I. — Méthodes thérapeutiques

Parmi les méthodes, nous n'exposerons que celles qui sont ou ont été récemment en usage; nous laissons de côté la cautérisation (destruction au moyen du nitrate d'argent (Hunier, E. Home), de la potasse caustique (Watheley), etc.), qui exposait à des récidives rapides et qui est tombée dans un juste oubH; le cathétérisme forcé, qui consistait à introduire de force des instruments coniques jusqu'à la vessie (Boyer, Mayor).

Les procédés en usage se rattachent à cinq méthodes :

1° Dilatation.

2° Divulsion.

^ ^- , ^ ^® dedans en dedans : urétrotomie interne.

( de dehors en dedans : urétrotomie externe. 4° Résection.

5° Traitements électriques.

ÎVous verrons en outre que Vurétroscopie a été utilisée pour l'application de plusieurs de ces méthodes.

dilatation

La dilatation consiste à augmenter le calibre de l'urètre rétréci au moyen du passage d'instruments d'un diamètre de plus en plus grand. C'est une méthode de douceur, nécessitant un traitement de longue durée ; pour lui conserver ce caractère de douceur, on doit n'employer que des bougies du diamètre admis facilement par l'urètre.

Les modifications que la dilatation imprime aux tissus ont été interprétées de diverses façons. Bichat, le premier, proposa une théorie d'après laquelle la compression déterminerait une adhérence de la portion rétrécie avec les tissus sous-jacents. Dupuytren, après Hunter, reconnut à la dilatation une action mécanique très faible et une action vitale prépondérante

qui « opère, soit en excitant une force d'expansion, soit en déterminant une sécrétion de mucosités et, pnT suite, le dégorgement des parties ». Yoillemier fait jouer un rôle considérable et nécessaire à l'inflammation, sous l'influence de laquelle les tissus musculaires et élastiques réagissent. C'est la dilalation inflammatoire atrophique ; d'autre part, le maintien à demeure d'une sonde volumineuse finit par ulcérer la muqueuse et produit une dilatation inflammatoire ulcérative.

Pour nous le mode d'action est complexe : pendant la séance, c'est un léger degré d'extension mécanique de la paroi urétrale; après la séance, c'est une réaction inflammatoire modérée et peu durable, dont le résultat le plus apparent est un assouplissement de la partie rétrécie qui permet le passage d'instruments de plus en plus volumineux à chaque séance. Histologiquement, sous l'influence des modifications vaso-motrices, il se produit une résorption de cellules embryonnaires et peut-être d'éléments conjonclifs plus adultes, et l'on peut supposer que les fibres conjonctives sont assouplies et dissociées. Faute de douceur, la dilatation peut causer au contraire une inflammation excessive caractérisée cliniquement par des signes d'urétrite aiguë ou subaiguë et par la diminution du calibre, des hémorragies par rupture de là muqueuse, des troubles réflexes sphinctériens et vésicaux aboutissant à la rétention, ou enfin des complications infectieuses locales et générales.

Technique. — On obtient cette dilatation lente, soit par le maintien d'une bougie à demeure dans l'urètre [dilatation lente, progressive, permanente), soit par le passage de bougies de calibre progressivement plus fort, qui ne sont pas maintenues dans l'urètre [dilatation lente, graduelle, temporaire). Nous exposerons ces deux méthodes et nous en apprécierons la valeur thérapeutique.

Auparavant, nous indiquerons les moyens employés pour pe'néi?'er dans les rétrécissements difficiles à franchir. La difficulté d'introduction des instruments tient en général moins à l'étroitesse qu'à l'irrégularité de l'orifice et du trajet du rétrécissement. Aussi la plupart des procédés ontils pour but de modifier la forme de cet orifice ou de le contourner.

Les injections forcées étaient faites autrefois avec de l'huile qui servait en même temps de véhicule à diverses substances, telles que la belladone, l'opium. Délaissée pendant longtemps, l'huile a été de nouveau conseillée f)ar Thompson. Amussat employait de l'eau destinée, d'après lui, à débar-

rasser l'orifice des mucosités. Reybard a injecté du mercure (ju'il soumettait à une pression soutenue pendant une heure ou deux.

La pression hydraulique a donné des succès au professeur Guvon. Une sonde de mo)'en calibre étant introduite dans l'urètre, on place une ligature sur la verge et on adapte à la sonde un tube communiquant avec un réservoir porté à une hauteur variable. Une colonne d'eau de 1 mètre et une demi-heure de pression sont des maxima qu'on ne doit pas dépasser.

Fig. 67. — Appareil liydraulique de Uuchastelel.

L'eau s'engage en général peu à peu et le malade se plaint d'un besoin croissant d'uriner; ailleurs, au contraire, l'irruption est brusque; ailleurs, enfin, aucune goutte ne s'engage. De toute façon, aussitôt après avoir enlevé le siphon, on tente de passer à l'aide d'une bougie filiforme. Des appareils imaginés par Reybard, par Duchastelet (fig- 67) permettent d'essa3'-er l'introduction de la bougie pendant que la pression hydraulique s'e.xerce.

On a aussi utilisé, souvent avec succès, les effets de la pression exercée d'arrière en avant en faisant le cathétérisme 'pendant la tnicùon.

Le catJiétérisme appuijé se pratique à l'aide d'une bougie de gomme conduite sur le rétrécissement et maintenue appuyée doucement sur lui pendant quelques heures. L'efifet probable de ce contact est de modifier la disposition de l'orifice et de créer un infundibulum. Toujours est-il que ce moyen est très efficace.

Tous ces procédés ne sont que des opérations préliminaires destinées à faciliter l'introduction d'une bougie filiforme. Malgré tout, celle-ci rencontre souvent beaucoup de difficultés. On essaiera tout d'abord une bougie

RIÏTKÉCISSEMENTS DE L'URKTKK lU»

filiforme droite ou légèrement coudée ; si elle ne passe pas, on peut en faire pénétrer un faisceau dans Turèlre antérieur et exercer sur chacune d'elles successivement des mouvements de propulsion. Les bougies de balnine seront employées très prudemment, car elles déchirent facilement la muqueuse.

C'est avec des bougies fines à extrémité contournée dites bougies tortillées qu'on réussit le plus souvent. On doit en posséder en réserve une certaine quantité de formes variées, en spirale, en vrille, en S, en baïonnette (fig. 68), etc., maintenues dans cette forme de torsion au moyen d'une couche de coUodion ; certaines bougies, montées sur un crin de Florence, gardent assez bien la forme qu'on leur donne, sans collodion. Les succès

Fig. 68. — Bougies filiformes tortillées.

obtenus ainsi s'expliquent par la situation ordinairement excentrique du létrécissement.

Celte recherche se fait d'ailleurs par tâtonnements; sans se départir de la plus grande douceur, on doit multiplier les tentatives, employer des bougies de formes variées et ne pas se rebuter; un rétrécissement qui iiura résisté pendant des jours et des semaines, se laissera quelquefois franchir tout d'un coup avec des instruments déjà essayés.

Une première bougie ayant été introduite, on emploiera, suivant les ras, une des méthodes de dilatation que nous allons exposer.

Bougies à demeure. — Soit un rétrécissement très étroit que l'on veut iiirisi modifier ; après avoir lavé l'urètre et pratiqué la cocaïnisation si on le juge utile, on choisit une bougie d'un diamètre tel qu'elle puisse jouer facilement dans l'urètre; dans l'espèce, il s'agit d'une bougie (iliformc. Cette bougie est introduite jusqu'à la vessie, puis fixée à demeure de la manière indiquée dans un chapitre précédent. On l'ccommande au patient do ne pas la laisser s'échapper de l'urètre : dans ce but, il ne marchera que très prudemment, et gardera plutôt le fit ou la chaise longue; pendant les oiïorls comme la toux, la défécation, la miction, il maintient la bougie dans l'urètre en la saisissant tout près du méat. La présence de cette bougie se

m MALADIES DE L'URÈTRE

manifeste à peine par une gène temporaire, rarement par une légère douleur. Quand le besoin d'uriner se produit, le malade urine autour de la bougie; exceptionnellement, dans des cas de rétention, la miction est empêchée pendant quelques heures, et reparaît ensuite, de plus en plus aisée à mesure que la durée du séjour augmente; quelques cataplasmes au périnée ou à l'hypogastre, ou un grand bain, faciliteront au besoin la miction. Chaque jour, l'urètre est lavé, au moyen de solutions faiblement antiseptiques •ou mieux avec de l'eau bouillie. La bougie est retirée au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, suivant les cas. On remarque alors que le jet est plus fort et plus volumineux, et ce résultat se maintient plus ou moins longtemps ; en outre, le canal admet aussitôt des bougies plus volumineuses.

On passe alors à la dilatation temporaire ; très exceptionnellement on place une nouvelle bougie, plus volumineuse, à demeure : mais on évitera de prolonger l'emploi de cette méthode pour ne pas causer de suppuration urétrale.

Dans certains cas, au lieu d'une bougie, on placera une sonde à demeure, soit une fine sonde n° 1 s'il s'agit d'un rétrécissement assez étroit, soit même une sonde de calibre moyen (16 ou 17), s'il s'agit de préparer un urètre peu rétréci au passage d'instruments volumineux, comme à la veille d'une cystoscopie ou d'une lithotritie.

La bougie à demeure, maintenue ainsi un temps assez court, est un -excellent moyen de dilatation; en pratique, elle prépare surtout la dilatation graduelle quand celle-ci est impossible au début d'un traitement.

Dilatation graduelle. — Quelles que soient la forme et la nature des bougies employées, la dilatation est pratiquée en des séances successives, séparées par des intervalles assez longs pour calmer l'inflammation, assez courts pour utiliser tout l'assouplissement de l'urètre : en moyenne tous les deux jours, s'il s'agit de calibres étroits, tous les trois à six jours, pour les hauts calibres, mais en tenant compte de la réaction individuelle. A chaque séance, nous passons généralement 3 bougies : l'une sensiblement inférieure au calibre déjà obtenu, lubrifie et aplanit la muqueuse, et permet de réduire au minimum la douleur et les dangers du cathétérisme ; la deuxième est égale ou même inférieure au dernier numéro de la séance précédente; la troisième est plus élevée que la seconde de 1 à 2 numéros suivant les cas, mais doit toujours passer à frottement doux. On repèle ainsi les séances, en s'efforçant d'atteindre le calibre normal de l'urètre.

Chaque séance de dilatation est suivie d'une très légère poussée d'urétrite, par exemple d'un suintement urétral le soir et le lendemain; la sensibilité de l'urètre peut ôtre impressionnée pendant le même temps, plus ou moins suivant les individus, l'état nerveux, l'habitude du cathétérisme, parfois aussi suivant des dispositions passagères de l'urètre. Les soins antisep-

Fig. 09. — Bougie conique à bout olivaire.

tiques ont une grande importance : dans les cas simples, sans urétrite ni pyurie, on peut se borner à la toilette antiseptique du gland et du méat urétral entr'ouvert; en cas d'urétrite, on fera suivre la dilatation d'un lavage

Fig. 70. — Bougie Béniqué.

à faible pression, avec ou sans sonde; en cas de pyurie, la dilatation pouvant ôtre suivie de fièvre, on doit laver Turètre et la vessie : dans ce but, après la dilatation, nous lavons l' urètre antérieur sans sonde, puis la vessie

Fig. 7d. — Béniqué droit pour l'urètre antérieur.

avec la sonde, afin d'évacuer l'urine stagnante et de laisser une petite quantité de liquide antiseptique dans la vessie, ou bien, avant la dilatalion, nous remplissons la vessie d'un liquide antiseptique que le malade l ' vpulsera aussitôt après le passage de la dernière bougie. Les antiseptiques internes seront conseillés en pareil cas.

Les instruments de la dilatation sont les bougies de gomme et les instruments métalliques. Les bougies de gomme (fig. 69) seront choisies assez rigides, coniques et terminées par un renflement olivaire qui les rend peu offensives; elles conviennent au début du traitement, quand le rétrécissement est étroit et l'urètre doué d'une vive sensibilité, parfois à un degré avancé de dilatation, si l'urètre présente des difficultés de cathétérisme

Des.nos et Minet. — Traité des mal. des voies uriii. 11

MALADIES DE L'UllKTRE

avec les instruments métalliques, si l'opérateur est peu exercé à l'usag-e de ces derniers, ou s'il s'agit du malade lui-même. Les instruments métalliques les plus usités sont les bougies Béniqué (fig. 70 et 71) : au modèle primitif, en étain, malléable, on préfère maintenant les bougies de métal nickelé, à courbure « de Guyon », à bout arrondi et muni d'un pas de vis pour les bougies conductrices; on sait qu'elles sont graduées par 1/6 de millimètre, tandis que les instruments de gomme sont gradués par 1/3 de millimètre (filière Ciiarrière). Les bougies Béniqué seront préférées au-x bougies de gomme toutes les fois qu'elles ne rencontrent pas de difficultés exceptionnelles de cathétérisme : celles-ci sont presque toujours surmontées par l'emploi des bougies conductrices, dont la solidité devra être essayée avant chaque dilatation; on peut les employer dès les numéros 18 ou 20, mais jusqu'à 35 à 40 l'emploi de la bougie conductrice est souvent nécessaire. Bazy se sert d'un Béniqué dont l'extrémité est faiblement conique.

Le traitement par la dilatation ne sera considéré comme terminé que quand le calibre aura atteint les plus hauts numéros des Béniqués (S5 à 60 ou même 62) : on tiendra compte pourtant des particularités individuelles.

On pratique encore la dilatation lente avec des instruments métalliques formés de plusieurs pièces ou branches qu'un pas de vis permet d'écarter plus ou moins les unes des autres. Les plus employés sont les dilatateurs à quatre branches de KoUmann, que nous avons décrits au traitement des urétrites; citons encore ceux d'Oberliinder à deux brandies, et celui que nous employons depuis longtemps : il est muni de deux branches courtes et d'olives interchangeables qui permettent de repérer le rétrécissement et de ne faire porter la dilalion qu'à son niveau (fig. 72). Ces instruments rendent service surtout dans les cas do méats étroits, quand la portion pénienne, peu dilatable, n'admet pas des bougies suffisantes pour les rétrécissements situés plus profondément, enfin dans les rétrécissements larges bulbaires qui doivent être dilatés au delà du n" 60 ; en revanche, la pression, inégalement appliquée à la circonférence

Fig. 72. — Dilatateur de Desnos.

UKTKKCISSEMENIS DE i;iIl{KTl$E 1G3

(Ir l'urètre, est moins efficace et expose aux déchirures de la muqueuse : ou les réservera donc aux cas où les Béniqués ne peuvent convenir. Leur mode d'action les rond d'ailleurs plus souvent applicables aux procédés de dilatation rapide qui sont décrit plus loin.

La valeur thérapeutique de la dilatation est telle qu'on peut la considérer comme le moyen le plus puissant pour modifier les tissus qui constituentle rétrécissement; parfois celte modification estsuffisante pour permettre de parler de guérison ; plus souvent, cette guérison est temporaire, avec des récidives parfois très lentes; enfin certains cas se montrent rebelles, et l'on est obligé de rechercher non plus la guérison des tissus, mais un simple accroissement du calibre, au moyen d'opérations : quelle que soit la méthode employée, nous verrons que la dilatation progressive est un complément de traitement mdispeîisable non seulement pour obtenir un résultat complet immédiat, mais pour entretenir ensuite le calibre reconquis.

DIVULSION

Avant la divulsion proprement dite, nous écrirons deux procédés intermédiaires à la dilatation et à la divulsion : ce sont la dilatation rapide et la dilatation immédiate progressive.

Dilatation rapide. — Par cette méthode on produit, dans un temps très court, une distension de l'urètre suffisante pour en rétablir le calibre normal; ces procédés diffèrent du cathétérisme forcé en ce qu'un instrument plus ou moins fin ait préalablement franchi le rétrécissement.

Les dilatateurs de Michelena et de Rigaud (de Strasbourg) se composent d'une tige divisée en deux moitiés sur toute sa longueur, de façon à former deux demi-cylindres de très petit diamètre reliés sur toute leur longueur par une série de tiges très courtes, cachées entre les deux moitiés de l'instrument quand celui-ci est fermé. Une fois introduit, une vis de rappel produit l'écartement des deux moitiés de l'instrument. Perrève, Gharrière ont apporté à cet instrument des perfectionnements qui l'ont rendu plus pratique.

Le cathéter composé de Buchanan (de Glascow) consiste en une série de cylindres métalliques emboîtés les uns dans les autres, qu'on introduit successivement dans une môme séance.

Gorradi a inventé deux instruments dilatateurs. Le dilatateur à c/ia-

164 MALADIES DE L'URETRE

•pelet est formé d'une lige rigide à l'extrémilé de laquelle sont fixées de petites perles métalliques augmentant graduellement de volume. Le dilatateur à archet est un cathéter courbe qui cache dans sa concavité un fd métallique, lorsque l'instrument est fermé ; une traction exercée sur le fil le fait saillir et, en sous-tendant la courbe, il produit une section mousse. Nous savons déjà que plus récemment Weir, Olis, Oberlander, Kollmann, etc. se sont servis de leurs dilatateurs à branches.

Dilatation immédiate progressive (Le Fort). — Maisonncuve avait déjà, en 1855, proposé de dilater les rétrécissements en introduisant une série de bougies de gomme adaptées à une bougie conductrice. Le professeur Le Fort emploie des cathéters métaUiques : un cathéter de maillechort (n° 12), à extrémité conique, est vissé sur une bougie armée et on procède au cathétérisme à la suite ; dès que le rétrécissement est franchi, on ramène la bougie conductrice aii méat et on passe de même successivement un cathéter n" 17 et un n° 22. L'opération terminée, on laisse à demeure une sonde n" 16 ou 18 pendant trois ou quatre jours.

La méthode de Le Fort a donné entre ses mains de nombreux succès, mais des accidents, même mortels, ont suivi son apphcation par d'autres chirurgiens. Les récidives sont rapides et de caractère cicatriciel; il est donc difficile de porter sur cette méthode un jugement définitif.

Divulsion (Voillemier). — Cette opération consiste à diviser un rétrécissement brusquement et d'un seul coup, par une pression excentrique. L'action est ici instantanée et diffère par conséquent de celle de la dilatation .

Holt a modifié l'instrument de Perrève à cet effet et a construit un instrument composé de deux tiges dont on produit un écartement plus ou moins considérable à l'aide de mandrins de différentes dimensions. Holt vide la vessie après l'opération, mais ne laisse pas de sonde à demeure. Janet a présenté récemment un instrument construit sur le même modèle, qui évite plusieurs de ses inconvénients et qui agit beaucoup moins brutalement.

Le divulseur de Voillemier (fig. 73) est composé de lames très minces qui forment, une fois appUquées l'une contre l'autre, un petit cathéter de deux millimètres de diamètre dont l'introduction est en général facile. Le mandrin est conique et creusé sur ses faces latérales de deux gouttières

RÉTRÉCISSIÎMENTS DE L'URETRE

dans lesquelles s'engagent les tiges conductrices. Le conducteur étant en place, on pousse brusquement le mandrin une fois qu'il est bien engage dans les lainures, puis on retire séparément, le mandrin d'abord, puis le conducteur. On laisse une sonde à demeure. La douleur est en général modérée et très passagère ; un écoulement sanguin insignifiant s'arrête dès que la sonde est en place.

La divulsion est peu emplo^^ée ; c'est néanmoins l'opération qui peut le mieux rtre mise en parallèle avec l'urétrotomie interne (Le Dentu). Elle serait réservée aux rétrécissements relativement souples et élastiques, mais qui ont une tendance à la récidive. Elle produit une plaie contuse, une déchirure sur la paroi inférieure, c'est-à-dire dans un point où un tissu fibreux abondant donnera naissance à une cicatrice très rétractile. Des accidents graves ont été signalés à la suite de la divulsion, tels que la phlébite, l'infection purulente ; reconnaissons toutefois qu'ils sont rares et que l'hémorragie est d'ordinaire peu abondante. Les statistiques les plus étendues qui donnent comme proportions 2 décès siir 120, 1 sur 80, 0 sur 19, 2 sur 26, montrent que la divulsion est moins bénigne que d'autres méthodes.

Fier. 73.