V. la l)il)liographie à Tuberculose vénale

Anatomie pathologique

Les lésions prédominent sur un des côtés de la prostate, qui souvent même est exclusivement atteint.

L'organe est augmenté de volume, moins par le fait du développement des nodules tuberberculeux eux-mêmes que par suite de l'inflammation périphérique, et peut atteindre 6 centimètres de diamètre (Reclus), L'atrophie prostatique, signalée par Dufour et Béraud, ne se rencontre qu'à une époque tardive, après élimination d'abcès et rétraction cicatricielle dans les cas rares où le processus aboutit à la guérison.

La surface de la glande est irrégulière, plus ou moins bosselée, surtout en arrière. Sa consistance, si dure au début que l'on dirait une « prostate injectée au suif » (Richet), devient inégale plus tard et on y constate alors de nombreux points ramollis.

A la coupe, on a rarement l'occasion d'observer seulement des granulations grises, bien que ce soit par cet élément que débute la néoplasie (Thompson). Les culs-de-sac glandulaires en sont souvent le point de départ quoiqu'elle puisse débuter par le stroma et se localiser autour des culs-de-sac (Albarran). Les bacilles se rencontrent au début entre l'épithélium et la couche conjonctive sous-jacente (Simmonds). 11 est plus habituel de constater des tubercules caséeux, masses d'un blanc jaunâtre souvent entourées de granulations grises. Irrégulièrement disséminés, ils se rencontrent moins au voisinage de l'urètre qu'à la périphérie de la glande, en particulier dans les lobes latéraux ; c'est la forme excentrique (Guyon) ou mieux péri-urétrale. Leur évolution est irrégulière ; ils se ramollissent et se transforment en abcès tuberculeux (Hallo et Motz). Les formes nodulaire et caverneuse correspondent à deux phases successives de cette évolution qui aboutit ordinairement à la caséification, quoique la transformation fibreuse (processus de guérison) ait été observée.

Signalons, comme exceptionnelle, la dégénérescence massive (Grancher, Albarran) qui transforme la prostate en un bloc caséeux limité par la capsule péri-prostatique, analogue à la tuberculose massive du rein.

Dans la forme caverneuse les collections purulentes peuvent rester multiples ; au nombre de 20 ou 30 quelquefois, elles sont contenues dans de petites aréoles qui communiquent entre elles et laissent intacte une grande partie de la glande. Souvent, par contre, elles se réunissent en une seule

poche, ordinairement de dimensions moyennes, avec des parois irrégulières, indices de la fusion de cavités primitivement isolées ; ailleurs elle est assez vaste pour contenir 30 grammes de liquide, soulever le basfond de la vessie et atteindre môme le cul-de-sac péritonéal : le tissu

Fig. 114. — Cavernes tuberculeuses de la proslale.

glandulaire a dans ce cas complètement disparu. Au milieu de ces désordres, l'urètre est presque toujours intéressé, mais il peut rester intact tout au moins à la période initiale (fig. 114).

Il est rare que les collections purulentes se terminent par résorption et induration (Le Dentu), ou par transformation crétacée (Broca) ; le plus souvent, elles se vident au dehors, quelquefois par la vessie et le trigone, ordinairement par l'urètre. L'évacuation peut être successive pour chaque

foyer, et, malgré la résistance des plans fibreux qui limitent la loge prostatique, la cicatrisation est possible. D'autres fois, Téliminalion se fait en masse, et il reste une caverne avec une coque de matière tuberculeuse.

Qu'il existe ou non un orifice urétral, on voit souvent s'établir des fistules, surtout périnéales, mais quelquefois rectales, anales (Ricord), souspubiennes, abdominales. Ces trajets sont cicatrisables (Dolbeau) ou non, suivant que leurs parois sont ou ne sont pas parsemées de tubercules. Elles peuvent même s'ouvrir à la fois dans le rectum et la vessie, créant une communication entre ces deux cavités (Petit et Janin).

En plus de ces lésions endo-prostatiques, on observe une infiltration tuberculeuse périprostatique et même périvésicale, rarement primitive qui est due à la tuberculose urinaire concomitante. Ces infiltrations aboutissent à des abcès qui s'ouvrent dans l'urètre, le rectum ou au périnée. Autour des vésicules, on trouve une tumeur volumineuse dure sous la forme de deux bourrelets appréciables par le rectum.

Lésions concomitantes. — L'examen clinique permet de supposer que la tuberculose prostatique est assez souvent primitive, Verneuil attribue cette localisation à une contagion urétrale parle coït; l'action d'un cathétérisme septique est plus probable.

A l'autopsie, il est rare de constater des lésions limitées à la prostate. L'épididyme porte généralement des altérations contemporaines, sinon antérieures; plus rarement, avec une prostate caséifiée ou creusée d'abcès, on ne rencontre dans les épididymes que des noyaux durs ou peu volumineux. Les vésicules aussi sont le siège de lésions précoces, antérieures aux lésions de l'épididyme, et dont la constatation clinique constitue un signe important pour le diagnostic (Guyon). Les ganglions pelviens (Lannelongue) qui reçoivent les lymphatiques de la prostate, seraient également envahis de bonne heure et pourraient donner naissance à des suppurations et à des fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur. Nous verrons en étudiant la pathogénie générale de la tuberculose génito-urinaire aveç la tuberculose rénale que les reins sont ordinairement pris avant la proSr tate (Rayer, Tapret, Durand-Fm-del, Cayla) ; dans ces cas, le bacille, apporté dans les glomérules par la circulation, s'est propagé par les uretères à la vessie et à la prostate.

Symptômes

Suivant que rinfeclion de la prostate est primitive ou secondaire, le début est différent. Dans les formes primitives, le parenchyme même et surtout la périphérie de la glande sont envahis tout d'abord. Cette lésion correspond à la forme circonférentielle de Guyon. Dans ces cas la maladie reste latente longtemps, pendant des mois et même des années ; elle peut aboutir silencieusement à la production d'abcès péri-prostatiques cl de fistules, ce qui est exceptionnel ; mais on assiste souvent à un développement considérable de la prostate parsemée de noyaux indurés, et à Finfdtration de tout le tissu péri-vésical sans autre trouble qu'une gêne vague ou un peu de douleur. Dès que les lésions envahissent l'urètre, les symptômes deviennent très caractéristiques et bruyants, ils se confondent avec ceux de la forme urétro-cystique qui est celle qu'affectent les tuberculoses prostatiques secondaires ou par propagation.

Dans cette forme les tubercules s'affirment d'une façon précoce par des symptômes d'urétrite profonde, par des mictions fréquentes, douloureuses, auxquelles s'ajoute une variété d'écoulement urétral.

Symptômes fonctionnels. — Ils consistent en des écoulements uré- Iraux, des troubles delà miction et des hématuries.

On a attaché une importance peut-être trop grande aux écoulements urétraux. Il est bien rare que la tuberculose débute ainsi chez un sujet dont les voies urinaires sont restées saines jusqu'alors ; mais une blennorragie qui s'éternise et résiste à un traitement rationnel indique souvent l'invasion de la tuberculose.

On en distingue plusieurs variétés. Tantôt la muqueuse seule en est l'origine, les lésions y restent superficielles et le tissu glandulaire sousjacenl n'est pas atteint : c'est à ces cas que Ricord appliquait la dénomination, assez impropre sous plusieurs rapports, de blennorragie tuberculeuse. La région prostatique étant seule atteinte, l'écoulement se produit par petites masses simulant des éjaculations avortées ; des décharges purulentes, rarement spontanées, sont provoquées par le passage du bol fécal ou par la pression du doigt pendant le toucher comme dans la proslatitc chronique glandulaire simple. Mais ici ce phénomène a une double origine. Dans certains cas, légers et initiaux, il peut s'agir d'une hypersocrétion glandulaire simple, alors que le bacille reste limité la périphérie

des acini, qu'il y détermine une irritation ou qu'il en provoque l'inflammation ; tantôt il est l'expression de la tuberculisation des acini euxmêmes. Dans ces deux cas, la sécrétion purulente, ou plutôt séro-purulente, est peu considérable.

Il n'en est pas de même quand le pus reconnaît une troisième origine, quand il provient d'un abcès tuberculeux qui s'ouvre dans l'urètre, ce qui est habituel dans la forme ou plutôt à la période caverneuse; ordinairement ces évacuations sont successives et se répètent à intervalles plus ou moins éloignés ; dans les périodes avancées de la maladie au contraire la suppuration est continue. Il ne faut pas juger de l'étendue d'un foyer par la quantité de pus qui est évacuée. Certaines cavernes à parois anciennes et presque organisées ne donnent lieu qu'à une très légère sécrétion, tandis qu'un foyer jeune en voie de désorganisation suppure abondamment.

\J examen microscopique des sécrétions est des plus importants et permet d'établir divers points du diagnostic ; on peut y retrouver des éléments dissociés de la prostate ; on y constate surtout la présence de bacilles de Koch. On doit en poursuivre la recherche de deux manières, dans les produits de sécrétion et dans l'urine. Les premiers seront recueillis soit sur le talon d'un explorateur à boule, soit au méat après massage ou pression rectale de la prostate. Ces constatations seules permettent d'affirmer que le bacille provient de la prostate. L'époque de son apparition est tardive dans la forme primitive ou circonférentielle ; au contraire dans la forme muqueuse, ou secondaire, on le constate dès le début ; le bacille provenant des voies supérieures a môme précédé le développement de la lésion prostatique. C'est dire que, découverte dans l'urhie, la présence de l'organisme de Koch ne permet d'affirmer qu'un fait : Texistence de la tuberculose dans un point quelconque de l'appareil génito-urinaire.

Les troubles de la miction, peu marqués au début, s'accentuent avec les progrès de la maladie. Ils consistent en une douleur pendant la miction, un retard dans le départ de l'urine, une satisfaction incomplète des besoins et un certain degré de ténesme. Quant à la douleur après la miction, au retour fréquent et surtout impérieux des besoins, ces symptômes sont sous la dépendance d'une extension de l'infection à la vessie.

La fréquence reconnaît une autre cause non constante : la rétention incomplète qui est déterminée soit par l'obstacle que le développement de la prostate oppose à l'évacuation de la vessie, soit à l'existence d'une parésie

concomitante du muscle vésical, suivant un mécanisme établi par l'un de nous (voir Cystite).

A ces difficultés mictionncUes il faut ajouter une sensation de pesanteur pénible toujours diffuse occupant le périnée et irradiant aux membres inférieurs ; ces douleurs sont indépendantes de la miction ; elles augmentent dans la station assise et souvent aussi elles sont provoquées par les secousses d'une voiture ou par la marche.

Les premières gouttes de chaque miction entraînent le dépôt purulent accumulé dans Furètre prostatique quand la suppuration est assez abondante. Le liquide du milieu de la miction est toujours limpide ; la présence du pus dans les dernières gouttes est un signe de cystite ; cependant, quand les glandules sont gorgées de pus, les contractions des muscles périprostatiques peuvent en faire apparaître à la fm de la miction.

A toutes les périodes de la prostatite tuberculeuse Y hématurie se rencontre. Ordinairement précoce et comparable à l'hémoptysie prémonitoire de la phtisie (Englisch), elle se produit alors sans ulcération sous la seule influence d'un état congestif. Le sang est entraîné, comme le pus, par les premières gouttes de Furine; mais il apparaît plus souvent à la fin ; l'écoulement en est provoqué par le passage de Furine et par les contractions de l'appareil sphinctérien de la vessie.

Une hémorragie de l'urètre postérieur qui se montre sous forme d'urétrorragie (JuUien) est . exceptionnelle ; le sang en effet se déverse plus volontiers dans la vessie ; s'il s'échappe isolément par Furètre, c'est par saccades qui simulent de petites éjaculations. Ces hématuries se répètent quelquefois à toutes les mictions; en revanche, la quantité de sang rendue est toujours peu considérable, si bien qu'une hémorragie profuse doit éveiller aussitôt Fidée d'un autre néoplasme. Quant aux véritables éjaculations sanglantes, signalées par Lansac, elles sont plutôt sous la dépendance d'une altération des vésicules.

Signes phjsiques. — Le cathétérisme explorateur, ordinairement difficile à cause du spasme de la région membraneuse, est parfois extrêmement douloureux et donne peu de renseignements, surtout au début. Ailleurs une collection purulente proémine dans Furètre et en diminue le cahbre, fait exceptionnel, car les abcès tuberculeux ulcèrent rapidement la muqueuse et deviennent rarement très volumineux ; d'autres fois l'instrument pénètre et s'arrête dans une caverne prostatique. Dans ce cas il faut

se servir d'une sonde coudée ou bicoudée pour pénétrer dans la vessie cl voir si elle se vide complètement.

L'urétroscopie est d'un médiocre secours, son application est douloureuse, ordinairement stérile, car le saignement empêche l'examen et il est de nature à faciliter l'infection secondaire.

Plus précieuses sont les indications fournies par le toucher rectal. La douleur à la pression, quoique constante, est d'une intensité très variable ; c'est un signe précoce et utile pour le diagnostic, car, dans la proslatile chronique, la glande est à peu près indolente. L'organe est augmenté de volume, rarement en masse ; le plus souvent un de ses lobes prédomine. On sent à sa surface des bosselures plus ou moins saillantes, ou, quand le tubercule est tout à fait superficiel, des rugosités analogues à des grains de plomb enchâssés dans la prostate. La présence de ces petits nodules disséminés à la surface de la glande est exceptionnelle, mais la production tuberculeuse a une tendance à s'isoler : tant qu'elle ne suppure pas, on en délimite presque toujours les contours ; elle contraste par sa rénitence avec les tissus voisins, et nous avons vu que c'est là un des signes par lesquels on distingue la tuberculose prostatique de la prostatite chronique simple.

Considérée dans son ensemble, la tuméfaction de la prostate atteint de médiocres dimensions. Lorsqu'elle double de volume, elle renferme ordinairement un ou plusieurs foyers purulents. Rarement la fluctuation y est manifeste, car la paroi de l'abcès s'ulcère rapidement ; il en résulte un clapier à cavités anfractueuses. La glande tout entière peut participer à la suppuration, mais celle-ci procède par petits foyers. On constate souvent un empâtement de toute la région prostatique, vésiculaire et périvésiculaire, qui empêche de reconnaître l'existence niême de la prostate et de la vésicule.

Les vésicules sont envahies en môme temps et, le plus souvent, avant la prostate (Guyon). Une certaine sensibilité, la présence de bosselures et de nodosités indiquent leur contamination. Le bas-fond de la vessie est ordinairement douloureux à la pression.

MAnCUE KT PRONOSTIC

La marche delà prostatite tuberculeuse est essentiellement irrégulicre. Quand elle affecte la forme circouférentiellc, elle passe longtemps inaperçue

TUBERCULOSE DE LA PROSTATE 35i

el prend des allures bénig'iies.tant que la muqueuse est respectée. Lorsque celle-ci n'est envahie que tardivement, l'étendue des lésions étonne dans une maladie qui semble à son début; au contraire, silamuqueuse est frappée dès Forig-ine, les symptômes fonctionnels, très marqués,- sont en contradiction apparente avec les altérations légères que révèle l'examen physique.

L'affection est entrecoupée de poussées congestives et inflammatoires^ et procède par intermittences. La régression des produits tuberculeu.x est possible : les symptômes disparaissent pendant des mois et des années ; la •^iiérison complète semble même avoir été obtenue par transformation libreuse.

Aussi le pronostic est-il subordonné aux allures et à la marche plus ou moins rapide de la maladie, et surtout à son extension aux voies urinaires supérieures toujours sérieux, il dépend de la cause première. Xous venons de voir que dans les formes primitives la transformation fibreuse est un processus de guérison. Quand la tuberculose de la prostate est la conséquence de celle d'un rein, une néphrectomie, en supprimant la source de l'infection, non seulement arrête les progrès de l'infection prostatique, mais en permet la guérison spontanée. Nous en avons publié plusieurs cas.

Les fistules sont fréquentes : la plupart de celles qu'on l'encontre au cours de la tuberculose génito-urinaire ont pour point de départ des abcès de la prostate qui se sont fait jour successivement en plusieurs points.

D'ordinaire les trajets urétro-périnéaux ou rectaux, sont sinueux et présentent des clapiers, des cavités à parois indurées et épaissies. En général, ils se rencontrent à une période assez avancée de la maladie; les lésions peuvent cependant évoluer assez insidieusement pour que la production d'une fistule constitue la première manifestation de la tuberculose.

Diagnostic

Dans la cyslite, les mictions sont fréquentes et impérieuses. Ce signe est moins marqué dans la prostatitc, tuberculeuse ou non, lorsque la vessie est indemne. II est souvent dilïicile au début do distinguer la prostatitc tuberculeuse de la prostatite simple, surtout dans la forme sèche. Mais dans celle-ci les bosselures sont plus diffuses, plus larges, moins limitées; en dehors des poussées inflammatoires, le nodule tuberculeux tend à s'isoler.

La syphilis prostatique a des signes analogues à ceux de la tuberculose, mais elle est trop exceptionnelle pour qu'on s'y arrête (Reliquet, Grosglick).

Quant au cancer de la prostate, les caractères communs qu'il affecte avec la tuberculose seront étudiés plus loin.

Traitement

Le traitement général la tuberculose est applicable ici. La créosote surtout donne de bons résultats et favorise la régression des masses tuberculeuses (voy. Cystite tuberculeuse).

D'une manière générale on doit s'abstenir d'une intervention intra-urétrale tant qu'une rétention ou une urétrite prostatique ne commandent pas le cathétérisme. C'est dire qu'on devra, autant que possible, se passer de ce dernier pour faire le diagnostic et toutes les fois que les symptômes se réduiront à de la pesanteur, à des douleurs irradiées ou à de la dysurie, car toute manœuvre peut ulcérer la muqueuse amincie qui recouvre une production tuberculeuse.

En cas d'urétrite prostatique concomitante, surtout quand celle-ci s'accompagne de douleurs, on obtient d'assez bons effets de lavages de l'urètre profond sans sonde ou avec une sonde en pomme d'arrosoir. Les grands lavages à l'oxycyanure de mercure très faible, à 4oqq ? produisent en particu-

lier un apaisement de la douleur. Les instillations sont préférables : le chlorure de zinc, le sulfate de cuivre et le nitrate d'argent, à quelque titre que ce soit, sont irritants, augmentent souvent l'écoulement, provoquent de l'hématurie et doivent être proscrits. Le sublimé à titre variable, de

-Àt^ à ■ , produit des résultats assez satisfaisants mais est toujours 4000 400 '

assez douloureux : nous donnons la préférence à l'acide picrique à — ^qq- et

à l'acide pyrogallique à -jôq~ > dernier est toujours bien supporté et produit une sédation de la douleur. Lorsqu'il y a concomitance de cystite, on peut employer l'huile goménolée, en ayant soin de laisser la boule de Finstillateur dans la prostate, pour que le médicament l'impressionne avant de tomber dans la vessie.

La rétention complète ou incomplète sera combattue par le cathétérisme évacuateur ; en présence d'une rétention absolue, l'introduction

cFunc bougie filiforme peut suffire pour rétablir le cours de l'urine (Dubuc) : dans la rétention incomplète un cathétérisme régulier, quotidien, est utile, mais l'introduction fréquente des sondes produit une irritation qui souvent en interdit l'emploi. C'est là une indication de la cystostomie que nous retrouverons en étudiant la cystite tuberculeuse.

Les préparations opiacées et belladonnées, le chloral en lavements ou en suppositoires, et surtout un lavement composé de : antipyrine 1^'',50, laudanum de Sydenham X gouttes et eau 25 grammes combattent efficacement la douleur.

Signalons les essais de radiothérapie (Simlair-Tomsay) au moyen d'un tube de verre intra-rectal, entouré d'un enduit imperméable aux rayons dans la plus grande partie de sa circonférence, excepté au niveau de la prostate.

Traitement chirurgical. — Depuis plus de vingt ans l'un de nous a employé avec quelques succès des injections interstitielles d'une solution de chlorure de zinc, faites en plein tissu glandulaire, autour des productions tuberculeuses, suivant les règles de la méthode sclérogène du professeur Lannelongue : tantôt par la face supérieure de la prostate, au cours d'une cystostomie, tantôt par le rectum, le plus souvent en passant par le périnée à l'aide d'une incision permettant de découvrir la prostate.

Ce procédé, peu fidèle, cède le pas au traitement vraiment chirurgical. C'est le professeur Guyon qui, en 1885, l'a appliqué le premier à la tuberculose prostatique. Les indications sont de deux ordres, suivant que la prostate ne suppure pas ou tout au moins qu'il n'y a pas de collection importante, ou qu'on a à évacuer un abcès avec ou sans fistule.

1° Dans le premier cas, les indications opératoires sont relativement rares. Il faut trouver une tuberculose prostatique primitive, sans envahissement ou avec envahissement très léger des autres organes génito-urinaires, exception faite pour les lésions des vésicules séminales qui peuvent être traitées en même temps ; il faut aussi que ces lésions soient assez importantes et qu'elles aient marché assez rapidement pour faire craindre une suppuration prochaine. Le malade doit également jouir d'un bon état général.

Dans ces cas on a abordé (Guterbock, Thaya) la prostate parla voie hypogaslrique ; l'un de nous, au cours d'une cystostomie pratiquée pour une cystite douloureuse, a également ouvert et curette par cette voie un

Desnos cl Minet. — Traité dos mai. dos voies min, 23

abcès prostatique. Mais l'extension presque constante de la tuberculose aux vésicules rend cette opération presque toujours incomplète.

La voie périnéale est ordinairement suivie (Marwedel, Albarran, Zuckerkandl, Do3^en, etc.). Le manuel opératoire diffère peu de celui de la prostatectomie périnéale qui sera exposé plus loin. Il est difficile d'opérer sans intéresser l'urètre, aussi vaut-il mieux le fendre de propos délibéré; cette incision facilite l'extirpation de la glande, soit en entier, soit par morcellement. Sur la partie latérale on procède à un décollement qui est poussé jusqu'au niveau des vésicules séminales qu'il est bon, dans tous les cas, d'extirper en même temps, car leur envahissement est presque constant.

Cette opération donne d'assez bons résultats, quoiqu'une fistule ait été signalée dans la majorité des cas.

Sivppiiraiions prostatiques. — L'indication opératoire est subordonnée au volume de l'abcès, ainsi qu'à l'importance des lésions et des symptômes. Si la collection est peu volumineuse, ne provoque pas de fièvre, s'il existe des lésions concomitantes étendues, si enfin la gêne ou la douleur ressenties par le malade ne sont pas considérables, on peut attendre, observer et au moyen de massages et d'un traitement général et local, améliorer le malade. Au contraire, dans les cas où l'abcès est* assez bien limité, oîi il provoque de la fièvre, de la douleur, dans les cas surtout où il s'est ouvert au dehors et a étabfi une fistule, l'opération est indiquée, si l'état général le permet.

C'est la voie périnéale qu'on suivra toujours, même dans les cas de cystite douloureuse concomitante, car alors le drainage se fera bien par le périnée. On ouvrira largement l'abcès qui n'est presque jamais unique, on recherchera les foyers secondaires en détruisant les brides et les cloisons. On s'efforcera de faire une prostatectomie aussi complète que possible, mais le plus souvent on est forcé de se borner à un curetlage des parois; il faudra le faire très complet et poursuivre les fistules jusqu'à leur origine.

La plaie sera tamponnée avec soin ; les pansements consécutifs qui ont la plus grande influence sur la marche de la guérison seront faits avec le plus grand soin. Presque toujours la cicatrisation est lente. Il sera bon de toucher souvent les parois avec de l'éther iodoformé. Le chlorure de zinc ne sera employé qu'avec beaucoup de ménagements. Des attouche-' ments avec un tampon imbibé d'eau oxygénée améliorent en général les

h TUBERCULOSE DE LA PROSTATE 3;i;i urfaces : mais ils sont susceptibles de provoquer une pullulation des acilles.

Des fistules préexistantes ont été guéries par l'opération, mais là encoi'e la majorité des observations en indique la persistance et quelquefois même l'aggravation, surtout en ce qui concerne les fistules vésico-rec taies. Une suture du rectum après décollement a pu être faite avec succès, mais l)ien plus nombreux sont les cas où les manœuvres opératoires ont été le signal d'un agrandissement de la fistule.