CHAPITRE XII

BIBLIOGRAPHIE

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I, — Tumeurs malignes

Les tumeurs malignes sont ïépithéliome, que seul nous étudierons, et e sarcome, extrêmement rare. L'épithéliome de l'urètre est primitif ou secondaire à ceux de la prostate, de la vessie, des glandes de Gowper ou de la verge. Tout l'intérêt se porte sur les néoplasmes ^jnmi7i/s de l'urètre. Négligées pendant longtemps dans les traités classiques, puis considérées comme extrêmement rares, les tumeurs malignes primitives de l'urètre ont enfin été l'objet d'études d'ensemble, et chaque année de nouvelles observations, peu nombreuses cependant, sont publiées.

Etiologie. — Une statistique récente de Preiswerk relève ou mentionne 42 cas connus d'épithéliome, auxquels on peut ajouter 3 cas exposés à la Société Anatomique en 1904-1905 : en tout 45 cas. Les tumeurs malignes de l'urètre sont donc rares. Nous verrons qu'il en est de même chez la femme : Wasscrmann avait relevé 20 cas chez l'homme et 24 chez la femme ; Burckliardt, qui élimine de la statistique Wassermann 3 cas d'épithéliome ayant débuté par la glande de Gowper, compte 34 hommes et 39 femmes sur 74 cas. La fréquence est donc (\ peu près identique dans les deux sexes.

Desnos el Minet. — Traité des mal. des voies urin. 17

Elles apparaissent surtout, comme les cancers en général, après quarante-cinq ans ; cependant il existe des cas chez des hommes jeunes ; vingtdeux ans (Hutchinson), vingt-cinq ans (Bosse). On admet généralement que les inflammations chroniques jouent un rôle dans leur développement : on relève dans les antécédents la blennorragie, les rétrécissements, surtout le traumatisme ; Tinfluence de Tinflammation peut en effet jouer un rôle dans l'étiologie du cancer, ici comme ailleurs : cependant elle paraîtra moins évidente si l'on tient compte de la rareté du cancer comparée à l'universalité de l'urétrite. La fréquence des rétrécissements dans les antécédents est indubitable ; mais leur rôle est des plus obscurs. Parmi les 39 cas détaillés de Preiswerk, 12 ne présentent pas d'antécédents de traumatisme ou d'urétrite.

Anatomie pathologique. — La portion antérieure de l'urètre est le siège le plus fréquent du cancer: dans l'urètre antérieur lui-même les parties le plus souvent atteintes sont le bulbe et la portion pénienne : l'urètre balanique est noté dans 4 cas (Lecène) . De ces cas d'épithéliome urétral primitif, on peut rapprocher ceux qui débutent par la glande de Gowper; (11 fois sur 45 seulement les lésions avaient pour point de départ la partie membraneuse et prostatique.

Les lésions du début sont mal connues car la maladie est insidieuse ; l'endoscopie pourra les préciser, et dans deux cas Grunfeld et Oberlander les ont ainsi découvertes.

En général les examens anatomiques portent sur des tumeurs étendues, et propagées au voisinage de l'urètre. On peut décrire à l'évolution anatomique deux périodes, suivant que la tumeur a, ou n'a pas encore déterminé des pertes de substance et des complications suppuratives. A la première période, la tumeur épaissit,, rétrécit et indure une partie de l'urètre,, et envahit progressivement le-reste de cet organe ; en même temps elle se propage aux tissus péri-urétraux, aux corps caverneux, oîi son étendue peut dépasser les limites des lésions de l'urètre lui-même; du côté de l'urètre, la tumeur est bourgeonnante, ou d'aspect fissuré, et peu à peu s'ulcère; du côté des téguments, elle peut s'étendre sans leur adhérer, plus tard les envahir à leur tour et se faire jour au dehors. Les ganglions lymphatiques inguinaux sont envahis plus ou moins vile.

A la période des ulcéralions et des suppurations, le centre de la masse épilhéliale, dégénéré, est creusé d'une cavité bourgeonnante et putride,

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traversée par Turine, et qui devient Torig-ine de propagations septiques. C'est alors (|ue des phlegmons péri-urétraux, pris souvent pour des abcès urineux vulgaires, se forment dans le tissu cellulaire, s'ouvrent à la peau, et se terminent par des fistules urinaires multiples et sans tendance à Toc^ clusion.

Au point de vue histologique, Tépithéliome de l'urètre est un épithéliome pavimenteux lobulé dans la plupart des cas ; dans d'autres, c'est un épilhéliome pavimenteux tubulé, sans tendance à la kératinisation ; on a observé aussi le carcinome simple ou encéphaloïde, (Binaud et Ghavannaz), l'épithélioma cylindrique (Cabot, Burckhardt), ou mixte : pavimenteux et cylindrique (Wassermann), etc.

Symptômes. — Pendant longtemps, le cancer de l'urètre demeure latent, ou ne donne que peu de symptômes, simulant une affection inflammatoire chronique : sensations vagues pendant la miction, sécrétion séropurulente légère, parfois sanguinolente. Ces symptômes attirent d'autant moins l'attention, qu'on les rattache à une urétrite, ou à des rétrécissements dont l'histoire du malade accuse l'existence.^

Plus tard, les symptômes prennent une plus grande intensité et le malade se plaint de troubles fonctionnels, qui le plus souvent n'ont rien de caractéristique et appartiennent aussi à la symptomatologie des rétrécissements compliqués d'urétrite. Ce sont l'écoulement, les urétrorragies, la douleur spontanée, la douleur mictionnelle, la dysurie.

L'écoulement, parfois à peine marqué, est séreux ou séro-purulent; dans les urines, on trouve des filaments analogues, quelquefois avec des fragments de tumeur; à une période avancée, il est fréquemment sanguinolent. Les grandes urétrorragies sont rares ;. on observe plutôt des saignements faciles au contact des instruments, ou l'émission de quelques gouttes de sang au début ou à la fin de la miction. La douleur spontanée, le long du canal, ou vers le gland, est sourde ; au contraire, la doiileur mictionnelle, parfois réduite à une légère cuisson, peut être excessive et arracher des plaintes au malade; elle s'accroît surtout à la période d'ulcération. En même temps on observe, à des degrés variés, une dysurie ajialogue î\ celle des rétrécis et progressive; le jet devient de moins en moins fort, la miction nécessite des efforts, on peut même voir la rétention complète ou l'incontinence par regorgement. A ces symptômes pénibles s'ajoutent ceux des complications, telles que la cystite, la proslatite, l'orchitc.

A celle époque, les signes physiques sont, à l'exploration, ceux des rétrécissements, et c'est presque toujours ce diagnostic qui vient à l'esprit. Cependant la palpation peut déceler une induration massive de l'urètre, surtout s'il s'agit d'un épithélioma de la partie pénienne, et, à une période assez avancée, l'induration devient plus caractéristique, en particulier quand elle envahit les corps caverneux ou le gland ; la douleur à la palpation constitue un signe important en faveur du cancer. On trouve des adénopathies inguinales. L'endoscopie, encore rarement appliquée, est fort utile ; au niveau des sténoses, elle montre des tissus rougeâlres, bourgeonnants ou crevassés, bien différents des callosités pâles du rétrécissement. A la portion prostatique, la dysurie est moindre et les signes objectifs plus difficiles à percevoir.

Enfin, à une dernière période, en même temps qu'apparaissent des signes généraux dus, les uns à l'infection, parfois aux lésions rénales, les autres à la cachexie cancéreuse, et que les symptômes fonctionnels deviennent de plus en plus pénibles, on voit presque toujours survenir, avec une marche rapide, des phlegmons péri-urétraux, qui s'ouvrent à la peau de la verge, du périnée et du scrotum, et laissent à leur suite des trajets fîstuleux, souvent multiples, creusés au milieu des tissus indurés, qui livrent passage à l'urine, au pus et à la sanie sanglante; parfois toute l'urine passe par les fistules.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche de l'épithélioma est progressive et la propagation se fait toujours aux tissus péri-urétraux; elle est rapide dans les aréoles du tissu caverneux, où elle progresse de proche en proche, ou à distance. La durée est de quelques mois à quelques années, mal déterminée à cause de l'insidiosité du début. La terminaison fatale est due, soit à la cachexie cancéreuse aggravée par la septicémie, soit à l'infection des voies urinaires supérieures. Elle ne peut être retardée que par une opération précoce, après laquelle les récidives sont à craindre : à ce point de vue le .siège du néoplasme entraîne des différences dans le pronostic : plus bénin dans l'épithélioma' de l'urètre balanique et de l'urètre pénien, justiciable d'une exérèse complète, plus grave dans les épi- théhomas bulbaires, où l'opération reste souvent incomplète, incurable dans l'urètre prostatique. Malheureusement, les malades se présentent presque toujours à la période de suppuration et de septicémie. |

Diagnostic. — La plupart des cas connus ont été l'objet d'erreurs de diagnostic, et opérés comme des rétrécissements ou des abcès urineux. C'est au début qu'un diagnostic exact est le plus important; on pensera à l'épithélioma chez les rétrécis âgés qui saignent à l'excès au moindre contact ou à la fin des mictions, chez ceux dont l'urètre est très douloureux au palper, et l'urétroscopie, avec prélèvement de fragments pour l'examen biopsique, pourra faciliter un diagnostic précoce. Dans le cas de phlegmon, l'incision qui s'impose conduira au diagnostic de la cause; des fistules multiples, dans des tissus très indurés, avec un écoulement fétide et sanglant, et des symptômes généraux rapides, risqueront moins d'induire en erreur.

On distinguera l'épithélioma primitif des épithéliomas voisins de l'urètre et qui peuvent s'y propager à la longue : cancer de la prostate, de la vessie, de la glande de Gowper. Le cancer de la verge respecte presque toujours l'urètre.

Les cas de sarcome de l'urètre sont trop rares pour qu'on puisse poser les principes du diagnostic ; on tiendrait compte du volume plus grand de de la tumeur, de sa tendance à rester circoncrite, de l'âge plus jeune du malade, de la fréquence relative du sarcome mélanique (3 sur 5 cas mentionnés par Burckhardt). Les tumeurs polypeuses bénignes de l'urètre, les angiomes, la leucoplasie, seront reconnus par l'endoscopie et au besoin par l'examen biopsique de fragments.

Traitement. — Tant que l'exérèse du cancer peut être complète on devra pratiquer: tout à fait au début, la résection de l'urètre; plus tard pour les épithéliomas de l'urètre balanique ou pénien, l'amputation de la verge ; poui- ceux de l'urètre bulbaire, l'émasculation ; dans les deux cas, l'ablation des ganglions de l'aine ; telles sont les opérations rationnelles.

Les complications phlegmoneuses seront traitées par l'incision simple, ou suivie de destruction des surfaces ulcérées au thermo-cautère. Dans les cas inopérables, la cystostomie sera pratiquée contre la rétention et les douleurs mictionnelles. On ne s'attarderait à l'emploi de la radiothérapie que dans l'épiliiélioma du méat urétral.