II. — CATHETÈRISME

Le cathétérisme est l'opération qui consiste à introduire dans l'urètre et dans la vessie un instrument destiné à l'exploration ou au traitement de ces organes. Il est dit urétral, tant que l'instrument ne dépasse pas les hmites du canal, et vésical, lorsque la traversée de l'urètre n'est qu'un temps préliminaire pour permettre d'aborder la vessie. D'après son but, le cathétérisme est tantôt explorateur, tantôt thérapeutique; ce dernier est lui-même thérapeutique proprement dit, ou évacuatcur. Nous étudierons ici seulement la technique du cathétérisme, qui dilTère suivant les instruments employés ; nous exposerons d'abord les règles de l'asepsie du cathétérisme, communes à toutes les manœuvres urétrales, et celles de Vanest/iésie locale.

EXAMEN ET CATlIÉTÉlilSME DE L'URÈTRE 3

Asepsie et antisepsie du CATiiÉTÉniSME. — Elle comprend l'asepsie des inslruments, celle du chirurgien, celle de l'urètre lui-môme.

A. Asepsie des instruments. — On Tobtient par des procédés différents suivant leur composition. Nous décrirons seulement ceux que nous employons couramment.

Les instruments métalliques sont stérilisés facilement, après nettoyage minutieux, par le séjour à Fétuve sèche à 150-200°, ou à l'autoclave, ou î\ défaut de ce moyen par l'ébullition prolongée. Le flambage dans la flamme d'un bec de Bunsen peut être utilisé, au cours des consultations, pour certains instruments polis, comme les Béniqués et les explorateurs métalliques.

La stérilisation des instruments non métalliques réclame des soins un peu plus compliqués. Dès qu'une sonde a servi et quel que soit le procédé que l'on veuille -suivre pour la stériliser, elle doit être nettoyée et débarrassée des corps gras qu'elle a conservés. Le lavage à l'alcool ou plutôt à l'éther pourra être fait dans ce but, mais le moyen le plus pratique est le lavage à l'eau de savon épaisse et chaude : on frotte tout d'abord avec une brosse douce ou un tampon d'ouate, l'extérieur de la sonde, puis on fait passer un courant de cette eau de savon dans la lumière, on rince à l'eau bouillie chaude et on fait sécher soit sur une claie, soit sur une compresse propre, à l'abri de la poussière. La dessiccation peut être complétée en mettant la sonde dans un vase clos contenant du chlorure de calcium (Janet).

Les sondes, ainsi nettoyées ne sont pas stériles ; on les stérilise alors soit par la chaleur soit par des antisejîtiques liquides ou gazeux.

Pour les sondes de caoutchouc vulcanisé, la stérilisation est obtenue aisément par VébuUition prolongée. L'appareil représenté (fig. 1) remplit bien ce but, les sondes sont plongées dans l'eau bouillante pendant dix minutes; on peut ensuite soit les employer aussitôt, soit môme les conserver pendant quelques heures dans le récipient où elles ont bouilli, ou encore dans des tubes de verre à bouchon de caoutchouc également stérilisés par l'ébullition : on évitera de les conserver longtemps dans une solution antiseptique ou dans l'eau stérilisée, où les sondes deviennent rapidement molles et rugueuses. Les malades exposés à l'obligation du cathétérismc hors de Ictu* demeure, emporteront sur eux des sondes traitées ' par l'ébullition et conservées dans des récipients bouillis, d'une forme appropriée à cette destination, et fermant hermétiquement.

4 MALADIES DK L'URKTKE

On peut aussi désinfecter les sondes de Nélaton dans le formol gazeux sec, comme nous le verrons pour les sondes en gomme.

Les sondes de gomme seront aseptisées par l'un des moyens suivants. l°h'ébidlitioji ne détériore pas trop rapidement de bonnes sondes : celles-ci sont immergées dans Teau déjà bouillante et y séjournent de cinq à dix

Fig. 1. — Galifacteur de Duchastclet.

minutes: on évite de les y laisser refroidir. 2° La stérilisation par la mpeiir d'eau à 100°, est très employée à l'étranger : les sondes enveloppées de papier à filtre qui absorbera l'eau de condensation, sont maintenues de dix à quinze minutes dans'des boîtes métalliques, de modèles variés, où elles ne sont pas en contact avec l'eau bouillante, mais seulement avec la vapeur qui s'en dégage. 3° La stérilisation à Vétuve sèche, demande environ une

Fig. -1. — Tube stérilisateur de Desnos.

heure à 130"; elle présente l'inconvénient d'être longue; elle rend les sondes dures et cassantes et les détruit si la température est excessive : elle les colle les unes aux autres si elles ne sont pas soigneusement isolées. 4° La stérilisation par le formol gazeux sec est préférable aux vapeurs dégagées par le formol du commerce, dont l'humidité ramollit assez rapidement le revêtement de la sonde : en pratique cette désinfection est facile, mais lente. Pour de petites quantités de sondes, on emploie le tube de Desnos (fig 2), Use compose d'un bouchon creux formé d'im cylindre métallique entouré de caoutchouc pour s'adapter exactement à un tube de verre contenant la sonde. La cavité de ce bouchon est elle-même recouverte d'un couvercle tandis que sa partie inférieure est formée d'une grille;

EXAMlilN ET CATlIÈÏliRISMl!: DE I. UHKTKE 5

on remplit celte cavité de Irioxymôtliylène granulé ou en pastilles el on remet le couvercle. A de grandes quantités conviennent des boîtes de métal ou de cristal, à tiroirs multiples (fig. 3). A la température ordinaire, la désinfection des instruments, préalablement bien neltoyés et séchés, demande de un à trois jours suivant qu'il s'agit de bougies pleines, desondes de gros calibre ou de sondes fines; on peut réduire cette durée à quelques heures en maintenant l'appareil à une température plus haute (43 à 60°). L'étuve thermo-formogène d'Albarran réalise cette stériUsation

Fig. 3. — l'jluve de Janet.

en quelques minutes. Les sondes conservées dans ces vapeurs sont irritantes pour l'urètre et doivent être passées dans l'eau l)ouillante ou dans l'alcool avant l'emploi. La conservation des sondes est parfaite si l'on prend soin de les sécher. o° La stérilisation par les antiseptiques liquides est facile; on nettoie les sondes au savon ; on les plonge dans une solution antiseptique, sublimé à ; biiodure à , nitrate d'argent ù -^r^ . Mais ce procédé n'est pas très bon, car il faut laisser les sondes assez longtemps dans ces liquides pour obtenir la stérilisation, et les meilleures sondes s'altèrent vile. L'acide borique n'a pas un pouvoir stérilisant suffisant pour les sondes infectées et l'on ne peut guère l'utiliser que pour garder les instruments aseptiques.

En tout cas une sonde retirée d'une solution antiseptique forte devra avant l'emploi être plongée dans de l'eau bouillie ou boriquée afin d'enlever le lifiuide caustique qui a imprégné son tissu et pourrait causer une urélrite.

Les sondes cl autres instruments doivent être lubrifiés avec des pro-

(■» MALADIES \n<: L'UKKTHE

duits stérilisés. Parmi ceux-ci nous devons recommander les liquides : l'huile de vaseline, les huiles végétales, ou encore la glycérine, quoique moins favorable au glissement. Les produits de consistance molle (vaseline, pommade) doivent être étalés sur toute la sonde, ce qui expose à des lautes d'asepsie dans la pratique. On recommandera aux malades l'huile de vaseline, qu'ils peuvent stériliser eux-mêmes chaque jour par le chauffage à 100" ou plus; pour l'usage du chirurgien l'huile sera stérilisée à feu nu ou à l'étuve sèche. On combattra l'emploi trop répandu encore de la vaseline boriquée et de la vaseline non stérilisée.

Les récijnentft où l'on placera les solutions antiseptiques et l'eau bouillie seront préalablement flambés et mis à l'abri des poussières.

La stérilisation des seringues est assez difficile ; elle est indispensable, l'intérieur du corps de la seringue pouvant être sOuillé par des liquides septiques au cours même d'un lavage vésical. Pour rendre possible la stérilisation des seringues, on emploiera de préférence des pistons garnis de caoutchouc ou d'amiante ; on fabrique aussi des pistons métalliques qui sont d'un fonctionnement irrégulier, ou de cristal, fragiles et lourds; les pistons de cuir peuvent à la rigueur supporter la stérilisation à l'étuve sèche; les pistons de caoutchouc se prêtent surtout à l'ébuUition, qui est en somme le procédé de choix. Les seringues stérilisées doivent être conservées dans des vases clos et remplis de vapeurs d'aldéhyde formique ; dans ce cas, on y fera passer de l'eau bouillie avant l'emploi. On stérilisera de même, par l'ébuUition ou le formol, les embouts olivaires des seringues, les canules de verre et les tubes de caoutchouc des bocks à lavage, eux-mêmes bouillis ou flambés.

B. Asepsie du chirurgien. — Les mains seront désinfectées comme avant toute opération chirurgicale ; on s'appliquera surtout à ne pas les contaminer par le contact du pus, des urines septiques, etc., en se protégeant quand il y a lieu avec des doigtiers ou des gants de caoutchouc. On évitera, toutes les fois que la chose est possible, de toucher la partie de la sonde qui doit être introduite profondément : à ce point de vue les sondes de gomme sont préférables à celles de caoutchouc, à l'hôpital et dans les cliniques où le grand nombre des malades traités expose î\ une insuffisante asepsie des mains. En toute circonstance, le chirurgien veillera à ce que tout ce dont il a besoin pour un cathétérisme aseptique soit préparé d'avance, pour n'avoir plus à toucher qu'à la sonde après le lavage des mains.

l;\ami':i\ et catkétkuisme dk l'uuètre 7

C. Asepsie de rurètre. — L'urètre est normalement septique, de plus il est fréquemment infecté par la maladie en traitement : on ne tentera le cathélérisme, en principe, qu'après une désinfection suffisante de l'urètre. Dans ce but, après miction, on pratique le lavage de l'urètre antérieur (voir Lîrétrites) au moyen de solutions faiblement antiseptiques et non astringentes telles que l'eau boriquée, pour ne pas rendre le cathétérisme plus difïicile; 200 à 300 grammes de liquide sont suffisants en général. Celte quantité pourrait être augmentée dans les cas de suppuration.

On s'attachera particulièrement à la désinfection du gland et de l'orifice urétral, par le lavage d'abord avec l'eau savonneuse, puis avec une solution antiseptique ; on évitera tout contact de l'instrument avec le gland.

Au moment du retrait de la sonde, il peut être utile, dans le cas d'infections vésicales et prostatiques, de laver l'urètre au moyen d'un liquide injecté dans cette sonde elle-même. Mais, il ne faudra injecter du liquide qu'avec beaucoup de douceur pendant cette manœuvre qui produit facilement une distension des parois urétrales,

Anesthésie locale. — L'anesthésie locale peut être réalisée au moyen d'injections d'une solution de cocaïne ou de stovaïne, dont le titre sera de 1 à 3 p. 100. Elle est souvent utile, soit pour mén'ager la sensibilité du malade, soit pour éviter la contraction réflexe du sphincter membraneux. Après lavage de l'urètre, on injecte doucement, en fermant exactement le méat, S ou (3 centimètres cubes de la solution de cocaïne, que l'on maintient dans l'urètre de une à trois minutes, suivant la concentration. Pour l'urètre postérieur, on peut aussi se servir d'une petite sonde à instillations, qui évite l'emploi d'une trop grande quantité de la solution. Pour la vessie, une sonde est introduite jusqu'au col vésical pour évacuer tout le contenu du réservoir, et sert alors à l'injection de 2 à 4 centi-. mètres cubes de la solution, qu'on peut évacuer après quelques minutes ou laisser dans la vessie pendant toute la durée de l'examen, diluée dans le liquide injecté ensuite par la même sonde.

Chez les enfants, chez certains névropathes, l'anesthésie générale parle chloroforme, l'étheroule bromure d'éthyle est exceptionnellement indiquée.

(^ATHÉTÉnisiiE EXPLOUATEUR. — C'cst l'opération par laquelle on recherche les lésions de l'urètre, ses dimensions et sa souplesse. Elle doit toujours précéder l'introduction de tout autre instrument dans l'urètre.

Instruments d' exploration. — Le premier instrument qui doit servir à l'exploration de lurètre est une bougie de gomme à renflement terminal dite bougie à boule (fig. 4). Elle se compose d'une tige beaucoup plus petite que ce renflement; la partie qui l'unit à la boule, ou col, doit être également mince et souple. Quant à la boule elle est de forme olivaire ; son extrémité antérieure est un peu allongée et à pointe mousse; l'autre extrémité qui la relie au col, ou talon, présente au contraire un évasement assez large pour accrocher et faire reconnaître toute saillie intra-urétrale, et pour permettre aux sécrétions urétrales de s'y déposer et d'être ramenées au dehors.

On a construit des instruments métalliques de même forme; ils sont utiles dans des cas exceptionnels et réservés à l'urètre antérieur. Car ils sont

Fig. 4. — Explorateurs à boule.

mauvais pour la région prostatique, qui est courbe, souvent irrégulière et exige un instrument souple qui se prête à toutes ses sinuosités : une tige métallique n'y pénétrera pas sans effort ; or les sensations recueillies n'auront une netteté parfaite qu'à la faveur de manœuvres très douces.

Il est bon de posséder une série complète d'olives du n° 6 ou 7 au n° 2o ; dans la pratique ordinaire, on peut facilement sauter un numéro sur deux et même deux sur trois.

Dans certains cas de spasme membraneux il est utile de se servir d'explorateurs à boule munis d'une fine bougie filiforme conductrice. Plus rarement on recueillera des renseignements sur le siège latéral d'un obstacle au moj^en de l'explorateur à boule latérale.

Bien que moins précises que les sensations' données par l'explorateur à boule, on peut utiliser aussi celles que donnent le passage, ou l'arrêt, des bougies olioaires de divers diamètres. Les instruments à renflements successifs ne permettent pas une localisation exacte.

Quelques personnes se servent d'explorateurs à boule, dont la tige est graduée en centimètres ; il faut en éviter l'emploi qui conduit à des erreurs de diagnostic (Guyon). La longueur de l'urètre varie, suivant les sujets et

EXAMEN ET CATIIÊTÉIUSME DE 1/UUÈTRE

les âges, de plus de 10 cenliinôLres et une sonde ayant dépassé le méat d'un môme nombre de centimètres peut suivant les cas être dans la vessie ou à peine au bulbe. Dans les observations comme dans le langage chirurgical, il faut donc indiquer la région anatomique atteinte et non le nombre de centimètres introduit.

Divers modèles d'instruments destinés à mesurer le calibre de l'urètre en ses divers points, ont été construits, et rendent des services dans les parties larges de l'urètre; cependant ils ne sont pas très supérieurs à l'explorateur à boule. Ce sont les urétromètres. Les plus connus sont :

Fiff. j). — Ufétromètre d'Otis.

■1" celui d'Otis (fig. 5), le premier en date, composé essentiellement d'un faisceau de baguettes métalliques articulées, que l'on peut écarter ou rapprocher de l'axe longitudinal de l'instrument au moyen d'une vis ; l'écartement est noté sur un cadran fixé au manche de l'instrument ; 2° celui

Fit;. 6. — UnHromèlre de Weir.

de Weir (fig. 6), formé simplement de deux tiges, à extrémités renfiécs et arrondies que l'on écarte l'une de l'autre par une vis; 3° celui de Kollmann, qui n'est qu'un court dilatateur à quatre branches analogue aux autres dilatateurs de ce chirurgien. Citons encore l'urétrographe d'Hanionic, l'urétrocalibro-manomètre de Vajda qui indique en même temps la pression exercée par l'urètre sur les branches de l'instrument.

Technique du catkétérume explorateur. — Le malade est placé dans le décubitus dorsal, la tète peu élevée, les membres inférieurs allongés, les bras le long du tronc, le corps entier dans le rclûciiement musculaire, que le malade facilite en res|/u'ant largement, la bouche entrouverte. Le chirurgien, placé en général à droite, saisit latéralement et tend légèrement la verge entre deux doigts de la main gauche, de manière fi oiïacer

10 MALADIKS DR L'URl'CïUE

l'ang'lc péno-scrolal de l'urètre, et choisit un explorateur de moyen volume (IG à 18), qu'il introduit dans les lèvres du méat écartées et qu'il conduit lentement, régulièrement, et sans saccades. Dans l'urètre normal, quand l'angle pénien est bien effacé, aucune résistance n'est perçue jusqu'au sphincter membraneux. En ce point, le chirurgien redouble de précautions, pour ne pas déprimer la paroi inférieure du cul-de-sac du bulbe, mais au contraire pour glisser sur elle et entr'ouvrir l'urètre membraneux. Si, comme il arrive souvent, celui-ci résiste, le chirurgien appuie très doucement et longuement, le sphincter finit par céder, en général. On sent alors la boule légèrement serrée, dans la traversée du sphincter, puis brusquement plus libre dans la traversée prostatique, jusqu'au col vésical qui ne donne aucune sensation, si l'explorateur est petit, ou un ressaut moelleux, différent de celui de la traversée membraneuse ; la boule est alors entièrement libre, et n'est arrêtée que par le contact avec la paroi postérieure de la vessie. Pendant ces derniers instants du cathétérisme, le malade éprouve d'abord une sensation désagréable au passage du sphincter membraneux, puis une légère sensation de chaleur et de besoin d'uriner, dans la traversée prostatique.

Le retour de l'explorateur se fait avec la môme douceur et en interrogeant les sensations qui sont les mêmes. C'est au retour, que l'on perçoit le mieux les diminutions de caUbre de l'urètre, grâce au talon de la boule. En outre, cette exploration rend compte de la sensibilité du canal, de sa friabiUté, de son calibre, des déviations de l'urètre prostatique, des corps étrangers, de l'existence de sécrétions pathologiques ramenées par le talon de l'instrument.

Une lésion reconnue, on doit la localiser, en examinant par le palper à travers les téguments la position de la boule, manœuvre très importante, comme nous le verrons, pour le diagnostic du spasme membraneux.

Si l'explorateur moyen est arrêté, on emploie des numéros décroissants ; s'il n'y a pas d'obtacle, il peut être utile d'employer un numéro plus fort (voir Rétrécissements).

Cathétérisme thérapeutique. — • Les instruments introduits dans un but thérapeutique varient suivant qu'on a en vue le traitement des lésions de l'urètre ou de la vessie et suivant la conformation de l'urètre. La technique est différente selon qu'il s'agit d'instruments souples, demisouples ou rigides, droits, courbes ou coudés.

EXAMKN ET CM'IIÉTÉHISME DE I.'IIKÈTRE il

A. Instruments souples. — Le type en est la sonde de Nêlalon (fig. 7), en caoulchouc vulcanisé. On la choisira solide, car les vieilles sondes peuvent se casser pendant le calhétérisme, et assez ferme, surtout pour certains prostatiques ; les précautions d'asepsie des mains doivent être minutieuses, à cause des contacts multiples qu'elles auront avec toute la lonoueur de la sonde.

La verge est modérément tendue de la main gauche, d'une manière continue ; la main droite introduit la sonde dans l'urètre, puis la fait progresser

Fig. 7. — Sonde de Nélaton.

par petits coups, en la saisissant très près du méat. A la région membraneuse, on laisse la sonde appuyer un instant sur l'obstacle jusqu'à ce qu'il cède ; de môme, dans la région prostatique, si l'on y rencontre des difficultés. On parvient ainsi enfin dans le réservoir vésical, qui se vide par la sonde, si toutefois celle-ci n'a pas été poussée trop loin, cas où l'œil de la sonde peut être oblitéré par la paroi de la vessie, et doit être ramené peu à peu vers le col.

B. Instruments de gomme. — Ce sont des instruments qui se rapprochent de la sonde souple, sans l'égaler en innocuité, et qui exigent de plus grandes précautions pour ne pas blesser l'urètre. La règle principale doit être de ne chercher à vaincre aucun obstacle par la force, et d'agir avec la môme prudence que s'il s'agissait d u n instrument rigide.

i2 MALADIES DE L'URÈTRE

La technique varie suivant qu'il s'agit d'instruments droits ou coudés, ou de sondes à bout coupé manœuvrées sur conducteur.

a) Les instruments droits sont les bouffies dilatatrices et les sondesbougies (fig. 8). Les bougies et sondes seront choisies munies d'un renflement terminal olivaire ; pour les sondes, on veillera à ce que les yeux soient assez rapprochés du bec. L'introduction est généralement facile ; la verge tendue et sa courbure effacée, la sonde progresse doucement sans obstacle jusqu'au cul-de-sac du bulbe où elle peut être arrêtée, les instruments droits tendant fi se coiffer de ce cul-de-sac qu'ils creusent devant

Fig. 8. — Sonde-bougie.

eux : on évitera ce danger en retirant un peu la sonde, pour la pousser ensuite avec plus de douceur en exerçant une faible traction sur la verge. Dans la prostate normale, la bougie progresse sans difficulté ; il n'en est pas de même dans les cas pathologiques, en particulier chez les prostatiques, pour qui cet instrument est contre-indiqué.

b) Les instruments coudés de gomme sont d'un emploi extrêmement fréquent. Le type est la sonde-béquille (fig. 9), qui présente à peu de

Fig. 9. — Sonde béquille.

distance du bec (1, 1/2 à 2 centimètres) un angle obtus, plus ou moins ouvert suivant les cas (Mercier, 150°). On préférera les sondes à deux yeux latéraux, à bec non évidé (fig. 9), pour en éviter l'encrassement, à pavillon large, et dans certains cas muni d'un index placé du môme côté que le bec de la sonde (Nicolich), ou encore à pavillon taillé en biseau (Guyon), afin de connaître toujours la situation du bec de la sonde.

La principale règle qui préside à l'introduction de cette sonde, c'est que le bec en soit toujours dirigé en haut, c'est-à-dire maintenu bien exactement dans l'axe du corps sur la ligne médiane et le long de la paroi

EXAMEN ET CATIJ KTÉRISME DE L UHÈTKE 13

supérieure de l'urètre : elle est destinée en effet à éviter les obstacles placés sur la paroi inférieure. Elle doit être maniée avec une très grande douceur au niveau du sphincter membraneux. La main gauche j)endant ce temps effacera par une forte traction de la verge la dépression bulbaire. Dans l'urètre prostatique, le bec peut parfois s'incliner à droite ou à gauche pour contourner un obstacle latéral, on le ramènera ensuite doucement à la ligne médiane ; ailleurs le toucher rectal est utile pour relever le bec en avant.

Les sondes ôicoudées (fig. 10) sont d'un emploi moins fréquent ; elles présentent, outre la coudure des précédentes, une autre coudure à 2 ou 3 centimètres, qui exagère le relèvement du bec contre la paroi supérieure.

Fig. 10. — Sonde bicoudée.

Elles s'introduisent de même que les sondes à une seule coudure. On peut extemporanément transformer une sonde béquille en sonde bicoudée au moyen d'un mandrin coudé, l'angle du mandrin, poussé à quelques centimètres de la coudure de la sonde, y détermine une seconde coudure, et le bec de la sonde est d'autant plus relevée que l'angle du mandrin en est plus éloigné (fig. 13).

C'est sur cette particularité qu'est basée la manœuvre du mandrin (Guyon), utile chez certains prostatiques, dont la lèvre inférieure du col est fortement hypertrophiée. Elle consiste à introduire la sonde, munie du mandrin de telle sorte que les deux coudures soient peu distantes, jusqu'à l'obstacle prostatique ; puis, tandis que la main gauche maintient la sonde au voisinage de cet obstacle mais un peu en deçà, la droite commence le retrait du mandrin, et le continue pendant que la main gauche pousse la sonde vers la vessie ; le bec de la sonde, ainsi relevé, franchit la lèvre saillante du col. Cette manœuvre, surtout utile dans l'hypertrophie de la prostate, sera décrite en détail plus loin.

On peut enfin donner aux sondes coudées diverses courbures, suivant les cas, au moyen de mandrins courbes (fig. H) l'introduclion ne diffère pas de celle des instruments rigides de môme forme.

14 MALADIES UE L'UHETRE

c) La sonde à bout coupé glisse sur une fine bougie, plus de deux

Fig. 11 et 12. — Mandrins coudé et courbe.

J'ois plus longue, qui a été introduite jusqu'à la vessie ; on s'assure à

Fig. 13 et 14. — Sondes munies de mandrins.

l'avance que le diamètre de la bougie est en rapport avec la lumière de la sonde (voir Urétrotomie interne).

G. Instruments métalliques. — Ils se rattachent à trois types principaux : coudés, courbes et droits.

a) Sondes coudées cl sondes à petite courbure. — A ce type appartiennent la sonde de Mercier dont l'angle très ouvert est à 2 centimètres du bec, assez offensive, diverses sondes à angle plus mousse et plus obtus, comme la sonde exploratrice de Thompson, les explorateurs métalliques de Guyon pour les calculs vésicaux. Ges explorateurs, dont il existe quatre modèles de courbure et de calibre progressifs (voir Exploration vésicale), appropriés à la longueur et à la courbure de l'urètre prostatique, ont le

EXAMEN ET CATIIÉTÈHISMK DE L'URÈTRE d:i

bec court, aplati et renflé à son extrémité ; la tige y est reliée par une courbure de petit rayon.

Lj malade est placé dans le décubitus horizontal, mais le siège relevé par un coussin carré plat, haut de 15 centimètres environ, qui doit s'avancer jusqu'au voisinage du pli fessier. Chez certains sujets il est bon de faire Tanesthésie locale de l'urètre et de la vessie : on remplit la vessie d'une quantité modérée (100 à 150 cm^) de liquide ; si les urines sont aseptiques, elles peuvent constituer le miheu on évoluera l'explorateur, et, dans ce cas, la vessie sera plus tolérante qu'après l'injection du liquide ; sinon, on évacuera, lavera et remplira la vessie au moyen d'une sonde molle. On introduit alors l'instrument de la manière suivante :

Premier temps. Traversée de l'urètre antérieur, — Le chirurgien étant placé à droite du malade, sa main gauche tend la verge et efface l'angle péno-scrotal de l'urètre ; sa main droite introduit l'instrument de telle sorte que son bec reste dirigé vers la cuisse droite du malade, jusqu'à ce qu'il atteigne le cul-de-sac du bulbe ; la tige de l'explorateur reste écartée du plan médian dans toute la portion pénienne.

Arrivé au fond du cul-de-sac du bulbe, le bec est ramené vers la hgne médiane en haut, par un mouvement de rotation de la tige, de manière à s'appliquer sur la paroi supérieure de l'urètre, et à y rencontrer l'orifice du sphincter membraneux ; la traction modérée que la main gauche exerce sur la verge, efface le cul-de-sac du bulbe et place le bec dans la bonne direction. Une traction exagérée placerait au contraire le bec de l'instrument trop en avant du sphincter. Si le cul-de-sac du bulbe est très vaste, la manœuvre ne réussit pas toujours ; il faut alors ramener l'instrument dans la position primitive, transversale, et ne tourner le bec en haut que pendant une traction assez forte de la verge. Dans d'autres cas on passe plus facilement en repoussant le bec de l'instrument en avant avec la main appliquée au périnée, très doucement. Jamais on n'essaiera de passer en abaissant de force l'instrument ; ce mouvement de levier pourrait amener les plus grands désordres (Guyon).

C'est dans le cul-de-sac du bulbe que réside l'écueil le plus commun du calhélérisme. La figure 15 qui représente le moulage d'un urètre noi'mal distendu par une injection de cire, montre quelle énorme dilatation présente l'urètre au niveau du bulbe : cette disposition est encore exagérée chez les vieillards de môme que chez les sujets dont l'urètre est rétréci.

16 MALADIES DE L'L'UKTIiK

Une sonde droite de même qu'une sonde à pelile courbure risque donc de buter, de s'accrocher dans la muqueuse flasque qui tapisse cette cavité et de s'en coiffer. La figure 16 fait, voir le i)cc d'une sonde à très petite cour-

Fig. 15 et IG.

bure ainsi arrêté et en train de s'encapuclionner de cette muqueuse flottante. La fausse route est amorcée et il suffirait d'un mouvement d'abaissement un peu violent pour produire une déchirure.

Deuxième temps. Traversée de l'urètre membraneux. — Quand on sent le bec pénétrer librement (fig. 17), on abaisse l'instrument entre les jambes du