ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

1° Rétrécissements inflammatoires

Siège et nombre. — Le siège d'élection est le cul-de-sacdu bulbe ; le& rétrécissements sont en généi-al multiples : tels sont les deux principaux caractères des rétrécissements inflammatoires. Toutefois on observe aussi des rétrécissements uniques, presque toujours situés au cul-de-sac du bulbe : la fréquence de cette éventualité est appréciée diversement : 31 rétrécissements uniques sur 168 cas (Martin), 24S sur 500 (Desnos), ou au contraire 41 rétrécissements multiples sur 270 préparations anatomiques (Thompson). Plus souvent, l'urètre est lésé dans une grande partie de son étendue, et les lésions atteignent leur maximum au cul-de-sac du bulbe, où se trouvent les strictures les plus étroites, qui peuvent avoir attiré seules l'attention ; tantôt les parties étroites, au nombre de 7, 8, 10 el plus, sont séparées par des intervalles plus ou moins longs, tantôt l'urètre .présente de longs segments rétrécis ; il peut môme l'être en totahté ; dans ces cas, l'étroitesse n'est pas uniforme d'un bout à l'autre. Après le bulbe les régions le plus souvent rétrécies sont l'angle pénien, la portion pénienne et la fosse, naviculaire. '

Les rétrécissements se rencontrent presque uniquement dans l'urètre antérieur. Ceux de Y urètre prostatique, niés par Yoillemier, par Dittcl, par Albarran, paraissent en tous cas exceptionnels, et ne doivent pas être ;Confondus avec les déformations et diminutions de calibre dues à des

lésions de la prostate elle-même. La région membraneuse est aussi atteinte, exceptionnellement, et il ne s'agit que de l'extension à cette région de la sclérose de l'urètre bulbaire (Bazy et Decloux, Héresco, etc.).

La prédominance au cul-de-sac du bulbe est en rapport avec le grand nombre de glandes de Littre, avec la présence des glandes de Cowper et des glandes intra-bulbaires, qui favorisent la chronicité de l'inflammation en cette région.

Longueur et forme. — Le rétrécissement peut être extrêmement court, et présenter l'aspect d'une mince membrane tendue en travers de l'axe de l'urètre, d'où la comparaison avec une bride, une valvule; multiples, ces rétrécissements donnent l'urètre en escalier. Souvent il n'est long que de quelques millimètres, ailleurs il dépasse plusieurs centimètres ; la confluence d'îlots sclérosés rétrécit l'urètre sur une plus grande longueur, par exemple dans toute l'étendue de la verge et de la traversée scrotale, rarement dans tout l'urètre antérieur. Au point de vue de la forme il est classique de décrire des rétrécissements valvulaires ou cylindriques, annulaires ou latéraux ; la forme peut être très irrégulière et suivant l'épaisseur et la disposition du tissu scléreux le trajet est rectiligne, ou sinueux, ou en Z. On décrit généralement au rétrécissement une extrémité postérieure en infundibulum, dû à la pression exercée par l'urine ; une extrémité antérieure irrégulière, souvent décentrée, parfois entourée de saillies faussement comparées à des végétations. La lumière de l'urètre est déformée : souvent simplement aplatie comme une fente transversale, parfois très irrégulière quand de la fente principale partent des fissures séparant les blocs scléreux (V. planche I, fîg. 10). L'urètre est dilaté en amont du rétrécissement ; dans l'intervalle de deux rétrécissements peut se former aussi line dilatation, souvent due au cathétérisme ; il en est de même en aval du rétrécissement.

Degré. — Tous les degrés existent entre le calibre normal et une étroilesse extrême. L'oblitération complète est possible (Ladroilte), mais exceptionnelle; les rétrécissements, dits infranchissables, le sont à cause de leurs irrégularités plus que de leur étroitesse ; le passage de l'urine n'est même pas toujours indispensable pour le maintien de la perméabilité, comme l'ont montré certains cas de fistules. Inversement les strictures les plus légères sont difficilement perçues par l'explorateur, et écliappent sur

les préparations analomiques quand on fend longitudinalement l'urètre : cependant Voillemier a décelé ainsi des brides à peine apparentes. Comme le calibre de l'urètre varie suivant les régions et les individus, il est impossible de fixer par des chiffres le degré où commence le rétrécissement; mais la constatation d'inégalités de la surface interne de l'urètre a la plus grande importance pour le diagnostic ; une boule exploratrice permet d'apprécier les brides et les ressauts et lorsqu'une boule, même d'un gros calibre, rencontre ces obstacles ou des ressauts dans une région où normalement il n'en existe pas, on doit dire qu'il y a rétrécissements : ce sont ces brides qu'on a appelées rèlrécissements larges (Otis) \ ils restent perméables à des sondes et boules exploratrices de numéros élevés, dont la limite est d'ailleurs arbitraire.

Plus importante à considérer que le calibre est la qualité du rétrécissement, c'est-à-dire l'ensemble de ses propriétés physiologiques, base du pronostic : sous ce titre nous réunirons donc la dilatabiUté, la rétractilité, l'élasticité, propriétés très variables suivant les cas. La dilatabilité dépend de la souplesse des fibres conjonctives, de l'étendue de la zone scléreuse en épaisseur. et en largeur, et de sa consistance : elle est à peu près annihilée dans les cas de lésions scléreuses formant un anneau complet et d'une dureté ligneuse ; la dureté augmente avec l'ancienneté, mais il existe de grandes variations individuelles qui tiennent soit à l'absence ou à l'abus du traitement, soit au terrain, à l'artério-sclérose, à l'alcoolisme ; elle peut être étendue à une grande partie de l'urètre. C'est là l'origine de ces urètres durs, qui opposent une grande résistance au cathétérisme. La rétractilité se mesure à la rapidité de la récidive, toutes causes infiammatoires exclues. L'élasticité s'apprécie par les résultats que donne un explorateur à boule introduit immédiatement après une bougie dilatatrice : très prononcée, elle annihilerait les avantages de la dilatabiUté.

Structure. — Au moyen de coupes longitudinales de l'urètre, qui montrent bien la répartition des foyers de tissu scléreux et des lésions accessoires, et de coupes transversales, qui font voir surtout l'épaisseur de ces tissus et l'envahissement du corps spongieux, on constate que le tissu néoformé occupe constamment la muqueuse urétrale, et en outre, à des degrés variables, les tissus péri-urétraux : corps spongieux, tissu cellulaire péri-urétral. Par sa dureté, sa densité, sa coloration blanc jaunâtre, il se différencie des tissus normaux ou moins altérés avec lesquels il se

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fond en général peu à peu vers ses limites. Les lésions histologiques sont bien connues depuis les recherches de Wassermann et Halle, deBarabaii, de Dittel.

Urétral ou péri-urétral, le tissu qui constitue essentiellement le rétrécissement est le iissu sclércux. Dans les rétrécissements jeunes, î\ côte de fibres conjonctives, on trouve des infiltrations embryonnaires, des cellules rondes et fusiformes en assez grand nombre ; dans les rétrécissements plus anciens, les cellules conjonctives diminuent progressivement pour ne laisser persister que les fibres conjonctives ; cette transformation s'étend peu à peu à tous les tissus atteints d'inflammation chronique qui entourent les foyers initiaux de sclérose. Les lésions doivent être examinées dans la muqueuse et dans le corps spongieux.

La muqueuse présente une transformation fibreuse du chorion, en foyers plus ou moins étendus ; à côté des fibres conjonctives, les coupes peuvent y déceler, dissociées par le développement de la sclérose, des éléments des tissus normaux, fibres musculaires lisses, quelquefois en voie de dégénérescence granulo-graisseuse, fibres élastiques, vaisseaux souvent enflammés ou thrombosés. Les glandes de l'urètre, primitivement enflammées, disparaissent ou deviennent méconnaissables, étouffées par le tissu fibreux, dont le point de départ est si souvent périglandulaire. Parfois, au sein même du tissu de sclérose, se développent de nouveaux foyers d'inflammation (Dittel) caractérisés soit par des amas embryonnaires, soit même par de petites cavités abcédées. Les papilles qui s'élèvent du chorion peuvent être hypertrophiées et former même des végétations dans la lumière de l'urètre; jeunes, ces végétations sont formées de cellules rondes, parfois riches en capillaires néoformés et dilatés (Wassermann et Hallé), plus tard elles deviennent fibreuses. Vépilhélium, qui présente fréquemment des fissures (voir planche I, fig. 9, 10, 12) produites parle calhétérisme et parfois dangereuses comme portes ouvertes à l'infection, est atteint de lésions caractéristiques. Tandis qu'à l'état normal on trouve quelques rangées de cellules polygonales, recouvertes de deux assises de cellules hautes, cylindriques, au niveau du rétrécissement, l'épilhélium est pavimenteux, stratifié, et les cellules les plus superficielles y forment une couche cormk plus ou moins épaisse : on trouve donc une couche basale de cellules cubiques ou cylindriques, puis une zone de cellules polygonales dentelées du type malpighien, qui peut manquer, plus superficiellement la zone granuleuse, à cellules aplaties, et enfin des cellules cornées, sans noyaux apparents et disposées en lamelles stratifiées.

MALADIES DE L'L'RKTKE

Le corps spongieux, qui a été considéré comme le point de départ du tissu fibreux par Guérin et Mercier, est le siège d'infiltrations embr3^on-

naires, puis fibreuses, constantes, mais plus ou moins étendues : la profondeur de certaines glandes et la continuité des fibres conjonctives du chorion avec celles des trabécules du tissu spongieux expliquent la continuité des lésions elles-mêmes de la muqueuse à ce tissu. Lestrabécules apparaissent épaissies, les espaces alvéolaires aplatis ou môme annihilés : le tissu compact, inextensible, ainsi formé, est disposé en îlots irréguliers : parfois il forme un manchon complet autour de l'urètre ; plus souvent il est disposé en travées minces, en ilùts plus ou moins épais.

Enfin le tissu cellulaire luimême peut subir la transformation fibreuse, autour du corps spongieux et spécialement au niveau des glandes profondes. Ainsi parfois la lumière de l'urètre est diminuée plus par les lésions du corps spongieux et du tissu cellulaire que par celles de la paroi urélrale elle-même, qui cependant leur ont donné naissance.

Fig. 60

Rétrécissements scléro-cicalriciels.

Rétrécissements scléro-cicatriciels. — Sous ce nom, le professeur Guyon désigne des rétrécissements qui participent à la fois delà forme blennorragique et de la forme cicatricielle. Ils occupent exclusivement la région pénienne où on les rencontre disposés en îlots (fig. 65). Quoique friables, ils résistent cependant à la dilatation et sont formés d'un tissu cicatriciel très serré. Us prennent naissance à la suite de traumatismes légers

survenus au cours d'une blennorragie sous l'influence du coït, de la masturbation, d'érections ou d'injections violemment poussées. La muqueuse est déchirée en un point; il s'écoule à peine quelques gouttes de sang-, mais cette éraillure est sudisante pour déterminer la production d'un rétrécissement dont l'évolution est rapide.

2° Rétrécissements cicatbiciels

Les rétrécissements cicatriciels proprement dits, succédant à des ulcérations de l'urètre, sont rares et ne comprennent guère que ceux qui suivent les chancres inoculés au voisinage du méat. La plupart des rétrécissements cicatriciels sont des rétrécissements traumatiques et succèdent aux 7'upiures de l'urètre.

Leur siège est donc en rapport avec celui de la rupture, et leur étendue avec la largeur de la solution de continuité et avec les fusées purulentès qui l'ont compliquée.

Un des caractères distinetifs du rétrécissement traumatique est d'être unique. Son étendue, faible en général dans la portion pénienne, peut être considérable dans les régions périnéo-bulbaire ou membraneuse à la suite des grands traumatismes. Le trajet et la disposition des orifices sont très irréguliers ; la consistance en est dure, l'étroitesse en devient rapidement très grande et l'oblitération complète, mal démontrée pour les rétrécissements blennorragiques, est ici hors de doute : Ladroitte en a réuni dixneuf observations.

La paroi inférieure est tout d'abord occupée par le tissu cicatriciel qui envahit peu à peu les parties latérales et supérieure. Le corps spongieux, presque toujours compris dans ce travail, est englobé dans le tissu cicatriciel; d'après Voillemier, la muqueuse seule serait atteinte dans les ro'trécissements de la région membraneuse, assertion que les examens anatomiques ne confirment pas.

Les déviations du canal ne sont pas seulement le résultat de l'irrégularité de la masse cicatricielle ; un épanchement sanguin, un abcès de voisinage, peut faire contracter à l'urètre une position vicieuse qui devient définitive.

3° Lésions concomitantes

L'ne fois que le rétrécissement est constitué et forme un obstacle à l urine, il survient souvent, mais non toujours, un certain nombre de com-

plications qui tiennent le pronostic sous leur dépendance. Tels sont les

Fig. 66. — Rétrécissement bulbaire intlammatoire. Dilatation en amont. Altérations séniles de la prostate. Énorme dilatation et ôpaississement des parois de la vessie. (Collection du R. Marie.)

poches, les tumeurs urineuses, les abcès urineux, l'infiltration d'urine, les fistules; les calculs de Furètre sont décrits dans un chapitre spécial. Il en

UKTRÈClSSEMENTS DE L'ÛUÈTUE 14i

est de même des lésions ascendantes, qui intéressent la vessie et les voies supérieures ; elles sont constantes lorsque l'obstacle est considérable et ancien. Celles des reins et des uretères seront exposées plus loin ; quant à la vessie, elle se présente aux autopsies sous quatre aspects différents :

1° Une vessie grande avec des parois minces indique que la distension a été rapide et le muscle vésical forcé (rétrécissements traumatiques) ;

2° Une vessie grande à parois hypertrophiées a lutté au contraire contre un obstacle lentement progressif (rétrécissements blennorragiques) (fig. 66).

3" Une vessie petite, rétractée, revenue sur elle-même, mais à parois non épaissies, ne se rencontre guère que dans les cas de fistule : la vessie est physiologiquement supprimée ;

4° Une vessie petite, rétractée, à parois épaisses, est ou a été le siège d'une cystite ancienne et intense qui a accompagné le rétrécissement.

symptomes et marche 1° Rétrécissements inflammatoires

I. Symptômes fonctionnels et généraux. — Avant que le tissufibreux, apparu au bout de quelques mois d'urétrite, ait pris un développement suffisant pour amener des troubles par diminution du calibre urétral, plusieurs années s'écoulent, comme nous l'avons déjà vu ; pendant toute cette période, les symptômes sont ceux de l'urétrite chronique, et c'est par l'exploration méthodique de tous les urètres enflammés qu'on arrive à ne pas méconnaître les rétrécissements à leur début. Pendant longtemps, aucun symptôme n'attire l'attention du malade; peu à peu des troubles légers peuvent cependant l'avertir : ce sont quelques modifications de la forme et de l'ampleur du jet, une durée un peu plus longue de la miction, un retard de l'évacuation des dernières gouttes d'urine après la miction, signes non pathognomoniques. Le malade prend inconsciemment l'habitude de faire des efforts plus grands pendant la miction, et le muscle vésical, s'hypertrophiant peu à peu, soumet l'urine à une pression plus forte, de sorte que le débit est peu diminué. Cotte première période, « période latente » (Pousson), est donc une i^ériode d'urétrite chronique ; rarement les signes d'urétrite eux-mêmes ont disparu.

Tôt ou tard apparaissent des troubles de la miction dont l'intensité augmente avec l'étroitesse et la rigidité de l'obstacle, avec l'ancienneté du

rétrécissement, avec l'âge du malade, parfois aussi sans rapport évident avec ces conditions ; c'est ainsi que des rétrécissements larges peuvent s'accompagner de rétention, môme chez des sujets d'âge moyen : on peut incriminer en pareils cas la prostatite, les spasmes réflexes du spliincter membraneux, qui seraient d'autant plus intenses que le rétrécissement siège plus près du méat, l'atonie habituelle du bas-fond vésical de certains névropathes, et d'une manière générale l'état nerveux du sujet. Nous décrirons les troubles de la miction dans l'ordre où ils apparaissent ordinairement, et qui est aussi leur ordre de gravité progressive.

La diminution du calibre cause d'abord un amincissement du jet; en même temps celui-ci peut être déformé, en spirale, en vrille, aplati, bifurqué : mais cette déformation ne révèle rien du siège, du degré, ni même de l'existence du rétrécissement; contrairement à l'opinion des malades qui en voient là un signe caractéristique, elle dépend surtout delà forme du méat, de son agglutination, et peut s'observer dans l'urétrite simple. De même un égoutlement /arc??/ d'une petite quantité d'urine après la miction, parfois dû à un rétrécissement, s'explique souvent par le manque de tonicité des parties larges du canal, ou par un plissement muqucux prononcé à l'angle pénien.

Si l'on joint à ces phénomènes ceux d'une urétrite concomitante que nous étudierons, là se borne la symptomatologie des rétrécissements au moment où la grande majorité des malades vient consulter. Cette période, dite de début, se prolonge souvent sans aggravation pendant de longues années, nous avons vu des rétrécissements rester les mêmes pendant dix et quinze ans.

Plus tard, la fatigue du muscle vésical s'accuse, d'où la diminution du débit et de la force du jet, qui indiquent non pas l'étroitessc de la stricture, mais le début de la déchéance physiologique de la vessie : « on urine avec sa vessie et non pas avec son urètre » (Guyon). A un faible degré, on ne constate que la durée excessive de la miction ; à un degré plus avancé, le jet tombe perpendiculairement, puis il devient filiforme, et l'urine enfin ne s'échappe que goutte à goutte : les malades « urinent sur leurs chaussures » ; quelquefois un jet très mince reparait pendant quelques heures. Tous ces s^^mptômes sont en effet influencés par les congestions fréquentes de l'appareil urinaire et par les poussées inflammatoires de la muqueuse urétrale, en amont de l'obstacle. Déjà avaient apparu les efforts, d'abord inconscients ou limités au moment des dernières gouttes,

puis continus, volontaires, parfois favorisés par la position accroupie, par la défécation.

Souvent, à cette période, il existe de la rétention incomplète, d'abord passagère, puis chronique ; elle se manifeste par une plus grande fréquence des mictions, la limite de capacité vésicale étant plus vite atteinte à cause de la présence d'un résidu abondant. On observe alors simultanément la dN'surie et la fréquence, et déjà le malade est extrêmement incommodé par son rétrécissement; la rétention complète est imminente, et cependant trop souvent le malade attend encore avant d'avouer et de soigner son infirmité. Cette fréquence est 'am Aéhui lus grande pendant le jour, mais bientôt les nuits sont également troublées ; on a vu les malades uriner plus de cent fois en vingt-quatre heures ; quoique l'urine ne puisse être retenue et que l'écoulement en soit presque continu, une telle fréquence, due à une cystite concomitante, est à distinguer de V incontinence par regorgement.

Enfin la rétention est presque complète : le malade n'urine que quelques gouttes à chaque miction, au prix d'efforts volontaires et involontaires extrêmement pénibles, et les besoins se répètent incessamment. Il cherche instinctivement, pour venir en aide à la contraction vésicale insuffisante, diverses positions pour augmenter l'efficacité de ses efforts, debout, ou le corps penché en avant, ailleurs accroupi, courbé sur luimême, il prend un point d'appui en saisissant les objets environnants. 11 croit aider à la miction en exerçant des tiraillements sur la verge, ou en la plongeant dans l'eau froide, ou en prenant un bain de siège. On observe alors les accidents qui accompagnent les efforts violents : la syncope, la congestion et l'hémorragie cérébrale, plus souvent l'issue des gaz ou des matières par le rectum ou le prolapsus de la muqueuse.

Un pareil accès de rétention ne dure pas très longtemps, en général ; il reconnaît souvent des causes précises et cesse avec elles : ce sont les excès ou la pratique du coït, une érection prolongée, des libations copieuses. Cependant la rétention peut devenir complète, jeter le malade dans une -.ituation des plus pénibles et, si la miction ne se rétablit pas, l'exposer à des accidents terribles tels que l'inhltration d'urine ou la rupture de la vessie.

^incontinence d'urine est un symptôme des dernières périodes ; quelquefois cependant elle se montre au début. Dans ce cas on ne peut admettre une dilatation de l'urètre en amontdu rétrécissement ; il estpr'obablc que les quelques gouttes qui s'écoulent involontairement sont retenues à la lin de

i44 MALADIES DE L'URKÏUK

la miction par un spasme de la région membraneuse. A une période avancée, on peut observer d'abord l'incontinence diurne : on l'attribue à la dilatation de l'urètre et du col vésical ; le rétrécissement, qui seul forme barrière au contenu vésical, se trouve en effet au point le plus déclive du réservoir; au contraire, dans la position horizontale, le col vésical se trouve dans une position haute par rapport au bas-fond qui se laisse distendre longtemps avant que l'urine ne s'échappe. Plus tard l'incontinence est continuelle, quelle que soit la position, la vessie distendue se vidant par regorgement.

Des douleurs sont constantes à ce moment; elles accompagnent généralement la miction et ne sont guère plus intenses vers la fin même quand il y a une urétrocystite, contrairement à ce qui se passe dans les autres variétés d'inflammation vésicale. C'est que la vessie se vide mal et que les contractions nécessaires pour l'expulsion des dernières gouttes ne se produisent pas dans les mêmes conditions que lorsque les parois vésicales arrivent au contact. Plus tard se montrent en outre des douleurs continues, sourdes, occupant le périnée, les cuisses, les reins et l'hypogastre.

Les urines sont altérées lorsqu'il existe une inflammation des organes situés en amont du rétrécissement. On voit alors au fond du vase un dépôt muco-purulent plus ou moins abondant, caractéristique d'une cystite ; il devient souvent glaireux et est l'indice de la transformation ammoniacale des urines, phénomène commun chez les rétrécis dont les parois vésicales sont souvent altérées (Guiard). Ailleurs, la masse de l'urine qui surmonte le dépôt, au heu de rester limpide par le repos, prend un aspect lactescent; ce sont des urines dites rénales (Guyon), symptomatiques d'une pyélonéphrite.

L'urètre participe certainement à cette inflammation et cela à toutes les périodes ; cette urétrite, à peu près constante, s'accompagne rarement d'un écoulement urétral abondant, elle est l'expression de l'état d'infection du segment de l'urètre en amont de l'obstacle ; la stagnation de l'urine en ce point ne sufïït pas pour la produire.

L'urétrite n'est nullement proportionnelle au degré d'étroilcsse du canal : une simple bride qui ne donne lieu à aucun symptôme fonctionnel, et qu'on ne découvre qu'avec une exploration attentive, peut entretenir un foyer d'urétrite chronique. Enfin, dans une autre catégorie de faits, la suppuration peut provenir d'une ulcération ; ces faits, quoique rares, existent, mais ils appartiennent à une période avancée.

En arrière du rétrécissement, le cours du sperme est retardé comme celui de l'urine ; l'éjaculation parfois sanglante s'accompagne de douleurs souvent vives, irradiant dans les régions lombaire et périiiéale. Dans quelques cas il y a aspermatisme, le sperme ne s'écoulant qu'après le retour de la verge à l'état de flaccidité.

L'état génércd s'altère bientôt et on voit se dérouler une série de symptômes caractéristiques de l'intoxication urineuse, tels que : appétit irrégulier, digestions pénibles et difficiles, langue sèche et rouge, ainsi que le phar^-nx, difficultés de la déglutition avec les caractères particuliers désignés par le professeur Guyon sous le nom de dysphagie buccale, la fièvre se montrant par accès intermittents d'abord, puis devenant continue ; tous ces phénomènes indiquent une profonde atteinte de l'organisme, qui est souvent elle-même sous la dépendance d'une altération rénale. Plus tard encore ces accidents s'accentuent et conduisent le malade à la cachexie urinaire; le faciès devient jaune et pâle, les yeux se creusent, le nez est pincé, les forces se perdent rapidement et le malade succombe dans un coma plus ou moins prolongé,

I II. Signes physiques. — Examen de l'urètre rétréci. — Après avoir examiné les sécrétions au méat et dans les urines, pour apprécier l'importance de l'urétrite et de la prostatite qui manquent rarement dans les cas de rétrécissement, et éventuellement pour s'assurer de l'existence d'une pyurie vésicale ou rénale, on précise le diagnostic des rétrécissements par l'exploration externe, par l'exploration interne, et par l'urétroscopie ; l'exploration interne est la partie fondamentale de cet examen. La palpation peut montrer l'induration d'une partie de l'urètre ; les

I sensations ne sont toutefois nettes que dans les portions pénienne et scrotale, pour devenir de moins en moins précises à mesure qu'on se rapproche

^ de la portion membraneuse. Les résultats sont meilleures quand la palpation est faite sur l'urètre distendu par un cathéter. On distingue l'épaississement de l'urètre, sa rigidité « en tuyau de pipe » ; on perçoit surtout d'une façon très nette les callosités péri-urétrales ; dans des cas plus rares, c'est le corps spongieux, induré en bloc, qui forme autour de l'urètre un épais manchon sclércux. On ne négligera pas d'apprécier le diamètre et la conformation du méat.

L'exploration interne se fait surtout avec V explorateur à boule ; celle-ci est conique et émoussée par son extrémité libre, et terminée par un talon

Dksnos cl MiMBT. — Traité dos mal. des voies uriu. 10

abrupt du côté de la lige (fig. 4) aussi les sensations sont-elles plus nettes au retour de l'instrument ; c'est d'ailleurs également au retour de la boule que les' erreurs sont plus facilement évitées, les obstacles autres que les rétrécissements étant écartés par la tige qui maintient libre la lumière de l'urètre; c'est ce qui a fait dire au professeur Guyon que les rétrécissements ne peuvent être diagnostiqués que quand on les a franchis.

La technique est simple : après antisepsie du gland et de l'urètre, et anesthésie locale, si on le juge à propos, on introduit d'abord un explorateur à boule moyenne, par exemple nM7 Gharrière, et l'on note les arrêts qu'il

Fig. (j6 bis. — Exploraleiu- à boule latérale de Desnos.

subit, ou les ressauts qu'il communique à la main pendant l'aller et surtout pendant le retour de la boule; si ce numéro ne pénètre pas jusqu'au sphincter, on emploie successivement d'autres boules de plus eu plus petites, en notant de même les sensations recueillies ; s'il n'existe que des rétrécissements larges, on termine par le passage de boules plus volumineuses, n"^ 23 et même 2o. Dans ces derniers cas, pour des brides ou des épaississements latéraux de l'urètre, en particulier dans ses parties larges (cul-de-sac du bulbe), il est utile d'employer les explorateurs métalliques munis d'olives à arêtes vives et d'une tige placée latéralement (fig. 66 bis) : car l'explorateur de gommes peut les effacer sans les faire reconnaître, quelle que soit la boule employée, la sensation que fournit à la main son retrait au passage de la strict ure est absolument caractéristique ; sensation nette, courte, précise, comme celle d'un choc, presque vibrante dans certains cas ; aucune autre lésion telle qu'un foyer localisé d'urétnle, une tumeur urélrale et surtout le spasme de la région membraneuse, ne peut fournir la même sensation ; le contact en est beaucoup plus mou, diifus, flou, et il sulïit de l'avoir observée attentivement pour ne plus s'y tromper.

Mais on ne doit pas dédaigner complètement les bougies olioaires et métalliques comme instruments d'exploration ; dans bien des cas, leur

RÈTRKCISSEMENTS l)K l/LTUÉTRI-: 147

passag-e à frollemenl plus ou inoins rude, les ressauts éprouvés à l'entrée et à rissue du rétrécissement, la douleur provoquée, la comparaison des sensations rencontrées par l'explorateur avant et après le passage de bougies, permettent de se faire une idée de la dureté, de Félasticité, de la disposition annulaire ou latérale des zones fibreuses. Mais, trop souvent, ce n'est que par le résultat du traitement que l'on peut juger la qualité des rétrécissements. De même que par l'essai de la dilatation, mais bien plus rapidement, on peut se rendre compte de la qualité des rétrécissements par le passage d'électrodes métalliques négatives, qui permettent d'apprécier la dilatabilité électrique de l'urètre : on se rappellera que celle-ci dépend non seulement des propriétés physiologiques des tissus examinés, mais aussi delà disposition, annulaire ou non, de la sclérose. La douleur, pendant le passage des bougies, est en rapport soit avec la forte distension de la zone rétrécie, soit avec l'urétrite, soit avec des fissures : dans ces derniers cas, la douleur est plus vive quand on commence à pénétrer et quand on commence à dépasser le rétrécissement, et une petite urétrorl agie peut suivre la manœuvre.

Pour les rétrécissements larges, ou encore quand la portion pénienne présente un calibre beaucoup plus étroit que le bulbe, il est utile d'employer les urétromètres.

L Enfin Vurètroscopic (v. planclie 1), très utile au point de vue du diagnostic de l'urétrite qui accompagne la sclérose urétrale, de certaines fausses routes, des rétrécissements latéraux, montre, dans tous les cas où lin tube d'un calibre suffisant est admis, l'aspect des tissus malades : la surface muqueuse est pâle, gris-jaunâtre ou même blanc nacré quand l'épithélium a subi la transformation cornée (planche I, fig. G et 7) ; la lumière urétrale est déformée : tantôt dans des rétrécissements peu étroits, on remarque seulement la béance de l'entonnoir urélral anormalement allongé (planche I, fig. 7)'; tantôt, dans les cas de rétrécissement épais et durs, l'urètre apparaît formé par des masses jaunâtres que sépare une fente aplatie, en ligne droite ou brisée, souvent terminée à ses extrémités par des fissures profondes du bloc scléreux. (Y. pl. 1, fig. 10 et 12.)

Nous connaissons déjà, par l'anatomie pathologique, les diverses variétés de nombre, de calibre, de siège, d'étendue, des rétrécissements que l'exploration permet de percevoir. Dans les cas post-blennorragiqucs, on rencontre surtout les types suivants: ou bien des ressauts multi[)lcs. do plus

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en plus serrés à mesure qu'on va du méat vers l'urèlre membraneux, reposant en outre sur des zones épaissies que la boule ne perçoit pas parfaitement; ou bien des brides minces dans l'urètre pénien, de calibre étroit qui caractérisent les strictures scléro-cicatricielles, coïncidant avec un ou deux rétrécissements bulbaires moins étroits ; ou encore un rétrécissement unique bulbaire, plus ou moins long. Dans les rétrécissements traumatiques et cicatriciels, il n'existe qu'une seule zone étroite, dont le siège est en rapport avec sa cause.

III. Mauche. — La plupart des rétrécissements ont une marche lente, mais progressive ; en même temps que, du côté de l'urètre, la sclérose prend une consistance plus dure et réduit le calibre du canal, du côté de la vessie, se produisent d'abord une hypertrophie musculaire qui compense quelque temps la diminution de la lumière urétrale, plus tard une atonie progressive qui se manifeste par les diverses formes de rétention ; cette parésie reste longtemps transitoire, subordonnée à l'existence de l'obstacle, de sorte que, dès que celui-ci a cédé au traitement, la vessie peut se vider parfaitement; mais elle devient à la longue définitive. Nous savons que la vessie finit par céder, soit très rapidement sans avoir eu le temps de s'hypertrophier, soit après avoir lutté pendant de longues années. L'infection de l'organe joue un rôle, mais l'état antérieur du muscle vésical est à considérer. C'est dire que la vessie sclérosée des vieillards cède presque d'emblée, tandis que les sujets jeunes paraissent souvent ne pas se ressentir d'une stricture même étroite.

A côté de ces cas moyens, il en est certains qui constituent les formes graves où les troubles de rétention apparaissent en quelques mois ; dans d'autres, très favorables, les rétrécissements restent larges et la vessie conserve sa tonicité. Enfin les accidents infectieux peuvent interrompre la marche lente des symptômes ; on voit éclater d'une façon aiguë les .symptômes de l'infection générale, mais un traitement opportun conserve longtemps le pouvoir de les modifier heureusement. A la dernière période, l'infection ascendante des reins finit par dominer la scène, et conduit à la mort soit par infection aiguë, soit par cachexie urinaire.

Les rctrécissemenls larges méritent une mention spéciale. Les uns sont destinés à devenir de plus en plus étroits et ne représentent qu'un stade du développement des sténoses ; d'autres restent à peu près stationnaires, et cette propriété peut coïncider avec un degré marqué d'inexten-

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sibilité ; dans la portion pénienne on rencontre assez fréquemment ces i tHrécissements peu dilatables, mais peu rétracliles, auxquels un traitement imprudent peut imprimer une marche toute différente : qu'une dilatation excessive les fissure ou les enflamme, la sténose pourra s'accentuer aussitôt. Quoique larges, les rétrécissements imposent à la vessie un surcroît de travail, surtout quand ils causent le spasme de la portion membraneuse ; enfin, ceux de la région bulbaire, les plus fréquents de tous, sont presque toujours accompagnés d'une urétrite postérieure et d'une prostatite qu'ils contribuent à rendre chroniques.

CysHie des rétrécis. — Cette complication imprime à la maladie un caractère déterminé, et a une telle influence sur son évolution que nous devons en signaler les principales particularités. Le développement de l'inflammation de la vessie est subordonné à l'intégrité de structure de ses parois. Lorsque la vessie fonctionne d'une façon normale, parce que le rétrécissement est peu serré, ou parce que le muscle hypertrophié compense, grâce à la puissance de ses efforts, la faible dimension du canal, la muqueuse reste saine. C'est ce qui arrive chez un sujet jeune dont le rétrécissement s'est formé lentement. Si, au contraire, son développement a été rapide, comme il arrive après un traumatisme, s'il atteint un vieillard dont la vessie sclérosée est facile à distendre, celle-ci cède dans la lutte qu'elle doit soutenir contre l'obstacle.

Les malades arrivent rapidement à la rétention incomplète que favorise la congestion, pendant que le séjour prolongé d'une certaine quantité d'urine crée un milieu favorable pour le développement des germes infectieux.

Aussi la cystite est-elle aussi fréquente chez les rétrécis parvenus à une période avancée que rare au début. A cette altération des parois qui joue le rôle de cause prédisposante, il faut joindre les causes occasionnelles qiii relèvent de la congestion : un excès de fatigue ou de boisson, le coït, la masturbation.

Ailleurs, la cause agit d'une façon plus directe ; c'est une injection forcée ou, plus souvent, c'est le cathétérisme. Tantôt il s'agit d'une simple exploration, tantôt c'est après des manœuvres de dilatation que la cystite éclate. Une bougie à demeure en est quelquefois la cause tellement nette que les accidents cessent dès qu'on l'a retirée ; mais c'est aussi lorsqu'on a voulu aller vite, faire usage de bougies trop volumineuses que l'accès

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éclate. Ici la congestion partielle provoquée par une irritation de voisinage peut être incriminée ; mais il n'est pas douteux non plus qu'un élément septique a dû être introduit par les instruments ou repoussé par eux du canal dans la vessie.

L'état et la nature de l'infection de l'urètre jouent donc un rôle considérable dans la production de la cystite ; rarement le gonocoque en est la cause : il n'en est pas de même des organismes qui tiennent sous leur dépendance les infections secondaires de l'urètre.

Cette notion, si importante qu'elle soit pour l'étiologie, ne doit pas faire oublier que l'influence du malade et en particulier celle de son état diathésique sont prépondérantes dans le mécanisme des propagations inflammatoires vers la vessie (Guyon) .

Des trois symptômes fondamentaux des cystites, fréquence, douleur, pyurie, les deux premiers n'ont de véritable valeur que dans les phases initiales de la maladie. La cystite, surtout spontanée, est rare alors : mais à ce moment l'apparition plus ou moins rapide de la fréquence et de la douleur est un signe des plus nets et qui ne laisse pas de doute sur l'envahissement de la vessie. Dès que la rétention incomplète s'est installée, les besoins deviennent incessants et sont incomplètement satisfaits ; l'élément inflammatoire ajoute peu de chose à cette fréquence. Quant à la douleur de la fin de la miction, elle est modérée ou du moins elle se distingue mal de la gêne douloureuse qui est constante alors.

La présence du pus dans l'urine est plus caractéristique ; non seulement on constate au fond du vase un dépôt verdâtre constitué par du pus, mais il est fréquent d'observer ces masses glaireuses et filantes qui sont l'indice de la transformation ammoniacale de l'urine et d'un degré avancé de cystite.

La masse de l'urine reste ordinairement claire après repos : un aspect trouble et lactescent doit faire porter un pronostic sérieux, car on ne peut douter alors que les reins ne soient eiTvahis.

La marche est influencée par toutes les causes congestives et présente par conséquent des poussées aiguës. Au début, la cystite peut disparaître avec la cause, mais lorsque les parois de la vessie sont altérées ou lorsqu'il y a rétention, la cystite, une fois installée, diminue quelquefois d'intensit('', mais ne cède pas complètement. 11 est très rare de voir des urines redevenir parfaitement limpides.

Un autre fait caractéristique est la résistance de la cystite aux divers

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traitements «'adressant directemepL à la vessie et, au contraire, l'extrArtic facilité avec laquelle elle disparaît dès que le rétrécissement a cédé, soit après dilatation, soit après urétrotomie. Dans l'espace d'une journée, parfois en quelques heures, les urines redeviennent acides, reprenant leur limpidité et tout phénomène inflammatoire disparaît.

Le diagnostic se fera en observant l'ordre dans lequel se sont succédé les symptômes. Aux difficultés de la miction s'ajoutent des symptômes plus douloureux qui offrent des recrudescences fréquentes. L'examen des urines, recueillies dans trois verres différents, au commencement, au milieu et à la fin d'une même miction, permettra de constater dans le dernier un dépôt purulent plus abondant, ce qui indique une inflammation vésicale et non exclusivement urétrale.

L'inflammation peut remonter plus haut; les uretères, les bassinets et les reins sont envahis à leur tour ; nous ne pouvons qu'indiquer ici cette complication que nous retrouverons en faisant l'histoire des pyélonéphrites. Tous les rétrécis n'y sont pas exposés également et la résistance de la vessie tient sous sa dépendance l'ascension vers les voies supérieures. Chez un homme jeune, à vessie vigoureuse, l'obstacle peut être compensé pendant longtemps et les uretères ne sont pas influencés ; au contraire, si les parois sont altérées soit primitivement, soit par le fait de l'ancienneté de l'inflammation, l'ascension des lésions est la règle et se produit presque fatalement dans des conditions énoncées plus loin.

Pronostic. — Tant que parmi les symptômes, si effrayants et si douloureux qu'ils soient, on n'observe ni fièvre, ni troubles digestifs, le pronostic peut être considéré comme bénin ; la cystite dont les symptômes sont prédominants, guérit en effet avec une merveilleuse facilité dès que l'obstacle a cédé : du matin au soir les douleurs se calment et disparaissent. Lorsque l'état général, la fièvre, le trouble des urines dénotent une inflammation des bassinets et des reins, le pronostic n'est pas encore forcément grave et une intervention rapide peut encore amener une guérison. Maissi les lésions des voies supérieures sont anciennes ou avancées, elles continuent à évoluer et la pyélo-néphrite est définitivement constituée.

En résumé, la. gravité du pronostic dépend de la cause et de la rapidité mais surtout de l'état du muscle vésical, car il tient sous sa dépendance l'intégrité des voies supérieures. D'une manière générale, un rétrécissement constitue une affection sérieuse, qui cède facilement sans doute t\ im trai-

tement bien dirigé, mais dont les retours sont inévitables. Ainsi que nous le verrons, il n'existe pas de traitement qui mette à l'abri des récidives ; si elles peuvent être conjurées la plupart du temps, c'est au prix d'une surveillance prolongée et d'une docilité dont les malades ne sont pas toujours doués.

2° Rétrécissements traumatiques

Symptômes fonctionnels et généraux. — Examinés individuellement, les symptômes fonctionnels ne diffèrent pas de ceux des rétrécissements inflammatoires, mais la marche des accidents est tout autre.

Les rétrécissements traumatiques brûlent les étapes que parcourent lentement ceux qui sont d'origine blennorragique. La vessie, surprise par la rapidité de la formation d'un obstacle, par la rigidité et l'inextensibilité de la sclérose cicatricielle, ne s'hypertrophie pas assez vite et se laisse rapidement forcer. La dysurie est précoce ; la rétention apparaît quelques mois après le traumatisme ; la distension vésicale entraîne aussitôt l'insuffisance des orifices urétéraux : l'uretère, le bassinet et le rein se laissent distendre à leur tour, et cette distension se manifeste rapidement par l'intoxication urineuse ; dans d'autres cas l'infection vésicale accompagne la distension et envahit aussitôt les reins. Si l'on considère en outre que les moyens ordinaires de traitement sont peu efficaces, que leurs résultats sont peu durables par suite de la rétractilité du tissu cicatriciel, on comprend pourquoi la marche des accidents est rapide et conduit presque fatalement aux complications rénales et générales qui n'apparaissent que tardivement dans les rétrécissements blennorragiques. Toutefois, il faut excepter de cette description les rétrécissements traumatiques tardifs, dont nous avons parlé, et, d'une manière générale, ceux qui sont dus aux ruptures incomplètes qui ont respecté une grande partie de la circonférence de l'urètre : ces cas évoluent plus lentement et cèdent mieux au traitement.

Signes physiques. — L'exploration ne diffère pas, quant à la technique, de celle des rétrécissements inflammatoires ; elle montre en général un rétrécissement unique, dont la longueur, l'épaisseur, le siège, la disposition annulaire ou latérale, dépendent de la rupture initiale. Comparés aux rétrécissements inflammatoires, ils s'en distinguent par la dureté et la résistance opposée à la dilatation; l'irrégularité et la rétractilité du trajet rendent le cathétérisme plus difficile.

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Pronostic. — A part les cas exceptionnels où la marche est lente, les rétrécissements traumatiques sont graves, par suite de la précocité des lésions rénales et de Finfection générale. Aussi, verrons-nous qu'ils sont justicables d'une thérapeutique spéciale où la suppression radicale de l'obstacle constitue le point essentiel.

DIAGNOSTIC

11 importe de ne pas méconnaître les rétrécissements à la période latente, où n'existent en apparence que des signes d'urétYite chronique : c'est en effet la période où le traitement s'attaquera à des lésions en évolution, et en grande partie curables ; aussi faut-il explorer systématiquement l'urètre dans toutes les urétrites chroniques, et non pas seulement quand il existe des modifications du jet, ou quand les commémoratifs font craindre des brides scléro-cicatricielles, à la suite des petites ruptures interstitielles communes dans la blennorragie. De plus, il est nécessaire de rechercher, au moyen de grosses boules exploratrices ou d'urétromètres, les rétrécissements larges. Inversement, on ne portera pas le diagnostic de rétrécissement d'après les symptômes observés ou décrits par le malade, mais on pratiquera l'exploration quand le malade se plaint de modifications du jet, de retard ou d'irrégularité de la miction, ou encore de dysurie, de rétention, d'incontinence, tous ces symptômes appartenant aussi à d'autres affections.

Le diagnostic de rétrécissement se fait avec V explorateur à boule, et dans la mesure où nous l'avons indiqué, avec les autres instruments de cathétérisme. Le ressaut brusque au retour de l'explorateur est pathognomonique. : il ne peut se produire qu'au niveau d'un rétrécissement, ou dans des conditions exceptionnelles, telles que la compression urétrale, par des abcès péri-urétraux, un calcul ou un corps étranger. La boule de l'instrument accroche et s'arrête, mais quand elle se dégage, ce n'est jamais avec la mémo netteté, qui donne presque une sensation de vibration à une main quelque peu exercée. Au contraire, la constriction ou l'arrôt de la boule, îi l'aller, doivent être interprétés avant qu'on n'adopte le diagnostic de rétrécissement : ainsi l'on peut percevoir au voisinage de l'angle pénoscrotal, à cause du plissement delà muqueuse, un faux rétrécissement qui disparaît si l'on allonge la verge en môme temps qu'on rectifie l'axe de

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Turètre. On ne croira pas non plus à un rétrécissement quand l'inslrument s'arrête dans le cul-de-sac du Ijulbe anormalement déprimé.

Le point le plus délicat du diagnostic est celui du rétrécissement vrai avec le spasme membraneux, c'est-à-dire la contraction du spiiincter strié et des fibres circulaires lisses qui entourent T urètre membraneux. Ce spasme est fréquent chez les névro|)atlies, dans les affections rénales comme la lithiase, chez les malades atteints de cystite ou de prostalite, de tuberculose urinai re, dans les cas d'atrésie préputiale, d'atrésie du méat, peut-être aussi de rétrécissements péniens (Verneuil) ; en aucune autre partie de l'urètre antérieur, on ne trouve des tibres circulaires assez développées pour causer un spasme urétral. Le spasme membraneux peut n'e.xister qu'au moment du cathétérisme, le contact de l'instrument éveillant une contraction réflexe; il se produit aussi pendant la miction, et cause alors des troubles fonctionnels qui doivent être distingués de ceux des rétrécissements. A un degré très faible, le départ du jet est plus lent et exige quelques efforts, mais la miction se fait normalement ensuite; ailleurs des efforts sont nécessaires pendant toute la durée de l'écoulement de l'urine ; ailleurs encore la miction ne s'achève pas ; la rétention incomplète s'établit. Dans un degré encore plus élevé, il y a rétention complète avec un bruyant cortège symptomatique. Enfin, dans d'autres cas, la miction, plus ou moins facile, s'interrompt brusquement. Il est rare que dans ces différentes formes le spasme conserve la même intensité pendant un temps très long ; il y a presque toujours des intermittences qui permettent de faire le diagnostic.

Quand le spasme se produit au moment où l'explorateur atteint la portion membraneuse et s'arrête, les moyens suivants permettent de le distinguer d'un vrai rétrécissement : 1" Le rétrécissement est rarement membraneux, mais plutôt pré-membraneux, c'est-à-dire bulbaire; or, au travers du périnée, le doigt sent la boule de l'explorateur quand elle est arrêtée dans le bulbe, mais non dans l'urètre membraneux : si donc la boule, après avoir franchi l'obstacle, n'est plus perceptible au périnée, et l'est au contraire par le toucher rectal, l'obstacle est membraneux, et presque toujours spasmodique ; quand la boule n'a pu franchir l'obstacle, elle est nettement perceptible et moins profondément située s'il y a rétrécissement vrai bulbaire, on la distingue difficilement ou pas du tout s'il y a spasme. 2° Quand la boule heurte un rétrécissement, elle communique une sensation de choc assez dur; mais si elle s'arrête à l'urètre membraneux, cette sensation

est molle et élastique, suivie du renvoi de Finstrument si la main l'abandonne. 3° Le spasme peut arrêter un explorateur moyen, ou fin, et ne pas arrêter un Béniqué plus volumineux ; on en triomphe parfois avec une fine bougie molle, armée d'un pas de vis, conduite avec une extrême douceur, et on constate alors qu'elle n'est pas serrée comme dans un rétrécissement ; une telle bougie, adaptée comme conducteur à l'olive de l'explorateur, facilite le passage de ce dernier, et, au retour, les sensations sont nettement anal3'sées. Il est même plus simple d'y fixer un<, Béniqué dont l'introduction facile démontre qu'il n'y a pas d'obstacle permanent. 4° La boule de l'explorateur peut passer après un moment de pression douce sur l'obstacle : celui-ci, en pareil cas, cède brusquement et l'instrument s'engage en produisant une certaine douleur; un rétrécissement ne cède pas devant une pression aussi douce, Au retour, on sent toujours une résistance, non un ressaut brusque ; cependant parfois le spasme oppose une résistance assez rude, et d'autre part il est difficile de distinguer du spasme un rétrécissement large contigu à la portion membraneuse. 6° Le spasme peut arrêter un explorateur ou un autre instrument à une première tentative, et ne plus exister à une autre, ou encore il disparaît après cmesthésie locale à la cocaïne, moyen de diagnostic des plus précieux dont nous ne saurions trop recommander l'emploi. Il peut être exagéré pendant la période d'excitation de la chloroformisation.

On diagnostiquera aisément les calculs de l'urètre, avec ou sans rétrécissements; chez les prostatiques, l'explorateur n'est arrêté que dans l'urètre profond, où les rétrécissements vrais sont si exceptionnels qu'on ne les admet pas encore unanimement.

Par les antécédents et par la marche des accidents, par le siège et le nombre des sténoses, on fera le diagnostic des rétrécissements traumatiques, de ceux qui succèdent aux chancres, et par élimination, des rétrécissements congénitaux.

En analysant l'histoire de la maladie, les sensations recueillies par l'exploration et le cathétérisme thérapeutique, par l'essai de la dilatabilité électrique, on obtiendra quelques indications sur le pronostic des rétrécissements : mais les résultats du traitement confèrent seuls la certitude.

Enfin on terminera le diagnostic par celui des lésions vésicalcs et rénales, ou des autres complications locales. Inversement, on devra rechercher les rétrécissements quand on observe leurs complications : abcès urineux, cystites, prostatites, épididymites, etc. ; ils ne [)ourront passer inaperçus si

l'on s'astreint comme ù une règle absolue, à l'obligation d'explorer l'urètre de tout malade présentant un trouble fonctionnel quelconque de l'appareil

urinaire.

TRAITEMENT

Nous étudierons successivenjent les méthodes et les indications thérapeutiques.