ; un fil passe dans la paroi urétérale, puis pénètre dans la boutonnière pour perforer ensuite, les deux cliefs séparément, la paroi vésicale de dedans en dehors; il sert à attirer l'uretère dans la vessie et à le fixer dans cette position (fig. 288). Ricard retourne d'abord le bout de l'uretère en doigt de gant.

On suture alors circulairement l'uretère aux bords de l'incision vésicale, par des points séparés, non perforants, au catgut. Si l'incision vésicale est trop grande, on la ferme à son tour, sans comprimer l'uretère. On peut compléter la suture par la formation de deux plis vésicaux (fig. 289), que l'on adosse l'un à l'autre de chaque côté de l'uretère.

Boari a inventé un bouton de petites dimensions qui remplace les sutures urétéro-vésicales, comme le bouton de Murphy remplace celles des anastomoses intestinales. Plus tard ce bouton est extrait par les voies naturelles (chez la femme) .

La voie extrapéritonéale est la plus recommandable.

Voie transvésicale. — Après avoir pratiqué une taille hypogastrique et fait le cathétérisme urétéral, on circonscrit l'orifice urétéral et la portion intra-vésicale de l'uretère au moyen d'une incision circulaire ; la paroi vésicale étant incisée complètement, et l'incision agrandie s'il 3^ a lieu en forme de raquette, on libère avec le doigt la portion pelvienne de l'uretère jusqu'au point voulu, et on attire dans la vessie le tronçon libéré pour le sectionner, après avoir hé les vaisseaux qui lui arrivent du côté externe.

La section est circulaire, avec encoche latérale. On suture alors par des points séparés la muqueuse urétérale à la muqueuse vésicale, puis on rapproche les bords de l'incision vésicale dans la partie qui n'est pas en rapport avec l'uretère.

Quand il s'agit d'un uretère anormalement abouché, par exemple dans le vagin, la sonde urétérale de Pawlick est placée dans cet uretère, de manière à lui faire produire un relief dans la cavité vésicale, qui est incisée sur cette saillie ; on atteint et on libère l'uretère qui est attiré, sectionné et suturé comme précédemment.

Urétéro-entérostomie. — Nous n'envisageons pas ici les indications qui font poi'tcr ranasloinosc sur telle ou telle partie de l'intestin; il s'agit le plus souvent du côlon.

La laparotomie ayant permis de découvrir le côlon et l'uretère, on incise le péritoine postérieur en dehors du côlon, et l'on repère les lèvres de la séreuse. Le péritoine est décollé de dehors en dedans jusqu'à l'uretère qui est attiré et libéré assez loin pour qu'on l'adosse à la face antérieure du côlon sans tiraillements.

L'uretère est alors suturé longitudinalement à l'intestin par une rangée de points à la soie fine, non perforants, en avant de laquelle est pratiquée l'incision longitudinale de l'uretère d'une part, de l'intestin d'autre part. Un surjet à la soie adosse les lèvres des muqueuses tout autour de l'orifice de communication ainsi créé ; on le renforce enfin par un nouveau surjet non perforant en avant de la ligne antérieure de sutures ; on vérifie soigneusement ces sutures surtout vers les deux extrémités, puis on enfouit la suture sous quelques points séro-séreux.

Le bouton de Boari peut remplacer les sutures et présente une plus grande facilité d'application.

On peut encore faire déboucher l'uretère obliquement sous une valvule muqueuse artiticielle. Dans ce but un lambeau quadrilatéral à implantation supérieure est taillé sur la face antérieure du côlon, et la muqueuse en est disséquée, puis repliée en haut sur elle-même et suturée dans cette position pour former un repli valvulaire ; l'uretère est amené sous le repli et fixé, puis l'intestin est refermé par une suture des bords du lambeau.

L'utihté de conserver le sphincter de l'uretère réimplanté a conduit dans certains cas à une technique différente. Ce n'est plus l'extrémité du bout supérieur de l'uretère sectionné qu'on implante, mais V extrémité inférieure de l'uretère avec son méat vésical (Maydl). L'anastomose avec l'intestin est donc précédée par la libération de la partie intra-vésicale de l'uretère, comme nous l'avons décrite pour l'urétéro-c} stostomie par la voie transvésicale. On peut aussi procéder à cette dissection de dehors en dedans sans ouvrir la vessie.

OPiiRATIONS SUH l'eXTRÉMITÉ VÉSICALE DE l'uUETÈUE

Outre la résection du tronçon inférieur de l'uretère, que nous venons de décrire plus haut, on pratique parfois celle de l'extrémité intra-vésicale,

quand celle-ci porte une très petite tumeur, quand il existe une dilatation kystique, ou un prolapsus de l'uretère. L'opération diffère de la précédente en ce que la dissection de l'uretère respecte la paroi vésicale ellemême. La perte de substance est réparée par la suture de la muqueuse urétérale à la muqueuse vésicale.

On est amené encore à iticiser l'orifice urétéral rétréci, par exempl pour dégager un calcul.