CHAPITRE XY

BIBLIOGRAPHIE

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1° Absence de l'urètre

L'absence de l'urètre est un vice de conformation très rare, en général lié à d'autres anomalies incompatibles avec l'existence : cependant, les cas de Demarquay, de Raeuber concernent des adultes. Presque constamment, le pénis manque ou est rudimentaire ; le scrotum et le testicule peuvent exister.

Les cas connus doivent être classés en deux catég'ories suivant que l urine ne trouve aucune issue hors de la vessie, distendue ainsi que tout l'appareil urinaire, ou qu'elle peut sortir par un orifice, qui la met en communication avec le rectum : celte disposition est presque toujours observée. On a vu aussi l'issue de l'urine et du méconium par un orifice sousombilical commun (Révolat), par une communication avec l'utérus (Olsiiausen) par l'ouraquc.

2° Imperforation de l'urètre

L'impcrforalion est iotale quand tout l'urètre se trouve transforme en un cordon plein ; depuis le cas cité par Guyon (18G3), on n'en a publié

que quelques autres. Les imperforations partielles sont plus fréquentes : rarement il s'agit de transformation en cordon plein sur une certaine étendue ; ce sont, en général, des cloisonnements peu épais. Ils sont expliqués enibryologiquement, par la fusion complète des deux lèvres de la gouttière urétrale en certains points, ou par un arrêt de développement qui empêche le creusement de cette gouttière, ou par l'absence de communication des trois segments de l'urètre qui se développent séparément. On sait que l'urètre prostatique se forme par le cloisonnement du cloaque ; plus tard, la plus grande partie de l'urètre antérieur apparaît sous la forme d'une gouttière, ultérieurement fermée en canal, tandis que l'urètre balanique, au contraire, se creuse d'avant en arrière dans un bourgeonnement épithélial de la face inférieure du gland.

Les plus fréquents de ces cloisonnements se trouvent au méat, et sont constitués par une fine membrane qui représente la continuation de la muqueuse du gland au-devant de l'urètre balanique ; parfois, cependant, la membrane est épaisse. On a rencontré aussi l'imperforation de l'urètre balanique entier.

Les cloisonnements des autres parties de l'urètre sont rares ; d'après Kaufmannn, on connaîtrait H cas cas d'imperforation de l'urètre spongieux, 7 de l'urètre membraneux ; le cas de Duparque reste le seul connu d'imperforation de l'urètre prostatique. En général, il y a en même temps communication de la vessie avec le rectum, ou reflux de l'urine par l'ouraque.

Les symptômes varient suivant qu'il y a, ou non, possibilité d'évacuation du contenu vésical par d'autres voies. Quand l'évacuation est impossible, la vessie et le rein sont distendus et peuvent devenir une cause de dystocie, à moins d'une atrophie rénale. Dans les autres cas, en principe compatibles avec la vie, on observe l'issue de l'urine par la voie anormale : rectum, orifice ombilical de l'ouraque, etc. On a observé des complications : rupture delà vessie, rupture de l'urètre en amont de l'imperforation.

Le traitement d'urgence, au moment de la naissance, consiste dans la perforation de la membrane anormale ; on la pratique, soit avec le bistouri si elle siège au méat, soit par le cathétérisme forcé ; on peut aussi, dans le cas de cloison siégeant loin du méat, faire une urétrotomie externe d'urgence en amont de l'obstacle, et compléter plus tard le traitement par une autoplastie. Chez l'enfant du sexe féminin, on peut de même ponctionner la membrane qui oblitère le méat urinaire, ou la cloison urétro-vaginale. La ponction aspiratrice pourrait être utilisée comme traitement d'attente.

3° Rétrécissements congénitaux

Quand l'imperforalion est incomplète, elle produit un simple rétrécissement du canal. Les rétrécissements congénitaux paraissent assez rares, sans être absolument exceptionnels ; on les a considérés comme tels tant qu'on a voulu rejeter a priori de cette catégorie de rétrécissements ceux qui n'attirent l'attention qu'à un certain âge. A ces rétrécissements convient la même explication embryologique qu'aux imperforations ; dans un cas d'Oraison, il paraissait dû à l'hypertrophie du repli valvulaire d'une lacune de Morgagni.

On peut en rapprocher Vatrésie congénitale du méat qui, extrême-

Fig. 101. — Méatotome de Guyon.

ment fréquente à un faible degré, peut être assez marquée pour amener des troubles fonctionnels réflexes semblables à ceux des rétrécissements péniens, comme la dysurie, la rétention, même complète, l'incontinence, des névralgies, etc. Tantôt la partie rétrécie siège à l'orifice même de la muqueuse (fig. 100) et ferme l'urètre comme un diaphragme mince ; tantôt elle se trouve à 1 centimètre environ du méat, et présente une plus grande longueur. Nous avons vu l'occlusion du méat produite par des adhérences préputiales très étendues, peut-être non congénitales et consécutives à des poussées de balanile. Le traitement de l'atrésie du méat consiste dans l'incision médiane de la commissure inférieure du méat, au moyen d'un méatotome à bascule(rig. 101), ou d'un bistouri boutonné. 11 est important de faire passer la section exactement sur la ligne médiane ; on évitera ainsi un saignement parfois abondant qui se produit lorsque les parties latérales du frein sont intéressées. C'est aussi dans ce but que l'on a conseillé (Genouville) de faire cette section au galvanocautère.

Les rétrécissements congénitaux proprement dits constituent deux variétés (Guyon) : les rétrécissements cylindriques et annulaires et plus fréquemment les rétrécissements valvulaires. On en a signalé en divers points de l'urètre.: à la portion spongieuse, à l'union de l'urètre antérieur

et de rurètre posloh'ieur, et même dans l'urètre prostatique. Le cas de Guibéest un exemple de rétrécissement annulaire de l'urètre membraneux, et ne laisse prise à aucun doute, l'enfant n'ayant vécu que quelques heures. Des rétrécissements valvulaires peuvent cloisonner transversalement l'urètre et se laisser distendre d'une façon comparable à celle des valvules veineuses, opposant leur concavité au courant de l'urine Lindeman en a réuni 10 cas pour l'urètre prostatique. Parmi les cas publiés récemment, citons ceux de Bazy, de Bonnet (diaphragme de la région bulbaire), de Dieulafé et Gilles, de Lebreton (5 cas dont 3 prémembraneiix).

Les symptômes des rétrécissements congénitaux sont ceux des rétrécissements acquis ; on peut remarquer la fréquence de l'incontinence nocturne ou diurne, les crises de rétention passagère. Leur gravité n'est pas contestable, puisque l'on a constaté la dilatation et l'hypertrophie de la vessie, la dilatation des uretères, l'hydronéphrose, la pyonéphrose. Cependant ils passent la plupart du temps inaperçus, à cause de leur souplesse, et de l'absence de tendance à la rétractilité de la paroi urétrale.

Quant au traitement, il ne .diffère pas de celui des rétrécissements acquis.

4° Dilatations congknitales de l'urètre

Les poches urineuses et les dilatations congénitales de l'urètre sont tantôt produites par l'obstacle formé par des rétrécissements congénitaux ou l'atrésie du méat, tantôt elles existent sans rétrécissement, par suite d'une minceur extrême de la paroi inférieure de l'urètre privé, en ces points, de couche spongieuse (thèse deGuyon). A. Le Fort en a relevé 14 cas, et les explique par la distension de canaux sous-péniens communiquant avec l'urètre. Escat les considère comme formées aux dépens d'un urètre double, la cloison séparant les deux urètres étant résorbée. La plupart de ces poches ont été observées à la portion pénienne : appcndues à la face inférieure de la verge, on les voit se remplir pendant la miction, ci se vider ensuite peu à peu, ou par expression.

5° Canaux para-urétr.\ux ; urètres doubles

Nié par la plupart des auteurs (Guyon), sauf dans le cas de verge double, l'urètre double a été observé cependant; on a signalé surtout des canaux accessoires de l'urètre étudiés par Lejars, qui en reconnaît quatre

variélf'S ; ce sont, d'après lui, tantôt des ectopics de divers canaux voisins de l'urèlrc, tantôt une variété d'épispadias.

Eno-liscli admet au contraire les urètres doubles et décrit sous ce nom un canal superposé s'ctendant de la face dorsale du giand à la région pubienne. De plus, cet auteur a étudié treize fistules congénitales péniennes et conclut que ces trajets appartiennent à la catégorie des urètres doubles; tantôt Turètre surnuméraire est complet, et communique avec la vessie, tantôt il s'arrête à la sympliN se, d'où un cordon fibreux peut le relier à la vessie, tantôt il se perd dans la cavité de Retzius, ou autour de la prostate.

Dans un fait de Monod, un canal anormal très superficiel, sous-jacent à Turètre vrai*, parallèle au raphé de la verge et des bourses, traversait le |)érinée pour s'aboucher dans le rectum qui n'avait pas d'ouverture anale.

Le cas le plus connu d'ectopie des canaux éjaculateurs est celui de Cruveilhier, dans lequel un orifice, situé près de la couronne du gland, conduisait dans un canal à parois minces qui, au niveau du ligament suspenseur, s'introduisait entre les corps caverneux et l'arcade pubienne, pour se diviser en deux branches de bifurcation entourant les côtés de la prostate.

Plusieurs faits se rapportent, d'après Verneuil, à l'ectopie congénitale des conduits excréteurs de la prostate; l'existence de ces canaux anormaux a été révélée dans la plupart des cas par l'existence d'une blennorragie qui les avait envahis.

A ces cas il faut joindre les fistules juxta-urétrales du méat. Elles consistent dans l'existence à la commissure Supérieure ou sur une des lèvres du méat'd'un orifice plus ou moins étroit, peu profond et qui s'observe chez les individus à méats très larges ou légèrement hypospades. Ces trajets terminés en cul-de-sac existent en l'absence d'inflammation, mais ne deviennent ordinairement manifestes qu'à l'occasion d'une blennorragie (Jamin) ; une légère pression sur le gland fait alors sourdre une gouttelette de pus. Le plus souvent un stylet introduit par cet orifice est arrêté ù 5 ou 6 millimètres : ailleurs la fistule est complète.

D'après Ehrmann les canaux para-uréimux siègent : 1" entre les deux feuillets du prépuce et s'ouvrent au niveau du frein; 2" au-dessous de la muqueuse de l'orifice externe de l'urètre au niveau des lèvres du méat ; 3" dans le frein; 4" à la face inférieure de la verge. On a considéré ces canaux tantôt comme des fistules consécutives à l'infiammalion des vai.sseaux lymphatiques, tantôt comme des glandes sébacées altérées

^80 MALADIES DE LURÉTRE

à la suite d'une infection blennorragique. Pour Ehrmann il s'agirait de diverticules de l'urètre revêtus de muqueuse.

6° Abouchements anormaux On distingue les variétés suivantes :

a) U embouchure anormale du méat, l'urètre peut s'ouvrir à la partie supérieure du gland (Malgaigne) ou latéralement, sur les côtés d'une poche qui se distend pendant la miction. Les autres ouvertures anormales de l'urètre, plus près de son origine, sont des variétés d'hypospadias et d'épispadias.

b) h'aboucheïneni anormal des uretères dans l'urètre, vice de conformation extrêmement rare qui s'accompagne en général de l'absence plus ou moins complète de la vessie (voy. uretères).

c) 1^' abouchement anormal du rectum dans l'urètre, malformation liée le plus souvent à une imperforation de l'anus. Duret qui en a observé un bel exemple, a pu rétablir le cours normal des matières.

d) \! abouchement du vagin dans Vurètre, variété extrêmement rare.

7° Hypospadias

Ce vice de conformation est constitué par l'absence ou la division de la paroi urétrale inférieure. L'étiologie en est fort obscure : l'hérédité paraît jouer un certain rôle. La genèse de cette difformité, qui résulte d'un arrêt de développement, s'explique ainsi :

De chaque côté du sinus uro-génital existent les quatre bourgeons génitaux externes de Coste, deux supérieurs qui fourniront les corps caverneux et se réuniront sur la ligne médiane, et deux inférieurs qui, par leur fusion, formeront le scrotum et en arrière desquels s'ouvre l'urètre. Dans une première phase du développement, la réunion de ces deux moitiés laisse à la partie inférieure une gouttière qui est transformée en canal par l'accollement des deux bords latéraux. Si ce dernier travail ne s'effectue pas, Fhypospadias est constitué et, suivant que la soudure manque dans telle ou telle portion, on en distingue plusieurs espèces.

l°La première comprend trois variétés : les hypospadias jt)^?20-5cro/rt/, pénie?i ou balanique, variétés de beaucoup les plus communes.

2° La deuxième espèce est constituée par l'iiypospadias pCnnnéal ou

VICES DE CONFORMATION DE L UllÈTRE 281

périnéo-scrotal, qui s'accompagne ordinaircmenl d'un hypospadias pénien, mais le canal antérieur peut exister isolément : enfin ces deux portions antérieure et postérieure de l'urètre sont parfois complètes sans fissures, mais ne sont pas soudées l'une à l'autre ; il en résulte une fistule congénitale.

1" Hypospadias balanique. — La limite du canal est le gland dont la face inférieure présente une excavation en gouttière assez irrégulière. L'orifice de l'urètre est constitué par un repli cutané en forme de valvule semi-lunaire. A son extrémité le gland est excavé et aplati, étalé, recourbé à sa pointe (Duplay) ; parfois il est bifide. Un orifice urétral existe au-dessus de la fissure et se termine par un cul-de-sac profond.

Le prépuce, épais, plissé, recouvre la face dorsale du gland. Souvent la verge est contournée ; le trajet urétral est alors spiroïde ( Verneuil) ; parfois aussi il y a coexistence de verge palmée, malformation constituée par un prolongement du scrotum sous forme de repli triangulaire qui se termine près du gland.

Hypospadias pénien et péno-scrotal. — La disposition est analogue à celle de la variété précédente, avec cette différence que l'ouverture urétraleest située plus ou moins près du scrotum. Le trajet du canal est représenté tantôt par une gouttière à bords assez saillants, tantôt par une surface presque plane. De plus, la verge présente une courbure marquée pendant l'érection.

Voici trois variétés très rares (Duplay) : 1° le canal est conservé dans la partie antérieure avec un méat normal, mais il existe une fistule congénitale ; 2" le canal existe en avant de l'hypospadias et se termine en culde -sac; 3° le canal existe en avant de l'hypospadias et se termine en culde-sac ouvert en arrière.

2" Hypospadias périnéo-scrotal. — Le scrotum est divisé en deux moitiés contenant chacune un testicule; ces glandes sont atrophiées, souvent absentes. L'orifice de l'urètre occupe le périnée, immédiatement en arrière de la limite normale des bourses, et se présente sous la forme d'une fente allongée verticalement, bordée de deux replis cutanéo-muqucux, circonscrivant une dépression plus ou moins profonde qui rappelle, jusqu'il un certain point, l'entrée du vagin.

282 MALADIES DE L'TJRÉTRE

La verge, très courte crorcUnairc, atrophiée, est fortement incurvée en bas, ce qui est dû à l'existence d'une bride cutanéo-muqueuse et aussi à l'arrêt de développement des corps caverneux dont l'enveloppe fibreuse est épaissie.

Souvent, ces malformations, surtout celles de la dernière variété, coexistent avec d'autres arrêts de développement et en particulier la cryptorchidie. Lorsqu'une telle disposition est très prononcée, elle offre une certaine ressemblance avec les oro-anes g-énitaux externes de la femme. En effet, la verge est courte et rétractée, les deux moitiés du scrotum, inhabitées et atrophiées, simulent les grandes lèvres. Des erreurs de sexe ont été ainsi commises : on les évitera en recherchant les testicules dans les trajets inguinaux et en examinant par le rectum s'il existe une prostate ou un utérus.

Les troubles fonctionnels sont peu marqués dans la variété pénienne et surtout balanique. La miction et l'éjaculation sont à peu près normales. Il n'en est pas de même de la variété périnéo-scrotale ; la miction est gênée surtout à cause de l'incurvation de la verge sur laquelle le jet d'urine vient se briser : les malades sont obligés de s'accroupir pour uriner. Les érections sont parfois douloureuses à cause du tiraillement exercé sur la bride fibreuse ; le coït est le plus souvent impossible, car la verge en s'allongeant se dirige en bas dans l'écartement des cuisses ; la fécondation en tout cas est irréalisable.

Traitement. — Bouisson a, le premier, indiqué une opération rationnelle qui consiste à redresser la courbure de la verge et à tailler des lambeaux de telle sorte que leur surface cutanée serve de paroi à l'urètre. Th. Anger etThiersch ont décrit des procédés qui ont entre eux beaucoup de rapports et que nous exposerons brièvement. Nové-Josserand utilise la greffe dermo-épidermique pour créer un nouvèau canal. Le manuel opératoire tracé par le professeur Duplay est le plus communément employé aujourd'hui. Cependant pour Th^-pospadias balanique et l'hypospadias pénien, quand l'orifice urétral reste peu éloigné du gland, on emploiera de préférence les procédés de glissement de l'urètre de Von Hacker et de Beck.

1° Procédé de Bouisson. — Un lambeau allongé est disséqué aux dépens du scrotum, relevé et suturé le long de la face inférieure de la

VICKS 1)K CONFORMATION DE L'LÎRKTUE 283

verge ; deux lambeaux longitudinaux taillés de chaque côté de la fente h\ [JOspadienne recouvrent la surface cruentée et sont suturés à leur tour.

:2" Procédé de Th. Angcr. — Une incision longitudinale est pratiquée de chaque côté de la fente hypospadienne. Sur un des côtes, à gauche par exemple, on dissèque un lambeau en forme de volet, de façon à ce qu'il puisse être rabattu, la face cruentée en dehors, et à ce que la peau serve de paroi inférieure au canal. On dissèque à droite un autre lambeau, en sens inverse, et on mobilise la peau à une assez grande distance pour que ce dernier lambeau puisse être ramené à gauche, et recouvre toute la surface cruentée laissée à nu par la dissection précédente. Des points de suture fixent les lambeaux dans cette position.

Au niveau de l'ouverture hypospadienne, un avivement et des sutures convenables assurent la continuité du nouveau canal avec le tronçon d'urètre normal. L'opération se fait en un seul temps,

Thiersch, pour mieux assurer cette continuité, se sert de la moitié antérieure du prépuce pour couvrir le manque de substance qui peut encore rester entre le gland et la verge. On taille une fenêtre à môme le prépuce, puis on fait passer le gland à travers la fenêtre du prépuce que l'on fixe sur les bords de la fissure avivée.

De plus, on aura préalablement créé une fistule périnéale pour détourner le cours de l'urine.

3° Procédé de Nové-Josserand. — • On tunnellise la verge et le gland, fi partir de l'orifice hypospade; dans le canal ainsi formé, on insinue Un lambeau dermo-épidermique, emprunté aux téguments de la cuisse, quadrilatéral et dont les bords les plus longs ont été réunis pour créer un canal, Fépiderme en dedans, la face cruentée en dehors,

P) 'océdé de Duplcuj. — On procède par temps successifs qui sont : i" Le redressement de la voro-c;

2" La création d'un nouveau canal depuis le gland jusqu'au voisinage de l'ouverture hypospadienne;

3 " L'abouchement des deux portions du canal urétral.

Premier temps. — Hcdressemenl de la verge.

On prati((ue au niveau de la partie moyenne de la vei'gc une incision transversale, en sectionnant couche par couche jusqu'à l'enveloppe fibreuse

des corps caverneux qui peut être comprise dans l'incision, de môme qu'une partie des corps caverneux. Le redressement de la verge rend cette

Fig. 102. — Procédé de Duplay. — Premier temps.

plaie losangique ; on rapproche les bords de l'incision cutanée au moyen de sutures (fig, 102).

Pour se mettre à l'abri des rétractions fibreuses, il est bon d'attendre sept à huit mois avant de commencer le deuxième temps.

Deuxième temps. — Création d'un nouveau canal. Cé temps peut lui-même être divisé en deux parties, qui sont la restauration du méat et la confection du nouveau canal.

Fig. 103. — Procédé de Duplay. Restauration du gland.

Pour effectuer la restauration du gland, on procède à l'avivement des deux lèvres de l'échancrure, et on les réunit au moyen de sutures. Si on juge que le calibre du méat n'est pas suffisant, on fait sur la ligne médiane on sur les parties latérales une ou deux incisions dans l'épaisseur du gland [a, a' fig. 103).

Confection du nouveau canal. — De chaque côté de la gouttière

* Ces figures et les suivantes sont empruntées au Traité de pathologie externe de Follin et Duplay.

hvpospadienne on pratique une incision longitudinale, ab, a'b' , étendue de la base du gland jusqu'à un demi-centimètre de l'ouverture hypospadienne (fig-. 104). La distance à laquelle ces incisions doivent être faites est telle que les lambeaux disséqués puissent être renversés en dedans et soient assez larg'cs pour recouvrir une sonde d'un calibre convenable ; il n'est pas nécessaire toutefois qu'ils arrivent à un affron- m

Fig. 104. — Procédé de Du- Fig. 105. — Procédé Fig. 106. — Affrontement des lamplay. Tracé des incisions. de Duplay. Sutures. lieau-x et sutures au moyen des

tubes de Galli.

qu'à une distance assez grande pour que ces lambeaux externes crf, c'd' puissent être attirés vers la ligne médiane et recouvrir la face cruentée des lambeaux internes.

Le professeur Duplay se sert pour les sutures de fils d'argent très fins passés uniquement dans les lambeaux externes (fig. 103). A un demi-centimètre environ d'intervalle, les extrémités des fils sont engagées dans de petites tiges de plomb percées de trous de distance en distance; lorsque la constriclion est jugée suffisante, les fils sont assujettis par des tubes de Galli; les bords de la plaie cutanée bâillent quelquefois et exigent alors quelques sutures superficielles (fig. 106).

11 arrive fréquemment que la réunion ne réussit pas sur un ou plusieurs points. Dans ce cas des opérations complémentaires sont nécessaires.

Troisième temps. — Abouchement des deux portions du canal.

On avive le pourtour de l'ouverture anormale et on applique le même mode de suture que dans le cas prédédent, à l'aide de fds d'argent passés dans des tiges de plomb et arrêtés par des tubes de Galli au delà des tubes de plomb latéraux.

Une sonde à demeure, placée pendant deux ou trois jours, a réussi au professeur Duplay ; d'autres chirurgiens laissent l'urine s'écouler par le nouveau canal.

5" Procédés de Von Hacker et de Bcck. — Ces procédés s'appliquent l'hypospadias balanique et balano-pénien, où leurs résultats excellents

contrastent avec la fréquence des échecs par les autres procédés.

Peu différents l'un de l'autre ils consistent dans : 1" la dissection de l'urètre entouré du corps spongieux dans une certaine étendue de la portion pénienne ; 2° la tunneUisation dn gland ; 3° le glissement de l'urètre dans le tunnel ainsi formé et la suture de la muqueuse urétrale à la peau du nouveau méat.

Après avoir placé dans l'urètre une bougie olivaire de moyen calibre, ou une sonde de Nélaton, il est bon d'ischémier le champ opératoire par une ligature élastique de la racine de la verge. On trace une incision circulaire à 1-2 millimètres autour du méat hypospade, lui ménageant ainsi mie collerette de tissu plus résistant que la muqueuse urétrale, souvent très fine au niveau de l'orifice anormal, et, de la partie inférieure de cette inci'? sion, on conduit une incision longitudinale médiane des téguments et de l'aponévrose de la verge jusqu'à la partie moyenne de cette dernière (fig. 107). La peau incisée, on saisit i)rudcmment la collerette du méat entre les mors d'une pince et l'on poursuit la dissection de l'urètre de haut en bas : cette dissection est difficile au voisinage du méat, à cause de la minceur de la paroi et de l'adhérence aux corps caverneux, qu'on s'efforce de ne pas inciser; elle devient ensuite très facile dans toute la portion entourée par le corps spongieux, que l'on sépare peu à peu des

Fig. 10'/ Beck.

sion.

— Procédé de Tracé de l'inci-

corps caverneux qui lui forment une goullière où il n'adhère fortement que sur la ligne médiane. On poursuit cette dissection jusqu'à ce que la longueur du segment décollé permette de Fattirer facilement jusqu'au niveau de l'extrémité du gland (fig. 108).

Fig. 108. — Dissection do i'urèlrc.

Celui-ci estjalors tunnellisé au moyen d'un bistouri, à lame étroite, qui perfore le gland à sa base au niveau de l'ancien méat hypospade; il en sort au sommet du gland (fig. 109) ; le trajet ainsi formé doit être large; on peut l'agrandir par une incision cruciale à la base du gland, et en rendant largement l'orifice cutané.

L urètre est alors attiré, entre les mors d'une pince, ù travers le tunnel

288 MALADIES DE L'URÈTHE

balaiîique, et fixé par quatre ou six points de suture à l'orifice cutané ; on devra inciser Forifice urctral s'il est trop étroit. On peut en outre fixer l'urètre par un point de catgut aux tissus voisins du point oiî il pénètre

Fig. 109. — Tunnellisation du gland. Fig. HO. — Procédé de Von Hacker

et de Beck. Sutures.

En général il n'y a pas de ligatures à faire, et il ne reste qu'à suturer la peau et l'aponévrose de la verge sur la ligne médiane, et à réséquer, dans un but esthétique, la partie exubérante du prépuce sur le dos de la verge. Une sonde à demeure est placée pendant un ou quelques jours. La réunion s'obtient par première intention.

Après l'ablation des fils, quelques massages empêcheront l'incurvation de la verge en bas pendant l'érection.

Pour V hypospadias péno-scrolal , von Hacker a proposé d'étendre la lunnelli.sation à la portion pénienne au moyen d'une greffe dcrmo-épidermique. Un bistouri long et mince transfixe la verge en perforant le gland à son extrémité et en se dirigeant vers le méat péno-scrolal, de sorte que son dos soulève la peau et que la lame divise la cloison inter-caverneuse.

D'autre part, on taille sur la peau de la face interne du bras du sujet

un lambeau dermo-épidermique rectangulaire dépassant un peu la longueur du tunnel pénien et d'une largeur telle qu'il puisse s'enrouler autour d'une bougie de gomme n" 20. On l'y enroule, sa face cruentée en dehors, et on le suture sur la bougie à l'aide de catgut 00. La bougie ainsi recouverte du lambeau est introduite dans le tunnel et les bords de la greffe sont fixés à ses deux extrémités aux bords de l'incision perforatrice de la verge. On laisse en place, une dizaine de jours, la bougie qu'on retrouve à une courte distance des sutures, puis on les retire avec précaution.

Quand on s'est assuré par le cathétérisme de la perméabilité du nouveau canal pénien, on l'abouche au méat péno-scrotal par avivement et sutures.

8° Épispadias

L'épispadias est la division ou l'absence de la paroi supérieure de l'urètre.

Étiologie, pathogénie. — L'hérédité est la seule cause qu'on puisse invoquer.

L'explication la plus vraisemblable du mode de formation de l'épispadias a été donnée par Dolbeau. Les bourgeons génitaux externes supérieurs de Coste, au lieu de se réunir par en haut, se soudent par en bas de façon à former une gouttière : lorsque les bords de celle-ci se réunissent, il y a épispadias.

11 existe trois variétés dites : — 1" Épispadias balanique; — 2° Épispadias spongo-balanique ; — 3° Épispadias complet.

1° Epispadias balanique. — ■ Le gland est creusé sur sa face supérieure d'une gouttière qui se continue sur la portion spongieuse de l'urètre. Au fond de cette gouttière existent 1 sillon médian et 2 sillons latéraux plus ou moins marqués. La verge est courte et étalée.

2" Epispadias spjongo-balanique. — La division du gland se prolonge sur la face dorsale de la verge jusqu'à la rencontre de la portion restante de l'urètre. La gouttière ainsi formée est rétrécie au niveau du méat, évasée à la fosse naviculaire (Duplay). On observe au fond les orifices des lacunes urétrales.

3" Epispadias complet. — La verge est courte, rétractée en haut et en arrière, de sorte que la face supérieure se trouve en contact avec la paroi

tlFSHos Cl Minet. — Trailo (ics mal. des voies uriii. l'J

abdominale. Il existe d'ordinaire une torsion de l'organe ; le prépuce, divisé sur sa moitié supérieure, est épais, exubérant.

En abaissant la verge, on aperçoit une gouttière qui commence au gland et se termine profondément sous l'arcade pubienne. 11 existe à ce niveau une sorte d'infundibulum, formé en haut par la peau de la paroi abdominale et en bas par la gouttière urétrale. Cet infundibulum conduit à l'orifice de sortie des urines, limité en haut par un repli cutanéo-muqueux en forme de croissant à concavité inférieure, se continuant par ses extrémités, d'une part avec la peau et d'autre part avec la muqueuse de la portion membraneuse (Duplay). Les corps caverneux sont réunis sur la ligne médiane ; on ne retrouve à leur partie inférieure aucun vestige d'urètre.

D'autres malformations accompagnent souvent l'épispadias. Telles sont une hernie, la cryptorchidie et l'atrophie des testicules. L'écartement des pubis est plus grave, car l'ouverture épispadienne se trouve élargie, et il y a souvent alors incontinence d'urine. L'exstrophie de la vessie s'accompagne toujours d'épispadias.

Sympt6)nes. — Dans l'épispadias complet, il existe ordinairement, mais non fatalement, une incontinence des urines. Quelquefois celle-ci n'apparaît que dans la station verticale : elle consiste en un suintement qui cesse lorsqu'on écarte la verge de l'abdomen.

Chez tous, le jet est divisé et éparpillé, et la plupart sont obligés de s'accroupir pour uriner.

Traitement. — Nous n'exposerons ici que la méthode de Duplay, car les procédés de Dieffenbach, de Dolbeau, de Thiersch ont donné des résultats incomplets.

Cette méthode comprend trois temps :

1° Redressement de la verge;

2° Création d'un nouveau canal, jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne ;

3° Abouchement des deux portions du canal.

Premier temps. — Redressement de la cerge.

On pratique des sections simples ou multiples pénétrant d'autant plus profondément dans le corps caverneux qu'elles sont plus rapprochées du pubis. Malgré cela, le redressement complet est souvent difficile à obtenir.

Deuxième temps. — Création d'tm nouveau canal.

De chaque côté de la gouttière épispadienne, on pratique un avivement déforme quadrilatère ab, db (fig-. lli), large d'un demi-centimètre environ, sur toute la longueur de la gouttière. Puis on adosse les deux surfaces avivées et on les réunit à l'aide d'une suture enchevillée au moyen de tubes de plomb, comme pour Thypospadias (fig. 112 et 113).

Fig. 111. — Procédé de Duplay. Fig. 112. — Procédé Fig. 113. — Procédé de Duplay. Avivement. de Duplay. Sutures. Siïlures.

L'écartement des deux lèvres de la gouttière est en général suffisant pour y loger une sonde ; en cas contraire, on pratique sur la ligne médiane une incision qui augmente la profondeur. Une sonde, introduite par Touverture épispadienne, permet de détourner l'urine et de l'empêcher de mouiller la partie suturée.

Troisième temps. — Abotichement des deux portions du canal.

Après le deuxième temps, il ne reste plus qu'une fistule. On en avivera largement le pourtour et on fera la réunion au moyen d'un(> suture enchevillée.

Cette opération ne réussit pas toujours la première fois; on doit la renouveler jusqu'à ce que la réunion soit parfaite. Comme pour l'hypospadias, il convient de laisser un intervalle de plusieurs mois entre chacun des temps opératoires.

Contre rincontinence, Boiiïin a employé le procédé suivant : il pratique une symphyséotornie, met à nu le col vésical qui en avant est réduit à la muqueuse; il amène alors au contact les deux côtés de la portion musculaire du col, fait une suture, puis assure le rapprochement des pubis. Dans une deuxième séance il s'occupe de la restauration du canal.