TRAITEMENTS ÉLECTRIQUES

Les premières applications de l'électricité aux rétrécissements paraissent être celles de Crusell, de Ciniselli, et en France celles de Mallez et Tripier (18()4); dans ces tentatives, il s'agissait d'applications du courant voltaïquc, l'électrode négative placée dans l'urètre, mais les deux médecins français furent les premiers à se placer dans des conditions

d'expérience vraiment scientifiques : ils cherchèrent à détruire le tissu scléreux au moyen des produits de l'électrolyse dégagés au niveau de l'électrode négative, l'eschare alcaline ainsi produite devant produire une cicatrice molle et non rétractile. Quelque temps après, leur élève Jardin voulut opérer, par la même action chimique, une section linéaire du rétrécissement; mais, d'après Tripier, il ne paraît pas certain que cette section fut réellement produite. La méthode de Jardin fut reprise par Fort qui modifia l'instrumentation ; depuis, cette opération, appelée électrolyse linéaire, fut diversement jugée ; des expériences sur les animaux nous montrèrent qu'elle peut produire des cicatrices rétractiles et créer ainsi de nouveaux rétrécissements ; plusieurs chirurgiens, après quelques essais, l'abandonnèrent comme dangereuse, immédiatement par les complications septiques, et ultérieurement par la récidive aggravée ; il semble cependant qu'elle est utilisable dans des cas simples, mais nous verrons que les résultats peuvent être diversement interprétés.

Cependant, à côté de cette méthode, une autre application du courant galvanique était l'objet de travaux plus sérieux : on essayait d'obtenir une résorption du tissu malade par des courants faibles ou peu prolongés, et de bons résultats étaient obtenus par Newmann, qui, dit-on, aurait pourtant jugé trop paternellement sa méthode. En France, Vélectrolyse lente que nous avons beaucoup pratiquée, a acquis droit de cité à côté de ladilatation, et nous avons pu établir expérimentalement les conditions dans lesquelles le courant galvanique reste inoffensif. Enfin l'action spéciale du courant sur l'urètre, remarquée par Tripier depuis longtemps, consistant dans une sorte de relâchement de la paroi que l'on a cru musculaire, a été démontrée expérimentalement par Bergonié et appliquée par nou& à la dilatai ion. D'autres applications de l'électricité, sur lesquelles nous n'insisterons pas, ont été conseillées ou tentées, la faradisation (Tripier), l'action d'électrodes métalUques positives, l'acupuncture, les rayons X, dans les infiltrations péri-urétrales.

Nous diviserons l'exposé des méthodes principales en deux parties : l'une comprendra les méthodes modificatrices des tissus : ce sont la chimicaustie (Mallez et Tripier), l'électrolyse lente (^Wmann) et la dilatation électrolytique (Desnos), la dilatation électroly tique rapide (Minet) ; l'autre comprend la méthode opératoire : section par production d'eschares linéaires : électrolyse linéaire (Jardin, Fort).

Expérimentation

Il nous paraît nécessaire de résumer ici le résultat d'expériences que nous avons instituées, l'un et l'autre, à des époques différentes, en vue d'établir les effets physiologiques de l'application du courant galvanique sur l'urètre et de déterminer les dangers qu'elle pourrait présenter. Ces expériences ont porté sur l'électrolyse linéaire, et sur l'électrolyse circulaire.

Éleclrolyse linéaire. — Nous sommes arrivés aux conclusions suivantes :

1° Lorsqu'on applique sur un rétrécissement de l'urètre une électrode négative, en employant un courant de 10 à 12 milliampères, il se produit dès les premières secondes une action de diérèse assez marquée qui s'arrête bientôt ; si le rétrécissement est serré ou étendu il faut doubler ou tripler l'intensité du courant pour le diviser complètement;

2° Lorsqu'on a franchi de la sorte un rétrécissement, il se produit une récidive rapide : le tissu qui la forme est dur et peu extensible ;

3° Le courant négatif, porté au moyen d'une lame mousse sur un point limité d'un urètre normal, produit une action de diérèse peu marquée sur la partie la plus superficielle de la muqueuse; il faut employer une intensité considérable pour y creuser un sillon profond. Dans ce cas, la destruction n'est pas limitée au point touché par la lame électrolytique, mais elle s'étend en surface : il en résulte une eschare superficielle ;

4° Sous l'action du passage du courant, une congestion vive se produit au point électrolysé ; si l'intensité augmente, une ecchymose et de petits épanchements sanguins sous-muqueux apparaissent;

5° L'application du courant négatif sur la muqueuse saine y détermine à bref délai un rétrécissement produit par la cicatrice de la muqueuse cautérisée et du petit épanchement sanguin sous-jacent, suivant un processus comparable à celui des rétrécissements traumaliques chez l'homme;

0° Lorsque les courants faibles (3 à î) miUiampères) sont apphqués sur la muqueuse pendant un temps court, il n'en résulte aucun phénomène appréciable, soit immédiat, soit consécutif.

Voici d'ailleurs le détail de l'expérience à la suite de laquelle nous avons recueilli la pièce que représente la figure 74 :

Chien de forte taille. L'urètre admet un n° 15. Le 8 avril 1892 un instrument semblable à ceux qu'on emploie pour l'électrolyse linéaire et dont la lame

correspond à un n° 15 Charricre est introduit dans l'urètre/passe à frottement dans la portion osseuse et est fixé à 2 centimètres environ au delà de cette portion. Un courant de 15 milliampères passe pendant dix minutes, et un courant de 20 milliampères pendant cinq minutes.

11 se produit pendant l'opération un léger suintement sanguin qui continue les jours suivants.

Le soir de l'opération et les jours suivants l'animal semble uriner difficilement, puisla miction normale se rétablit. Néanmoins, au bout d'un mois l'animal est triste, mange peu, maigrit et fait des efforts fréquents pour uriner. Pour permettre une observation plus exacte des phénomènes consécutifs à cette électrolyse aucun instrument n'est introduit dans le canal.

12 juillet. — On constate depuis deux semaines une matité étendue dans la région abdominale inférieure. L'animal est abattu.

Autopsie. — La vessie, énormément distendue, occupe les deux tiers de l'abdomen et contient près de 2 litres de liquide ; incisée , elle est amincie, les fibres musculaires sont comme dissociées, la muqueuse est pâle. Les uretères sont un peu dilatés; les reins paraissent normaux.

L'ui'ètre est exploré alors par sa portion antérieure : une bougie exploratrice à boule est arrêtée à 1 centimètre environ en arrière de la portion osseuse ; une bougie filiforme ne peut dépasser ce point. Le même obstacle se rencontre quand on cathétérise d'arrière en avant. L'urètre (Planche 74) étant incisé en arrière et en avant du rétrécisse- Pig, 74. Rétrécissement """ent jusqu'à lui, on constate que son calibre est produit expérimentalement rempli par un tissu blanchâtre, un peu irréguiier ; par l'électrolyse. on cherche un pertuis à l'aide de fines bougies qui

ne peuvent passer; un crin de Florence parvient seul à pénétrer. Cette masse fibreuse s'étend sur une étendue d'un centimètre et demi; elle présente une dureté plus grande que celle des tissus environnants tout en conservant une certaine souplesse.

Électrolyse circulaire. — Les effets observés sur Turèlre sain dépendent des quantités électriques employées, pour une surface donnée ; en d'autres termes on doit tenir compte non seulement de l'intensité du courant, mais aussi de la durée d'application et de la surface de l'électrode.

ui<:tui<x;issements di-: l'uuètre m

Les résultats qui suivent se rapportent à une électrode de 1 centimètre carré de surface.

De très faibles densités, inférieures ù 1 ou 2 milliampères pendant dix minutes, ne produisent aucune lésion appréciable à la vue ; ce sont les densités vraiment thérapeutiques.

Avec 1 coulomb 8, nous avons constaté déjà des ecchymoses sousmuqueuses bénignes. Au-dessus de 2 coulombs, il se produit un large décollement de la muqueuse par une nappe hémorragique, et une infiltration de toute la paroi dont l'épaisseur peut être triplée. Une densité de 4 coulombs et demi produit une énorme infiltration sanguine suivie de la mortification et de l'ulcération de la paroi dans toute son épaisseur laissant dénudée l'enveloppe des corps caverneux. La cicatrice consécutive, examinée après soixante-quinze jours, était épaisse et assez indurée, mais cependant extensible : la circonférence était réduite de environ.

On doit conclure de ces expériences que la quantité maxima ne doit pas dépasser 2 coulombs par centimètre carré. Il faut encore tenir compte delà constriction plus ou moins grande de l'électrode par l'urètre ; la couche isolante constituée par la vaseline qui lubrifie l'instrument atténue en effet l'action du courant, plus ou moins, suivant son épaisseur.

1° Méthodes modificatrices

1. Chiraicaustie de Mallez et Tripier (1864). — Produire une cschare alcaline au niveau du rétrécissement, au moyen de l'électrode négative, de la même manière qu'on la produit avec un fragment de potasse caustique ; s'abstenir ensuite de toute dilatation : telle est essentiellement cette méthode qui a paru donner de bons résultats à ses auteurs. Nous croyons cependant devoir la déconseiller : la cicatrice, au pôle négatif, ne devient rétraclile, nous dit Tripier, que si on la tourmente, par exemple par des dilatations. Mais l'érection et le passage de l'urine ne suffisent-ils pas à rendre cette cicatrice rétractile? Les expériences que nous avons faites sur des chiens nous ont montré le canal assez souple, mais notablement rétréci nprès cette opération. L'eschare protège-t-elle le corps spongieux et le tissus péri-urétraux contre l'infection, comme le veut Tripier, ou ne créet-elle pas plutôt un foyer d'infection comme tout tissu nécrosé exposé au contact des bactéries?

MALADIES DK L'URKTRK

Nous déconseillons de même tous les procédés « d'éleclrolyse » où les quantités d'électricité sont excessives, et nous avons constaté qu'il en est souvent ainsi dans des procédés en apparence inoffensifs, quand on omet de calculer ces quantités. Nous avons vu qu'on doit tenir compte non seulement de l'intensité du courant, comme on se contente trop souvent de le faire, mais aussi de la surface de l'électrode, du temps d'application, et même de l'adhérence plus ou moins étroite de l'électrode aux tissus; on ne devra pas dépasser 2 coulombs par centimètre carré, ni répéter fréquemment les séances quand on atteint ce maximum : au delà se produisent des hémorragies interstitielles (Minet et Aversenq), puis lesphacèle.

2. Électrolyse lente (Newmann); dilatation électrolytique (Desnos);

électrolyse circulaire. — Newmann a cherché à produire, non pas des eschares, mais une « résorption » assez vaguement définie, appréciable en pratique par l'assouplissement des tissus qui permet le passage de bougies progressivement plus grosses ; il se défend de faire de la dilatation, et attribue ses résultats à l'électrol^^se des tissus. Le mot « élect'roWse » est pris ici dans une acception très large, et paraît englober les phénomènes chimiques de l'électrolyse, la dépolarisation à l'ouverture du circuit, etc. Dans ce but il emploie des courants faibles (3 à S milliampères)^ pendant quelques minutes, et comme électrodes des olives mélaUiques montées sur des bougies de forme variée. La technique est simple : il passe successivement 3 olives qu'il laisse un instant dans l'urètre, el répète les séances tous les huit jours. Les résultats sont bons : on arrive peu à peu à un calibre large et la récidive est lente. Au procédé de Neumann se rattachent plusieurs procédés qui en dérivent et qui diffèrent surtout par la forme de l'électrode (Doumer, Bordier, Debedat, Vernay, Lang, etc.).

Mais il n'y a pas antagonisme entre l'électrolyse lente, pour continuer à employer ce mot dans le sens imprécis que lui a donné Newmann, et la dilatation : les effets, très comparables, de ces deux méthodes peuvent être asso-

Fig. 75. — Béniquù isolé partiellement pour la dila- Lalion électrolytique (Desnos).

RÉTRÉGISSKMKNTS DE L'mXKTWK 171

ciés, et c'est dans ce but que cous avons recommandé depuis longtemps l'emploi du courant galvanique fait sur une bougie Béniqué, isolée partiellement (fig. 75) ou même non isolée, qui sert d'électrode négative ; c'est la dilatation élcctroly tique (Desnos).

La technique est la suivante : le malade étant préparé comme pour toute dilatation, on réunit le Béniqué isolé au pôle négatif de la pile, tandis qu'une large électrode garnie de feutre et de peau de chamois, reliée au pôle positif, est placée sur la peau de la cuisse, ou mieux, pour éviter des variations de résistance pendant les mouvements, sous le bassin du malade. Pendant l'introduction du Béniqué, un aide gradue le courant, en l'augmentant peu à peu jusqu'à 3, 4 ou 5 milliampcres ; on passe successivement 3 numéros, et le dernier est laissé dans l'urètre pendant cinq à dix minutes, toujours relié à la pile. Les séances sont renouvelées tous les huit jours.

Les résultats sont excellents : dans les cas favorables, le traitement est un peu plus rapide que la dilatation simple, exempt de douleur, et la 7'écidive est moins fréquente et surtout plus lente à se reproduire ; dans les cas défavorables de rétrécissements très durs, la dilatation électrolytique est parfois insuffisante, mais souvent nous l'avons vue permettre d'arriver à un calibre inespéré et de l'entretenir aisément avec des séances bien moins nombreuses que par la dilatation simple,

3. Dilatation électrolytique rapide (Minet). — Pendant l'application d'une électrode négative dans l'urètre, celui-ci est dans un état de relâchement, myolèthe (Heurteloup), relâchement musculaire (Tripier), qui a été démontré expérimentalement par Bergonié et Ravarit (1903). Nous avons reconnu que cet état est obtenu même avec des courants de très faible intensité, et généralement dès le début de l'application du courant; aussi avons-nous cherché à utiliser cette « dilatabilité » contemporaine du passage du courant, pour passer aussitôt des bougies de calibre rapidement croissant, sans déchirer ni enflammer l'urètre. Ainsi tel urètre où est arrêté un Béniqué d'un certain calibre, admet, sans divulsion, un calibre plus fort que le précédent si on fait passer par ce Béniqué un courant galvanique de quelques (5 à 10) milliampères ; l'explication de ce fiiit est d'ailleurs mal connue : Bergonié l'attribue à la lubrification par la soude dégagée au pôle négatif, Tripier à l'atonie musculaire ; nous admet- Ions plutôt une action pliysiologique sur les nerfs vaso-molours ou sur les

172 MALADIKS DE L'URKTKE

vaisseaux (vaso-constriction suivie de vaso-dilatation) et sur les fibres conjonctives elles-mêmes.

On procède ainsi : le diamètre d'une bougie qui franchit très aisément le rétrécissement étant connu, on introduit un Béniqué non isolé, muni, s'il}^ a lieu d'un conducteur, et d'un numéro sensiblement supérieur à celui de la bougie précédente; arrivé au rétrécissement, on attend qu'il n'oppose plus de résistance au Béniqué appuyé modérément contre lui, pendant qu'un aide gradue le courant en surveillant le milliampèremètre ; on passe ainsi en une séance 2 ou 3 Béniqués distants de 3 à G numéros environ, suivant que la bougie est plus ou moins Serrée ; le progrès est plus grand dans les numéros bas et moyens que dans ceux qui se rapprochent du calibre normal. On doit éviter soigneusement toute pression forte sur les points rétrécis, diminuer les difficultés de cathétérisme au moyen de bougies conductrices, ne pas faire saigner l'urètre, ne pas chercher une dilatation excessive; on renoncerait à ce procédé si l'on ne réussit pas à franchir le rétrécissement rapidement et avec un courant faible; il reste en effet presque impuissant dans les rétrécissements très durs, justiciables de l'urétrotomie. Si l'on réussit, une nouvelle dilatation peut être pratiquée quand toute réaction inflammatoire a disparu; en général nous espaçons les séances de huità quinze jours, d'autant plus que le traitement approche de son terme. Il faut ordinairement 3 à 5 séances pour conduire un rétrécissement étroit aux limites de sa dilatabitité ; on peut ensuite avantageusement pratiquer quelques séances d'électrolyse lente.

2° Section électholytique

Le contact prolongé d'une électrode mince avec un anneau urétral y produit une eschare linéaire : quand celle-ci atteint une profondeur suffisante, l'anneau se trouve interrompu et permet le passage d'un instrument volumineux. Tel est le principe de Yêlectrobjse linéaire .

L'instrument consiste en une lame mousse qui fait saillie sur une bougie ordinaire, munie elle-même d'une bougie conductrice; la saillie de la lame diffère suivant l'étroitesse du rétrécissement; la même bougie peut porter deux ou trois lames mousses, destinées à sectionner l'anneau urétral sur des points différents de sa circonférence. Cet instrument est relié au [)êle négatif d'une pile, et un galvanomètre indique l'intensité du courant; l'électrode positive est appliquée en un point quelconque des téguments du

RKTI{l'X:iSSEi\IENTS DE L'URÈTRK 173

malade. Le malade étanl préparé comme pour une urélrotomie, et une (iliforme à demeure ayant au besoin préparé le passage de l'inslrumenl ou l'ait cesser les accidents de rétention, on introduit un électrolyseur jus- (ju'au niveau du rétrécissement qui en arrête la lame saillante; on fait alors passer le courant en même temps qu'on cherche à faire pénétrer l'instrument au delà de l'obstacle, et l'on augmente l'intensité jusqu'à ce que ce résultat soit obtenu, parfois jusqu'à 50 milliampères, si l'on en croit les observations, mais beaucoup moins si l'on ne veut pas se départir de la prudence nécessaire. Quand il existe plusieurs points rétrécis, on agit de même pour chacun d'eux. On termine par un cathétérisme évacuateur au moyen d'une sonde olivaire et par un lavage vésical et urétral antiseptique. On ne met pas de sonde à demeure ; on devrait en placer une, ajouteronsnous, toutes les fois que la section a été réelle, au même litre qu'après une urétrotomie; et c'est vraisemblablement en partie à celte omission que sont dus tant d'accidents, légers ou graves, signalés après l'électrolyse : frissons, accès de fièvre urineuse, accidents rénaux infectieux, phlegmons péri-urétraux et prostatiques, épididymites, etc. Ultérieurement, on dilatera l'urètre comme après une urétrotomie.

Nous avons exposé plus haut les résultats défavorables de l'expérimentation de cette méthode. Certains faits cliniques confirment ces résultats pour l'urètre de l'homme : des malades atteints d'urétrite chronique, traités |)ar l'électrolyse, sont bientôt atteints de rétrécissements aux points en rapport avec l'électrode négative ; d'autres, examinés avant et après l'électrolyse linéaire, présentent à ce dernier examen des rétrécissements dont ils étaient exempts auparavant.

Il est donc certain que l'électrolyse linéaire, qui, vu l'exiguïté de la surface métaUique de l'électrode, est toujours pratiquée avec de fortes densités électriques, peut causer immédiatement des hémorragies interstitielles et un sphacèle étendu, et secondairement des rétrécissements de caractère cicatriciel, c'est-à-dire plus graves et plus rapides que ceux qui étaient traités. Mais ces accidents ne se produisent pas dans tous les cas : quand le rétrécissement résiste très peu de temps à un courant minime, il ne se produit qu'une eschare linéaire peu profonde, sans hémorragies interstitielles importantes, et' la section pratiquée ne devient pas l'origine de tissu cicatriciel. En pratique, en pareil cas, le rétrécissement a été, grâce au courant galvanique, plus dilaté que sectionné, et un résultat appréciable ne peut être obtenu, dans ces conditions, que sur un

MALADIES DE L'UHÉTUE

rétrécissement bénin, soit très mince et facile à rompre, soit très mou, où la dilatation sifiiple aurait donné des résultats éqiiioalents. Dans les rétrécissements durs, des courants d'une densité excessive sont nécessaires pour produire une section d'une profondeur toujours imprécise, et l'on peut s'attendre à des récidives plus graves que le rétrécissement primitif ; souvent même, rétrécissement ne peut pas être sectionné, et l'on doit en venir à l'urétrotomie.

Quelles indications peuvent donc rester à l'électrolyse linéaire? Elle n'est pas recommandable dans les cas faciles à dilater, puisqu'elle ne dispense pas de la dilatation et qu'en réalité il ne se produit, la plupart du temps, aucune section ; elle échoue dans les rétrécissements durs, tandis qu'on peut dire de l'urétrotome qu'il passe partout ; quand elle produit une section, la profondeur de celle-ci, l'étendue de l'eschare et des dégâts hémorragiques échappent aux prévisions et au contrôle de l'opérateur : elle n'est donc perjiiise que dans des cas de rétrécissements valvidaires mous et peu épais, où une section peu profonde obtenue avec des courants faibles, détermine un accroissement du calibre ; on devra, en tous cas, calculer la surface active de l'électrode, limiter la durée de l'application, et ne pas dépasser quelques milliam pères, de manière à rester au-dessous de 2 coulombs ou 2 coulombs et demi par centimètre carré d'électrode : si cette quantité i^este insuffisante, on renoncera à l'électrolyse.

A l'insuffisance de l'opération et aux lésions urétrales qu'elle favorise s'ajoutent d'autres dangers : l'abstention de la sonde à demeure, destinée à permettre au malade de ne pas s'aliter, l'expose en réalité à de graves accidents infectieux ; la dilatation consécutive n'est pas faite ou est trop souvent laissée insuffisante, pour rendre le traitement plus séduisant par sa brièveté ; l'électrolyse prévient mal les récidives, laisse le canal peu dilatable. Pour notre part, consécutivement à des électrolyses linéaires, nous avons observé, outre les récidives rebelles au traitement, des pyélonéphrites aiguës et chroniques, des arthrites infectieuses, des cystites, des prostalites, en somme la plupart des accidents que cette méthode prétend éviter. L'absence de douleur, d'hémorragie, la préservation de la plaie opératoire par l'eschare, existent moins avec l'électrolyse qu'avec l'urétrotomie interne : celleci ne provoque pas plus de douleur que l'électrolyse ; les hémorragies y sont extrêmement rares ; quant aux accidents infectieux, ils relèvent pour toutes les méthodes des conditions exposées plus loin.

Pour nous résumer, dans les rétrécissements faciles à dilater, aucune

rktuégissi!:m1':nts dk l'uui>ti{k 175.

section n'est indiquée, pas plus la section ôlectrolytique que l'urétrolomic ; dans les rétrécissements où existe une indication opératoire, l'urétrotomie est la seule opération qu'on puisse conduire avec la certitude de la mener t\ bien quelles que soient la dureté et Tirrég-ularité du rétrécissement et cette raison, à elle seule, doit faire rejeter l'électrolyse. Tout au plus peut-on Vessayer avec prudence, dans des cas simples, sans dépasser des densités électriques déterminées : elle n'offre, même alors, aucun avantage sur l'urétrotomie.

TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES

Dans le traitement des rétrécissements larges, où l'urétrite chronique mérite une attention particulière, l'urétroscopie est utile pour contrôler les effets du traitement, parfois pour quelques manœuvres inlra-urétrales comme la destruction de végétations, la cautérisaiion iodée de fissures. En Allemagne, on paraît attacher de l'importance à faire, sous le contrôle de la vue, quelques-unes des interventions contre les rétrécissements : ainsi on a modifié les instruments français destinés kVurétrotomie complémentaire d'arrière en avant, pour les adapter au tube urétroscopique. On a proposé même une sorte de résection partielle des indurations saillantes dans la lumière urétrale, au moyen de curettes; cette opération aurait donné de bons résultats à Lohnstein, à Asch, etc. ; nous ne pouvons que nousfierà leurs descriptions, quelque optimistesque nous les croyons. Quant à l'urétrotomie endoscopique et à la modification des tissus par des aiguilles électrolytiques, nous les considérons comme des manœuvres aussi ingénieuses que peu pratiques. Dans les rétrécissements étroits que le tube aborde sans y pénétrer, l'endoscopie paraît au premier abord devoir faciliter le cathétérisme de trajets excentriques ou irréguliers et éviter les orifices des fausses routes; en fait, elle n'est utile que tout à fait exceptionnellement.

UnÉTROTOMIE [NTEHNE

Avant que Maisonneuve eût présenté son instrument à V Académie des Sciences (1855), diverses tentatives avaient été faites pour sectiormer les brides intra-urétrales ; mais certains instruments agissant d'avant en arrières sans guide produisaient des scarifications insuffisantes; tels étaient ceux de Physick, d'Amussat, de £<eroy d'ÈtioUes, etc. ; d'autres chirurgiens se

176 MALADIES DE l/URÈTRE

servaient, pour franchir le rétrécissement et agir d'arrière en avant d'instruments volumineux qui dilataient fortement l'urètre et rendaient presque inutile la section (urétrotome de Cliarrière, de Civiale) ; ou bien comme Reybard, ils pratiquaient des incisions trop profondes ou trop étendues. C'est à Maisonneuve que revient le mérite d'avoir rendu pratique l'urétrotomie interne.

Procédés opératoires : Incisions d'arrière en avant. — Le type des instruments qui servent à pratiquer l'incision urétrale de cette manière est Y urétrotome de Civiale (fig. 76). 11 se compose d'une gaine creusée d'une rainure longitudinale et terminée à l'une de ses extrémités par un renflement olivaire dans lequel est cachée la lame coupante. Une fois que l'olive a franchi le rétrécissement, le mandrin qui porte la lame est attiré en avant et lui imprime un mouvement de bascule pendant lequel elle s'élève obliquement du fond de la rainure où elle est cachée ; elle vient alors sectionner le point rétréci quand on l'attire en avant.

L'instrument de Ricord, premier en date, est analogue au précédent ; il porte en avant un conducteur en forme de stylet cannelé long de 4 centimètres. L'urétrotome de Gharrière acomme conducteur une bougie filiforme ■qui se visse sur l'extrémité de l'instrument.

Thompson, pour qui l'instrument de Maisonneuve ne présente pas une sécurité suffisante, a modifié celui de Civiale; l'olive ne proémine que d'un des côtés de la tige. En ramenant l'instrument d'arrière en avant, le chirurgien peut mieux accrocher le rétrécissement; la lame n'est rendue saillante qu'à ce moment et on coupe les parties dans toute l'étendue où on éprouve une résistance.

Uurétrotome de Reybard est d'un mécanisme fort compliqué. A l'aide d'une lame, introduite cachée, à laquelle on faisait faire dans le canal une saillie considérable, on pratiquait des sections multiples et profondes des parois. Deux bandes d'acier minces et flexibles produisaient immédiatement un écartement des parois du canal. De graves accidents et en particulier des hémorragies ont suivi l'emploi de cet instrument.

Beaucoup plus simple est la disposition de Vurétrotome d'Albarran (fig. 77) ; il se compose d'une gaine creusée d'une gouttière longitudinale terminée en cul-de-sac et d'un diamètre total égal au numéro 9 ou 10 Charrière; dans cette gaine est cachée une tige mince se terminant par une lame qui est très étroite puisqu'elle se cache entièrement dans la canne-

RETRI'XISSEMENTS DE L'URETRE

lure; à son extrémité est articulé un petit levier qui peut également disparaître dans la cannelure. L'extrémité externe se termine par un pas de vis

actionné par le manche : lorsqu'on tourne celui-ci de gauche à droite, la tige est repoussée contre le cul-de-sac de la cannelure, le petit levier articulé force la lame à faire une saillie d'autant plus prononcée que le mouvement de rotation imprimé au pas de vis a été plus prolongé et est plus considéra-

Fig. 7C. — Uréirolomc de Givialc

hlc. Chaque tour correspond à une saillié détermhiée. Quand on veut pratiquer une urétrotomic, on introduit l'instrument fei-mé ; dès que le rétrécissement est franchi, on fait saillir la lame et on pratique la section en ramenant l'instrument en avant. Si l'on veut faire des incisions multiples sur différents points, on fait rentrer la lame et on incline l'urétrolomc dans la direction voulue.

Desnos cl Minkt. — Traite des mal. des voies uriii. 12

Fig. 77. — Urélrolonie d'Albarran.

Pour donner plus de précision aux sections d'arrière en avant, nous avons fait construire l'instrument suivant (fig. 78), qui n'est pas applicable aux rétrécissements étroits; le dispositif général est le môme que dans

l'instrument d'Albarran, mais au niveau de la lame nous avons fait placer sur la gaine un pas de vis auquel peuvent se fixer des olives de grosseurs différents; chacune d'elle porte une fente longitudinale qui permet à la lame de se développer.

Le calibre du rétrécissement étant connu, on adapte à l'urétrotome une olive de dimensions en rapport avec ce diamètre et on introduit l'instrument jusqu'au delà du rétrécissement; la main en est avertie par un ressaut net et brusque, de sorte qu'on connaît exactement le point où l'incision doit porter. La lame est également différente ; comme l'olive constitue pour elle une protection pendant l'introduction, on peut en laisser saillir une partie en dehors de la gaine, lui donner ainsi une largeur plus grande et doubler sa force, ce qui n'est pas inutile, car nous avons vu les lames trop minces sauter par-dessus un rétrécissement sans l'inciser lorsqu'il présentait une certaine dureté. Enfin un cadran fixé au manche de l'instrument permet de suivre le développement donné à la lame. Il est préférable d'introduire l'instrument guidé par une bougie conductrice ; celle-ci n'est pas indispensable.

Fig. 78.

Fig. 78 et 79.

Fis;. 79.

Urôtrolomes de Desnos.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTRE m

Dans une nouvelle disposition de cet instrument ce n'est plus la boule seule qui est mobile mais toute la tige de l'instrument se démonte ; des olives de grosseurs différentes sont soudées sur des liges interchangeables, ce qui répond au reproche qu'on a pu faire aux olives de se déplacer sur leur pas de vis (fig. 79). La figure 80 montre la mode d'action de cet instrument.

Un dispositif ingénieux de Yurétrotoine de Bazy permet d'agir successivement d'avant en arrière et d'arrière en avant.

11 se compose (fig. 81) : 1° d'une bougie fine dont le talon est armé d'un pas de vis; 2° d'un conducteur métallique courbe pourvu, dans toute sa longueur, d'une cannelure qui doit occuper sa face concave; à Tune de ses extrémités, ce conducteur porte un pas de vis sur lequel vient se fixer la bougie fdiforme. L'autre extrémité est pourvue d'un anneau métallique qui sert à maintenir l'instrument quand il est dans l'urètre; 3" dans la rainure du conducteur s'engage une lame coupante portée par un mince mandrin métallique. La lame a la forme d'un triangle dont la base repose dans la rainure du conducteur où elle est maintenue par deux adorons latéraux. Le sommet du triangle est mousse de façon à écarter devant

MALADIES DE L'URETRE

lui la paroi urétralc sans l'intéresser : les deux côtés du triangle sont tranchants et destinés à sectionner le rétrécissement, d'abord d'avant en

arrière, puis d'arrière en avant. Une lame n° 21 à 23 produit une section suffisante et met à l'abri des accidents ; 4° une tige métallique munie d'un pas de vis peut s'adapter à la bougie conductrice pour guider l'introduction d'une sonde à demeure ; 5° enfin une sonde à bout coupé n° 15, 16 ou 17 et percée de deux yeux latéraux devra être préparée d'avance.

Manuel opératoire. — Le malade aura été purgé la veille de l'opération et aura pris un grand lavement le matin même. Quand les voies urinaires sont infectées, il est bon de donner quelques jours avant des antiseptiques par la voie stomacale de 1 à 3 grammes d'urotropine par exemple de préférence au sulfate de quinine dont l'utilité n'est pas démontrée. De toute façon on observera une rigoureuse antisepsie : stérilisation des instruments métalliques et de gomme, lavage des mains, de la verge et du gland, protection de toute la région au mo^^en de compresses stérilisées, etc. ; on lavera l'avant-

Fig. 8J . — Urétrotome de Maisonneuve.

canal avec une solution de nitrate à

si le rétrécissement n'est pas très étroit on pourra pousser ce fiquide.dans l'urètre postérieur et la vessie, mais il faut que les antiseptiques injectés puissent être librement rejetés.

On s'assure du bon fonctionnement des instruments ; on fait glisser la lame jusqu'au bout de sa rainure ; on vérifie si la vis du conducteur se fixi> solidement à l'armature de la bougie et si la sonde à bout coupé parcourt fibrement et jusqu'au bout la tige métallique vissée sur la bougie. Quant à la sonde, elle doit être de petit cafibre; un numéro 15, 16 ou 17 convient bien.

Le chloroforme est en général inutile, car la douleur est faible et de très courte durée ; il a l'inconvénient de provoquer des vomissements qui peuvent gêner le fonctionnement de la sonde à demeure. Une anesthésie

RÉTRÉCISSEMENTS DE l/URÈTRE 181

presque complète est d'ailleurs ordinairement obtenue au moyen d'une

injection de quelques grammes d'une solution de cocaïne à qu'on maintiendra trois à quatre minutes dans l'urètre. Une solution de stovaïne à produit également bien l'anesthésie.

La bougie armée est introduite isolément dans l'urètre; le meilleur moyen de s'assurer qu'elle n'est pas repliée dans le canal est de visser la lige métallique à son extrémité, de la faire pénétrer profondément et d'exécuter des mouvements de va-et-vient qui doivent donner le sentiment d'une entière liberté. On remplace la tige par le conducteur cannelé qu'on introduit selon les règles ordinaires du cathétérisme. Le chirurgien confie

Fig. 82. — Sonde à bout coupé.

alors le conducteur à un aide qui le tient très solidement par l'anneau, dans la position où il se place lorsqu'on abandonne à lui-même et surtout sans le faire basculer en l'inclinant en bas; puis prenant la verge de la main gauche et l'allongeant légèrement sur le conducteur, il engage dans la glissière la lame qu'il pousse doucement et qui pénètre sans résistance jusqu'au rétrécissement; là il exerce une pression plus ou moins forte, sans secousse, de manière à permettre à la lame de le traverser ; s'il existe plusieurs obstacles, on éprouve chaque fois la même sensation. La lame ayant parcouru tout l'urètre est ramenée en avant et on retrouve les mêmes obstacles, mais moins résistants ; c'est à ce moment que la section se produit d'arrière en avant. Enfin elle est retirée; jamais, sous aucun prétexte, elle ne sera réintroduite une seconde fois.

Le conducteur cannelé est dévissé, on lui substitue la longue tige métallique que l'on fait tenir verticalement par un aide et sur elle on fait glisser la sonde à bout coupé (fig. 82). Aussitôt l'urine s'écoule en entraînant quelques gouttes de sang; ce saignement est presque toujoiirs insifjnifiant et s'arrête aussitôt. Si la sonde ne passe pas facilement, on ne multipliera pas les tentatives; on essaiera, après avoir retiré la bougie armée, d'introduire une sonde-bougie ; si l'on est encore arrête, on lais- .scra le malade sans sonde.

L'emploi de celte dernière n'est d'ailleurs utile que comme protection de l'urètre contre l'infection, et accessoirement comme moyen de repos

182 MALADIES DE L'IJRÈÏRE

quand on craint que le passage de l'urine ne provoque à chaque miction de la douleur ou un suintement sanguin. II est donc nécessaire de pratiquer avant l'opération un examen bactériologique de l'urine et des produits de la sécrétion urétrale ; si Ton ne découvre pas de micro-organismes virulents, l'absence de sonde à demeure n'a pas beaucoup d'inconvénient. En Cas contraire, on s'expose à des phénomènes d'intoxication urineuse en laissant au contact de l'urine les parois urétrales traumatisées ; mais une plaie nette comme celle de l'urétrotomie expose peu à la pénétration de l'urine infectée ; tandis que les désordres produits dans l'urètre par des manœuvres trop prolongées feraient courir de plus gros risques. On passe souvent mieux, quelques heures après, avec une sonde-bougie : si une élévation de la température rend plus impérieuse cette protection des parois urétrales, on essaiera de la sorte de placer une sonde à demeure.

Une injection d'eau stérilisée est pratiquée à petits coups dans la vessie. La sonde est fixée et l'extrémité en est laissée ouverte dans un urinoir. On la maintient à demeure pendant quarante-huit heures en ayant soin de faire une injection matin et soir. Pour peu que les voies urinaires soient infectées, il est bon de pratiquer un lavage de la vessie avec une solution

de nitrate d'argent Jqqq-; mais dans certains cas, si la vessie est irritable,

elle réagit vivement sous l'influence de ce caustique et ses contractions entravent le fonctionnement de la sonde. Aussi, préférons-nous ordinainairement faire le lavage avec une solution d'oxycyanure de mercure

à ^^Iqq- ; le nitrate n'est utile que quand les voies urinaires sont très infectées.

Une modification de l'instrument de Maisonneuve, proposée par Jamin, consiste à ne pas se servir d'une tige droite pour l'introduction de la sonde à bout coupé qu'on fait glisser sur la gouttière cannelée; pour cela il est nécessaire que l'anneau situé à la partie externe disparaisse à ce moment : c'est ce qu'a réalisé Jamin en le rendant mobile.

Pendant huit ou dix jours on s'abstient de toucher à l'urètre, puis on pratique la dilatation, de préférence avec les cathéters Béniqué.

Accidents. — Leur fréquence très grande autrefois a fait tomber à ce moment cette opération dans un discrédit que l'ignorance de certaines personnes, peu au courant des progrès modernes, cherche à entretenir au profit d'autres méthodes. En réalité, les accidents ont presque incom-

RETRECISSEMENTS DE L'URETRE 183

plètenient disparu depuis que l'observation rigoureuse des détails de technique exposés plus haut, ont fait de l'urétrotomie interne une des opérations les plus bénig-nes de la chirurgie.

lléinorrayie. — Fréquente autrefois, surtout avec l'instrument de Reybard (18 fois sur 34), on peut dire qu'elle n'existe plus àe^ms qu'on emploie une lame de petites dimensions et qu'on évite les introductions successives. Sur plus de 3.000 opérations dont nous avons retrouvé la relation nous n'avons relevé que 6 hémorragies importantes ; aucune d'elles n'a eu des suites fâcheuses. Dans les cas très rares où nous avons observé un saignement important, une faute opératoire a été commise ou une disposition pathologique imprévue s'est rencontrée. Si l'hémorragie prenait exceptionnellement des proportions inquiétantes, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer l'urétrotomie externe.

Infiltration d'urine. — C'est un accident exceptionnel; on l'évite surtout en introduisant une sonde à.e moyen ooliime^ sensiblement infé-, rieure à la surface de section des tissus divisés. Une grosse sonde produirait une plaie par déchirement dont on ne peut mesurer l'étendue. De plus, il est nécessaire qu'il y ait un certain espace entre la paroi urétrale et la sonde; en effet, si cette dernière se trouve bouchée par un caillot ou pour toute autre cause, l'urine tend à s'engager entre le canal et la sonde ; si elle trouve un espace libre, elle s'écoule vers le méat en glissant sur la surface cruentée, mais elle n'y séjourne pas; en cas contraire elle est soumise à une pression plus ou moins considérable, et, au niveau de la plaie, elle pénètre dans les vaisseaux béants dans lesquels elle est chassée par les contractions vésicalës.

Pour mémoire nous citerons la jirostatitc dont Segond n'a pu r'éunir que cinq cas, qui tous se sont terminés par la guérison. Il s'agit d'inflammations préalablement développées dans la prostate et qui continuent leur évolution malgré la libération du canal après l'urétrotomie.

Quant à la pyohémie déjà peu commune autrefois, elle paraît avoir complclement disparu depuis l'emploi de la méthode antiseptique.

Accès de fièvre, néphrite. — Dans la majorité des cas, il n'y a pas d'élévation de température. On peut observer, le jour même de l'opération, une ascension thermométrique de quelques dixièmes. Quand elle survient

c'est d'ordinaire au troisième jour, c'est-à-dire au moment où l'enlèvement de la sonde à demeure a laissé les parois de la plaie urétrale en contact avec l'urine. Elle est toujours l'expression d'une infection des voies urinaires; tantôt de l'urine septique a pénétré dans la circulation par les vaisseaux ouverts dans la plaie urétrale, tantôt les malades qui présentent une élévation tliermique durable portent depuis un temps plus ou moins long des lésions rénales : en effet, dans la plupart des observations, celles-ci sont préexistantes. Une néphrite développée sous l'influence de l'urétrotomie interne est d'une extrême rareté.

Urétrotomies complémentaires. — Pour les rétrécissements larges et pour les urétrotomies complémentaires, on a construit divers instruments qui permettent d'appliquer en môme temps la dilatation et l'incision du canal. Clialgrin se sert pour cela d'un cathéter analogue à un Béniqué, mais à une seule courbure et muni d'une cannelure dans laquelle glisse une lame semblable à celle de l'urétrotome de Maisonneuve. Il faut, bien entendu, avoir à sa disposition des conducteurs de différents calibres suivant les dimensions du rétrécissement à inciser. L'urétrotome de Bulhoes est basé sur le même principe, mais le conducteur est calqué sur un cathéter de Le Fort. Les Béniqués tranchants du professeur Guyon agissent de même et présentent plus de sécurité.

L'urétrotome dilatateur d'Albarran a la forme d'une sonde à grande courbure ; toute la partie droite est formée de deux segments qui, au moyen d'un pas de vis et de petits leviers, peuvent s'écarter et produire la dilatation. Sur chacun d'eux existe une rainure qui sert de glissière conductrice à une lame analogue à celle de Maisonneuve. C'est un perfectionnement de l'urétrotome d'Otis qui part du même principe. Tout dernièrement Guiard a proposé un instrument construit sur un modèle analogue et dont les lames très peu saillantes ne permettent que des incisions de 1 milUmètre.

Une seule section, une seule urétrotomie interne assure assez souvent la perméabihté de l'urètre; mais lorsque les rétrécissements sont durs et multiples, que les parois sont épaissies et manquent de souplesse, conditions si fréquentes d'après Wassermann et Halle, il est nécessaire de pratiquer les sections sur plusieurs points, sur les parois supérieure, inférieure et latérales. Le professeur Guyon, Pousson, Albarran, de la Galle, Contraslin, etc., et nous-même avons démontré la nécessité de ces opérations

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTRE 185

multiples. Pour nous, lorsque les lésions sont invétérées, nous estimons qu'on peut d'emblée pratiquer des uréli'otomics sur plusieurs points, en dévissant l'urétrotome de Maisonneuve et en le remplaçant sur la bougie conductrice par notre instrument. Dans les urétrotomies complémentaires, il vaut mieux procéder par opérations successives, et dès qu'il s'agit de rétrécissements larges, dépassant par exemple les IG à 18 (Charrière) on ne pratiquera sur chacun d'eux qu'une section peu profonde, atteignant à peu près un millimètre. On soumettra le canal au repos et à la dilatation, et alors, si l'existence d'une bride, d'un point étroit est encore reconnue après quelques semaines, on recommencera les mêmes sections jusqu'à ce que les parois du canal aient retrouvé leur uniformité normale.

URÉTROTOMIE EXTERNE

L'incision du périnée, permettant d'aborder l'urètre, a été pratiquée exceptionnellement par les anciens chirurgiens, par J.-L. Petit, entre autres. Syme (d'Edimbourg) formula le premier des règles précises pour celte opération (1844).

Suivant qu'un instrument conducteur peut ou non être conduit dans l'urètre, on a deux procédés distincts : 1° l'urétrotomie externe sur conducteur ; 2° l'urétrotomie sans conducteur.

1° Urétrotomic sur conducteur. — Le malade étant placé dans la position de la taille, on introduit un cathéter, cannelé sur sa convexité jusque dans sa partie terminale, dit cathéter de Syme. Ce cathéter peut être vissé sur une bougie conductrice. Le chirurgien pratique alors sur la ligne médiane une incision de 3 à 4 centimètres. Arrivé sur l'urètre, il recherche la cannelure du cathéter avec l'ongle de l'index gauche et sectionne le rétrécissement avec le bistouri dont le tranchant est dirigé en bas.

Quand le rétrécissement est très étroit, on peut (Gouley) introduire dans le rétrécissement une bougie de baleine dont on fait passer l'extrémité libre dans un petit pont ménagé à cette intention à l'extrémité du cathéter cannelé. Celui-ci ne peut s'engager dans le rétrécissement, mais il en indique l'extrémité antérieure, et, à l'aide d'un bistouri étroit glissé le long Ht; la bougie de baleine, on incise les tissus cicatriciels de dedans en dehors.

Dans le dernier temps de l'opération, on place une sonde à demeure. Pour cela on utilise la bougie fdiforme armée, qu'on a introduit dans la vessie

au début de Topération ; on visse à la suite une longue tige pouvant servir de conducteur à une sonde à bout coupé n" 20 ou 22, qui sort par la plaie périnéale : pour en ramener l'extrémité dans l'urètre antérieur, il suffit de passer par le méat une bougie ordinaire de moyen calibre qui apparaît, elle aussi, dans la plaie ; le bout conique en est engagé dans la sonde et fixé à l'aide d'un point de suture; puis le tout est attiré en dehors par le méat et la sonde se trouve entraînée et occupe ainsi tout le canal.

La suture des parois de l'urètre doit être tentée en règle générale (Guyon), Cependant lorsque le périnée est souple et les tissus sains, la guérison est presque aussi rapide quand on ne la pratique pas. Par contre, cette durée est singulièrement abrégée par l'urétroplastie dans les grands délabrements périnéaux. Dans les cas simples, cette reconstitution de l'urètre se fait en suturant directement les lèvres de la plaie urélrale au moyen de catgut. Quand il existe une induration fibreuse étendue, on peut pour ainsi dire dédoubler le périnée, tailler deux lambeaux latéraux qu'on ramène, à la manière de volets, vers la ligne médiane et qu'on suture au catgut. Puis, la peau et les tissus sous-cùtanés sont réunis ensuite au moyen d'un second plan de sutures superficielles (Guyon).

Quoiqu'on ait conseillé de ne pas" mettre de sonde à demeure, il est dangereux de s'en passer ; on s'expose tout au moins à créer des difficultés parfois insurmontables au cathétérisme. Pour éviter les inconvénients que détermine le maintien à demeure de la sonde, on ne la laissera que six ou huit jours. Après ce délai, le cathétérisme est devenu facile ; aussi lorsque la plaie périnéale est encore large, infectée et que l'on craint de voir une fistule se produire, on replacera une sonde à demeure après quelques jours de repos du canal. Si on n'a pas à la remettre, on assure le maintien du calibre au niveau de la plaie par l'introduction régulière des Béniqués.

2° Urétrotomie sans conducteur. — Le cathéter de Syme. est poussé au contact du point rétréci, et un aide en fait saillir en ce point l'extrémité sous les téguments. Dans un premier temps on pratique une incision du périnée sur la ligne médiane, on divise les téguments jusqu'à l'urètre dont on incise la partie saine sur le cathéter (fig. 83).

Le second temps consiste dans la traversée du point rétréci. 11 importe tout d'abord de se donner du jour en écartant les bords de l'incision au

HETUÉGISSEMENTS DE L UUÉTRE i87

moyen d'un fil passé dans les lèvres de la boutonnière urélrale (Sédillol, Voillemier) et attiré en bas et en dehors par un aide (fig. 84). L'angle antérieur est tendu de la manière suivante : une bougie filiforme est introduite

Fig. 83, — Urétrotomie cxlcriie : 1-" leinps : tlécoiiverk' du hiillK-.

par le méat jusqu'au niveau de la plaie périnéale où l'extrémité en est saisie ; elle est attirée au dehors et fixée à son autre extrémité pour constituer une anse sur laquelle un aide exerce une certaine traction.

On essaiera d'abord de traverser le rétrécissement au moyen d'un stylet fin qu'on cherche à inmiuer dam Vorificc antérieur du rétrécissement ;

on peut alors inciser les parties rétrécies sur conducteur. Celte recherche est en général infructueuse et on ne doit pas s'y attacher (Gu3^on), car elle manque de guide anatomique; on a conseillé de presser sur la vessie pour

faire sourdre un peu d'urine, de colorer celle-ci en faisant ingérer au malade du bleu de méthylène quelques heures avant l'opération.

Il faut alors pratiquer directement la section des parties rétrécies, en suivant rigoureusement la ligne médiane et en incisant d'avant en arrière. Les limites de cette incision sont celles du tissu induré de la cicatrice qu'on divisera dans toute sa longueur. En arrière, d'ailleurs, il est un autre point de repère : c'est le ligament sous-pubien dont on sent facile-

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTRE 189

ment le bord inférieur, net et saillant, à travers les tissus péri-urétraux. Ce ligament marque la limite antérieure de la portion membraneuse, région dans laquelle, à moins de fracture du bassin, on ne rencontre jamais de rétrécissements. Pendant toute la durée de l'incision, les tissus fibreux sont écartés de chaque coté à l'aide d'érignes simples ou doubles munies de longs manches (Guyon).

Le bulbe ne constitue un obstacle que dans les cas de rétrécissements blennorragiques. A la suite d'un traumatisme, en efTet, celui-ci est ordinairement déchiré et transformé en une masse fibreuse ; en sectionnant cette dernière à petits coups, on éprouve une résistance particulière qui cesse quand la section est complète et qui constitue un excellent guide.

Dans les rétrécissements blennorragiques, le bulbe est intact, et sa blessure donne souvent lieu à un saignement abondant. On peut le contourner et attaquer l'urètre latéralement à lui; cette manœuvre est délicate et difficile et expose à en blesser une des faces. 11 est préférable de Viyiciser franchement. Si l'on reste bien exactement sur la ligne médiane, l' hémorragie est peu importante et, avec des précautions antiseptiques rigoureuses, les dangers de phlébite sont écartés (Guyon).

Le troisième temps consiste dans le cathétérisme du bout postérieur. A l'extrémité postérieure de la masse fibreuse incisée et sur la ligne médiane, on en cherche l'orifice à l'aide d'un stylet dont il est bon de courber légèrement l'extrémité ; on en guide la progression à l'aide d'un doigt ganté introduit dans le rectum ; une fois le stylet dans la vessie, on le remplace par une sonde cannelée qu'on glisse à côté de lui ; mais il est préférable de se servir d'emblée d'une sonde cannelée spéciale (Guyon), à l'extrémité de laquelle est vissé un stylet boutonné de quelques centimètres de longueur (fig. 84 bis). Cette sonde étant en place, on pratique à l'aide d'un bistouri fin deux petits débridements latéraux et souvent un troisième en bas; W faut ménager la paroi supérieure à cause du voisinage du plexus de Sanlorini.

■190 MALADIES DE L'URÈTHE

Dans le quatrième temps, on introduit une sonde dans la vessie. Pour cela une bougie armée est glissée à côté de la sonde cannelée ; un conducteur métallique est vissé sur elle et une bougie à bout coupé est conduite dans la vessie. Le reste de l'opération se termine comme dans l'urétrotomie sur conducteur.

La présence d'une fistule, loin de constituer une complication, facilite en général la recherche du bout postérieur vers lequel elle conduit.

Disons enfin que parfois, malgré les recherches les plus minutieuses et les plus prolongées, le bout postérieur devient introuvable. Demarquay a proposé dans ce cas d'aller à la recherche de l'urètre en arrière de l'obstacle, de l'ouvrir et de procéder par cet orifice au cathétérisme rétrograde : mais une telle conduite n'est pas exempte de dangers ; cette opération est d'une exécution difficile et ne donne pas d'excellents résultats, 11 vaut mieux, dans ce cas, pratiquer le cathétérisme d'arrière en avant à l'aide d'une ouverture faite à la vessie ; ce procédé de cathétérisme rétrograde sera exposé en détail un peu plus loin.

3° Urétrotomie interne et externe (Otis). — Otis pratique une petite ouverture périnéale par laquelle il fait pénétrer dans la vessie une bougie fiUforme armée ; il visse sur elle le conducteur de Maisonneuve qui lui sert à pratiquer une urétrotomie sur la paroi supérieure. Les indications en sont rares. On a cependant quelquefois l'occasion de combiner les urétrotomies interne et externe, quand, aux lésions périnéales qui ont rendu cette dernière nécessaire, se joignent des strictures de l'urètre pénien : on pratique alors une urétrotomie interne limitée à cette région pour permettre l'introduction de la sonde du périnée au méat.

4° Résection ou urétrectomie . — La résection d'une partie du canal dans le but de permettre la formation d'un tissu nouveau moins rétractile que le tissu du rétrécissement a été tentée par Roux, Bourguet (d'Aix), Voillemier, etc. L'opération, qui n'est pas inoffensive, n'a pas tenu ses promesses au point de vue de la prophylaxie de la récidive. Elle était abandonnée quand Poncet et plusieurs chirurgiens l'ont reprise en perfectionnant le manuel opératoire, qui a été définitivement fixé par le professeur Guyon. Dans des cas dont nous donnerons les indications, il y a heu de sacrifier les parties de l'urètre profondément altérées. La résection peut être totale ou partielle : dans la première on sectionne toute la circonférence de l'urètre sur une étendue variable qui peut aller jusqu'à six centi-

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÉTRE 191

mètres et on dissèque ce serment qu'on excise (fig. 85). La résection partielle consiste à laisser intact un pont de la paroi urétrale (fig. 86). Le professeur Guyon a montré que cela était presque toujours possible, la paroi supérieure étant rarement très altérée. La réparation de l'urètre périnéal se fait alors de diverses manières (Noguès).

Fig. 85. — Urélreclomie totale.

On peut essayer la suture des parois urétrales ; mais outre que le rapprochement des bouts divisés est difficile quand l'excision est considérable, cette suture manque souvent. 11 vaut donc mieux, après avoir pratiqué la résection partielle de l'urètre, effectuer la restauration de ce canal à l'aide dos parties molles du périnée. Un premier plan sera constitué par les feuillets lamcUeux péri-urétraux et les muscles bulbo-caverneux qu'on suturera au catgut n" 0 en prenant les lambeaux d'assez loin pour que ce soient des swfaces qui se mettent en contact : les deux points antérieur et

postérieur accrocheront les bouts de l'urètre pour éviter sa rétraction. Puis la peau sera réunie au moyen de crins de Florence, profonds et superficiels, dont quelques-uns pénétreront dans l'épaisseur même du plan profond. Cette suture sera complète et il ne sera fait aucun drainage; on placera à demeure une grosse sonde n° 20 au moins (Noguès).

Fig. 86. — Urétrectomie partielle. Résection de la paroi inférieure.

La résection de Vurèlre pénien relève de règles sensiblement différentes, tracées par Pousson. Cet auteur propose de faire l'hémostase préventive au moyen d'un lien circulaire appliqué sur la verge : une sonde à boule étant introduite jusqu'au rétrécissement, on incise longiludinalement les téguments, puis le corps spongieux jusqu'au nodule cicatriciel que la dissection contourne. Un fil étant placé en arrière sur l'urètre pour empêcher la rétraction du bout postérieur, on pratique la section en arrière du nodule, puis on agit de même en avant. Les parties cicatricielles étant

RÉTRÉCISSEMENTS UE L'URÈTKE 193

excisées, on rapproche les deux bouls de l'urètre par 5 points de catgut ; enfin la peau est suturée au crin : on place 5 demeure une petite sonde de Nélaton. Il est nécessaire de ne pas se contenter de la résection de la paroi inférieure, mais la section totale est préférable. Pour assurer la cicatrisation, il peut ôtre bon (Quénu) de faire une dérivation de l'urine en créant une fistule hypogastrique temporaire.

CATHÉTÉRISME RÉTROGRADE

On donne ce nom à une opération qui a pour but d'aborder un obstacle urétral par sa face postérieure en pratiquant une incision en arrière de lui.

Exceptionnellement, on pratique cette incision sur l'urètre lui-même dans la région périnéale ou pénienne. L'urètre est mis à nu, incisé en arrière et très près de l'obstacle et par cette petite plaie on cherche l'orifice postérieur du rétrécissement à l'aide d'un stylet, ou mieux d'une bougie filiforme qui sert de conducteur à un urétrotome. C'est là une opération de nécessité qui ne reconnaît pas de règles fixes.

Presque toujours le nom de cathétérisme rétrograde désigne une opération qui a pour but de permettre l'introduction d'une sonde par l'orifî^ce vésical de l'urètre au moyen d'une cystotomie préalable, La voie hypogastrique est seule utilisable.

La décision opératoire varie suivant qu'il existe ou non une fistule hypogastrique. Dans le premier cas, on utilisera le trajet artificiel préexistant pour introduire une sonde et tenter, par le moyen que nous allons indiquer, d'aborder le col vésical. On est autorisé quelquefois à agrandir l'orifice fistuleux, mais avec beaucoup de ménagements (Monod).

Quand il n'y a pas d'orifice préexistant, on pénètre dans la vessie soit par une ponction, soit par la taille.

La ponction, qui n'est praticable que lorsque la vessie est distendue ou au moins remplie, doit se faire le plus haut possible, sans dépasser toutefois 4 centimètres au-dessus du pubis. L'introduction de la sonde est assez difficile par ce procédé qui expose à l'infiltration d'urine et à la blessure du péritoine.

La taille est préférable, car elle constitue une opération mieux réglée, moins dangereuse et elle facilite les manœuvres intra-vésicales. Le manuel opératoire est peu différent de celui de la taille hypogastrique qui sera exposé plus loin. Cependant on ne pourra faire d'injection antiseptique dans

Drhnos cl Mi.NfT. — Traité des mal. des voie» iiriii. 13

104 MALADIES DE L LIRÉTUI';

la vessie, car les parois de l urèlre sonl presque toujours déjà divisées. L'introduction dans le rectum du ballon de Petersen est utile, mais non indispensable.

L'incision sera donc verticale et médiane et non parallèle au pubis (Cauchois). Une fois sur la vessie, on pourra, pour éviter à la plaie le contact d'une urine plus ou moins altérée, la ponctionner et en aspirer le contenu; enfm, pour assurer l'asepsie, nous conseillons d'injecter à la place de l'urine une solution boriquée ou mieux d'air stérilisé. Il sera également bon de fixer la vessie latéralement à l'aide de deux pinces à forcipressure (Péan), ou de la transfixer à l'aide d'une aiguille très cdurbe, pour passer un fil suspenseur à travers ses parois.

Il n'est pas besoin de faire à la vessie une incision très étendue. Par

Fig. 87. — Calliétci' cunnelL' poui' le catliétéi'isme rclrogrado.

celle-ci on introduit une sonde à grande courbure ; on la choisira métallique de préférence s'il y a une solution de continuité au périnée. « Le bec de l'instrument suivra doucement la face postérieure de la symphyse pubienne ; il sera tenu bien exactement sur la ligne médiane. Une sensation particulière de dépressibilité de la paroi et surtout la possibilité d'accentuer le mouvement de renversement de bas en haut du cathéter, avertiront de la pénétration dans le col. » (Monod.) L'instrument représenté ci-contre (fig. 87) et construit sur les indications des professeurs Guyon et Farabeuf rend de grands services.

Si l'engagement est difficile on guidera l'extrémité de la sonde au moyen de l'index gauche introduit dans la vessie; dans d'autres cas, le doigt porté dans le rectum renseignera sur la position du bec. Une sonde de gomme munie d'un mandrin ù grande courbure est également utilisable.

Une fois que cet instrument aura apparu dans la plaie périnéale, on lui substituera une sonde de gomme destinée à rester à demeure. Elle sera introduite par le méat; puis, au moyen d'un fil on fixera son bec à celui de la sonde métallique qu'on fera sortir par la plaie hypogaslrique ; la sonde

KICTRI^CISSKMENTS DK L UUI£TUh; ly;,.

de gomme suivra et sera ainsi mise en place, le fil étant maintenu et ùav au deiiors par la plaie hypogastrique.

S'il n'existe pas d'orifice périnéal, on emploiera une sonde de gomme munie d'un mandrin à grande courbure et on agira comme ci-dessus : quand le bec de la sonde apparaîtra au méat on attachera au moyen d'un fil et on attirera en sens inverse une autre sonde de gomme qui sera fixée comme nous l'avons dit plus haut.

Les indications du calhétérisme rétrograde ont été ou seront préciséesdans les diverses parties de cet ouvrage. Le plus souvent on l'emploie après une urétrotomie externe qui n'a pas permis de rencontrer le bout [)Ostérieur ; mômes indications, mais bien plus pressantes, dans les rupturesurélrales. Enfin, il peut être utilisé dans quelques cas de fausses routes ou lorsque le cathétérisme est complètement impossible chez des prostatiques.

Les résultats du cathétérisme rétrograde ont été jusqu'à présent des plus favorables, surtout quand l'ouverture consiste en une taille véritable et non pas en une ponction. Si brillante qu'elle soit, on ne doit pas cependant se dissimuler l'importance de celte opération. On ne l'emploiera donc pas à la légère et on la considérera toujours comme une ressource dernière, alors que les autres moyens em.ployés pour pénétrer dans la vessie auront échoué.

URKTROSTOMIE PÉRINÉALE

Contre les rétrécissements démontrés incurables, M. Poucet a pratiqué un certain nombre d'opérations consistant à abandonner toutes les partie» antérieures de l'urètre et à aboucher celui-ci au périnée, en créant un méa/ périnéal. Les indications de cette opération sont : les récidives constantes après des urétrotomies; les ruptures traumatiques sur une grande étendue: certains cas de tuberculose urôtrale ; les accidents du côté des voies urinaires inférieures; enfin l'intolérance du malade pour le cathétérisme (Coignet).

Le malade est placé dans la position de la taille; on prali(|iic avec ou sans conducteur, suivant que le canal en permet ou non l'introduction, une incision périnéale médiane de la peau, du tissu cellulaire et des masses cicatricielles qu'on curette au besoin. Le rétrécissement étant mis à découvert, on incise en arrière de lui le canal perpendiculairement à sa direction, jusqu'au corps caverneux. Puis le bout postérieur de l'urètre étant disse-

qué, sur une étendue de 10 à 12 millimètres, et incisé sur sa paroi inférieure, comme pour une amputation du pénis, est sutui-é méthodiquement avec les bords correspondants de la peau du périnée.

L'opération est bénigne et les résultats immédiats ont été satisfaisants ; mais peu de sujets acceptent une opération qui crée une infirmité, supprime la fécondation et les oblige à uriner dans la position accroupie.