PATHOGÉNIE DE LA RÉTENTION

A. Rétention chronique. — Le mécanisme de la rétention chronique découle de l'exposé des théories que nous venons d'exprimer. Il nous faut cependant revenir et insister sur un certain nombre de détails.

La sclérose des enveloppes de la vessie se montre assez souvent, mais à une période avancée de la maladie. Au contraire, au début, on constate une hypertrophie des parois musculaires qui se produit ici comme dans tous les cas où la vessie lutte contre un obstacle, dans les rétrécissements de l'urètre, par exemple. Ce fait est confirmé, en clinique, par les recherches de Genouville qui a montré que la pression vésicale augmente au début du prostatisme pour diminuer ensuite.

On sait que la séduisante théorie de Launois n'a pas été confirmée par les recherches ultérieures cliniques et anatomo-pathologiques. Le plus souvent les lésions vésicales et prostatiques ne sont pas contemporaines et la tumeur prostatique, obstacle primitif, tient sous sa dépendance le développement des autres phénomènes. Cependant des exceptions à cette règle existent. Ce qu'on a désigné sous le nom de prostatisme vésical, c'est-à-dire de lésions vésicales semblables à celles de l'hypertrophie prostatique, mais en l'absence de cette dernière, est une réalité anatomique et clinique et nous venons d'en citer des exemples même chez la femme. Une telle dilatation vésicale est due à des lésions du système nerveux central, méconnues le plus souvent, ou bien et dans des cas plus nombreux, à une cystite chronique amenant une dégénérescence granulo-graisseuse des parois. En l'absence de ces causes, l'artério-sclérose peut être invoquée, mais on voit que son domaine est singulièrement restreint.

4i0 MALADIES Dlî LA PROSTATE

D'ailleurs, ces cas sont certainement peu nombreux et résistent rarement à un examen approfondi. On ne peut établir un rapport entre le degré de développement de la prostate et la rétention. L'un do nous a montré que beaucoup de prostates atteignent un volume considérable sans apporter une gêne réelle à la miction, sans même déterminer la moindre rétention. Quand cette hypertrophie est absolument symétrique, que toutes les parties de la glande, lobes latéraux, lobe médian, conservent leurs proportions, les conditions de l'évacuation normale sont peu modifiées. Par contre, le développement d'une luette vésicale, d'une saillie à peine appréciable joue le rôle de valvule et produit des difficultés d'abord, puis une véritable impossibilité de la miction.

Enfm, une cause de rétention moins directement démontrée, anatotomiquement tout au moins, réside dans l'existence d'un obstacle non orificiel mais canaliculaire. Il s'agit de l'induration, du manque d'élasticité des parois de l'urètre prostatique, entouré, étouffé par le développement des tissus hypertrophiés, exubérants et sclérosés ; ce processus est analogue à celui de certains rétrécissements de l'urètre dus aux lésions périurétrales. Ce n'est pas un rétrécissement anatomique, car les sondes de gros calibre y passent; c'en est un physiologique, car l'obstacle au cours normal de l'urine est constant et souvent absolu.

Dans tous ces cas la vessie lutte d'abord victorieusement et s'hypertrophie : mais bientôt les faisceaux musculaires se groupent, se réunissent par groupes, constituent les colonnes petites ovi grosses qu'on voit toujours dans les vessies de ce genre, laissant entre elles des espaces dépourvus de musculature. Il en résulte un trouble profond dans la synergie musculaire nécessaire pourl'évacuation de l'urine, d'où résultent la distension, puis la rétention complète.

Mais la fibre musculaire n'est pas anéantie et elle peut retrouver son fonctionnement. La preuve en est donnée journellement par les prostatectomies à la suite desquelles la vessie retrouve en quelques semaines son fonctionnement normal dès que l'obstacle mécanique a dispai'u.

B. Rétention aiguë. — Elle survient dans deux conditions, d'une part à la suite d'une des causes déjà énumérées, refroidissement, retenue volontaire, sans être annoncée et alors que l'évacuation de la vessie s'était toujours faite complètement; ou bien, plus souvent, une rétention incomplète méconnue, traduite par une gêne vague, de la fréquence dont s'in^

(|uictait peu le malade, existait depuis un temps plus ou moins long. Mais dans l'un et l'autre cas, c'est i\ un processus congeslif qu'il faut l'attribuer.

Le professeur Guyon et plusieurs de ses élèves, Tuffier en particulier, ont bien montré le mécanisme de cette cong'eslion. Un réseau veineux extrêmement riche entoure la prostate; les reciierches anatomiques de Farabeuf ont montré l'énorme développement qu'il prend chez le vieillard, et sur certaines préparations on voit des dilatations veineuses du volume d'un doigt : ces lacs sanguins communiquent entre eux et sont à la fois extra ou intra-prostatiques. Le terrain est donc tout préparé pour la stase sanguine, et il suffit d'une des causes déjà signalées pour la produire. On la constate sur le vivant au moyen du cathétérisme qui montre la traversée prostatique plus longue et plus difficile. Au toucher rectal la prostate est dure, saillante; des différences de volume atteignent parfois un tiers du volume suivant les périodes de congestion ou de décongestion, et on y sent même des battements artériels. La cystoscopie met sous les yeux ces modifications : on voit les lobes saillants dans la vessie, turgescents, d'un rouge vif, et parfois on surprend le saignement au début d'un examen sous la forme de traînées rouges dans la masse liquide. Enfin l'un de nous^ après Adler, a constaté, au cours d'une cystotomie sus-pubienne pratiquée contre une rétention aiguC, un saignement continu de muqueuse au niveau de la prostate turgescente.

On comprend dès lors comment la rétention s'opère : le volume des lobes latéraux augmentant brusquement les amène au contact; toute la glande elle-même est comprimée par les plexus périprostatiques ; enfin et surtout la muqueuse congestionnée et œdématiée vient faire un bourrelet qui obstrue le col de la vessie ; la muqueuse, plus friable, saigne au moindre contact d'une sonde. Pendant ce temps, l'urine s'accumule en arrière de ce bourrelet, distend la vessie. La pression du liquide dans ce réservoir augmente encore la stase veineuse, et l'oblitération cervicale devient invincible.

Les preuves matérielles de l'existence de cette congestion éloignent les autres hypothèses avancées pour l'expliquer, et en particulier le spasme et la contracture du col vésical. On sait combien est secondaire le rôle de cet af)parcil musculaire dans la retenue normale de l'urine qui est effectuée par le sphincter urétral membraneux. Or, dans les cas de rétention, cckii-ci se laisse facilement traverser par la sonde qui, une fois parvenue dans la région prostatique, rencontre souvent des obstacles matériels dus aux

déformations de la prostate, mais jamais elle n'est enserrée comme par une contracture.

SYMPTOMES

Les S3'mptômes de l'hypertrophie prostatique suivent dans leur évolution un ordre assez régulier pour qu'on puisse assigner à la maladie trois périodes (Guyon) : 1° période prémonitoire; 2° période de rétention incomplète sans distension vésicale ; 3° période de rétention avec distension ou d'incontinence.

La physionomie des S3^mptômes de chacune de ces périodes est presque toujours modifiée par la congestion, et très souvent par l'infection, phénomènes dont nous aurons à signaler l'influence à chaque période.

1° Période prémonitone. — Le premier symptôme qui attire l'attention est une fréquence inusitée des besoins : tout d'abord elle se fait sentir la nuit, surtout dans la seconde moitié, quelquefois même après le réveil ou au commencement de la matinée. Ces besoins sont plus ou moins rapprochés, mais se renouvellent à heure fixe avec la plus parfaite régularité. Le décubitus dorsal, qui prédispose aux congestions, est certainement pour quelque chose dans la production de cette fréquence, mais le sommeil a une influence plus grande, car même les malades qui restent coucliés continuellement urinent moins souvent pendant la journée. Le début de ce symptôme est insidieux; parfois, mais rarement, il a pour cause un refroidissement brusque ou une retenue volontaire de l'urine.

La miction est moins facile : le départ du jet se fait attendre, le malade croit le hâter en faisant des efforts, en exerçant des tiraillements sur sa verge ou en prenant certaines postures, en s'acroupissant, en s'incHnanten avant ou en appuyant la tête contre un mur, etc. Pendant la miction, il se produit quelquefois des arrêts du jet et, une fois qu'elle est terminée, quelques gouttes s'écoulent involontairement. Mais, à cette période, les besoins sont complètement satisfaits. Dans la journée, après un peu d'exercice, la miction redevient normale. Toutefois, lorsque le malade a beaucoup attendu avant d'uriner, lorsqu'il est resté longtemps assis ou couclié, ou qu'il est habituellement constipé, les retards de la miction deviennent plus marqués : première preuve de l'influence de la congestion. Les malades attachent en général une grande importance aux déformations du jet, qui sont par elles-mêmes sans signification précise.

Au contraire, la dimimitio?i de la force de projection est un symptôme de grande importance et presque constant. L'urine n'est plus chassée I qu'à une petite distance, le jet s'incline tout près du méat et tombe verti- ( calement; en un mot le malade « urine sur. ses chaussures ». Chose remar- > quable, les efforts auxquels il se livre, assez violents quelquefois pour 1 déterminer l'issue par le fondement de gaz, de matières fécales et même un prolapsus du rectum, restent impuissants à augmenter le débit : le jet reste le même. Bien plus, dans certains cas que nous aurons à étudier, il se ralentit ou s'arrête quand l'effort est trop violent; c'est que dès ce moment la vessie est malade, ses fibres musculaires ont perdu leur énergie, et la contraction des muscles abdominaux ne supplée pas à celle de la vessie; elle refoule tout le réservoir vers la cavité pelvienne, mais, loin d'aider à l'évacuation de l'urine accumulée dans le bas-fond, elle concourt à augmenter la distension de ce dernier.

Ces difficultés mictionnelles se font d'abord sentir "pendant la nuit et surtout le matin au réveil ; mais peu à peu la dysurie se montre aussi pendant le jour, surtout quand le malade reste assis, et diminue après une marche.

Un autre symptôme précoce et de nature congestive est le retour des érections chez des vieillards qui depuis longtemps en avaient perdu la faculté. Elles ont lieu la nuit, pendant le sommeil, au moment où la vessie ■ est remplie, et sont accompagnées d'une sensation de gêne douloureuse; elles cessent aussitôt que le besoin d'uriner est satisfait, mais la miction est d'autant plus difficile que l'érection a été plus prolongée et plus complète. Ces érections, qui n'ont rien de génésique, sont un effet de la réplétion de la vessie ou du sommeil ; non seulement, elles sont rarement suivies d'une éjaculation, mais souvent même elles ne permettent pas le coït. Elles sont comparables à la turgescence de la verge chez les tout jeunes enfants au moment des besoins d'uriner et des mictions (Guyon).

Cet ensemble sym ptomatique n'a pas une intensité toujours égale : il s'atténue ou s'accentue sous certaines influences de nature à provoquer ou à conjurer une poussée congestive; ainsi, une bonne hygiène, une alimentation convenable, un exercice modéré, des promenades régulières sont favorables ; au contraire les excès alcooliques, l'ingestion immodérée de liquides, d'une eau minérale par exemple, qui impose au rein un fonctionnement exagéré, les repas prolongés, les excitations génésiques, le ilécubitus ou la station assise prolongée, la trépidation des voitures, et

par-dessus loul la rele7U(e volontaire et prolongée de l'urine elles refroidissements soit généralisés, comme ceux qu'on éprouve en hiver par la pluie, l'humidité ou après une transpiration abondante, soit partiels, tel que le froid aux pieds, toutes ces causes exercent une action fâcheuse et tellement frappante, que certains observateurs leur ont assigné un rôle dans la genèse de l'hypertrophie prostatique elle-même.

Ni les rétrécis, ni les sujets atteints d'abcès prostatiques ou même de prostalites chroniques ne présentent ces phénomènes qui sont bien dus à des poussées congestives. Celles-ci se produisent à tous les âges sous l'influence du décubitus, de la réplétion de la vessie et des excès vénériens; mais alors la congestion est passagère.

A cela se bornent en général les symptômes de la première période, quand leur physionomie n'est pas dénaturée par l'existence d'iine infection ou d'autres complications. Les urines sont normales, la quantité en est rarement augmentée, l'état général reste satisfaisant. Le tube digestif ne paraît pas influencé, quoique beaucoup de malades aient déjà à cette "j époque une tendance marquée à la constipation. Quant à la déformation rubanée des matières que l'on cite depuis J.-L. Petit, elle n'existe jamais: en supposant que la saillie prostatique produise un tel effet sur le bol fécaL, son passage à travers l'ouverture anale Lui rendrait sa forme normale.

2° Période de rétention. — Pendant de longues années, la maladie peut ne pas changer d'aspect. Mais tôt ou tard apparaît la rétention d'urine. Elle est aiguë ou chronique.

Aiguë, elle relève du mécanisme exposé plus haut, reconnaît en général une cause telle qu'un refroidissement, une retenue prolongée, un excès de table. Ses allures sont bruyantes : brusquement le malade se trouve impuissant à émettre une seule goutte d'urine : ses efforts redoublés, vains pour évacuer la vessie, peuvent provoquer l'issue par l'anus de gaz ou de matières fécales, ou déterminer un prolapsus du rectum, une hernie, une hémorragie cérébrale même. Bientôt les envies sont incessantes, les efforts infructueux ; les douleurs occupent les aines, le bas-vontre, les reins ; la vessie se distend : il est rare cependant que le globe se dessine au-dessus du pubis. Le cathétérisme s'impose alors, car il est exceptionnel de voir un tel accès se terminer par une miction spontanée. L'accès de rétention aiguë a pour l'état général des conséquences graves et déter-

HYPEHTIIOIMIIE DE LA l'HOSTATE 4iî>

mine un choc qui retentit longuement sur l'économie. En outre, certains prostatiques restent désormais justiciables du cathétérismc : leur vessie, ainsi forcée, ne retrouve plus la force de se vider. La rétention devenue chronique est alors complète ou incomplète.

Ce mode de début de la rétenlion cJironique est peu fréquent : d'ordinaire un prostatique est conduit à la rétention incomplète, puis complète, par une exag-ération progressive, lente, insidieuse, des symptômes de la première période. A cette marche progressive viennent souvent en aide des poussées congestives légères qui, sans déterminer une rétention complète aiguë, augmentent momentanément les difficultés miction- ■nelles et concourent à l'établissement de la rétention chronique. Le malade iest souvent étonné de voir, aussitôt après une miction, la sonde livrer .passage à une notable quantité d'urine. Bientôt la fréquence augmente, îpuis atteint un ;degré égal le jour et la nuit, mais, suivant les sujets, ■tantôt dès que la vessie retient seulement quelques gouttes d'urine, tantôt lorsqu'elle a déjà subi une certaine distension. L'évacuation incomplète perpétue l'état congestif vésico-prostatique et atténue le bénéfice que les malades retiraient de la station debout pendant la journée. La quantité d'urine évacuée à chaque miction diminue ; la vessie demande à se vider dès que la quantité rendue est remplacée par une quantité à peu près égale ; les parois sont atones, la musculature en est affaibhe, aussi ne larde-t-elle pas à se distendre.

Cette deuxième période n'a pas de durée déterminée, elle peut être très longue. Pendant tout ce temps la vessie retient ime quantité extrêmement variable qui oscille de 30 à 500 grammes, et peut, chez un même sujet, varier d'un jour à l'autre ; les causes congestives jouent encore ici un rôle capital. Quoi qu'il en soit, si on n'exerce j)as une surveillance attentive, le malade entre à ce moment dans la troisième j)ériode ou péi'iode d'incontinence.

Ijélat général commence dès loi's à présenter quelques altérations, l^es lésions rénales, qui évoluent parallèlement, sont déjà assez avancées •pour se traduire par des signes dont le premier est la polyurie. Rare pendant la période prémonitoire, elle apparaît dès que la rétention s'établit, et peu à peu le malade arrive à émettre deux ou trois litres d'urine en vingt-quatre heures. Ici encore la congestion joue un rôle, car celte hj'persécrétion se produit sui-tout la nuit, temps pendant lequel les deux tiers et souvent les trois quarts de la quantité totale sont émis. Sans doute la

lésion scléreuse du rein facilite cette production, mais la cause véritable est une excitation réflexe du rein dont le point de départ est la stagnation de Turine. En effet, la polyurie disparaît ou diminue quand on vide la vessie par un cathétérisme régulier.

La seule altération chimique constante des urines des prostatiques est leur faible minéralisation, conséquence de la polyurie. Mais -très souvent, pour peu que la rétention ait une certaine dnrée, on y rencontre des traces d'albumine ; celle-ci atteint rarement une proportion notable ; le pronostic devient alors plus sévère. Elles demeurent limpides tant qu'elles ne sont pas infectées, souvent jusqu'à la fin de la dernière période, et ce n'est d'ordinaire qu'après un cathétérisme qu'elles perdent leur transparence. Des urines troubles chez un prostatique indiquent, en effet, soit une cystite, et alors le dépôt purulent gagne rapidement le fond du vase, après repos, soit une pyélo-néphrite, auquel cas elles restent troubles dans leur totalité et ne s'éclaircissent pas par le repos ; ce sont des urines rénales (Guyon).

La fièvre, conséquence ordinaire de l'infection des bassinets et des reins, est rare à cette période. Cependant chez certains malades ces lésions évoluent d'une façon latente, et l'on est étonné de voir que le thermomètre dénote une augmentation vespérale de un à deux degrés. S'ils cessent de présenter ce phénomène dès que leur vessie est soumise à une évacuation régulière, on en conclura que les lésions sont peu avancées et susceptibles de guérison.

Les troubles digestifs ne sont constants que plus tard ; mais quelques malades ont déjà de l'inappétence, une certaine difficulté de la déglutition et des digestions irrégulières. La constipation est la règle et contribue d'une manière si évidente à augmenter la congestion des organes pelviens, que l'administration régulière de laxatifs suffit pour amener une détente dans l'acuité des symptômes.

3° Période d'incontinence. — Rétention clironique avec distension. — Aux phénomènes précédents vint s'ajouter V incontinence. L incontinence vraie n'est jamais précoce, quoi qu'on ait dit ; seulement, dans certains cas insidieux, elle peut être le premier syrpptôme observé. La vessie depuis longtemps distendue, incapable de se contracter, laisse échapper l'excès du liquide qu'elle contient : le malade urine par regorgement. Ce phénomène, intermittent au début, n'apparaît d'abord que la nuit ou sous

l'influence de causes congcslives, d'un excès, d'un écart de régime ; chose remarquable, son apparition ne diminue en rien la fréquence des mictions volontaires. Plus tard l'incontinence se montre aussi dans la journée, enfin elle devient permanente et continue : à ce moment, il est difficile de faire la part de la miction et celle de l'écoulement involontaire. L'incontinence vraie doit toujours être considérée comme un phénomène grave : le traitement en est délicat et entouré d'écueils, et elle dénote des lésions vésicales telles que le retour à la miction normale est désormais impossible. 11 ne faut pas la confondre avec la fausse incontinence, expression d'une cystite concomitante et caractérisée par des mictions très fréquentes, douloureuses et d'autant plus rapprochées que les difficultés de l'évacuation augmentent elles-mêmes du fait de la cystite et que la quantité d'urine retenue devient plus considérable. Cette fausse incontinence, véritable cystite, peut exister indépendamment de toute rétention.

Il est rare qu'un prostatique atteigne cette période sans que l'appareil urinaire s'infecte ; on assiste alors à des troubles généraux plus ou moins graves, symptomatiques de lésions rénales, fébriles ou apyrétiques, mais qui ne sont autres que des phénomènes d'intoxication. Tantôt la fièvre se présente sous forme d'accès francs : sous une des influences étudiées plus haut, éclatent des frissons répétés et la température s'élève ; tantôt et plus souvent elle est insidieuse ; rien ne l'indique et l'on est étonné de voir le thermomètre marquer 38, et jusqu'à 40 degrés.

Les symptômes généraux apyrétiques, indices non moins certains que la fièvre d'un empoisonnement urineux, consistent surtout en troubles digestifs : d'abord d'ordre banal et consistant en de l'embarras gastrique, ils aboutissent à un état dyspeptique habituel. Plus tard la salive est diminuée, la bouche sèohe ; la difficulté des mouvements de la langue rend la mastication incomplète ; le malade éprouve une sensation d'empâtement jointe à une soif incessante, et, quoique les vomissements soient rares, il a des nausées continuelles. On observe des alternatives de diarrhée et de constipation, mais celte dernière prédomine. Plus tard encore, la langue est rouge, l'insalivation incomplète a pour conséquence une dysphagie particulière due à ce que les aliments restent demi-solides, d'où le nom de dysphagie buccale (Guyon). La soif est vive, l'appétit s'éteint presque complètement, et le défaut d'alimentation précipite les progrès de la cachexie.

A cette période les urines offrent ù un haut degré les caractères dc\jà

Dks:<o» cl MiNKT. — Traité des mal. des voies uriii. 27

signalés. Abondantes surtout la nuit, elles peuvent rester longtemps limpides, surtout si le malade n'a pas été sondé ; cette j)olyitrie claire est la conséquence de l'augmentation de pression intra-vésicale qui se transmi I de proche en proche jusqu'au parenchyme rénal en distendant successivement les uretères, le bassinet, les calices. Plus souvent encore elles présentent un trouble uniforme de toute la masse qui indique un mélange intime de l'urine et du pus : cette polyurie trouble (Guyon), souvent spontanée, est presque inévitable quand le cathétcrisme même le mieux conduit et le plus antiseptique a été pratiqué pour la première fois en pleine période de distension vésicale. L'analyse chimique dénote un abaissement du chiffre de l'urée et des chlorures.