CHAPITRE VI

On peut rencontrer au niveau de la prostate : 1° des calculs migrateurs, venus de la vessie ou du rein, qui sont arrêtés dans l'urètre prostatique par suite de leur volume ; ce sont les calculs w'étropr asiatiques, que nous n'avons pas à étudier ici; 2° des calculs, situés dans la prostate ellemême^ et dont l'origine est variable : tantôt ils se développent par l'agglomération des concrétions normales de la prostate, avec ou sans dépôts phosphatiques : ce sont les calculs endoprostatiques ; tantôt ils se forment par précipitation des sels de l'urine qu'une disposition pathologique fait pénétrer dans l'intérieur de la glande : ce sont les calculs urinaires autochtones ; tantôt ils proviennent de la vessie ou du rein et s'arrêtent dans une cavité prostatique préformée ou qu'ils creusent eux-mêmes : ce sont les calculs urinaires exotiques.

1° Calculs endoprostatiques . — Ils se forment dans les glandes prostatiques, sans intervention de l'urine, par agglomération des concrétiom normales de la prostate.

Ces concrétions, ou grains amyloïdes, sont de nature azotée (Robin), d'où le nom de concrétions azotées. On les rencontre à tous les âges, même chez l'enfant, mais elles deviennent plus fréquentes chez l'adulte et chez le vieillard ; elles occupent les acini et les conduits excréteurs des glandes prostatiques ; on en trouve sous la muqueuse urétrale de chaque côté du .verumontanum, et dans l'urètre lui-môme. Sur une coupe de la prostate, au milieu du liquide blanchâtre qui s'écoule, on les voit sous forme de petites granulations de volume variable, jusqu'à celui d'un grain de millet ; d'autres ont des dimensions microscopiques. Leur nombre est très variable; dans un cas, Thompson en compta plus d'un millier; elles sont arrondies, ovalaires, ou polyédriques à angles arrondis. Les petites

granulations sont incolores, les grosses ont une coloration ambrée, puis noirâtre, comme des « grains de tabac » (Morgagni). Sur une coupe, on trouve un noyau central, clair ou foncé, entouré de couches concentriques qui rappellent celles des grains d'amidon. Au point de vue chimique, considérés longtemps comme amylacés, à cause de certaines réactions : coloration bleue par la solution iodo-iodurée, coloration rouge par le violet de méthyle(Jurgen), ces grains présentent deux éléments (Posner) : une substance albuminoïde, et de la lécithine, qui présente les réactions précitées. Ces substances seraient le produit de la destruction des éléments cellulaires; pour Posner la lécithine est sécrétée parla cellule. D'après Bering, après dessiccation, les corpuscules apparaissent formés de cristaux de phosphate de chaux.

Les calculs prostatiques sont formés soit simplement par des concrétions agglomérées, soit, en outre, par l'infiltration calcaire de ces amas; aussi leur a-t-on donné (Robin) le nom de calculs phosphatés. Ils sont assez rares, et se rencontrent surtout chez les individus âgés, mais on en trouve aussi chez les jeunes gens. Parfois uniques, plus souvent multiples, ils ont atteint le nombre de SO, 100, 130 (G. Bird) ; ils restent généralement de petites dimensions; cependant on a signalé de très grosses pierres prostatiques (Ferreri, 102 grammes). Ils sont durs, habituellement bruns ; leur surface, rugueuse quand ils sont isolés, est unie quand ils sont multiples. Leur compositione st variable, comme nous l'avons vu ; les strates périphériques sont composées de phosphate de chaux associé parfois au carbonate et à l'oxalate de chaux.

La prostate subit des modifications importantes. Tantôt la poche qui les enveloppe est lisse, et quelquefois contient une certaine quantité de liquide, comme s'il s'agissait d'un kyste; tantôt, et surtout en cas de calculs multiples, la cavité est anfractueuse, cloisonnée, irrégulière ; elle occupe soit un lobe ou soit la totaUté de la prostate. Celle-ci est le siège d'un processus inflammatoire chronique qui peut aboutir à l'atrophie du tissu glandulaire refoulé par la paroi pSeudokystique. Dans d'autres cas, la cavité occupée par les calculs est remplie de pus. On a cité des cas où le sarcome de la prostate accompagnait le calcul ; il est encore impossible de porter un jugement sur ces cas (Spanlon, Walker),

Les symptômes sont variables. Les petites concrétions dans les prostates aseptiques n'en donnent aucun, et on ne les découvre parfois qu'à l'autopsie ; les gros calculs peuvent être aussi latents. Plus souvent il

3b8 MALADIES DE LA PROSTATE

existe des signes de prostalite chronique, avec pesanteur et gêne périnéales, quelquefois un peu de dysurie. Dans d'autres cas la symptomatologie est plus riche, et ne diffère pas de celle des calculs d'origine urinaire que nous décrirons plus loin ; la même remarque s'applique au traitement.

2° Calculs iirinaires, ou extra-prostatiques. — Les plus fréquents sont les calculs exotiques ; venus du rein ou de la vessie, parfois après une séance de lithotritie, ils s'arrêtent dans l'urètre prostatique et se creusent peu à peu une loge dans la glande elle-même par un processus ulcératif ou mécanique, ou encore par une fausse route, par un trajet fistuleux; ils finissent par ne communiquer avec l'urètre que par un orifice parfois étroit. Autochtones, ils se produisent par incrustation d'une cavité pathologique, dans laquelle ils augmentent progressivement de volume : caverne tuberculeuse, cavité d'abcès, ulcération en amont d'un rétrécissement, fistule post-opératoire. Les calculs urinaires peuvent acquérir un développement considérable.

Ces calculs évoluent lentement; ils sont souvent tolérés durant plusieurs années. Quelques-uns donnent lieu à la s} mptomatologie d'une prostalite chronique ; d'autres, en général assez volumineux, offrent des symptômes plus accentués : on observe alors une douleur ou une pesanteur à l'anus ou au périnée, des douleurs mictionnelles. Dans d'autres cas, ces symptômes rappellent ceux des calculs vésicaux, avec moins de précision : ainsi les hématuries ne sont pas nettement provoquées par les mouvements et les secousses, elles se produisent surtout à la fin de la miction. On observe surtout des phénomènes de rétention : celle-ci est habituellement incomplète et chronique,, et favorise l'infection; elle est due alors à l'obstacle à la miction apporté par le volume de la pierre et de la prostate, ou à une inhibition réflexe de la vessie ; ou bien elle est aiguë et complète, quand un calcul déplacé tombe dans l'urètre et l'oblitère. Nous avons observé encore un certain des-ré d'incontinence nocturne et même diurne.

Les symptômes changent quand l'infection apparaît : la suppuration • peut être chronique et se déverser, soit dans l'urètre pour apparaître au méat d'une manière intermittente, soit dans la vessie où elle infecte l'urine, et peut donner lieu à une cystite ; dans d'autres cas, la suppuration détruit rapidement tout ou partie de la prostate et même envahit le tissu prostatique : il en résulte souvent des fistules périnéales ou rectales, qu'on a

vues livrer passage à des concrétions. L'infection générale varie suivant CCS formes de suppuration : dans les cas chroniques, il se produit des poussées à l'occasion de tentatives de cathétérisme, d'excès, etc.

On recherchera les signes physiques par le' cathétérisme et par le toucher rectal. L'explorateur ù boule ou la sonde peuvent passer à côté d'un calcul sans le reconnaître, et ce fait est la règle quand le calcul est complètement enclavé dans la glande ; on peut, dans d'autres cas, le percevoir au moyen d'un explorateur métallique, se rendre compte de l'une de ses dimensions avec le brise-pierre urétral, s'il fait saillie dans l'urètre ; le calcul n'est pas toujours retrouvé à chaque examen. Si on le rencontre, on devra le différencier d'un calcul vésical, et d'un calcul urétro-vésical en sablier.

Le toucher rectal donne souvent des indications insuffisantes quand le calcul est petit et recouvert d'une couche glandulaire épaisse ; cependant il révèle généralement une induration appréciable, et parfois une crépitalion due à la multiplicité des calculs. Quand ces signes coïncident avec l'absence de contact rugueux au cathétérisme, on doit supposer que le calcul est intra-prostatique.

Le traitement consiste dans l'extraction du calcul ; celle-ci a parfois été possible par les voies naturelles : il s'agissait alors de calculs petits, situés dans des cavités largement ouvertes, qu'on put refouler dans 1^ vessie au moyen d'une sonde ou d'un brise-pierre urétral à mors très courts. En général, on devra pratiquer l'incision des lobes latéraux de la prostate ou celle de l'urètre prostatique, par la voie périnéale ; l'extraction se fera suivant les casàla tenette, avec le doigt, ou avec un courant d'eau ; on drainera largement. En cas d'abcès, de fistules, on se comportera comme nous l'avons exposé dans un chapitre précédent.

Dans des cas exceptionnels la voie hypogastrique a été utilisée ; elle est préférable dans les cas de calcul vésico-prostatique. L'extraction par cette voie, de calculs même exclusivement prostatiques est possible et même facile ; il est bon d'en être instruit lorsqu'une cystotomie faite dans un autre but fait découvrir l'existence de calculs prostatiques non diagnostiqués.