CHAPITRE IV

PROSTATITE CHRONIQUE

Étiologie

La prostatite chronique, exceptionnelle avant la puberté, rare chez le vieillard, se rencontre surtout de vingt à quarante ans.

Diverses causes prédisposent à cette affection assez fréquente; en dehors des diverses causes générales qui contribuent à prolonger les urétrites et indirectement favorisent ainsi l'éclosion et la persistance des prostatites, de la goutte qui peut donner une prostatite à caractères spéciaux (Harrison), des états névropathiques qui, s'ils ne créent pas une véritable prédisposition, contribuent du moins à rendre la prostatite plus évidente, certaines causes locales, qui amènent la congestion habituelle ou accidentelle de la prostate, prédisposent certainement aux prostatites : telles sont la constipation (Bouloumié), les professions nécessitant la station assise prolongée, les excès de coït, la masturbation, les inflammations ano-rectales, les hémorroïdes (Périvier), la cj'^stite et peut-être môme les calculs vésicaux (Civiale). Sous rinfluence de quelqu'une de ces causes, la prostate congestionnée peut réagir déjà par une hypersécrétion habituelle qui souvent s'accumule en partie dans les acini et en commence la distension : les efforts de défécation rendent quelquefois ces phénomènes évidents, quand ils provoquent l'expulsion par l'urètre du liquide prostatique normal.

La cause principale de la prostatite chronique csil-à blennorragie aiguë ou chronique. La blennorragie aigut^ se complique soit de prostatite chronique d'emblée, soit de prostatite aiguë qui passe ù l'état chronique : on admet que celte dernière éventualité est plus rare. La blennorragie chronique est une cause fréquente de prostatite chronique, soit pendant, soit après la période gonococcique ; inversement, la prostatite est une cause

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(le chronicité de rurétrite. La proportion des prostatites augmente à mesure que Furétrite est plus ancienne : Notthaft, qui a établi le diagnostic par la recherche des éléments du pus dans la sécrétion prostatique, a trouvé, sur un ensemble de i 530 cas, que les blennorragies de trois à six mois donnent 46 p. 100 de prostatites, celles de six à douze mois, 68 p. 100, celles de plus d'un an, 72 p. 100.

Les urétrites non blennorragiqucs se compliquent aussi de prostatite; nous avons vu que les urétrites primitives non gonococciques ont été considérées, suivant les auteurs, comme compliquées de prostatite rarement,, ou au contraire assez fréquemment. Plus souvent il s'agit d'urétrites dues au cathétérisme, à la sonde à demeure, et surtout des urétrites qui accompagnent les rétrécissements. Les rétrécissements très serrés déterminent une inflammation chronique de tout l'appareil urinaire en amont, à laquelle n'échappe pas la prostate; les rétrécissements larges de l'urètre bulbaire nous paraissent presque constamment accompagnés de prostatite. Dans tous ces cas la prostatite peut survenir, ou devenir évidente, à l'occasion d'une cause adjuvante qui détermine la congestion de la glande : injection irritante, cautérisation, cathétérisme, excès vénérien; on a invoqué aussi l'usage immodéré des balsamiques (Velpeau, Ledwich), le séjour prolongé au froid ou à l'humidité (Thompson).

C'est encore par l'infection d'origine urétrale que s'explique le plus aisément la prostatite dans l'hypertrophie de la prostate; cependant il est possible que des lésions de prostatite aient précédé l'hypertrophie. Enfin toutes les causes de prostatite aiguë peuvent devenir le point de départ de prostatites chroniques.

Il existe en outre des cas oii la prostatite se montre avant toute urétrite ; ainsi, on connaît des exemples incontestables de prostatites apparues à la puberté (Harrison, Ledwich) chez des jeunes gens indemnes d'urétritc. Les lésions médullaires, qui amènent des troubles fonctionnels (hypersécré"tions), prédisposent à des infections primitives, explicables par la flore normale de l'urètre et par la possibilité du passage de bactéries à travers la paroi intestinale. C'est par celte migration bactérienne que peuvent aussi s'expliquer certaines prostatites primitives, ou urélro-prostatites primitives, en rapport le plus souvent avec une infection intestinale (llogge).

Au point de vue bactériologique., on peut diviser les prostatites en aseptiques ou septiques, suivant que les sécrétions sont, ou non, privées de microbes. Mais cette division, qui répond certainement à la réalité, ne

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s'appuie en pratique que sur une base insuffisante ; il faut, pour pouvoir tirer des déductions scientifiques, que ces sécrétions puissent être parfaitement séparées de celles de l'urètre, et que les examens soient appuyés par des cultures aérobies et anaérobies. En fait, on déclare aseptiques les sécrétions où des examens microscopiques répétés ne montrent pas de bactéries ; mais ces examens ne permettent pas de conclure que la prostate n'est pas infectée.

On a trouvé dans les prostatiles chroniques toutes les formes bactériennes que nous avons signalées à propos des urétrites chroniques. En ce qui concerne les gonocoques, rappelons qu'ils diminuent peu à peu de fréquence à mesure que les cas deviennent plus anciens, tandis que les microbes associés peuvent augmenter parallèlement. D'après Notthaft, de six mois à un an après l'infection, on trouve les gonocoques dans 7S p. 100 des cas, tandis que, après trois ans, il n'en a jamais rencontré. Quelques cas d'ouverture tardive de foyers suppurés à gonocoques paraissent prouver que ceux-ci résistent plusieurs années dans la prostate, dans des cas d'apparence aseptique.

AINATOMIE PATHOLOGIQUE

L'anatomie pathologique de la prostatite chronique a été étudiée d'abord d'après des autopsies, et récemment sur des pièces de prostatectomie. Les travaux les plus importants sont ceux de Thompson, Le Dentu, Finger; ils ont porté surtout sur les prostatiques chroniques à lésions étendues, mais un grand nombre des faits cliniques communément observés correspondent à des lésions très limitées et de peu de gravité, bien que semblables aux précédentes.

A côté des prostatites chroniques infectées, ou qui ont franchi la période d'infection, faut-il admettre des prostatiles primitivementasepliques ? Théoriquement, il semble que l'infection puisse ne pas être seule à causer des lésions de prostatite : la plupart des glandes de l'organisme s'altèrent sous des influences toxiques. Cliniquement, il existe des hypersécrétions glandulaires de la prostate, qui paraissent liés à la congestion ou à des troubles nerveux, mais la preuve anatomique d'une vraie prostatite, en pareil cas, n'a pas été donnée.

L'aspect macroscopique de la glande enflammée chroniquement est le suivant : augmentée de volume en totalité, ou occupée par des fo3^ers

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inflammatoires noyés au milieu d'un tissu relativement sain, la prostate offre une surface irrégulière, bosselée, des lobes inégaux, des variations de consistance suivant les points ; dans nombre de cas, la déformation et l'augmentation de volume sont peu marqués; exceptionnellement, après destruction des tissus par la suppuration, on peut se produire une atrophie générale.

A la coupe, la glande est d'une coloration rouge foncé; le tissu friable et spongieux, laisse sourdre par pression un liquide trouble, laiteux, parfois rosé ou brunâtre. L'urètre est en même temps enflammé : le verumontanum est gros, parfois induré; la muqueuse de l'urètre violacée, épaissie se recouvre d'exsudats membraneux. Le calibre de l'urètre n'est pas modifié, le plus souvent ; cependant des brides cicatricielles consécutives aux abcès, des saillies scléreuses anormales du tissu prostatique peuvent en dévier le trajet ou en diminuer la lumière.

L'examen mici^oscopique montre, suivant les cas, des lésions différentes associées en proportions variables, dont les plus typiques sont les suivantes :

Au degré le plus faible, il existe une légère dilatation des acini, dont 1 epithélium prolifère, et que l'on trouve remplis de cellules épithéliales desquamées et de leucocytes; à un stade de suppuration plus avancé, les acini contiennent presque uniquement des globules du pus; en même temps il existe toujours, dans le tissu conjonctif interstitiel, des infiltrations périglandulaires de cellules embryonnaires et épithélioïdes, qui peuvent épaissir notablement le stroma glandulaire. Plus tard, l'infiltration péri-glandulaire augmente, et des éléments conjonctifs y apparaissent; on peut y trouver des extravasations sanguines; en même temps l'épithélium glandulaire de^ culs-dc-sac glandulaires s'altère et tombe. Enfin les progrès de la sclérose interstitielle amènent la production de zones épaisses de tissu fibreux, au milieu desquelles les conduits et les culs-de-sac glandulaires, étouffés ou dilatés en kystes, ne présentent plus de paroi épithéliale, mais un contenu purulent, ou composé de cellules en dégénérescence, de corpuscules amyloïdes.

On a signalé encore d'autres lésions plus rares : Von Frisch a trouvé rinfiltralion embryonnaire autour d'un ganglion de la prostate et des nerfs qui y pénétrent. D'autre part, aux lésions glandulaires déjà citées j)eut s'ajouter une prolifération des culs-de-sac glandulaires qu'on a vu aboutir à la formation de tous les types de transition entre la prostatite et l'adénome.

De là, à admettre la transformation de la prostatite en lésions caractéristiques de rhyperlrophie de la prostate, il ny avait qu'un pas; nous reviendrons sur ce sujet à propos de l'hypertrophie de la prostate.

D'autres lésions intéressent le verumonlanum, dont l'épithélium présente les altérations ordinairés de l'urétrite chronique et dont la trame est infiltrée ; les conduits éjaculateurs, sont souvent comprimés et obhtéré.s par les infiltrations embryonnaires, ou plus tard, définitivement, par le tissu scléreux.

Ces lésions restent stationnaires pendant des années ; dans la majorité des cas elles disparaissent peu à peu, quand elles n'ont pas atteint le stade de sclérose, ou font place à l'atrophie de la glande.

Abcès chroniques. — La suppuration manque dans les formes que nous venons de décrire, ou du moins elle se réduit à la présence de pus dans lés glandes elles-mêmes et à la production de pseudo-abcès analogues à ceux de la prostatite folliculaire aiguë. Des abcès chroniques peuvent modifier l'aspect de la prostatite chronique, soit qu'ils succèdent à un abcès chaud, soit qu'ils évoluent insidieusement comme un abcès froid.

Le plus souvent ils s'observent chez des sujets atteints de lésions multiples de l'appareil urinaire, dans l'hypertrophie de la prostate (Le Roy d'ÉtioUes, Thompson), ou autour des calculs de cette glande (ÎNIalteste, Bourdillal). Relativement fréquents chez les rétrécis ils coexistent ordinairement avec d'autres lésions suppuratives en amont de l'obstacle.

Un abcès chronique entraîne une déformation de la prostate, plus ou moins accentuée, mais toujours assez considérable. Tantôt la glande est creusée d'aréoles que remplit un liquide visqueux de la couleur du gros miel, tantôt elle présente de véritables cavernes tapissées d'une fausse membrane grisâtre (Le Dentu).

Ainsi les abcès, ordinairement multiples, au début tout au moins, se réunissent et forment des cavités pouvant contenir 8 à 10 grammes de liquide, à parois épaisses, irrégulières, tomenteuses, d'un gris ardoisé ; le travail de suppuration continuant, la prostate disparaît quelquefois en entier. Dans ces cas, l'urètre conserve en général son intégrité, et passe au travers du foyer comme un tube qui relierait la vessie à l'urètre membraneux.

Les éléments de la glande éliminés par suppuration, avec ou sans fistule concomitante, sont remplacés par du tissu fibreux. Dans des cas

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Uès rares cette production nouvelle, devenue exubérante, amène un épaississement des tissus périprostaliques et môme une variété de rétrécissements du rectum dont la pathogénie a été étudiée par Kirmisson et par nous.

L'histoire clinique de ces abcès est à peine ébauchée. Toujours secondaires, leurs symptômes s'effacent devant ceux de l'affection primitive, des calculs, par exemple, ou des rétrécissements qui en sont le point de départ. Le plus souvent cependant le toucher rectal permet de les diagnostiquer.

Symptômes

Le début est généralement insidieux; chez un malade atteint d'urétrite chronique, apparaissent peu à peu quelques troubles fonctionnels, comme la pesanteur périnéale; souvent aucun symptôme fonctionnel n'attire l'attention du malade.

Dans le cours de la prostatite, les symptômes que nous allons décrire acquièrent plus ou moins d'importance et s'associent diversement, formant de nombreuses variétés de formes cliniques. Ces symptômes sont fonctionnels ou objectifs.

1° Signes fonctionnels. — Les troubles sensitifs sont très variables, et leur intensité dépend plus de l'état nerveux du malade que de la gravité des lésions, avec lesquelles ils peuvent être disproportionnés. Ils consistentordinairement en une gêne, un malaise périnéal, rarement en une vraie douleur gravative, mal localisée, exagérée par la station assise que le malade cherche môme à éviter, parfois plus vive au moment où il se lève ou s'assied, dans d'autres cas quand la station assise se prolonge, ou dans la station debout, ou à l'occasion de la marche et des secousses de la voiture, comme chez les calculeux (Goulson). Ces troubles sensitifs irradient dans la verge et à l'urètre : le malade éprouve quelquefois la sensation d'une sorte de petite ôjaculation dans l'urètre, ou de passage de liquide au périnée, ou un chatouillement voluptueux, ou encore des picotements vifs sous la fosse naviculaire ou au bout de la verge. Les irradiations vers l'anus sont assez fréquentes; le malade peut éprouver la sensation d'un corps étranger du rectum, un besoin persistant de défécation; une pesanteur hypogastrique est souvent notée. Plus rarement existe une dou-

leur le long du cordon et de Tépididynie, qui fait à tort craindre au malade le développement d'une épididymite ; ou encore aux régions inguinocrurale, coccygienne, sacrée (Thompson), ou sacro-iliaque. Des douleurs à dislance, lombaires^ sciatiques, articulaires, musculaires localisées surtout dans le genou ou le membre inférieur sont parfois modifiées nettement par le traitement de la prostatite.

Ij' écoulement, qui peut manquer, est ordinairement blanchâtre, laiteux, parfois éjaculé en quantité assez grande, et laissant alors sur le linge des taches de grandes dimensions, à bords irréguliers et festonnés. En se desséchant, il prend une ' coloration grisâtre, jaunâtre. Sa réaction est alcaline, tandis que la réaction normale du liquide prostatique est acide (Fûrbringer) ou amphotère (Schulz). Au microscope, on y trouve : i" les éléments du liquide prostatique normal : granulations graisseuses, corpuscules dits amyloïdes, qui seraient composés de phosphate de chaux, d'après Bering, grains de lécithine plus abondants que dans la sécrétion normale, sauf dans les cas graves où, par suite de la destruction des cellules, il n'y a plus de lécithine dans les tissus (Gasper).; 2° des éléments cellulaires, qui font distinguer par Finger deux sortes de liquide prostatorréique, l'un riche en débris épithéliaux polymorphes, dont les cellules cylindriques sont les plus caractéristiques, l'autre riche surtout en globules du pus; ceux-ci s'incorporent des grains de lécithine (Posner); 3° éventuellement des microbes, généralement peu abondants.

Outre l'écoulement spontané, on peut observer aussi l'expulsion du . liquide prostatorréique , en quantité plus ou moins abondante, pendant la défécation, pendant le toucher rectal et le massage de la prostate, parfois pendant un effort de miction , chez les malades qui n'arrivent à uriner qu'après un effort prolongé.

Ces sécrétions apparaissent aussi mêlées à Ihtrine; elles se montrent soit dans le premier verre, soit dans presque toute l'urine émise, parfois aussi plus abondamment à la fin de la miction. Elles sont assez abondantes pour que des malades aient remarqué à certains moments un jet d'urine laiteuse. Les filaments peuvent avoir l'aspect muco-purulent ou muqueux; on a donné comme caractéristiques les petits filaments en formes de virgules ou de points. Dans des cas plus rares correspondant aux abcès, on voit du pus se déposer au fond du verre. On a signalé une ïs^usse, albuminurie due à la sécrétion prostatique, et peul-ôtre aussi (UItzmann) des albuminuries transitoires rénales.

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Les troubles de la miction relèvent presque toujours d'une cystite concomitante, ou d'une affection névropathique : signalons le ténesmc, la fréquence des mictions, la douleur, le retard, l'affaiblissement du jet; parfois la prostatite est bien en cause : ainsi certains malades éprouvent une brûlure urétrale pendant la miction qui suit le coït; d'autres au contraire urinent plus librement. La fréquence peut résulter de la préoccupation continuelle du malade, mais les besoins ne sont pas impérieux, l'n léger degré de rétention incomplète n'est pas rare.

Les troubles des fonctions génitales sont réels, bien qu'on en exagère la fréquence ; ils tiennent souvent à l'état psychique des malades. Ceu.\-ci peuvent se plaindre ài' érections persistantes, soit la nuit, soit quand ils restent assis longtemps; d'une diminution ou de la disparition des sensations voluptueuses, parfois même d'impuissance passagère ou plus ou moins durable; on note souvent la douleur pendant l'éjaculation. L'hémospermie due soit à la prostatite (Guyon), soit ordinairement à la vésiculite. Les pollutions nocturnes dépendent plutôt de l'état nerveux. La réaction alcaline de la sécrétion prostatique altérerait, d'après certains auteurs, la vitalité des spermatozoïdes. Le coït exaspère ou apaise momentanément les symptômes mictionnels.

Les troubles nerveux généraux sont assez fréquents. Le plus souvent il ne s'agit que d'une tendance à l'hypochondrie, les malades attachant une importance excessive aux symptômes qu'ils observent avec une attention constante. Parfois, chez les individus prédisposés, on observe la neurasthénie à des degrés divers, ou même des troubles mentaux plus graves.

2" Signes objectifs. Le cathétêrisme donne des renseignements peu importants; la sensibilité del'urètre prostatique est en général augmentée; rarement la boule de l'explorateur est arrêtée au voisinage du col vésical par une saillie intra-urétrale qu'elle franchit en donnant la sensation d'un léger ressaut. Parfois le talon de l'explorateur ramène du fond de l'urètre fJii muco-pus, qui, dans d'autres cas, n'apparaît qu'après le retrait de l'instrument.

Vurétroscopic montre l'augmentation notable du volume du verumonlanum, qui est rouge et vascularisé (infiltration molle), ou au contraire dur et pâle (infiltration dure); l'orifice des canaux éjaculateurs est presque toujours facile à voir et fait une légère saillie; il est plus rare d'observer

des orifices glandulaires dilatés comme dans les urétrites antérieures. Parfois de ces orifices vient sourdre une gouttelette de pus. L'endoscopie reste négative chez d'autres malades.

Le toucher rectal éveille rarement une vive douleur. Souvent il provoque l'issue par le méat du liquide prostatique, et celle manœuvre d'expression a une grande importance pour le diagnostic et le traitement.

La prostate est augmentée de volume, soit en masse, soit plus souveni au niveau d'un lobe surtout ; sa surface est inégale et mamelonnée ; les bosselures généralement volumineuses, rénitentes et mal limitées, font corps avec la glande ; dans la forme folliculaire chronique, on peut pei cevoir de multiples saillies arrondies, rénitentes, qui s'affaissent parfois sous la pression du doigt. La consistance varie suivant les points et d'un lobe à l'autre, d'après la nature inflammatoire ou scléreuse des lésions, de la mollesse jusqu'à la dureté presque ligneuse, sans atteindre le plus souvent ces degrés extrêmes. Quand il y a un abcès, la perte de substance laisse une zone déprimée, entre des bords plus ou moins durs et saillants.

Mais dans bien des cas, l'expression de la prostate dénote une prostatite, alors que le toucher rectal donne des sensations trop vagues pour être interprétées, ou qui sont même celles d'une prostate normale. On doit, en pareil cas, donner une attention particulière au diagnostic de l'urétrite postérieure.

Formes cliniques et complications. — La pirostalite chronique revèl, tant à cause de la variété des lésions anatomiques que des différences dans l'état nerveux des sujets, ou encore à cause de certaines complications, des formes cliniques assez différentes. Quelques-unes méritent d'être exposées.

Forme catarrale ou prostatorréique . — C'est la forme la plus connue mais la moins fréquente; le symptôme dominant est la proslatorrée qui se manifeste soit comme un suintement continu, soit surtout pendant les efforts de défécation, soit au début ou à la fin de la miction. Les S3'mptômes fonctionnels sont variables, les troubles du système nerveux assez fréquents. Le toucher rectal, qui le plus souvent ramène du liquide prostatorréique au méat, parfois en abondance, montre une prostate volumineuse, à surface inégale et mamelonnée, de consistance molle et quelquefois, en certains points, dépressiblc.

Forme sèche (Desnos). — Cette forme, anatomiquemenl caracté-

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risée pai' des lésions interstitielles, ne présente que des signes fonclionnels peu accusés ; l'écoulement se manifeste par l'agglutination simple des bords du méat, ou môme il n'existe.dans l'urine que des filaments, en général moins longs et moins abondants que dans la forme précédente. Au toucher, la glande est souvent asymétrique, l'augmentation de volume portant surtout sur un lobe; les irrégularités de la surface tiennent à de petites bosselures arrondies, au lieu de saillies volumineuses ; les bords latéraux de la glande sont particulièrement bosselés, ou indurés et épaissis. Cette variété de prostatite a été considérée comme le premier degré de la prostatite catarrale, mais nous n'avons pas observé souvent cette transformalion. Elle doit être recherchée, car elle est souvent cause de la ténacité et de la résistance au traitement de certaines urétrites chroniques.

Prostatite avec troubles fonctionnels de « prostatisine ». — Assez fréquente et souvent précédée par la prostatorrée chez des hommes de quarante-cinq à cinquante-cinq ans, plus rare avant cette période de la vie, parfois en rapport avec des lésions suppuratives, cette forme comporte des troubles de la miction assez développés pour simuler l'hypertrophie prostatique, ou le « prostatisme sans prostate ». Nous avons vu qu'une •rétention légère n'est pas rare; il s'agit ici de cas où le malade se plaint de difficultés de la miction ; on observe le retard du début, parfois des efforts violents poui' commencer la miction, de fréquence nocturne des besoins, ou môme plus tard, nocturne et diurne : par le cathétérisme, on constate une rétention incomplète plus ou moins forte, de 100 à uOO' gramrnes, exactement comme s'il s'agissait d'hypertrophie de la prostate. On a même publié quelques cas de rétention complète persistante. Sans doute, certains cas peuvent être mis sur le compte d'une véritable hypertrophie de la prostate, masquée par la prostatite, ou attribués à une affection nerveuse ; mais il est certain que la prostatite, surtout quand il existe d'importantes lésions dues à la suppuration ou à la sclérose, détermine des rétentions aussi graves que celles de riiypertrophie. De tels faits sont d'ailleurs fort rares.

For 'me latente. — La pi'ostatite chronique peut aussi rester latente, f'omme nous l'avons vu, et ne déterminer aucun symptôme, ou seulement des symptômes légers et fugaces. Le toucher rectal ne montre aucune déformation caractéristique, les urines contiennent de rares et petits filaments; il n'existe pas de suintement. Cependant, vienne une cause occasiontuîllc de congestion do la prostate, celle-ci se traduira pai' des

symptômes plus intenses : on la trouvera grossie, un peu douloureuse ; la sécrétion se reproduira et parfois assez purulente, la douleur mictionnelle pourra se manifester à un degré plus ou moins fort, de môme que les autres troubles fonctionnels de la prostatite aiguô ou subaiguô. En général, ces symptômes sont éphémères et tout rentre dans l'ordre pour longtemps. Parfois, le réveil de la prostatite, moins manifeste, se révèle par une épididymite, subaiguë le plus souvent, qui apparaît sans raison évidente, et que Ton attribue souvent à un effort, ou que l'on rapporte à la tuberculose.

Fo)'?nes suppu?'ées. — La suppuration peut se manifester sous plusieurs formes cliniques. Chez les prostatiques nous connaissons déjà les abcès chroniques latents, à évolution très lente, capables de prendre tout à coup une marche suraiguë; on observe également une suppuration évidente, qui s'écoule quotidiennement par l'urètre, avec ou sans symptônaes fonc-tionnels ou subjectifs, et parfois sans que le toucher rectal permette de localiser le siège de la suppuration : on peut en conclure que celle-ci est sécrétée dans de petites cavités voisines de l'urètre. Une suppuration habituelle assez abondante s'observe aussi en dehors de l'hypertrophie prostatique, toutes les fois qu'une cavité minime d'abcès ne parvient pas à se combler ; il en est ainsi de la suppuration qui accompagne les calculs de la prostate. Dans certains cas, la suppuration n'entraîne aucun trouble fonctionnel grave ; dans la plupart, les symptômes fonctionnels sont assez marqués ; on a alors affaire à des formes de prostatite chronique particulièrement pénibles et vouées aux complications. D'ordinaire la marche chronique est interrompue par des phases aiguës, qui souvent même aboutissent à la formation de nouveaux abcès.

On pourrait encore décrire des formes né vr apathiques, où les lésions, souvent minimes, contrastent avec l'importance des troubles subjectifs et des symptômes nerveux généraux, mais qui varient trop, suivant les cas particuliers pour être l'objet d'une description d'ensemble, et qui relèvent surtout de la prédisposition nerveuse du malade.

Complications. — Parmi elles nous connaissons déjà la rétention d'urine qui imprime une forme spéciale à la maladie. On peut observer encore la cystite chronique ou les poussées de cystite aiguë, et même la pyélite. La bactériurie est fréquente : grâce à la stagnation habi-

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luelle d'un léger résidu vésical, les bactéries issues du foyer de suppuration [)rostatique colonisent dans la vessie, sans en enflammer la paroi; l'urine présente alors, au moins par intermittences, un aspect louche, souvent avec des traînées finement granuleuses qui rappellent l'aspect des cultures de bacterium eoli dans le bouillon ; cette bactériurie disparaît par le traitement de la proslatite, et en particulier par l'expression de la prostate. Dans certains cas elle est rebelle au traitement, que celui-ci n'atteigne pas le foyer initial dans la prostate, ou que le développement des diverticules vésicaux ou des colonnes pariétales s'oppose à une désinfection complète. Une complication qu'on rencontre fréquemment, la phospliaturie, peut à la vérité préexister, ou tenir à des causes indépendantes, de la prostatite, mais elle paraît influencée par celle-ci dans bien des cas, au même titre que les symptômes nerveux ; inversement, elle devient une cause de chronicité de la prostatite par l'irritation qu'elle produit au niveau de l'urètre postérieur, et par les poussées congestives qu'elle provoque dans la prostate. La phosphaturie cause quelques symptômes fonctionnels comme les douleurs lombaires, parfois des douleurs pendant la miction.

Les complications qu'on voit le plus habituellement sont V épididyjnite et la vésiculite. La première est aiguë, subaigué, ou chronique, et peut être récidivante ; elle est en général en rapport avec une poussée de prostatite, et siège du même coté que celle-ci ; parfois elle survient sans symptômes du côté de la prostate. iL'épididymite chronique est importante à connaître, à cause de la confusion possible avec la tuberculose ; elle peut succéder à une épididymite aiguë, ou au contraire évoluer tout à fait insidieusement : souvent elle ne se manifeste que par un épaississement modéré de la queue de l'épididyme. A son tour celte épididymite provoque le développement d'une hydrocèle vaginale. La suppuration de l'épididyme est exceptionnelle et ne s'olDserve que comme complication des prostatiles suppurées au cours de l'hypertrophie de la prostate.

De même que l'épididymite, la césiciUile est aiguë ou chronique, mais cette deuxième forme est habituelle et, en général, tout à fait latente ; même la forme aiguë qui produit quelques troubles locaux, demande à être recherchée, parce que ceux-ci sont analogues à ceux de la prostatite : douleur périnéale, dysurie et défécation douloureuse, érections fréquentes, hémospermie. La forme chronique ne donne lieu à aucun symptôme fonctionnel qui puisse la différencier nettement de la prostatite : on

ne note que l'hémospermie et la douleur de 1 ejaculalion. Cependant le diagnostic et le traitement sont indispensables, parce que la vésicule constitue un ib3^er chi'onique toujours prêt à réinfecter l'urètre postérieur et la prostate, et parce que la vitalité des spermatozoïdes est altérée par la sécrétion vésiculaire anormale. On constate la vésiculite par le toucher rectal : qui permet de percevoir, au-dessus du bord supérieur de la prostate, et latéralement, une petite tumeur ovalaire, tantôt dure, tantôt molle et empâtée. Dans les cas les plus nets, on la sent grosse, inégale, douloureux, avec épaississement péri-vésiculaire.

Cependant le toucher rectal expose à des erreurs, la vésicule malade pouvant être peu perceptible, petite, souple, tandis que dans certains cas elle est grosse, distendue, sans participer à l'inflammation : c'est que la prostatite a produit une rétention des sécrétions, par compression des conduits éjaculateurs. L'examen des sécrétions obtenues par le massage est plus probant : elles contiennent, à Fétat pathologique, diverses espèces microbiennes, des cellules épithéliales desquamées, des globules du pus, des globules rouges ; macroscopiquement, on trouve de petites masses globuleuses, comparées au tapioca cuit, aux grains de sagou, ou de toute autre forme. Le massage peut aussi ne rien expulser : soit qu'il y ait oblitération du canal éjaculateur, temporaire ou définitive, soit que la vésicule ait subi la transformation fibreuse complète.

Marche, durée, pronostic

La prostatite chronique est rarement une affection à évolution continue; elle procède par poussées, qui, plus ou moins rapprochées et prolongées au début, diminuent de fréquence et de durée. 11 est exceptionnel que ces poussées aillent jusqu'à l'inflammation aiguë.

L'affection est tenace, mais elle n'entraîne pas un pronostic grave : elle finit par disparaître au bout d'un temps plus ou moins long. Elle constitue cependant un locus minoris resistentiee pour la tuberculose ; nous verrons qu'on tend à admettre, peut-être avec quelque exagération, une continuité de lésions entre la prostatite et l'hypertropliie.

Diagnostic

Le diagnostic de la prostatite chronique est souvent facile, quand des symptômes fonctionnels assez nets coexistent avec un suintement urétral

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et avec des modifioations de la glande au toucher rectal ; il est parfois très dillioile, quand il n'existe pas d'altérations de volume, de forme ou de consistance.

Vexamen méthodique du malade permet de découvrir la prostatite latente et de la distinguer de Furétrite qui l'accompagne dans presque tous les cas; il est basé sur le toucher rectal et l'expression digitale de la glande, et doit être pratiqué de la manière suivante. L'urètre antérieur est soigneusement lavé, puis le malade urine en deux ou même trois verres, comme nous l'avons dit pour le diagnostic de Furétrite postérieure. Une quantité modérée d'un liquide antiseptique incolore est injectée dans la vessie, de préférence sans sonde ; on pratique alors Fexpression de la prostate par le toucher rectal : les produits de sécrétion sont recueillis au méat et par la miction, examinés au microscope, et peuvent servir à des cultures. Si Fon veut examiner en même temps le contenu des vésicules séminales, on injecte alors de nouveau du liquide dans la vessie, puis on exprime les vésicules et on examine le liquide expulsé par la miction; il ne reste qu'à faire par le microscope le diagnostic des sécrétions pathologiques ou normales. Parfois Fexpression prostatique reste sans effet au premier massage, tandis qu'on peut recueillir plus tard une sécrétion abondante; ce moyen de diagnostic doit donc être répété. Nous avons déjà donné la composition du liquide prostatique anormal ; quant aux sécrétions urétrales, elles sont expulsées avant le massage à peu près complètement, de sorte que, en pratique, on peut admettre la provenance prostatique de tous les filaments du'verre recueilli après un massage. On achève le diagnostic, en notant les sensations recueiUies par le toucher au niveau cic la prostate et des vésicules, par Fexamen de Furètre prostatique avec l'explorateur à boule, et en recherchant le résidu vésical par le cathél'Tismc.

Indépendamment de ce moyen fondamental de diagnostic, on utilisera encore des données cliniques très importantes. Ainsi le suintement de la prostatite ne sera pas confondu avec Y hypersécrétion des glandes de Cowpcr, qui fournit un liquide hyaUn, visqueux, étirable comme (hi verre fonchi, alcalin; il s'écoule sous Finduencc d'une excitation sexuelle, et se dépose sur le linge sous forme de gouttelettes. Dans {'hypersécrétion simple de la prostate, la tache sur le linge est presque incolore, grisûtre, et le microscope ne montre fjue de rares leucocytes. La sperniatorrre est produite par de véritables éjaculations. Chez des liommcs de cin-

quante à soixante ans, il est parfois difficile de distinguer la prostatite chronique de Yhyperlroyhie prostatique, tant que l'on n'a pas observé la marche de la maladie.

La cystite s'en dislingue par la fréquence des besoins, la douleur des mictions, surtout au moment de l'expulsion des dernières gouttes.

Plus difficile est le diagnostic de la tuberculose au début. Mais dans cette dernière l'écoulement de liquide prostatique est exceptionnel, la gêne du début se transforme rapidement en douleurs irradiées plus ou moins vives ; les nodosités perçues par le toucher rectal sont moins diffuses, mieux limitées; enfin les autres organes génito-urinaires, les vésicules, la vessie, les testicules, etc. sont souvent atteints eux-mêmes de lésions tuberculeuses. On recherchera en outre les bacilles dans les produits du massage ; l'ophtalmo-réaction à la tuberculine peut aider au diagnostic, bien que, dans les cas de réaction positive, le foyer tuberculeux puisse n'être pas prostatique.

Les troubles du système nerveux ne sont pas constants dans la prostatite chronique ; d'autre part, certains névropathes se créent une maladie imaginaire qu'ils aggravent par leurs lectures ; hantés par les idées d'impuissance, de stérifité, de folie, ils tombent dans un état d'hj'^pochondrie qui peut les conduire au suicide. On se gardera de confondre ces névropathes avec les sujets réellement atteints de prostatite chronique.

Le traitement de la prostatite chronique est général et local. Exceptionnellement, ce dernier est opératoire.

Traitement

1" Traitement général. — Il varie selon la constitution du sujet. Chez les anémiques le fer, le quinquina et les toniques sont indiqués; on y ajoutera suivant les cas l'huile de foie de morue, les iodures ; l'arsenic et les alcalins. L'hydrothérapie convient dans presque tous les cas, mais elle est surtout utile chez les malades dont le système nerveux est atteint. A ceux-là on conseillera les douches générales, préférables aux douches périnéales. Si elles sont mal supportées, on les remplacera par des frictions sèches avec le gant de crin. On prescrira (Guyon) le grand air, le séjour à la campagne, et, selon les cas, tantôt une vie régulière, tantôt des distractions. Ce traitement moral, nécessaire à tous les malades, est, bien entendu, le seul qui convienne aux malades imaginaires dont le

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nombre est si grand. L'éleclrolhérapie générale est recommandable chez ■la plupart des prostatiques névropathes ou alïaibhs. On combattra aussi la phosphaturie par des moyens généraux, en y comprenant l'emploi de l'urotropine, de l'acide chlorhydriquc. La bactériurie diminue et peut disparaître sous l'influence de l'urotropine.

2° TRArrEMENï LOCAL. — On se rappelle que la prostatite chronique est entretenue par les causes de congestion habituelle ou accidentelle de la glande ; on recommandera donc les précautions hygiéniques qui peuvent éviter cette congestion ; on combattra la constipation et les infections intestinales par le choix du régime alimentaire et par des laxatifs, à l'exclusion de tous drastiques ; on évitera les excès sexuels, l'excitation génésique prolongée, le coït interrompu, qui favorisent la congestion, l'hypersécrétion et la stagnation des produits sécrétés, tandis que le coït pratiqué à intervalles suffisants, peut se montrer utile; on évitera la station assise .prolongée, les fatigues de toutes sortes, l'usage excessif de la bicyclette et de l'équitation. Au même titre on évitera les excès du traitement local, où l'on tombe assez fréquemment.

Il est nécessaire de ^vdX\(\\xeT simultané7nent le traitement de l'urétrite et de la prostatite ; mais quand l'infection urétrale est importante, on commencera le traitement par celui de l'urétrite, pour continuer par les moyens qui s'adressent plus directement à la prostate. En même temps que le traitement ordinaire de l'urétrite, on ne négligera pas celui des rétrécissements, en particulier celui des rétrécissements larges bulbaires qui y sont si fréquemment associés.

Parmi les diverses applications du traitement local, les unes s'adres- • sent surtout à l'urètre, les autres agissent directement sur la prostate.

Il faut savoir que le traitement de l'urètre est fondamental .* il constitue ■ souvent un traitement de la cause infectieuse de la prostatite; en outre, il I fait disparaître l'obstruction des conduits excréteurs des glandules prosta- ' tiques, soit directement par une action mécanique et antiseptique, soit indirectement par la résorption des infillrats qui les entourent; dans une certaine mesure, les médicaments déposés dans l'urètre agissent môme dans la profondeur des tissus ; la guérison de l'urétrite supprime enfin des ^ actions réflexes qui entretenaient la congestion de la prostate. Réciproquement, la guérison de la prostatite est indispensable si l'on veut obtenir celle de l'urétrite.

Desnos et Minf.t. — Traité dos mal. des voies urin. 22

MALADIES DE LA PROSTATl':

I. Moyens de traitement urétraux. — Ce sont les grands lavages antiseptiques ou astringents, les instillations, les cautérisations endoscopiques, la dilatation.

Les grands lavages ne diffèrent pas de ceux des urétrites chroniques ; ils conviennent surtout aux cas d'urétro-prostatites microbiennes, et au début du traitement de la plupart des prostatites d'apparence aseptique. Plus tard, ils interviennent, combinés aux massages, pour en évacuer les produits et empêcher la réinfection de l'urètre. Les solutions senties mômes que dans les urétrites chroniques; toutefois on prendra des précautions minutieuses afm d'éviter les excès de pression et de concentration des solutions. Pendant les poussées aiguës, il est souvent prudent d'employer les moyens antiphlogistiques avant les lavages.

Les instillations dans l'urètre postérieur nous sont déjà connues. Les instillations argentiques conviennent aux cas infectés, après disparition des gonocoques; le nitrate d'argent est le plus puissant modificateur dans les cas d'hypersécrétion ; l'acide picrique est particulièrement indiqué contre les troubles sensitifs, qu'il améliore rapidement. De même que dans les urétrites, les instillations ne doivent pas être prolongées à l'excès, mais pratiquées par séries, et suspendues quand l'amélioration ne fait plus de progrès.

Les cautérisations au moyen de furétroscope constituent une médication exceptionnelle, qui ne s'adresse qu'à des cas anciens où d'autres traitements ont échoué. Elles ne sont faciles qu'au niveau du vérumoutanum, qui peut être touché avec de fins tampons imbibés de teinture d'iode ; le nitrate d'argent à 1/15, le chlorure de zinc à 1/10 sont plus dangereux.

La dilatation est un moyen de traitement très puissant, mais qui doit être employé avec grande prudence, car elle peut être suivie de réactions congestives et inflammatoires très fortes, du moins dans certains cas explicables par le microbisme latent et par les susceptibilités individuelles. Elle sera la plupart du temps associée aux grands lavages, pratiqués au moment et dans l'intervalle des dilatations qui seront espacées de 'huit jours au moins. On doit arriver à de hauts degrés de dilatation ; aussi la plupart du temps l'instrument de choix sera le dilatateur à quatre branches de KoUmann ; on peut atteindre, avec lenteur, les énormes dilatations qui correspondent aux numéros 3o, 40 de la filière Charrière. On se gardera de dilater à ce point les prostates suspectes d'infection subaiguë,. ou de tuberculose.

PROSTATITE CIIHONIQUl!: 339

II. Moyens de traitement directs. — La situation profonde de la proslate, sa grande épaisseur, augmentée encore par l' inflammation, ne permettent pas l'emploi de nombreux moyens de Irailement directs. On pourl'ait y ranger la dilatation, qui à de forts calibres aboutit à l'expression d'un certain nombre de glandes prostatiques et surtout de conduits excréteurs, modifie la circulation dans une grande partie de la glande, et peut môme produire l'effraction de cavités enkystées. Les autres moyens cmplo\és sont la chaleur, l'électricité", les rayons de Rœntgen, et surtout le massage.

On applique la chaleur par la voie rectale, soit au moyen des lavements chauds, comme dans la prostatite aiguë, soit avec des instruments euxmêmes réchauffés par un courant d'eau chaude. Ce traitement convient aux poussées de prostatite plutôt qu'aux périodes où la maladie reprend sa marche chronique. Trop prolongé, il peut devenir une cause de congestion. Les mêmes remarques s'appliquent à la chaleur appliquée indirectement, sur le périnée, au moyen de bains de siège chauds; les douches très chaudes sont efficaces.

Yi' électricité est appliquée sous la forme de courants galvaniques, faradiques, ou de courants de haute fréquence ; dans tous ces cas, l'on doit s'abstenir d'introduire des électrodes urétrales ; l'électrode active sera donc placée dans le rectum ; elle peut être adaptée à un doigtier pour permettre le massage simultané; c'est l' électro-massage de Hogge. La galvanisation doit être pratiquée avec un courant faible, d'une intensité de 10 miUiampères pendant cinq à dix minutes. Le pôle négatif est placé dans le rectum, le positif à Thypogastre ou au périnée. La faradisation, plus utile, à notre avis, est faite au moyen d'une bobine à gros fil, et à intermittences peu rapprochées; le courant induit sera réglé de manière à ne pas produire ni d'intenses contractions abdominales ou sphinctériennes, ni de la douleur; les séances pourront durer cinq à dix minutes. L'action des courants de hante fréquence n'est pas encore parfaitement connue ; il semble qu'ils conviennent aux cas congeslifs et aiuc troubles sensitil's urétraux et prostatiques. Les mêmes remarques s'appliquent aux rayons de Rœntgen, qui ne seront employés qu'avec une extrême prudence.

Le massage est le traitement direct le plus simple et souvent le plus efficace de la prostatite chronique. La technique est simple : après réplélion de la vessie par une quantité assez grande de liquide faiblement anti-

seplique, le malade étant dans le décubilus horizontal, ou, si le périnée est très adipeux, debout et incliné en avant, le doigt introduit dans le rectum presse successivement tous les points de la surface de la prostate, en commençant par le bord supérieur et les bords latéraux, et en se rapprochant peu à peu du bec de la prostate. Chaque lobe est exprimé à son tour ; les vésicules séminales sont exprimées de même, quand il y a lieu, en s'aidant en outre du palper hypogastrique qui les abaisse et leur donne un appui résistant ; on s'attarde surtout aux points dépressibles suspects de contenir des produits en stagnation, aux saillies hémisphériques de prostatite folliculaire ; on termine par de légères pressions sur l'urètre postérieur lui-même. Chaque séance dure de trois à six minutes, suivant le volume de la prostate et la patience du malade, qui ne doit ressentir aucune douleur, tout au plus des sensations mal définies de pesanteur, ou un besoin d'uriner. Néanmoins dans certains cas où la quantité du liquide retenu est considérable, une pression énergique est nécessaire et souvent douloureuse. Après la séance, il n'est pas rare que le malade éprouve au contraire une sensation de bien-être; parfois il existe une certaine irritation passagère, qui peut augmenter avec la répétition des massages. Il est utile de recueillir les sécrétions exprimées, et de comparer leur abondance et leurs caractères d'une fois à l'autre. On n'emploiera le massage combiné à l'introduction d'un Béniqué que dans des cas rebelles et exceptionnels car ce procédé expose au traumatisme.

Nous considérons le massage instrumental comme inférieur au massage digital. Néanmoins il faut signaler des instruments ingénieux, ceux de De Sard et de Le Fur en particulier qui agissent avec plus de régularité que ne pourrait le faire un doigt peu expérimenté. Le massage vibratoire, à l'aide d'instruments introduits dans le rectum, est utile contre les troubles de la sensibilité au cours de la prostatite chronique, mais n'agit guère sur la prostatorrée et sur l'infection.

Le massage agit en évacuant les sécrétions glandulaires stagnantes, ou le pus; en modifiant la circulation et en réveillant la contractilité des éléments musculaires; en favorisant la résorption des infiltrats périglandulaires.

L'indication du massage n'existe pas pour toutes les prostatites. Il est indispensable dans les rétentions glandulaires septigues ou riches en globules du pus; la blennorragie chronique de la prostate entre dans cette catégorie; dans ces cas, il doit être continué jusqu'à l'amélioration persistante, à

PROSTATITE CHRONIQUE 341

moins que des symptômes d'irritation excessive n'obligent à l'interrompre. Il en est de môme pour les abcès chroniques. Dans les cas de prostator^ rée, même abondante, avec ou sans rétention dans la glande, mais sans caractères d'infection ou de suppuration, le massage sera essayé, mais on ne le continuera pas au delà de quelques séances, s'il paraît se montrer inefficace pour supprimer l'hypersécrétion. On massera également, jusqu'à l'amélioration, si elle ne se fait pas trop attendre, la prostatite sans autres symptômes que la présence d'un très léger suintement et de quelques filaments. Quand la prostatite paraît sèche, et que l'expression reste sans effet après plusieurs séances, il est rare que le massage soit utile : cependant, même dans des formes sèches, il sera entrepris et jugé d'après ses résultats sur l'ensemble des troubles fonctionnels.

Dans tous les cas, le massage ne doit être pratiqué qu'au déclin des poussées aiguës, après un traitement antiphlogistique général et local (bains, boissons émoUientes, lavements chauds, bains de siège) ; les séances seront assez rapprochées, de deux à quatre jours dans les fortes rétentions glandulaires, plus éloignées dans les cas oîi se manifeste de l'irritation.

A ces moyens de traitement directs, il faut joindre les médicaments introduits par la voie rectale. Tels sont les lavements destinés à calmer la douleur des poussées aiguës, contenant suivant les cas des doses variables de chloral, laudanum, antipyrine, salicylate de soude; les suppositoires, soit calmants à base de morphine, belladone, jusquiame, ciguë, bromures, etc., soit résolutifs; les iodures, le mercure, l'ichtyol sont efficaces. Une formule simple de suppositoires calmants est la suivante :

Chlorhydrate de morphine 0,01 à 0,02

Chlorhydrate de cocaïne 0,01

Beurre de cacao 2 gr. 50

Nous employons suivant la formule suivante de suppositoires résolutifs

Onguent napolitain 0,25 à 0,50

ou

Ichtyol 0,25

Extrait de cigur 0,03

Extrait de belladone 0,02

Chlorhydrate d'héroïne 0,01

Beurre de cacao 3 gr.

OU encore.

Collargol. 0,15 centigr.

Extrait de belladone 0,02 —

Chlorhydrate de cocaïne 0,01 —

Beurre de cacao 3 gr.

3° Traitement chirurgical. — Un traitement chirurgical peut devenir nécessaire dans deux sortes de cas : pour évacuer des abcès chroniques, ou pour remédier à des troubles permanents et graves du prostatisme, à la vérité exceptionnels.

Contre les abcès chroniques, l'attitude est celle que nous avons exposée plus haut à propos des abcès prostatiques aigus. Si les abcès sont petits, peu nombreux, à cavité régulière, l'incision périnéale doit suffire. Dans le cas d'abcès multiples, anfractueux, avec lésions de prostalite interstitielle scléreuse autour des abcès, le traitement peut être plus compliqué ; tantôt on se contentera de Vincision périnéale, avec régularisation des foyers, comme nous l'avons décrit pour les abcès chauds, mais en pratiquant délibérément Vincision de l'urètre prostatique et le drainage direct de la vessie par le périnée pendant quelques jours comme après la prostatectomie ; tantôt on devra extirper en même temps les tissus scléreux qui entourent les abcès, c'est-à-dire pratiquer une véritable prostatectomie subtotale périnéale par morcellemenL

Contre la prostatite avec phénomènes graves de prostatisme, il faut d'abord mettre en œuvre les moyens de traitement indiqués plus haut, c'est-à-dire surtout les lavages et les massages, et de plus, traiter la rétention vésicale par le cathétérisme réguUer : ces moj'ens seront prolongés pendant très longtemps. S'ils paraissent échouer complètement, et si la gravité des symptômes est suffisante, par exemple s'il y a rétention complète, douleurs, menaces de pyélite, surtout si l'âge du malade diminue l'importance des fonctions génitales, on peut être amené à conseiller la prostatectomie ; en général, à cause de l'infection et de la suppuration habituelles dans ces formes, on donnera la préférence à la prostatectomie périnéale.

On aura essayé d'abord de moindres opérations chirurgicales, comme l'opération de Botlini quand l'exploration montre un obslacle voisin du col vésical, comme la taille sus-pubiemie quand les phénomènes de cystite et de dysurie dominent la scène ; cette dernière opération peut être suivie par Yincision directe du col au galvano ou au thermo-cautère, s'il paraît rétréci, scléreux ou fissuré.