AGE

NOMBRE

totale avec

isolée

loLale.

prédomlnauce

du lobe moyen, ou barre,

1 lobe.

2 lobes.

du lobe moyeu.

ou luette vésicale

Totaux . .

Enfin Albarran réunissant les statistiques précédentes, celles de Motz et du musée Guyon, trouve 207 hypertrophies du lobe médian sur 293 cas, soit une proportion de 71 p. 100. Le lobe médian est prédominant dans 88 cas, soit 36 p. 100. Mais remarquons avec le professeur Guyon qu'il est extrêmement rare de rencontrer une tuméfaction limitée au lobe médian et les lobes latéraux y participent toujours, en proportion très variable.

Qu'elle soit urétrale ou excentrique, l'aug-menlation de volume se fait toujours aux dépens de la partie postérieure de la glande aussi bien dans sa partie rétro-urétrale que rétro-cervicale. Dans de rares circonstances

IIVPEIITKOPHIE DE LA PllOSTATE 387

on a signalé (Mercier, Guiard, Cruel) une hy pertrophie de la lame de tissu proslaliquc préurélrale dans les formes annulaires de l'hyi^ertrophie (Albarran) ; cette dernière ne prend qu'une part très faible aux altérations dont le reste de la glande est le siège, disposition qui contribue à accentuer les déformations dont il nous reste à parler.

Déformations de l'urètre. — Une seule modification de l'urètre est constante : c'est l'allongement. Le canal prostatique atteint souvent 3 à 6, parfois 8 et même 10 centimètres. Nos mensurations nous ont donné une moyenne de 4o millimètres.. On n'acceptera qu'avec réserve certaines dimensions calculées sur le vivant, car il existe souvent un allongement simultané de la portion pénienne, de sorte que l'urètre de quelques prostatiques peut atteindre jusqu'à 30 centimètres de longueur totale (Guyon et Bazv). Cet allongement se fait aux dépens de la face postérieure et est en rapport avec l'élévation de l'orifice cervical. Il en résulte un changement de direction de l'urètre, qui forme au début une courbure assez régulière : celle-ci, par suite du développement du lobe moyen, tend un peu plus tard à se transformer en une coudure à angle plus ou moins fermé sur l'existence de laquelle le professeur Poucet a justement insisté.

La paroi supérieure, presque indemne, lisse, unie, beaucoup plus courte, constitue un chemin facile qu'on s'efforcera de suivre pendant le cathétérisme.

A l'augmentation en longueur se joint ordinairement une augmentation du diamètre anléro-postérieur. Les lobes latéraux, en se rapprochant, diminuent le diamètre transverse, de sorte que le canal, se présente sous forme d'une fente verticalement dirigée qui mesure souvent de 20 à 30 millimètres et peut atteindre jusqu'à 47 millimètres (liunter). Somme toute, le calibre de l'urètre, souvent normal, augmente généralement dans l'hypertrophie.

Chaque type d'hypertrophie produit une modification particulière de l'urètre. Si un seul lobe est augmenté de volume, l'urèlre est dévié en sens inverse et décrit une courbe à concavité latérale. Dans quelques cas, les hypertrophies latérales n'ayant pas lieu au même niveau ont pour résultat une déviation alterne ou en S, véritable scoliose urétrale (Proust). Elle peut tenir tantôt à ce (|u'uii lobe s'est tout entier développé beaucoup plus que son congénère, tantôt à la présence d'un petit corps fibreux voisin de la paroi urétrale f|u'il l'cpousse. Quelquefois on rencontre des diverti-

cules ou des fentes qui s'étendent très loin. Les déformations du lobe postérieur sont les plus importantes : nous ne parlons pas ici seulement des tuméfactions isolées de ce lobe qui, comme l'indique notre tableau, sont assez rares :,mais dans l'hypertrophie en masse l'augmentation de cette partie de la glande oppose les plus grands obstacles au cathétérisme. On voit assez souvent à ce niveau une bifurcation de l'urètre dessinant une sorte d'Y. Le cathétérisme, ordinairement nécessaire, agrandit une de ces gouttières et la rend prédominante. Ailleurs ces bifurcations se subdivisent et on compte trois et même quatre sillons qui conduisent dans la vessie. Dans ces cas l'aplatissement de l'urètre n'a plus lieu latéralement, mais d'arrière en avant et, comme le soulèvement est irrégulier, il en résulte une fente transversale et sinueuse.

11 existe une profonde différence dans la constitution du canal prostatique suivant qu'on l'examine dans ses portions sous ou sus-montanales. Cette dernière seule est épaissie et présente des dimensions considérables. Au-dessous du verumontanum, on ne voit jamais qu'une paroi mince et ce fait se trouve démontré pendant la prostatectomie périnéale. On rencontre le cathéter sous le doigt au fond de la plaie et le bistouri n'incise qu'une lame de tissus peu épaisse.

Lobe moyen. — Nous conservons la dénomination de lobe moyen qui représente une notion précise et nécessaire à retenir pour expliquer la production des accidents, mais nous devons reconnaître avec Jores et Albarran que ce lobe n'existe pas à l'état normal et qu'il est représenté seulement par une commissure réunissant les lobes latéraux.

La tuméfaction pathologique qu'on observe chez les vieillards se fait donc aux dépens non pas des lobes prostatiques, mais d'un groupe de glandes accessoires qui sont situées sous la muqueuse cervicale. Albarran en distingue deux groupes : un central, l'autre périphérique. Le premier est constitué par des acini sous-muqueux entourant l'urètre sur toute la circonférence du canal prostatique, peu nombreux sur la paroi antérosupérieure, très développés sur la paroi inférieure. Lfi ils forment deux groupes, l'un vers le milieu de la prostate, au niveau du verumontanum, l'autre au niveau du col vésical, constituant une agglomération sous-cervicale immédiatement au-dessous de la muqueuse, entre elle et la couche musculaire qui les sépare de la prostate proprement dite.

Ces groupes de glandes peuvent s'hypertrophier isolément d'où

résultent deux variétés du lobe médian pathologique; l'un urétral développé aux dépens de la portion préspermatiquc de Furètre, l'autre vésica dépendant des glandes juxta-cervicales. En fait, ces deux variétés coexistent fréquemment et se continuent même avec le reste de la prostate hypertrophiée. En se développant ce lobe a refoulé le sphincter et s'est mis en connexion avec le tissu prostatique.

Saillies intra-vésicales. — Quand les tuméfactions prostatiques font saillie dans la vessie leur aspect varie à l'infuii ; pour la clarté de leur description, le professeur Guyon les ramène à trois types principaux qu'il désigne sous le nom d'hypertrophie en croupion de poulet, en éventail, en barre.

L'hypertrophie en croupion de poulet est constituée par une masse plus ou moins volumineuse et formant toujours une saillie nettement appréciable. Celle-ci, ordinairement unique et médiane, quelquefois tout à fait sessile, supportée par un pédicule plus ou moins grêle, paraît même quelquefois n'être rattachée à la glande que par la muqueuse. Elle peut se prolonger sur les parties latérales de l'orifice cervical, même en avant de lui affectant alors une disposition qui rappelle celle d'un col utérin hypertrophié. Ces productions jouent un rôle considérable dans les troubles de la miction. Ailleurs, ces tumeurs isolées et pédiculées prennent également naissance sur les lobes latéraux : ce fait est plus rare, mais des observations de Mercier, Thompson, Gruet, etc., ne permettent pas de douter de leur existence.

L'hypertrophie en éventail est constituée par une tumeur à pédicule large, un peu aplatie, plus ou moins symétrique ; elle s'étale en arrière du col et est généralement parcourue par les sillons dont nous avons trouvé l'origine dans l'urètre ; ce sont ces gouttières latérales qui dessinent un Y ou des branches multiples. Ges deux premières formes peuvent se combiner et donner une forme mixte, dans le cas, par exemple, où un sillon un peu profond divise un éventail en deux parties distinctes ou lorsque deux tumeurs en croupion de poulet sont reliées par une bande de tissu prostatique un peu épaisse. Parfois, au contraire, les tuméfactions des lobes latéraux et celle du lobe médian restent indépendantes et prennent une part égale à l'hypertrophie ainsi que le représente la figure 110.

Plus caractéristique est riiypertrophic en barre. Tantôt elle consiste en un repli muqueux qui relie les deux lobes moyens hypertrophiés et

tantôt c'est un repli musculaire, exagération d'une disposition normale (Guthrie, Mercier) ; dans la même catégorie de faits rentrerait l'hypertrophie musculaire connue sous le nom de luette vésicale de Lieutaud. Mais le plus souvent elle est le résultat de l'hypertrophie régulière et uniforme

Fig. H6. — Hypertrophie des trois lobes : celle du lobe moyen est en forme de luette vésicale. Dilatation avec hypertrophie des parois vésicales. (Coll. du D'- René Marie.)

de la portion sus-montanale de la prostate ; tantôt située immédiatement audessus du verumontanum elle est presque entièrement urétrale, tantôt elle soulève le bas-fond vésical, contribuant à former une sorte de piédestal à la vessie (Guyon) en même temps qu'elle pousse un prolongement transversal dans cette cavité. Cette saillie est d'ailleurs variable ; elle offre souvent un volume assez considérable pour constituer un obstacle à la progression de la sonde qui vient l'accrocher. Elle contribue également à limiter en avant la portion de la vessie d'où l'urine ne peut s'échapper naturellement et qui détermine une rétention incomplète.

IlVPEKTROl'lIIR DE LA PROSTATE 3'Jl

Les modifications du col sont la conséquence des lésions que nous venons de décrire. La dépression arrondie et régulière qu'on voit dans rétat normal est remplacée par une fente curviligne et largement dentelée, tantôt irrégulièrement transversale quand la partie moyenne est seule intéressée, tantôt en forme de croissant incliné à droite ou à gauche quand

Fig. 117. — Hypertrophie asymétrique des lobes latéraux. (Coll. du D' René Marie.)

un des lobes acquiert un développement prépondérant. Signalons enfin une forme particulière observée par Mercier et Thompson, dans laquelle le col resterait entr'ouvert d'une façon permanente : cette disposition résulterait de l'hypertrophie simultanée des trois lobes qui feraient saillie dans l'urètre. Les latéraux se seraient primitivement développés, et le médian, en se tuméfiant à son tour, viendrait s'insinuer entre les deux autres en les écartant à la manière d'un coin.

Ce qu'il importe surtout de noter dans les modifications apportées au col, c'est son élévation produite par la tuméfaction sous-jacente. Fuersienheim a montré sur des coupes de cadavres congelés que la vessie est

ainsi divisée en deux compartiments dans le sens antéro-postérieur. L'orifice interne de l'urètre se trouve sur un plan supérieur au bas-fond vésical; tant que les fibres musculaires de ce dernier, par leurs contractions énergiques, le relèvent et l'amènent jusqu'au niveau du col, l'écoulement de l'urine peut se faire encore, mais ce résultat finit par ne plus être possible ; c'est là une des formes de la rétention incomplète. La muqueuse de l'urètre subit une augmentation dans tous les sens de sorte qu'après l'ablation des tissus prostatiques qui le soutiennent, après une prostatectomie, elle forme une vaste cavité, sorte de vessie surnuméraire (Freyer).

Capsule. — Aujourd'hui l'étude de la capsule de la prostate est devenue des plus importantes en raison des procédés d'énucléation de cette glande et des prostatectomies. En voici la description d'après Proust. La loge prostatique, ligament pelvio-prostatique de Retzius, est formée de feuillets aponévrotiques d'inégale épaisseur. En avant existe une lame très mince préprostatique, lame de Zuckerkandl, qui, partie de l'aponévrose moyenne au niveau de la face antérieure de l'urètre, remonte avec le canal, couvre la face antérieure de la prostate et la sépare du plexus de Santorini. En haut, elle adhère aux fibres antérieures de la vessie. Sur les côtés, la loge est formée par les aponévroses latérales qui séparent la glande des releveurs, et contractent avec elle des adhérences assez solides. En bas l'aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers passe au-dessus du transverse en se confondant avec le plancher uro-génital. Enfin, en arrière, cette même aponévrose forme la face postérieure de la capsule séparée ellemême par un tissu cellulaire lâche, facilement décollable. Cunéo et Veau ont montré que cette loge n'est pas fermée en arrière par toute l'épaisseur de l'aponévrose de Denonvilliers; cette dernière n'est qu'un fascia d'accollement formé de deux lames entre lesquelles existe l'espace décollable rétro-proslatique. Le feuillet antérieur seul entre dans la composition de la loge prostatique.

Mais ces dispositions subissent du fait de l'hypertrophie des modifications profondes. Albarran a fait remarquer qu'en arrière, la capsule refoulée par l'augmentation de volume de la glande paraît plus épaisse qu'à l'état normal surtout près du sommet. Au-dessous de cette capsule, on trouverait une seconde capsule propre de la glande; pour Albarran et Motz, cette capsule est une création artificielle. Les lobules adénomateux tassent le tissu glandulaire interposé par leur confiuence et leur développement ; la partie

HYPERTUOPlIIh: DE LA PROSTATE 393

jjL'iiphérique de la glande se trouve aplatie entre la capsule vraie et les corps fibreux adénomateux exubérants. Aussi quand on pratique une prostatectoniie on obtient un décollement facile en suivant ces derniers, mais on laisse une partie considérable de la glande. Hartmann exprime une opinion analogue : d'après lui, ce qu'on laisse est la capsule doublée d'une mince couche de tissu glandulaire.

Lésions histologiques. — Des opinions multiples ont été émises sur la nature des lésions : elle peuvent se grouper en trois principales : les uns considèrent comme prédominant l'élément glandulaire, les autres l'élément musculaire; d'autres enfin reconnaissent presque autant de variétés qu'il y a d'éléments de nature différente dans la prostate.

Un certain nombre d'hislologistes n'envisagent que l'hyperplasie musculaire et fibreuse et négligent le rôle de l'élément glandulaire; beaucoup d'entre eux et à leur tète Velpeau, sont entraînés par le désir de démontrer l'analogie des tumeurs prostatiques et des myomes utérins. Pour Forsler, ce sont des myomes; Zambianchi, Ordonnez et Dodeuil, considèrent ces tumeurs comme des fibro-myomes péricanaliculaires qui, dans une phase avancée de leur développement, annihilent l'élément glandui laire. Harrison, S.-J. Paget croient que la prostate contient peu d'élé- I ments glandulaires, beaucoup de fibres musculaires, et pour eux c'est i l'hypertrophie de ces dernières qui produit l'augmentation de volume de 1 la glande. Mercier se rallie à cette opinion au moins pour la forme dure.

Plus nombreux sont les auteurs qui admettent le rôle prépondérant ' sinon exclusif de l'élément glandulaire. Gruveilhier reconnut le premier la dilatation glandulaire accompagnée d'un développement du tissu fibreux ! périacinaire. Rokitansky montra bientôt après que l'hypertrophie provient r du système glandulaire, dont les éléments n'augmentent pas en nombre, I' mais subissent une dilatation avec un épaississement des parois fibreuses, ■ qui peu à peu étouffe les acini. Billroth reproduit la môme théorie en accordant encore plus d'importance à l'hyperplasie périglandulaire, et conclut en disant que le grossissement dépend delà formation diffuse d'un myome. Pour Piindfleisch, l'élément musculaire est accessoire.

La plupart des auteurs admettent plusieurs variétés de tumeurs prostatiques. Nélaton décrit des hypertrophies glandulaires, musculaires et fibreuses, et assigne à chacune d'elles des caractères macroscopiques particuliers. Thompson définit ainsi quatre variétés d'hypertrophie :

1° simple développement exagéré de tous les éléments constitutifs de l'organe en proportion à peu près égale, comme dans le cas d'hypertropiiie moyenne; 2° Excès de développement du stroma sur la partie glandulaire, c'est la forme la plus commune ; 3° excès de développement des éléments glandulaires sur le stroma, rareté pathologique ; 4° agencement nouveau des éléments normaux de la prostate, fibreux ou glandulaires, sous forme de tumeurs. Suivant les dispositions macroscopiques, Thompson distingue rhypertrophie, les tumeurs et les excroissances. Les tumeurs peuvent être incluses dans la glande, et se rencontrent également dans les prostates non hypertrophiées. Quoique Virchow reconnaisse avec Thompson deux formes, Tune fibreuse simple, consistant uniquement en éléments fibro-musculaires, et une forme fibreuse avec éléments glandulaires, il insiste sur la nécessité de compter avec l'augmentation des éléments glandulaires, malgré l'abondance du stroma qui prend une part prédominante à rh3^pertrophie.

D'après Cornil et Ranvier, les hypertrophies générales ou partielles sont dues à la formation nouvelle d'un tissu blanc grisâtre ou rosé, formé de fibres musculaires et de tissu conjonctif de nouvelle formation; cependant l'augmentation, en nombre et en volume, des culs-de-sac glandulaires, permet de considérer ces tumeurs comme mixtes ; le nom d'adénofibro-myome leur est applicable.

La conception de Launois s'en rapproche. Il admet que les tumeurs sont constituées par un adéno-fibro-myome et il propose la dénomination générale de fibrome glandulaire de la prostate. Il décrit d'ailleurs des lésions athéromateuses des artères prostatiques et leur fait jouer un rôle sur lequel nous aurons à revenir.

Dans les dernières années cette question a été l'objet de travaux importants. Gasper, de même que Motz, contrairement à Launois, signale la rareté de l'artériosclérose, reconnaît trois formes d'hypertrophie. Beaucoup d'autres, Griiïiths, Alexander, Gouley, Gaminitti se rattachent à l'opinion que l'un de nous (Desnos, Dici. Encj/clopéd., 1888) avait émise : les différences de structure tiennent moins à une diversité dans la nature des lésions qu'au degré de développement de ces lésions presque toujours glandulaires au début. Ils estiment que la lésion passe par deux phases dans la première il y a hyperplasie de l'élément glandulaire, dans la seconde le stroma fibreux se développe et étouffe l'hypertrophie adénoïdienne.