II. — Indications générales du traitement

Nous savons que les rétrécissements de l'urètre sont formés de tissu fibreux qui épaissit la paroi urétrale, et dont la dureté varie suivant une gamme progressive depuis le stade inflammatoire jusqu'au stade de sclérose inextensible ; en outre, ces foyers fibreux sont toujours associés à des foyers d'urétrite, qui évolueront à leur tour vers la sclérose : le traitement idéal aurait donc pour but la suppression du tissu fibreux et la guérison de l'urétrite. La restitution ad inlegnim est très difficile à obtenir, mais on s'en rapproche plus ou moins suivant la gravité des cas. En pratique, le traitement est considéré comme suffisant quand on a rendu à l'urètre son caUbre normal et surtout quand la surface interne de la paroi est régulière, sans ressauts, au passage de l'explorateur. Toutefois, les modifications survenues dans les tissus à la suite d'un traitement prolongé n'empêchent pas complètement la récidive, c'est-à-dire l'induration nouvelle des zones fibreuses avec diminution du calibre : à ce point de vue, un canal, même très large, n'est pas toujours complètement guéri, et les malades doivent se soumettre à l'exploration à des intervalles plus ou moins rapprochés suivant les cas.

On améliore Yurétrite elle-même qui peut se réduire à quelques foyers sans activité sous l'influence du même traitement mécanique, auquel on joint les lavages et instillations antiseptiques. Rappelons une fois pour toutes que le traitement de l'urétrite ne doit jamais être perdu de vue; son importance est à nos yeux considérable, au point de vue de la persistance des résultats acquis; la durée et l'intensité de l'urétrite tiennent sous leur dépendance la rapidité des récidives.

La seule méthode qui soit de nature à donner et qui donne des résultats définitifs, souvent sans dilatation consécutive, est la résection de rurèlre avec suture des deux bouts, parfois même en l'absence de suture. Il semble

HÉTRÉCISSEMENTS l)K L UHKTRE 197

donc qu'on devrait la considérer comme la méliiode générale, mais la longueur des suites opératoires, comparées à celles des autres méthodes, la fait difficilement accepter. En outre, elle expose à des échecs, à des complications, et en particulier à des fistules. Disons aussi qu'elle est d'une exécution difficile, que peu de chirurgiens l'ont pratiquée souvent, et qu'aujourd'hui encore on la considère comme une méthode d'exception, les autres procédés donnant un résultat suffisant dans l'immense majorité des cas.

Le traitement des rétrécissements consiste donc dans la restitulion du calibre no^^mal, et dans la modification des tissus qui doivent perdre leurs caractères de dureté, d'inextensibilité, de rétractilité. Aussi les méthodes opératoires telles que l'urétrotomie ou la divulsion, qui accroissent rapidement le calibre sans modifier beaucoup la paroi, sont-elles presque toujours insuffisantes et doivent être complétées par des traitements plus lents, mais qui paraissent provoquer de la part du tissu fibreux un retour à des stades moins avancés de son évolution : telles sont la dilatation ell'éleclrol^^se lente. Ces deux méthodes constituent le traitement fondamental des rétrécissements, et retardent au maximum les récidives; on y aura recours, de préférence à toutes les autres, toutes les fois qu'une des contre-indications spéciales indiquées ci-après ne s'y opposera pas.

Qu'on emploie la dilatation simple ou la dilatation électrolytique, on se rappellera qu'il s'agit de traitements lents , (.[xn ne peuvent produire de résultats durables que par une transformation des tissus longue à obtenir ; en outre, on doit atteindre les limites de la dilatabilité de l'urètre, limites variables suivant les sujets : on s'efforcera de passer les plus grosses bougies Béniqué 55 à 60, et plus dans certains canaux, et l'on s'assurera, avant de cesser le traitement, que la boule exploratrice ne rencontre plus de ressauts indurés dans la traversée urétrale. Ainsi compris, ces traitements donnent des résultats durables, très souvent définitifs; dans les cas récidivants, il est parfois nécessaire d'entretenir pendant des années le calibre acquis par des dilatations répétées tous les deux ou trois mois, ou môme tous les mois, mais il est exceptionnel qu'on n'arrive pas à augmenter progressivement ces intervalles.

On ne peut assigner un chiflVe absolu et uniforme pour le calibre à atteindre, car en dehors des différences individuelles (|ui sont grandes, une partie des altérations des tissus reste, parfois définitive. Dès qu'on éprouve une résistance réelle à l'inlrochiction des dilatateurs, on explore l'urètre

■i'JS MALADIES DE L UHÉTKE . .

■avec une grosse bougie à boule et si les parois en sont lisses et sans ressauts, on pourra considérer la dilatation comme accomplie et le traitement terminé.

Dans les autres cas, il est nécessaire d'employer des méthodes rapides de traiLcm.ent, et l'on renonce momentanément à la dilatation pour pratiquer une urétrotomie soit interne, soit externe ; nous avons assez expliqué les raisons qui nous font délaisser l'électrolyse linéaire pour n'y pas revenir.

Les indications des traitements rapides, que nous énumérons par ordre <rimportance, existent dans les cas suivants :

Coinplications exigeant le drainage iiumédiat de la vessie : ce sont les lésions infectieuses rénales et vésicales. Quand on observe de la fièvre, des signes d'infection ou d'intoxication urineuses, une polyurie trouble, indice de pyélonéphrite, ou quand la distension de la vessie par l'urine septique fait craindre les complications rénales ascendantes, en particulier chez les prostatiques et chez les, vieillards, l'indication principale est la fixation d'une sonde à demeure : celle-ci nécessite un élargissement rapide de l'urètre par l'urétrotomio interne. En pareil cas on maintiendra la sonde à demeure bien au delà des quarante-huit heures qui sont la durée moyenne du drainage après cette opération, et l'on prendra, en certains ■cas, la précaution d'évacuer la vessie graduellement comme chez les prostatiques. Cette indication est encore plus impérieuse quand les accidents infectieux sont très aigus, en présence d'un frisson ou de frissons répétés et d'un état général grave.

Complications fébriles récidivant à chaque dilatation. — Elles sont dues généralement à la résorption d'urines septiques et toxiques au niveau des minimes fissures et érosions de l'urètre, et nécessitent l'urélrotomic quand, sur un urètre de calibre étroit, elles récidivent malgré la prudence du calhétérisme et les précautions antiseptiques les plus minutieuses : l'usage de Turotropine, des lavages vésicaux et urélraux avant et après la -dilatation s'impose. Toutefois, il est bon de savoir que ces précautions ■suffisent dans la plupart des cas à empêcher le retour des accidents fébriles.

Complications de voisinage : tels sont certains cas de proslatite, d'épididymite, de périurctrites.

Ces dernières se rencontrent dans deux conditions : tantôt consécutives

UKTUÉCISSEMENTS DE L llRKTRE 199

c\ un rétrécissement infecté, elles sont "antérieures à tout cathétérisme, tantôt elles se manifestent i\ l'occasion d'une tentative de dilatation et chez certains malades se reproduisent après chaque séance.

Ce n'est là qu'une indication plus particulière relevant de l'infection localisée de l'appareil urinaire avec ou sans retentissement général. L'indication d'une urétrotomie est des plus nettes, la proslatite surtout est fréquente; elle se manifeste souvent par des poussées ordinairement sans gravité, ailleurs par tout le cortège symptomatique des prostatites aiguës, môme après les manœuvres les plus douces. L'observation démontre que le contact lui-même de la sonde n'y est pour rien, mais que le passage d'une urine infectée produit les- accidents, car, si on laisse une sonde à demeure après une séance de dilatation, ces accidents sont des plus rares. Mais comme il est difficile d'imposer cette précaution au malade à chaque séance, une urétrotomie est préférable à tous égards. Nous verrons que dans les cas de suppuration périurétrale, une urétrotomie externe est le plus souvent indiquée.

Echec de la dilatcuion et de la dilatation éleclrolytiquc : si le canal est inextensible, ou si l'élasticité des tissus est telle que la stricture se resserre aussitôt après le passage des bougies, on attribuera l'échec de la dilatation à la dureté des tissus et à leur disposition annulaire. Ces conditions se produisent soit dans des urètres étroits, soit dans des urètres assez larges. Dans les urètres étroits, on essaiera d'abord les bougies filiformes à demeure, ou encore, à un degré moins bas de la dilatation, le passage de très petits Béniqués conduits (n" 16, etc.), ou encore la dilatation électrolytique rapide ; si ces moyens échouent à leur tour, on pratiquera l'urétrotomie interne avec l'instrument de Maisonneuve. Dans les cas de rétrêcUscmenls la^'ges, si la dilatatation cesse de progresser malgré l'irrégularité de la surface urétrale à l'exploration, on pratiquera des urétrotomics complémentaires en plusieurs points de la circonférence de l'anneau urétral, avec notre instrument à olives interchangeables. Ensuite, la dilatation, simple ou électrolytique, sera poussée au maximum en quelques séances. C'est, dans ces cas qu'il est indispensable d'atteindre de hautes dilatations.

Douleur. Hétnorrayie. — Certains sujets, la |)lupart du temps névropathes, ou simplement impressionnables ou indociles, ne supportent pas des introductions répétées. Les anesthésiques, les injections de cocaïne.

200 MALADIES DE L'UUÈTllE

de stovaïne ou autres, auxquelles on peut joindre l'adrénaline, permettent ordinairement d'en triompher au moment môme; mais, en cas contraire quand le retentissement douloureux persiste on aura recours à une méthode rapide. Nous en dirons autant des saignements faibles mais prolongés qui suivent tout cathétérisme ; à plus forte raison quand l'hémorragie est abondante.

Difficultés du cathétérisme : quand les difficultés de cathétérisme sont excessives, dans des urètres très étroits, du fait de fausses routes, de trajets sténosés très irréguliers, des injections de cocaïhe ou de stovaïne, surtout des applications d'adrénaline offrent souvent un service puissant ; on s'efforce de placer une bougie armée à demeure, et de pratiquer l'urétrotomie à la suite. Les rétrécissements reconnus infranchissables sont justiciables de l'urétrotomie externe.

Certaijies formes de rétention d'urine : en général, la rétention, complète ou incomplète, cède au maintien de la bougie filiforme à demeure : et, souvent la guérison s'obtient par la dilatation simple, même dans ces cas compliqués. Ailleurs il n'en est plus ainsi : la vessie forcée ne recouvre pas aussitôt sa contractililé, ou ne la recouvre que peu de temps, et la rétention récidive bientôt, favorisée même par l'irritation urétrale qui suit la dilatation. Il est indiqué de mettre la vessie au repos complet et prolongé par la sonde à demeure et de pratiquer l'urétrotomie interne préalable. Celle-ci est indiquée encore dans les cas de rétention par des rétrécissements coïncidant avec l'hypertrophie de la prostate, par des calculs urétraux arrêtés en amont de strictures étroites, etc.

RIÎTR iî C ISS E M ENTS T RAU M ATI Q U E s

Les indications sont dominées par la nature de l'obstacle que constitue une cicatrice dure et rétractile : pour peu que le traumatisme ait été important et étendu, la dilatation progressive rencontre vite une résistance qui cède difficilement et elle ne produit en tout cas que des résultats éphémères, La dilatation électrolylique est un peu moins impuissante et nous lui devons quelques succès, mais là encore les échecs sont trop nombreux pour permettre de compter sur elle quand la cicatrice est annulaire.

L'opération de choix est l'urétrotomie externe et mieux encore la résection de l'urètre qu'on pratique toujours quand l'étendue des lésions

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTUE 201

It'aumaliques n'est pas trop considérable. Dans la région pénicnne en particulier, il faut que la virole cicatricielle soit d'une très petite longueur, car les rétractions qui suivraient entraîneraient une incurvation de la verge pendant l'érection. Aux régions périnéo-scrotale et bulbaire, la résection donne les meilleurs résultats et est en général d'une exécution facile lorsque l'attrition du tissu périphérique n'est pas trop considérable. Dans les grands traumatismes qui ont amené des rétrécissements de la portion membraneuse, il faut le plus souvent se contenter d'une opération de nécessité, rétablir le calibre du canal, et réséquer si on le peut.

Quant à l'urétrotomie interne, elle agrandit quelque peu le champ de la dilatation progressive, mais expose encore à des récidives rapides. On peut néanmoins en essayer l'emploi dans les rétrécissements traumatiques bien limités, et on obtient quelques succès en répétant un assez grand nombre de fois des urétrotomies complémentaires, à des intervalles qui varient avec la rapidité de la rétraction cicatricielle.

Exception faite pour les rétrécissements traumatiques que leur constitution doit faire ranger à part, on voit que la méthode de traitement par excellence est la dilatation progressive ; c'est par elle qu'on doit commencer le traitement, et c'est elle encore qui le termine, car elle est le complément nécessaire de toute autre intervention. L'application des courants continus augmente la dilatabilité.

Lorsqu'il s'est agi d'une méthode rapide, nous avons toujours parlé d'une urétrotomie, externe ou interne, et cette dernière aura une fréquence beaucoup plus grande, parce qu'une longue expérience nous a démontré sa supériorité sur les autres méthodes rapides. Nous devons maintenant en exposer les raisons en passant rapidement en revue les inconvénients et les avantages de chacune d'elles.

Le cathétérisme forcé est justement abandonné. La dilatation rapide ti l'aide d'instruments anciens ou d'invention récente n'a pas fait fortune. La méthode du professeur Le Fort a donné, entre les mains de son auteur, line longue série de succès ; mais des accidents, même mortels, ont suivi l'application de ce procédé, faite par d'autres chirurgiens. Des récidives surviennent brusquement, et avec le caractère d'un rétrécissement par rupture; il est difficile de porter sur ce procédé un jugement définitif. Nous devons toutefois reconnaître qu'il a été et est encore en faveur auprès d'un assez grand nombre de chirurgiens étrangers.

La divulsion est encore moins employée ; c'est, néanmoins, l'opération qui peut le mieux être mise en parallèle avec l'urétrotomie interne (Le (Dentu). Elle serait réservée aux rétrécissements relativement souples et élastiques, mais qui ont une tendance à la récidive. Elle produit une plaie contuse, une déchirure sur la paroi inférieure, c'est-à-dire dans un point oii un tissu fibreux abondant donnera naissance à une cicatrice très rétractile. Des accidents oraves ont été signalés à la suite de la divulsion. tels que la phlébite, l'infection purulente ; reconnaissons toutefois qu'ils sont rares et que l'hémorragie est d'ordinaire peu abondante. Les statistiques les plus étendues qui donnent comme proportions 2 décès sur 120, 7 sur 80, 0 sur 19, 2 sur 26, montrent que la divulsion présente une réelle gravité en comparaison, nous allons le voir, de l'urétrotomie interne.

L'urétrotomie interne agit d'une façon plus précise ; quels que soient l'instrument et le procédé choisis, le rétrécissement est incisé et seul incisé, au point voulu parle chirurgien et les autres parties de l'urètre sont respectées. C'est la paroi supérieure qui doit être sectionnée, c'est là que se trouve en abondance, du tissu élastique (Brissaud et Segond). Immédiatement après la section, les deux lèvres de la plaie s'écartent, la cicatrice qui en résulte est souple et mince. C'est pourquoi la dilatation consécutive est facile à conduire et, plus tard, lorsque la rétraction a une tendance à se produire, les rétrécissements anciennement incisés restent dilatables.

Urcli'olomies internes.

NOM DE l'OPKRATEUU

NOMUliE

GUÉRISOX

DÉCÈS

Albarran

GuelHot

Legueu

Malherbe

Polisson

Rochet

Tédciiat

700(cnvir.j

Tuilier.

Divers

Total

RÉTRÉCISSEMENTS DE LTJRÈTUI-: 203

Sa gravité actuelle, que certaines publications tendent à faire considérer comme extrême et dénaturent sans scrupules, ressort des chiffres ci-dessus que nous empruntons aux statistiques publiées ou aux renseignements que les auteurs nous ont obligeamment transmis.

Dans ces 24 décès, 2 seuls sont dus à une hémorragie et dans l'un une faute opératoire avait été commise. 0 malades ont été opérés in extremis ; la plupart étaient porteurs de lésions rénales. Enfin, nous trouvons signalés un érysipèle de la face, des accidents tuberculeux généralisés. C'est une des opérations les moins meurtrières; et ce fait est d'autant plus remarquable que les chirurgiens dont nous publions les noms ne réservent l'urétrotomie interne que pour les mauvais cas, pour ceux devant lesquels les méthodes de douceur se sont montrées insuffisantes ou dangereuses.

Uurétrolomie externe est une méthode d'exception. Comme opération de choix appliquée à la majorité des rétrécissements, elle ne saurait être admise, malgré les progrès que l'antisepsie a fait faire à cette opération et la rapidité relative de la cicatrisation. Elle doit être réservée aux cas où des urétrotomies internes multiples complétées par des séances de dilatation simple ou électrolytique n'ont pas donné de résultats ; son indication principale est la coexistence de foyers de suppuration périurétraux, d'abcès chroniques, de fistules. Elle trouve encore son application dans les rétrécissements infranchissables et elle se fait alors sans conducteur, mais contre les indurations urétrales invétérées elle n'est pas suffisante et c'est à une résection de l'urètre qu'on doit recourir. Cette dernière reconnaît maintenant des indications de plus , en plus nombreuses, non seulement, ainsi que nous le verrons, en présence de fistules ou d'abcès urineux chroniques, mais aussi lorsque les méthodes ordinairement en. usage ont échoué et ont laissé des parois indurées inextensibles ; il est alors nécessaire de sacrifier les tissus pathologiques et de refaire de toutes pièces un urètre nouveau.

Guêrison durable et cure radicale. — Nous avons déjà donné les raisons anatomiques et j)hysiologiques qui rendent possibles mais incertaines les guérisons définitives des rétrécissements. Il est nécessaire d'}' revenir en nous plaçant sur le terrain de la clinique et de la pratique journalière. Beaucoup de personnes se font une idée peu exacte de ce que doit <Hre un urètre après le traitement d'un rétrécissement et croient qu'il suffit que le malade urine sans efforts pour que le traitement soit achevé. Il est

204 MALADIES DK l/CRKÏRE

loin d'en être ainsi. Xous ne craignons pas de le répéter, il ne faut pas prétendre atteindre quand même un caliijre déterminé, car ce calibre, on l'a vu, est très variable suivant les individus, mais il est nécessaire que l'urètre ait retrouvé la plupart de ses caractères normaux et en particulier qu'il ne présente à l'exploration ni saillie, ni irrégularité, et que les fovers d'urélrite aient disparu. Un urètre dans lequel on n'a pu pousser la dilatation au delà d'un chiffre relativement bas, 22 ou 23 Charrière par exemple, restera guéri, si sa surface interne est lisse. Ailleurs, au contraire, on passera faciment une bougie du n° 29 ou 30 ; mais une boule exploratrice, introduite immédiatement après, fera reconnaître des saillies et des inégalités. La constatation de ces dernières est d'une grande importance, car elle fournit la preuve de la persistance des lésions du rétrécissement toujours en cours d'évolution et qui reproduiront plus ou moins rapidement la stricture.

La dilatation graduelle, l'électrol^^se lente à intensité faible ont assez souvent raison de ces saillies ; mais il faut pour cela que des numéros très élevés, qui pour remplir certains urètres doivent parfois dépasser le n° 60 Béniqué pénètrent facilement et que les introductions en soient fréquentes. Aussi le plus souvent est-ce à des urétrotomies complémentaires qu'on aura recours, en les pratiquant à des intervalles éloignés. L'utilité de ces sections est d'autant plus grande qu'il s'agit ordinairement de brides élastiques qui s'effacent sous le passage des bougies, mais se reproduisent aussitôt après : des sections peu profondes mais souvent répétées peuvent seules les faire disparaître à condition que quelques jours après chacune de ces urétrotomies on pousse la dilatation aussi loin que possible.

Quand les brides sont résistantes, il vaut souvent mieux, quelques jours après la section, faire une ou deux séances de dilatation forcée, soit avec l'instrument d'Oberlander ou de Kollmann, soit avec celui que nous avons décrit et que nous employons avec succès.

Enfin, pendant toute la durée du traitement d'un rétrécissement, on n'oubliera pas qu'on agit sur des tissus infectés. Il faudra donc assurer l'antisepsie de l'urètre au moyen soit de grands lavages nitrates ou sublimés, soit d'instillations. Ici le traitement du rétrécissement se confond avec celui de l'urétrite chronique auquel on devra se re[)orter.

En procédant ainsi nous avons obtenu un grand nombre de gucrisons durables. Nous avons dit que la cure radicale n'est assurée que par la résection avec ou sans suture de l'urètre. Beaucoup de ces opérations faites méthodiquement et suivant les règles précises remontent maintenant à de

HÉTKK<:iSSl£MEiNTS UK L'UllI-M'HE 205

lono-ucs années ; et les résullals obtenus sont si uniformément bons qu'on peut espérer atteindre un but si désiré . Mais les considérations déjà exposées en rendent les indications encore exceptionnelles. Aussi ne prononcera-t-on jamais le mot guérison devant un malade, qui ne doit pas oublier ([u'un urètre rétréci a toujours besoin de surveillance.

Étiologie. — Les rétrécissements de l'urètre chez la femme sont rares, moins exceptionnels cependant qu'on ne l'a dit, car le travail de Genouville (1892) en mentionne 56 cas, celui de Pasteau (1897) 112. Au point de vue étiologique, ils sont congénitaux, cicatriciels ou inflammatoires. Les rétrécissements congénitaux ont été rarement signalés : Bluni trouva une bride congénitale à 1 centimètre du méat; plus souvent on a rencontré l'atrésie du méat lui-même; nous laissons de côté cette catégorie.

Les rétrécissements cicatriciels sont dus soit à un traumatisme ^ soit à une iilcéralion. Les premiers sont surtout obstétricaux : la pression de la tète fœtale, celle d'instruments, causent une rupture interstitielle ou un sphacèle localisé, qui se traduisent ultérieurement par une cicatrice sténosante ; parfois il se forme en même temps une fistule vésico-vaginale ; parmi les autres Iraumatismes signalés, citons les chutes, les déchirures par cathétérisme ou par introduction de corps étrangers, les interventions chirurgicales telles que dilatation forcée, ablation de polypes, les ulcéralions dues à un traitement par les agents caustiques, au séjour de corps étrangers, à des chancres phagédéniques ou à des plaques muqueuses (Desprès), à des chancres indurés (Fournier) : le plus souvent la sténose disparait en même temps que l'induration chancreuse.

Un observe plus souvent les rétrécissements inflammatoires, mais ils voslent infiniment plus rares que chez l'homme, et passent d'ailleurs facilement inaperçus. Celte rareté relative trouve son explication, non dans la dilatabihté du canal (Boucher), ni dans sa faible longueur (Thompson), mais dans la courte durée de l'urélrite blennorragique chez la femme et flans l'absence de tissu spongieux (Pasteau). 11 est difficile de se prononcer sur la nature gonococcique ou non gonococcique de l'urétrite initiale dans la plupart des cas, mais l'existence de rétrécissements réellement blennoi ragiques est avérée.

200 MALADIES \)K l/lIRÈTUE

A côté de ces rétrécissements, on peut ranger les rétr'écissements séniles (Herman) qui seraient dus à une sclérose sénile de Furèlrc.

Anatomie pathologiquk. — Quoiqu'ils puissent siéger dans tous les points du canal, les rétrécissements affectent cependant des lieux d'élection qui varient suivant leur cause : obstétricaux, ils occupent principalement les parties moyenne et postérieure de Turètre ; blennorragiques, ils sont souvent multiples, et prédominent au voisinage du méat, celui-ci arrêtant les produits pathologiques ; chirurgicaux, ils se trouvent également en arrière du méat, siège habituel des polypes et partie la moins extensible de l'urètre.

La lésion se présente quelquefois comme une simple bride, exceptionnellement comme un épaississement de tout le canal (Brodie, Legueu), le plus souvent sous la forme d'un anneau fibreux plus ou moins complet : du moins, c'est dans ces cas qu'elle se manifeste par des symptômes fonctionnels, l'extensibiUté des parties saines compensant, dans les autres, la sclérose circonscrite. Le degré est plus ou moins accusé; il peut être filiforme, et même, en cas de fistules placées en amont, infranchissable. De même que chez l'homme, il existe en amont une dilatation de l'urètre où l'urine stagnante entretient l'urétrite comme dans les urétrocèles; en aval, on observe souvent aussi de l'urétrite et des végétations. Les lésions histologiques sont les mêmes que chez l'homme, tant pour les cas traumatiques que pour les cas infiammatoires, sauf en ce qui concerne le corps spongieux.

Symptômes. — ■ Sauf après des traumatismes importants, les symptômes sont lenls à apparaître, à cause de la grande dilatabilité de l'urètre ; cependant la musculature vésicale de la femme s'affaiblirait plus vite que celle de l'homme (Genouville).

A une période peu avancée, le seul symptôme estl'effort nécessaire pour uriner; plus tard, cette difficulté s'accroît, l'effort est prolongé pendant toute la miction, devenue très longue ; puis l'urine n'est plus expulsée qu'en bavant, ou goutte à goutte, et enfin on peut observer la rétention et l'incontinence par regorgement. Bien auparavant, la fréquence est apparue : elle est due parfois à la cystite et présente alors des caractères spéciaux d'acuité et coïncide avec l'exagération des douleurs mictionnelles; en dehors de la cystite, elle reconnaît comme cause la rétention incomplète qui apparaît avec les grands efforts de miction. La doulew peut manquer au débul ;

KKTUKGISSEMI'IMTS DK L UUKTKK 207

elle peut être précoce quand il existe derurélrile : dans ce cas, la stagnation (le l'urine en amont du rétrécissement détermine une inflammation vive, i|ui se traduitpard.es a'ises douloureuses analogues à celles do l'urctrofèle, parfois en dehors delà miction, plus souvent après la fin d(> la miction. A la période de rétention incomplète, et quelquefois plus tôt, il existe, outre la douleur mictionnelle, des douleurs hypogastriques, inguinales ou lombaires.

Comme chez l'homme, on fait l'examen direct avec l'explorateur à boule ot avec l'urétroscope. Le toucher vaginal permet parfois de percevoir une induration urétrale.

La marche de la maladie est incessamment progressive. Des complicacations sont assez fréquentes : la rupture intra-péritonéale de la vessie n'est pas démontrée, mais des fistules vésico-vaginales ont été signalées l'issiaux) ; peut-être ont-elles été consécutives à un abcès de la paroi. Ce qui survient le plus souvent, c'est une incontinence définitive même après la guérison du rétrécissement (Mercier), soit que le col vésical trop longtemps dilaté par Furine ait perdu sa contractilité, soit qu'il ait subi une dégénérescence fibreuse.

Le diagnostic est généralement facile: on tiendra un grand compte des l'ommémoratifs; ni le gonflement inflammatoire des parois urétrales, reconnaissable à l'examen de la vulve, ni le spasme avec son apparition soudaine no prêtent à la confusion. Une tumeur, un polype, une coudure brusque du l anal dans les cas de fistule vésico-vaginale (Verneuil) demandent un examen plus attentif.

TuArrEMiiNT. — Les méthodes do traitement usitées chez l'homme sont ;i|)[)licables à l'urètre de la femme, et les indications thérapeutiques sont les mêmes, d'une façon générale.

La dilalaiion suffit le plus souvent, mais les récidives restent possibles ; à la dilatation permanente, qui a pu produire rapidement une cystite Demarquay, Thompson, Curling), on préfère la dilatation temporaire au moyen de bougies métalliques droites ou courbes.

Si la dilatation échoue, ou s'il existe une indication de traitement rapide, iiii recourt à la dilatation rapide ou à Vurêlrotomie. La dilatation rapide, sinon brusque, paraît moins dangereuse que chez l'homme, à cause de l'extensibilité de l'urètre féminin : Verneuil a cependant signalé des accidents graves, dont un suivi de mort. On jjratiquera plutôt Vurêlrotomie

interne sur la paroi supérieure, ou même en plusieurs points de la circonférence urélrale, si le rétrécissement est très dur et très épais.

Vii7'étrotomie, externe peut être faite par la voie vaginale; Legueu a employé la voie sous-symphysaire : l'opération consiste dans la libération de Furètre, après incision transversale passant entre le clitoris et le méat, puis dans l'incision de la paroi urétrale elle-même sur un cathéter cannelé ; la suture de l'urètre, dans un cas de Legueu, ne comprit pas la muqueuse.