ÉTRANGERS DE L'URÈTRE

BIBLIOGRAPHIK

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Les corps étrangers pénèti'ent dans l'urètre par le méat; exceptionnellement, on peut en rencontrer qui proviennent d'une plaie de l'urètre (armes à feu, aiguille avalée), ou de la cavité vésicale (séquestres provenant du bassin, parasites).

Les causes de la pénétration peuvent être rangées en trois classes : accidents de cathétérisme, manœuvres érotiques, ivresse ou folie. Dans la première classe on rencontre des débris de sonde de gomme, de caoutchouc surtout; des fragments de brise-pierre, la cuvette d'un porte-caustique, un fragment d'urétrotome (Pousson), etc. Les objets introduits dans un but erotique sont très variés; chez la femme, où les corps étrangers sont d'ailleurs moins fréquents que chez l'homrne à cause de la faciUté avec laquelle ils pénètrent dans la vessie, presque tous appartiennent à cette catégorie. On a rencontré des aiguilles, des épingles, des plumes et crayons, des morceaux de bois, de baleine, de craie, et des objets variés : cure-oreilles, cure-dents, canule à lavement,- bOules verre, de métal, épingles i\ cheveux, tuyaux de pipe, bâton de cire 'â. cacheter, alêne de cordonnier, noyaux de fruits, mèche de coton, fourclil*^, de 4 pouces, clef, rat de cave, étuis à aiguilles, arêtes de poisson, vertèbres caudales d'un écureuil, etc. Les corps étrangers introduits sous l'empire de l'ivresse et de la folie sont en général plus offensifs : cailloux, épingles, agrafes, morceaux de métal, etc.

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Siège, mobilité. — Suivant leur nature, les corps étrangers s'accommodent bien ou mal à la forme et à la longueur de l'urètre : les sondes s'adaptent à sa courbure ; les épingles, introduites par la tête, peuvent se fixer par la pointe en quelque point de la paroi ; certains, comme les tuyaux de pipe, les tubes de verre, se fragmentent et deviennent ainsi plu& agressifs; les sondes de Nélaton, quand elles sont vieilles, se fragmentent spontanément ou à la moindre traction. La paroi urétrale peut n'être pas lésée, quand les corps étrangers sont réguliers ou mous ; au contraire, elle est facilement blessée par les objets rugueux ou pointus, moins mobiles que les autres.

On les rencontre surtout dans les parties larges de l'urètre : fosse naviculaire, où ne se logent que les objets de petit volume, et surtout cul-desac du bulbe, où le sphincter membraneux les arrête. Cependant cet arrêt n'est pas définitif, et les corps étrangers mobiles pénètrent dans l'urètre prostatique d'où ils tombent aussitôt dans la vessie, malgré le courant de l'urine.

Plusieurs interprétations ont été données de leur tendance à progresser du méat à la vessie. Denucé croyait à une action antipéristaltique après chaque miction; Philips, Mercier à la contraction des fibres musculaires de l'urètre ; Foucher fait jouer un rôle capital aux érections, le corps étranger étant entraîné en arrière pendant le retrait de l'organe; Voillemier ajoute à cette explication les tiraillements que le malade exerce sur la verge pour s'en débarrasser.

Symptômes. — La douleur est rarement vive au moment de l'introduction ; elle ne se manifeste que lorsqu'un corps offensif, comme un morceau de verre, un clou, vient blesser les parois du canal ; elle augmente alors pendant les mouvements imprimés à la verge et les érections ; dans ces cas on voit souvent un léger écoulement sanguin qui comporte un pronostic d'une certaine gravité, car il indique qu'une voie est ouverte à la pénétralion de l'urine et des éléments infectieux.

Les troubles, de la miction sont subordonnés à la forme et au volume du corps étranger : tantôt la rétention est complète, tantôt les difficultés sont moindres et môme à peine sensibles, s'il s'agit par exemple d'un corps tubulé comme un tuyau de pipe ou un tube de verre, dont le canal central livre passage à l'urine. Enfin l'émission peut être entravée par le spasme de la région membraneuse développé sous l'inHuence du corps étranger.

CORPS l'n'RANCKRS DK L'URhlTRE 2o3

Au bout de peu de jours on assiste à l'apparition d'un écoulement mucopurulenl symptomatique d'une urétrite. Celle-ci en effet se développe rapidement en présence d'un corps étranger ; on en voit chaque jour la preuve dans la suppuration qui se produit autour des sondes i\ demeure.

Les urines, ordinairement limpides au début, se teintent souvent de sang après des mouvements ou une érection ; elles entraînent également avec elles une certaine quantité de pus.

La fièvre est un symptôme inconstant. Nulle, lorsque le canal est absolument indemne, elle accompagne parfois la plus légère érosion ; ailleurs au contraire elle manque en présence d'une plaie étendue. Son apparition est liée à la pénétration de l'urine ou plutôt à la présence des germes pathogènes, car on observe dans ce cas toutes les formes de l'infection urineuse, même les plus graves. C'est dire que la nature du corps étranger, chargé ou non de matières virulentes, ainsi que l'apparition des complications, ont ici la plus grande importance.

Abandonnés à eux-mêmes, les corps étrangers ne déterminent pas fatalement des accidents et l'urètre présente dans certains cas une tolérance remarquable. Le corps étranger s'y creuse une loge dans laquelle il peut faire un séjour très prolongé; deux ans et demi, sept ans, seize ans ont été observés.

Dans d'autres cas des complications locales graves surviennent sous la dépendance d'une lésion de la muqueuse; on voit alors la verge devenir rouge, tendue, être le siège d'un œdème qui atteint parfois des proportions énormes, et de douleurs vives. Tantôt il ne s'agit que d'un phlegmon circonscrit assez bénin; tantôt les douleurs augmentent, et la tension, la rougeur se diffusent; en même temps une aggravation de l'état général indique què l'on se trouve en présence d'un phlegmon diffus. Quelle que soit la région de l'urètre intéressée, l'infiltration prendra une extension considérable ; le point de départ de cet accident est d'ordinaire la région pôrinéo-scrotale.

Plus souvent les accidents infiammatoires se localisent et aboutissent à la formation d'un abcès urineux ; on a vu le corps étranger éfiminé en môme temps que la collection purulente. Une fistule en est presque toujours la conséquence.

Diagnostic. — Il portera sur trois points : la forme et la nature du corps étranger; le siège qu'il occupe; l'état du canal. L'exploration de l'urètre

MALADIES DE L URIÎTUE

au moyen de la palpalion devra être faite avec de grands ménagemenls pour ne pas rragmenler des corps étrangers cassants ni blesser la muqueuse. Le toucher recto/ permettra de reconnaître ceux qui sont situés dans l'urèti'c profond. Quant au cathétérismc, c'est un moyen bien moins précieux. Avant de le pratiquer, on appliquera un doigt soit sur l'urètre, soit dans le rectum en arrière de l'objet pour l'empêcher d'ôtre refoulé pendant les manœuvres ; à l'aide d'un explorateur à boule, on pourra quelquefois reconnaître sa forme et sa position. La même manœuvre renseignera sur l'état du canal et sa sensibilité; mais l'étude des troubles fonctionnels offre ici un plus grand intérêt. Ij'tirélroscopie est souvent très utile.

Traitement. — Trois méthodes peuvent être employées: elles comprennent des procédés nombreux et variés d'après la nature du corps étranger. Elles consistent à : 1° favoriser l'expulsion spontanée; 2° pratiquer Textraction par le méat; 3° créer une voie artificielle.

1° Expulsio7i sjjontanée. — Elle est favorisée par le pincement du méat pendant la miction, suivi de l'ouverture brusque (Amussat) : d'abord l'urètre est distendu et le corps étranger mobilisé, puis le courant brus((ue du liquide entraîne le corps étranger. On peut aussi employer l'injection d'huile sous pression, ou encore une bougie fdiforme ou une sonde à demeure. Mentionnons par curiosité la succion du gland que pratiquaient les Arabes.

2° Extraction par le méat. — Rarement des manœuvres externes à travers les téguments réussissent à ramener le corps étranger au méat; elles sont dangereuses quand il s'agit de corps offensifs : on n'y i-ecourrait que faute d'instruments.

On pratique surtout Y extraction au moyen d" instrwnenls introduits dans l'urètre; les procédés peuvent être classés en trois groupes : procédés de circonstance, extraction avec des pinces, extraction à l'aide de l'urétroscopie.

a. Procédés de circonstance. — Pour retirer un fragment de sonde. Voillemier a introduit une corde à boyau dans la lumière de cet objet; le gonflement produisit une adhérence suffisante pour permettre l'extraction. Gaudmont fichait la pointe des épingles dans l'extrémité d'une sonde de gomme. Pour retirer un épi, Marchctti a poussé un tube entre l'épi et le canal. On peut aussi refouler dans la vessie les corps étrangers de l'urètre

CUlil'S K'I'llANGKUS UE L L'UÉTUK oiiii.

prodlalique. Ilofmcister a extrait des corjjs métalliques au moyen de rélectro-aimant. Des anses de fil métallique peuvent être engagées au delà (le coi'ps de petit volume.

b. Extraction aoec les pinces. — Quel que soit l'instrument employé, on évitera, par une traction modérée de la verge, le pincement de la mu-

Fig. '.16. — Pince à corps étrangei'S.

queuse et le recul de l'objet par la douceur des manœuvres ; on lubrifiera largement l'urètre; éventuellement on incisera le méat étroit, on dilatera les rétrécissements. Pour les épingles, on transperce l'urètre et les

Fig. '.17. — Pince de Leroy d'ÉUolIes.

téguments avec leur pointe en pliant la verge à ce niveau ; il est alors facile de faire basculer l'épingle de manière à la présenter par la tète à la pince. La pince la plus employée est la pince de Col/in, (fig. 9(5) longue el

Flg. OS — Pince à cori)s élriuigor.';.

mince, terminée par des mors courts, et que l'on peut manœuvrer d'une -oule main. Dans bien des cas une simple pince de Kocher rendrait de grands services. Parmi les instruments tombés en désuétude, citons la curette de Leroy d'ÉlioUes (|ui peut encore être conseillée pour les corps de [)etit volume (fig. î)7) ; la pince dite de Ilunter dont les deux branches, qu'un ressort tend à écarter, sont rapprochées à volonté par le glissement d'une l anule; le brise-pierre urétral de Nélaton. d'un emploi dangereux.

MALADIES DE I/IJRÈTRE

c. Extraction urétrosco pique. — On comprend que le tube urélroscopique permette de saisir convenablement certains objets, même pointus, au moyen de fines pinces appropriées, et de les extraire soit par la lumière du tube, soit en même temps que le tube lui-môme ; aussi ce procédé estil de plus en plus employé (fig. 98).

3° Extraction par une voie artificielle. — Il existe deux principaux procédés d'extraction qui reconnaissent chacun des indications. Ce sont la ponction (procédé Sue-Dieffenbach) et la boutonnière.

La ponction n'est possible que lorsque le corps étranger est pointu et sans renflement. S'il occupe la région pénienne, le manuel opératoire consiste à couder la verge à angle droit après avoir fixé avec les doigts l'objet à extraire, une aiguille, par exemple, dont on fait saillir la pointe à travers les téguments. Ce procédé est applicable aux épingles doubles ; on transperce la peau avec les deux pointes et on redresse l'épingle au niveau de la courbure ; puis on coupe une des branches le plus près possible de sa partie courbe ; un mouvement de bascule la fait alors facilement sortir.

Au périnée, l'opération est plus compliquée ; on fixe l'épingle avec un doigt introduit dans le rectum et on refoule les téguments au-devant de la pointe ; ce procédé réussit rarement dans cette région.

La boutonnière est nécessaire toutes les . fois que le corps étranger, plus ou moins volumineux, mais ni allongé, ni pointu, n'aura pu être extrait par les voies naturelles ; il en sera de même quand il sera encroûté <3e sels calcaires. A la région pénienne on ferasurle corps étranger préalablement fixé une incision parallèle à l'urètre ; il n'est pas utile de la faire longue d'emblée, car certains objets peuvent basculer et être retirés suivant leur petit diamètre. Cependant, si elle était jugée trop petite, on l'agrandirait de suite, parce que les tractions et les déchirures sont redoutables.

Au périnée, si le corps étranger est volumineux et facile à sentir à travers les téguments, il sert de conducteur et on incise couche par couche à son niveau. Dans le cas contraire on introduira un cathéter et on ira à sa rencontre comme dans l'urétrotomie externe.

En règle générale, il faut pratiquer la suture de l'urètre aussitôt après l'extraction du corps étranger. Toutefois, si les parois étaient infectées, si la suppuration avait déterminé des lésions diffuses périurétrales, on laisserait la plaie ouverte ou tout au moins on ne ferait pas de suture cutanée.