CHAPITRE XXII

INFECTION URIN AIRE

L'infection des voies urinaires se manifeste par des phénomènes locaux, qui font l'objet d'un grand nombre des chapitres de ce livre, et par des phénomènes généraux qui résultent de la pénétration dans le sang des micro-organismes développés dans l'appareil urinaire ou de leurs toxines.

Nous avons déjà décrit ces micro-organismes et étudié les conditions dans lesquelles ils infectent les voies urinaires et celles qui sont nécessaires à la production de l'inflammation ; on trouvera ces notions aux chapitres qui concernent les cystites et les pyélonéphrites. Nous avons également mentionné alors la possibilité d'une infection générale due à ces organismes, et les données expérimentales qui l'établissent ; la physionomie clinique de cette infection a été ébauchée, c'est sur elle que nous avons à insister ici.

Intoxicatioîi urineuse. — Des phénomènes infectieux, il convient de séparer d'abord l'intoxication urineuse, caractérisée par des symptômes d'ordre médical.

L'intoxication urineuse est produite par le défaut d'éhmination des éléments toxiques que contient le sang à l'état normal, bien différente, par conséquent, de l'infection qui est sous la dépendance d'éléments non physiologiques. Le fait qui domine la pathogénie de l'intoxication est que la quantité de poison retenu ou injecté dans la circulation doit être considérable pour déterminer des accidents. Feltz et Rittcr avaient démontré depuis longtemps qu'il fallait, pour produire la mort d'un animal, injecter dans ses veines un volume d'urine égal à -4- de son poids. Le professeur Bouchard a repris ces éludes d'une manière plus précise et a trouvé qu'il faHait à l'homme deux jours et quatre heures pour fabriquer la dose mortelle de poison urinaire. D'après lui l'urine contient sept subs-

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tances toxiques dont cinq ont été reconnues par leur propriétés physiologiques (substances hypotliermisante, convulsivante, antimydriatique, sialogène et narcotique) et deux déterminées chimiquement, la potasse et l'urée. L'élude de ce dernier élément est particulièrement intéressante, car on sait aujourd'hui que ce n'est pas à l'urée seule qu'il faut rapporter les phénomènes d'urémie, et que bien au contraire elle possède un pouvoir diurétique que la thérapeutique' a utilisé.

C'est, nous venons déjà de l'indiquer, la combinaison et la réunion de substances toxiques multiples qui déterminent les accidents conduisant à l'urémie. Tout phénomène, qui dans l'économie peut produire des toxines, augmente la toxicité de l'urine ; le fait est surtout démontré par les matières fécales et le professeur Bouchard a prouvé qu'on abaisse la toxicité urinaire en réalisant l'antisepsie intestinale.

Quoi qu'il en soit, si l'on peut expérimentalement produire l'intoxication par une injection d'urine dans les veines, si même certains faits peuvent en clinique être rapprochés de ces expériences, c'est bien plutôt quand des voies d'élimination sont atteintes que les accidents se montrent.

La cause de la rétention des matériaux de l'urine réside dans des altérations du rein qui le rendent impropre à effectuer la lîltration normale du sang. Ce fait est démontré par les expériences qui établissent la faible toxicité des urines émises par les malades atteints de néphrite et de lésions avancées du rein.

Il n'entre pas, dans le cadre restreint de ce livre, d'étudier les phénomènes cliniques de l'urémie qui sont du ressort de la pathologie interne ; mais nous ne pouvions passer sous silence les principales données pathogéniques de l'intoxication urineuse, car elles interviennent presque toujours et s'associent à un moment donné aux accidents d'infection que nous allons étudier.

ÉTIOLOGIE

La fièvre urineuse se développe tantôt en dehors de toute intervention, tantôt à la suite d'une manœuvre chirurgicale : dans le premier cas, elle est spontanée, provoquée dans le second (Guyon).

Fièvre spontanée. — En l'absence de complication, l'urétrite et la cystite ne produisent pas d'infection générale et ne déterminent jamais de fièvre. Certaines collections purulentes développées au voisinage de ces

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organes, tels (|u'iin abcès de la prostate, un abcès périurétral, s'accompagnent, suivant les cas, ou bien d'un appareil fébrile banal commun à toute phlegmasie, ou des accidents très nettement caractérisés de la fièvre urineuse, ou même d'une élévation thermique à peine sensible ; ces différences s'expliquent par la présence dans ces collections de micro-organismes qui tantôt pénètrent dans l'économie, tantôt ne se répandent pas en dehors de la poche purulente.

Dans les rétenlions d'urine, les accidents fébriles se développent dans des conditions très diverses. Longtemps la rétention peut rester apyrétique, quand, sous une des influences multiples déterminées ailleurs, la fièvre apparaît. Cela est vrai surtout pour la rétention des rétrécis; celle des prostatiques peut se comporter de même, cependant elle devient bien plus vile fébrile et est plus facilement influencée par les conditions extérieures. A ce titre, nous le verrons, il faut surtout incriminer les manœuvres du cathétérisme. On doit admettre en effet que pendant longtemps l'urine reste aseptique dans toute l'étendue de l'appareil urinaire : mais la stagnation chez les rétentionnistes constitue un milieu favorable au développement des organismes. Or, leur transport est des plus faciles au moyen des sondes ou des bougies. Et de même la production subite et brusque de la rétention favorise l'apparition des accidents fébriles.

Mentionnons encore les abcès urineux, Y infiltration d'urine qui sont la cause d'accidents déjà étudiés et dans lesquels la présence de lésions concomitantes de l'appareil urinaire donne surtout la forme îirineuse aux accidents fébriles.

Les néoplasmes de la vessie ne déterminent pas de fièvre. Il en est de même des calculs vésicaux qui restent le plus souvent apyrétiques; toutefois, en présence de calculs secondaires, on observe souvent une élév^ation de température, due, non au calcul ni à la lésion vésicale, mais à l'ascension rénale de l'infection.

Fièvre provoquée. — Le plus souvent, c'est après une intervention ou une opération que les accidents prennent naissance. Toutes les manœuvres pratiquées sur l'urètre et la vessie peuvent être suivies de symplômcs d'infection ; j)armi celles-ci, nous citerons en particulier les suivantes : la dilatation pror/ressive de l'urètre, môme lorsqu'elle est conduite très doucement et qu'il n'y a pas d'éraillure macroscopiquement appréciable du canal; après Vurétrotomie interne, on l'observait souvent autrefois;

elle éclate surtout au moment où, la sonde à demeure étant retirée, la plaie est exposée à la pénétration de l'urine. Jadis, la lilholrilie était suivie de fréquents accidents infectieux, alors qu'on abandonnait des calculs dans la vessie qui était exposée ainsi à des trauraatismes constants et à la pénétration de l'urine ; elle est des plus rares aujourd'hui que l'évacuation faite en une séance ne laisse plus séjourner de fragments offensifs et susceptibles de s'engager dans l'urètre.

Le cathétérisme évacuateur est souvent suivi d'accidents fébriles, soit lorsqu'il a été conduit trop vite dans une vessie déjà infectée, chez des prostatiques, soit plus souvent lorsqu'il a été pratiqué sans une antisepsie suffisante. Les traumatisme s, les ruptures, les déchirures du rein ne sont pas forcément suivis d'accidents infectieux ; ceux-ci manquent quand l'urine est aseptique et ne se montrent guère que lorsqu'un cathétérisme a apporté des éléments infectieux. Quant aux larges plaies de la vessie et du périnée, elles restent d'ordinaire sans complications, quoique l'urine passe constamment à leur surface ; c'est que dans ce cas il y a simple contact et non pénétration.

PATHOGÉNIE

Nous rappellerons rapidement quelques-unes des théories nombreuses qui ont été proposées pour expliquer le développement des accidents urineux avant que les progrès de la bactériologit- aient permis d'en établir scientifiquement la nature.

Il en est deux que nous ne ferons que signaler : la théorie de Chassaignac, qui admettait l'existence à' nue. phlébite dont le point de départ serait le tissu spongieux urétral et périurétral. Les autopsies ne confirment pas cette manière de voir. 11 en est de même de la théorie nerveuse proposée par Reybard, Bonnet (de Lyon), Perrève, qui invoquaient un ébranlement de l'organisme, une sorte de choc traumatique. Ces hypothèses sont abandonnées aujourd'hui.

La théorie de V absorption de r urine par la circulation, énoncée toul d'abord par Velpeau, qui le premier signalait le rapport de certains accidents suppuratifs avec la lésion urinaire et en môme temps cherchait à les exphquer, fut reprise, envisagée sous divers aspects et défendue successivement par Perdrigeon, Sédillot, Maisonneuve, Saint-Germain, Rcliqùct, etc. Pour ces auteurs, la pénétration dans l'économie d'une certaine

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quantité d'urine, altérée ou non altérée, est la cause des accidents, et les diiïérences symptomatiques tiennent aux différences de qualité ou de quantité de Turine. Les arguments ne manquent pas et nombreux sont les faits de Iraumalismes des voies urinaires, suivis à bref délai d'accidents d'intoxication dès que l'urine a pénétré dans les vaisseaux ouverts.

En face de cette explication, il faut placer la théorie rénale, d'après laquelle les accidents se produisent, non parce que les éléments de l'urine ont été introduits en excès dans la circulation, mais parce que leur élimination est entravée par des altérations rénales soit anciennes, soit immédiates, survenues sous l'influence de lésions inflammatoires ou congestives de l'appareil urinaire. Ce rôle de la néphrite, démontré par Verneuil, a trouvé "des défenseurs dans Marx, Dolbeau, Philips, etc. Les adversaires de cette théorie ont objecté avec raison que, dans un certain nombre d'autopsies de sujets morts d'infection urineuse, il n'y avait pas de lésions rénales, el, par contre, on rencontre souvent dans des autopsies des reins farcis d'abcès chez des sujets qui n'avaient jamais présenté de fièvre. L'étude que nous avons faite de la néphrite des urinaires nous dispensera d'insister.

En chnique, on sait que les accidents se développent, non pas quand l'urine est en contact simple avec une plaie ou des vaisseaux ouverts, mais quand des conditions pathologiques la forcent à y pénétrer, par exemple lorsqu'elle est soumise à une pression plus ou moins forte par les contractions vésicales, et qu'elle est ainsi poussée dans l'urètre dont la muqueuse est divisée. On voit dans ces cas un accès suivre une miction, à très bref délai, et môme quelquefois presque instantanément; souvent, il faut une ou plusieurs mictions pour que cet accès apparaisse. On peut donc admettre que le contact de l'urine ne suffit pas ; la pénétration dans les tissus d'une certaine quantité est nécessaire au développement des accidents : la riiiestion de dose est capitale (Guyon).

Des lésions rénales préexistantes précipiteront la marche des accidents. On sait en effet que les accidents urémiques consécutifs i\ l'injection intraveineuse d'urine apparaissent avec une quantité plus faible quand on a lié les vaisseaux rénaux.

Mais il est un autre point d'une importance plus grande, qui est le rôle joué par Yaltération de l'urine. Gosselin et Robin, entre autres, avaient montré que l'urine fermentée, ammoniacale, tue toujours à des doses moindres que l'urine normale. On se demandait déjà si à la notion de dose,

ne s'ajoutait pas une autre condition palhogénique, à savoir des éléments morbides contenus dans l'urine. Ces éléments sont aujourd'hui connus; ce sont les micro-organismes dont la découverte a éclairé d'une vive lumière la pathogénie de l'infection urineuse. Nous ren voyons pour l'exposé et l'historique de cette question aux chapitres : Cystite et PyHonèjihrUK,

SYMPTÔMES

Les phénomènes d'infection se traduisent si souvent par de la fièvre que la dénomination de fièvre urineuse, de fièvre urétrale, a servi pendant longtemps et sert encore à désigner l'ensemble des accidents que nous allons décrire. En réalité, chez les urinaires, la fièvre résulte de l'ensemble des réactions de l'organisme contre l'invasion microbienne (Albarran). Elle existe dans les cas de néphrite aussi bien lorsqu'il y a inflammation simple que dans les cas de suppuration. Mais il faut bien savoir que l'empoisonnement urineux peut avoir lieu sans que l'on constate une élévation de température. Cette apparente anomalie ne tient pas à la nature du microbe, car la plupart des espèces ont été retrouvées chez différents malades avec une température tantôt basse et tantôt élevée. C'est surtout la réaction de l'organisme qui varie : lorsque celui-ci est épuisé, par l'effet soit d'un âge avancé, soit d'une maladie quelconque, lorsqu'il s'agit, en un mot, d'une cachexie, la fièvre sera nulle ou peu intense, même s'il v a suppuration rénale.