EXPLORATION DE LA PROSTATE
La prostate est située profondément, dans le petit bassin, en avant de l'ampoule rectale, en arrière du pubis, au-dessus des aponévroses périnéales et au-dessous de la vessie : elle n'est donc accessible qu'indirectement, sur sa face postérieure par le rectum, sur sa face supérieure ou vésicale, par l'urètre postérieur qui la traverse;
Toucher rectal. — Le toucher rectal constitue le moyen d'exploration par excellence de la prostate; c'est un des temps les plus importants de l'examen d'un urinaire; il est donc nécessaire d'en exposer la technique avec quelques détails. Il doit être pratiqué de la manière suivante :
Le malade sera placé près du bord droit du lit dans le décubitus dorsal, position la plus avantageuse pour permettre à la face palmaire du doigt de se mettre bien en contact avec les organes à explorer. Il reposera horizontalement, les jambes allongées sans raideur ou à peine fléchies. On facilite quelquefois la manœuvre en faisant placer un coussin sous le siège du malade ou en le faisant asseoir sur ses propres poings fermés. En un mot le toucher rectal doit se pratiquer comme le toucher vaginal.
L'index est dans l'extension pendant que les autres doigts sont repliés sur la région palmaire. La main est protégée par un gant, ou plus simplement par un doigtier en caoutchouc; quand ces moyens de protection manquent, l'ongle aura été coupé court et on fera pénétrer dans sa. rainure un peu de savon pour empêcher les matières fécales de s'y introduire ; puis le doigt est enduit d'un corps gras, de vaseline ou de cérat, de préférence
à l'huile ; le pourtour de l'anus est de môme largement graissé. On recherche l'orifice anal, et, celui-ci une fois reconnu, le. doigt est poussé lentement, doucement et sans brusquerie, en suivant la paroi de l'intestin, aussi profondément que possible.
Alors seulement l'exploration commence; à l'aide de petits mouvements de flexion de la phalangette, on déprime légèrement les tissus. Au j) oint le plus élevé est la vessie qu'on atteint généralement à moins d'une saillie prostatique excessive. Chez Tenfant, on peut explorer la plus grande partie de sa face postérieure. Quand elle est distendue, le bas-fond se présente sous la; forme d'une sailUe globuleuse ; nous aurons à revenir sur les sensations diverses que donnent les altérations de la paroi vésicale.
A peu près au même niveau, mais latéralement, sont les vésicules séminales, faciles à atteindre et dont l'exploration est possible chez tous les sujets. Elles se présentent sous la forme de petites masses mollasses, à peine saillantes, légèrement bosselées, n'ayant pas de sensibilité propre à l'état normal : leur volume varie avec le degré de réplétion, mais la résistance est toujours des plus faibles. On constatera amsi les modifications de la sensibilité, la consistance, la tuméfaction, etc.
Nous ne parlons pas ici de l'exploration de l'extrémité inférieure des uretères qui est également possible ; nous aurons à y revenir.
La prostate n'est séparée du doigt, à l'état normal, que par son enveloppe fibreuse, une mince couche ceUuleuse lâche, et par la paroi rectale; aussi peut-on apprécier exactement ses limites, sa surface, sa consistance. 11 n'en est pas de même quand le tissu cellulaire est enflammé ou sclérosé comme dans le cas de périprostatite ; alors l'organe est voilé par les couches interposées, et, suivant le degré des lésions, il paraît imprécis et mal limité, ou même complètement masqué ; ces lésions, en pareil cas, s'étalent latéralement jusqu'à la paroi pelvienne et souvent même sur la face postérieure de la vessie.
Cest immédiatement en avant de l'ampoule rectale et presque immédiatement, au-dessus du sphincter anal que le doigt, recourbé au-dessus du sphincter, rencontre la prostate; cliez l'adulte, il en sent le bec et au-dessous l'urètre membraneux ; un peu plus haut, il parvient sur les lobes de la glande, peu saillants, lisses, égaux, et cependant distincts; il apprécie enfin le bord supérieuir de la prostate, qu'il peut en quelque sorte accrocher, et plus haut, latéralement, les vésicules séminales, plus ou moins faciles- à percevoir suivant leur réplétion ; les limites latérales de la prostate sont nettes, sépa-
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rées de la paroi pelvienne par une gouttière verticale. Le volume de la glande justement comparé à celui d'une châtaigne est peu considérable, mais suffisant pour que le touclier la constate, à moins d'atropliie de l'organe. Mais à Fétat normal la prostate ne fait pas de saillie dans le rectum^ sa sensibilité est peu développée ; elle est plus vive sur la ligne médiane, au niveau de l'urètre, où la pression détermine une douleur vague et le besoin d'uriner.
A l'état pathologique, les différences appréciables portent surtout sur le volume de la glande et sur celui des lobes respectifs, sur la consistance, sur la présence de bosselures ou d'inégalités, sur l'existence de zones dépressibles ou fluctuantes, sur la douleur provoquée. Le toucher rectal pratiqué de manière à provoquer Vexjjression de la glande, permet en outre de diagnostiquer la rétention des produits sécrétés, et ceux-ci, expulsés au méat ou dans les urines, peuvent être examinés au point de vue chimique et au point de vue microscopique.
Une erreur commune consiste à prendre pour la prostate le globe vésical : cette erreur est facilitée par l'atrophie de la prostate ; on cherchera celle-ci, comme nous l'avons dit, immédiatement au-dessus du sphincter. La distension de la vessie pourrait encore induire en erreur.
Il est nécessaire d'examiner en même temps les vésicules séminales, que l'on ne perçoit pas toujours nettement à l'état normal; cependant elles ne peuvent éciiapper à l'examen si l'on combine le toucher rectal avec le palper hypogastrique. Dans d'autres cas, et bien que normales, elles peuvent apparaître rénitentes et assez volumineuses; ces différences sont expliquées par l'état de vacuité ou de réplétion.
Le toucher rectal combiné au palper hypogastrique permet d'apprécier l'augmentation de volume de la prostate, dont le toucher simple ne montre que la hauteur et la largeur, et la saillie plus ou moins forte dans le rectum. On aura soin de ne le pratiquer qu'après s'être assuré de l'évacuation complète de la vessie par le cathétérisme. La masse comprise entre les deux mains est plus ou moins grosse suivant l'accroissement en hauteur et en épaisseur ; on apprécie aussi de cette manière, avec une certaine exactitude, le déveloj)pement intra-vésical du lobe médian. Combiné avec le cathétérisme de l'urètre postérieur, le toucher fait apprécier l'épaisseur de la partie rétro-urétrale de la glande.
Seul, le palper hypogastriqtw. ne donne aucun renseignement sur 1 l'iat de la prostate elle-même si ce n'est dans le cas de tumeurs excep-
tionnellcment volumineuses; on le pratique seulement pour rechercher la distension de la vessie qui complique l'hypertrophie de la prostate,
La face supérieure ou vésicale de la prostate peut être examinée de plusieurs manières. Au cours d'une taille sus-pubienne , on a sous les yeux les modifications imprimées au col vésical par les déformations de la glande, le développement des lobes latéraux et du lobe médian, mais cette incision exploratrice de la vessie n'est autorisée que comme temps initial d'une opération plus complète, telle que la cystostomie temporaire, la prostatectomie, l'extirpation de calculs urétro-vésicaux,
La cystoscopie donne de précieux renseignements, A l'état normal, la prostate n'est pas appréciable par la cj^stoscopie, si ce n'est en ce qu'elle fixe le trigone, de sorte que la vessie de l'homme est moins mobile que celle delà femme, et plus facile à examiner. Les lésions prostatiques ne modifient cet aspect que quand elles causent une augmentation de volume de l'ensemble de la glande ou du lobe médian, ou encore quand elles modifient la forme de l'orifice vésical. Ainsi, dans l'hypertrophie, la ligne qui limite les surfaces vésicale et urétrale, au lieu d'être régulière, est fortement sinueuse, et peut même n'être plus visible, le prisme de l'instrument étant masqué par une saillie anormale. Si l'on introduit l'instrument plus profondément, on aperçoit le contour et une certaine partie de la surface des saillies intra-vésicales, plus loin encore, la profondeur du bas-fond, vésical est un autre élément d'appréciation du volume de la glande; les uretères se dissimulent souvent derrière certaines sailies. Nous verrons que des cystoscopes spéciaux permettent de voir de face la région cervicale de la vessie, tandis que les cystoscopes ordinaires la font voir obliquement. Parfois la prostate cause de telles déformations que la cystoscopie est impossible.
La saillie in tra- vésicale de la prostate hypertrophiée, et en particulier du lobe médian, est encore appréciée au moyen d'instruments. Après avoir introduit un explorateur métallique dans la vessie, si on en retourne le bec directement en bas, et si on l'amène au contact de la prostate en l'attirant à soi, on peut par des mouvements de ce bec à droite et à gauche, apprécier les saillies et dépressions qu'il rencontre ; si, en outre, on mesure la distance qui sépare du méat le manche de l'explorateur quand le bec accroche la prostate et ensuite quand, retourné en haut, il accroche le pubis, on peut déterminer assez exactement la hauteur de la partie proéminente de la glande. Cette mensuration était des plus précieuses, comme nous le
