EXAMEN ET CATHÉTÉRISME DE L'URÈTRE

alade, le bec toujours maintenu dans le plan médian. Pour faciliter celte anœuvre, la main gauche, appliquée à plat sur l'hypogastre, abaisse tous

Fig. 17 — Deuxième temps. Pénétration dans la portion membraneuse. D'après un sujet congelé (sujet de 30 ans environ).

les téguments prépubiens vers la verge : le ligament suspenseur se trouve ainsi relâché, la courbure de l'urètre diminue, et la pénétration de la tige se fait presque d'elle-même.

Troisième temps. Traversée de l'urètre prostatique. — L'abaissement de la lige opéré, on pousse légèrement cette dernière, qui pénètre aussitôt dans la vessie si l'urètre prostatique est court et normal, et le bec peut évoluer librement à droite, à gauche et d'avant en arrière. Quand la prostate est hypertrophiée et déformée, ce temps peut au contraire devenir e.xlrômement difïicile, comme nous le verrons (fig. 18).

' Ces recherches et les suivantes ont été faites par nous sur des sujets congelés ii l'ampiiithéàtre de Clamart, grâce k l'obligeance dcM. Sébllcau.

Dksno-; cl MiNBT. — Traité dos mal. dos voies uriii. 2

b) Sondes à grande courbure. — Le diamètre de la courbure des sondes

Fig. 18. — Traversée d'une prostate hypertrophiée, par une sonde coudée.

(3° temps.)

temps, grâce aux recherches de Gély (de Nantes), qui a montré que la courbe de la partie postérieure du canal appartenait à un cercle de 12 centimètres

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de diamètre. La sonde doit donc posséder une courbe égale pour s'y accommoder; de plus, cetle traversée est longue et la sonde doit présenter un arc de cercle d'une longimir égale à un tiers de circonférence. Suivant les cas et les âges, des différences font varier la courbure entre 10 et 13 cenlimètrcs de diamètre. Une courbure convenable sera donnée sur-le-champ à toute sonde molle, grâce à Fintroduction d'un mandrin convenablement préparé.

En jetant un coup d'œil sur une sonde métallique, dite sonde de trousse, on voit que cet instrument ne remplit aucunement ces conditions : sa courbure est trop petite et trop courte ; aussi dans beaucoup de cas où elle est employée, notamment dans l'hypertrophie prostatique, elle vient buter contre la paroi urétrale ; c'est à elle c|ue sont imputables la plupart des fausses routes qu'on observe. Son emploi ne s'est généraUsé que grâce à la facilité avec laquelle on peut la transporter et à ses dimensions qui lui permettent d'être contenue dans une trousse ordinaire. Une sonde Nélaton possède les mêmes avantages et peut elle aussi être stérilisée extemporairement par l'ébullition. En pratique, elle suffit dans la plupart des cas et c'est avec elle qu'on devra toujours essayer de faire un cathétérisme évacuateur.

Les précautions préalables sont les mêmes que pour la manœuvre des instruments coudés; mais il est inutile la plupart du temps d'élever le bassin du malade à l'aide d'un coussin. Le chirurgien se place indifféremment à la gauche ou à la droite du malade. Cette dernière position est cependant préférable (fîg. 19).

Premier tempa. ~— On saisit la verge de la main gauche, en écartant légèrement les lèvres du méat ; le chirurgien tient la sonde de la main droite, comme une plume à écrire et la dirige parallèlement au pli de Taîne. Il lui fait parcourir, dans cette position, doucement, lentement, la partie initiale de la région pénienne, puis, à mesure qu'il avance, il conduit le pavillon de la sonde vers la ligne médiane par un mouvement de rotation, de telle sorte que le manche de l'instrument devient parallèle à cotte ligne au moment où le bec de la sonde se trouve à l'entrée de la portion membraneuse : pendant ce temps, la verge est modérément tendue puis ramenée obliquement et presque couchée sur l'abdomen. Dans celle position, le bec est appliqué contre la paroi supérieure, à l'entrée de la portion membraneuse cl s'y engage de lui-môme en transmettant une sensation parti-

culière de liberté qu'un peu d'habitude permet bientôt de reconnaître (fig. 20).

Si l'engagement tarde à se faire, on laisse la sonde en contact avec le sphincter qui cède généralement au bout de peu de temps, mais on évite de pousser avec force et surtout de faire basculer l'instrument avant que l'engagement ne soit complet. On peut encore le faciliter en pressant très

Fig. 20. — Premier temps.

légèrement à travers le périnée sur la convexité de la sonde, mais sans en changer la position, en se gardant bien de la porter en bas entre les jambes du malade; on la ferait ainsi pivoter sur le point d'appui que lui offrent les doigts appliqués au périnée ; la sonde serait transformée en un levier puissant et le bec, pressant contre l'urètre, en déchirerait la paroi.

Ce contact médiat des doigts à travers le périnée peut d'ailleurs aider au cathétérisme simplement en soutenant la sonde et en empêchant que le bec ne quitte la paroi supérieure et ne se coiffe de la muqueuse du cul-desac du bulbe.

La manœuvre autrefois si vantée du tour de maître est aujourd'hui rejetée, en France tout au moins, car elle est à juste titre considérée comme dangereuse. Elle consiste, on lésait, à introduire la sonde en tournant la concavité en bas et en portant le pavillon entre les jambes du malade ; puis lorsque le bec est en contact avec le sphincter rnembraneux, à ramener

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rapidement la sonde vers l'abdomen en dirigeant la concavité en haut, enfin ù abaisser de nouveau le pavillon entre les cuisses. Dans les cas difficiles on est parfois autorisé à employer cette manœuvre, mais en lui faisant subir une modification qui est capitale, c'est-à-dire en l'exécutant en plusieurs temps et avec la même lenteur et la même douceur que les autres opérations intra-urétrales.

Deuxième temps. — Il consiste dans un mouvement d'abaissement.

Fig. 21. — Deuxième temps.

Celui-ci ne peut et ne doit être commencé que lorsque le bec a déjà pénétré dans l'urètre profond, ce qui a eu lieu à la fin du premier temps. Le pavillon de la sonde est alors porté entre les jambes du malade, lentement ; on imprime en même temps un très léger mouvement de propulsion en avant; d'ordinaire la sonde progresse d'elle-même (fig. 21).

Troisième temps. — Le troisième temps est la continuation du mouvement d'abaissement avec une propulsion en avant un peu plus marquée. Dans une prostate saine il se fait de lui-même (fig. 22). Il n'en est pas de môme dans les altérations pathologiques de cette glande qui existent presque toujours sur la paroi inférieure. Il faut alors appliquer le bec de Tins-

22 MALaDIIlS UK L'URÈTHK

trument contre la paroi supérieure et pour cela rien n'est plus utile que le

Fig. 23. — Troisième temps. Coupe d'un sujet congelé i)ratiquée le long d'une sonde à grande courbure ; le sujet présente une hypertrophie de la prostate.

courbure de la sonde, dont le bec se relève et s'éloigne ainsi des irrégularités et des saillies où elle pourrait s'accrocher (fig, 23) .

EXAMEN ET CATIIÉTÉRISME DE L'UUÈTRE 23

c) Sondes droites. — La position du chirurgien et celle du malade sont les mêmes. L'instrument est porté jusqu'au cul-de-sac du bulbe où il s'arrête toujours ; pour l'engager dans l'orifice membraneux, il est nécessaire de l'abaisser entre les jambes du malade afin que le bec suive la paroi supérieure , de petits mouvements de propulsion lui seront imprimés à travers le périnée, jusqu'à ce qu'on ait le sentiment d'avoir passé. Le troisième temps pourra rencontrer des difficultés et la traversée prostatique ne se fera le plus souvent qu'en abaissant fortement le pavillon entre les jambes du malade. Ce procédé, anciennement employé, notamment par Amussat, a été repris par Bigelow et est mis quelquefois en pratique en Amérique ; il ne trouve guère d'application que pour l'évacuation des fragments après la lithotritie, pour l'introduction des sondes sur mandrin droit (Malécot, Lebreton) et pour celle des tubes urétroscopiques droits.

Cathktiîrisme X LA SUITE. — Ce procédé consiste à introduire d'abord une bougie fine dont le talon est muni d'un pas de vis. Sur celui-ci on visse

Fig. 24. — Béniqué conduit.

un mstrument métallique qui, tout en étant conduit par la bougie filiforme, la chas.se peu à peu dans la vessie où elle s'enroule sur elle-même ; on l'emploie surtout dans le cathétérisme au moyen des bougies Béniqué- Guyon et dans les urétrotomies (fig. 24).

En Amérique on se sert souvent comme conducteur d'une longue bougie de gomme ou de baleine non armée qu'on introduit tout d'abord dans l urètre et la vessie. Le cathéter mélallique dont on veut se servir, un Béniqué par exemple, est percé d'un canal étroit et long de quelques centimètres, qui est placé tout près du bec, au niveau de la partie convexe de 1 instrument. On engage la bougie fine dans ce petit tunnel et on exécute

le cathétérïsmo ; l'instrument est ainsi guidé et évite les obstacles urétraux et prostatiques. Hamonic a présenté une instrumentation analogue.

Sondes a demeure. — Le choix, le placement et la lixalion d'une sonde à demeure sont d'autant plus importants que ce moyen thérapeutique est indiqué dans des cas de pronostic sérieux. La plupart des objections qu'on lui a adressées sont motivées par l'inobservation de certains principes.

Il arrive qu'on n'a pas le choix entre plusieurs sondes ; après un cathétérisme très laborieux chez un rétentionniste, on laisse quelque temps

Fig. 25. — Muselière d'Escal.

à demeure la sonde qui a passé, fût-ce une sonde métallique. Plus souvent ce sera une sonde de Nélaton, que certains malades pusillanimes préféreront à un autre modèle : quoique cette sonde se déplace très facilement, cependant un malade calme peut la conserver, si elle est bien fixée aux poils comme nous l'indiquerons, et si l'on prend la précaution de soutenir la verge par quelques tours d'une bande taillée dans un emplâtre à l'oxyde dé zinc ou dans le diachylon. On a même conseillé le traitement ambulatoire de l'hypertrophie de la prostate par la sonde de Nélaton fixée à demeure au moyen de la muselière élastique d'Escat (fig. 23).

La sonde de choix est la sonde coudée, à cause de son large calibre intérieur, de sa demi-rigidité qui lui fait prendre la forme du canal tout en s'opposant à l'expulsion spontanée, de la brièveté. de son bec qui n'irrite pas la vessie, de ses deux yeux larges, assurant une bonne évacuation. On donnera la préférence aux sondes tissées en soie, plus souples que les sondes de tissu de coton ; enfin on aura pris les précautions d'asepsie les plus parfaites.

Le numéro de la sonde doit être choisi de telle sorte qu'elle joue libre-