SIGNES PHYSIQUES

La recherche des signes physiques est un complément d'informations, mais on commencera toujours par un interrogatoire minutieu:?: du malade.

La pe?x ussion est un procédé d'exploration de médiocre valeur : presque toujours la sonorité est normale à la partie inférieure de l'abdomen. La distension ne se fait pas aux dépens de la face an téro -supérieure de la vessie ; c'est au niveau du bas-fond que l'ampliation se produit, parce que l'urine qui s'y accumule le distend peu à peu, et que les lésions histologiques sont plus marquées dans ce point que dans le reste de la vessie. Dans les cas extrêmes seulement existe une saillie abdominale : la palpation et l'ms/îec^zoTi permettent , alors, mieux que la percussion, d'en apprécier les dimensions et les limites.

Le toucher rectal est un moyen précieux d'investigation, et c'est par lui qu'on commencera toujours l'examen. Celui-ci portera sur la prostate et sur la vessie. Pour bien apprécier le volume de la prostate, il faut que la vessie soit vidée ; on fera donc uriner le malade aussitôt avant de pratiquer le toucher : s'il y a rétention, on ne pratiquera le cathétérisme qu'en observant les réserves et les précautions indiquées ci-après.

A moins de complication inflammatoire ou congeslive, la sensibilité de la prostate est peu augmentée. La saillie rectale, variable, est parfois énorme et telle que le doigt vient de suite buter sur une masse plus ou moins dure, plus ou moins arrondie, dont l'extrémité supérieure est ditïicile et même impossible à atteindre ; tantôt ce développement est symc-

HYl'ERTUOPllIE DE LA PROSTATE 419

li'ique, tantôt il porte principalement sur un des lobes, qui est double ou triple de son congénère.

On a décrit dans l'hypertrophie de cette glande des noyaux durs qui lui donnent un aspect lobulé ; ces masses ont toujours un certain volume, elles font partie intégrante de l'organe et ne donnent pas, comme certaines prostatites tuberculeuses, l'impression de corps étranger. La consistance en est assez ferme, plus qu'à l'état normal, mais elle ne ressemble pas à celle des masses ligneuses et presque pierreuses, caractéristiques du cancer. De grandes variétés s'observent dans le volume et la forme de la glande sénilement altérée : parfois de volume normal, ailleurs elle est môme petite et comme effacée. Quelques personnes attachent une grande importance aux différences qu'on observe dans la consistance de la prostate, sur lesquelles mêmes on a voulu établir une classification, prostates molles et dures, ces dernières donnant lieu à des rétentions beaucoup plus fréquentes. Nos observations nous font croire que ces considérations sont exagérées.

Lorsqu'on observe une rétention complète ou incomplète et que la prostate paraît petite au toucher, l'hypertrophie peut dépendre du canal déformé, ou d'une sailUe du lobe médian qui oblitère l'orifice vésical, mais la cause peut aussi résider dans des lésions de sclérose qui ont porté sur la vessie : distendue et forcée, celle-ci a perdu sa puissance contractile. Ces deu.x: formes de rétention d'urine, dans laquelle la prostate ne paraît pas hypertrophiée, sont aujourd'hui hors de contestation. Il est d'autant plus important de les bien connaître que l'expression symptomatique est la même dans les deux cas ; et sous prétexte que le doigt ne rencontre pas de tuméfaction prostatique, on n'est pas en droit de repousser le diagnostic auquel Tobservation de la marche de la maladie avait conduit.

Aussi ne doit-on pas omettre l'examen du fondée la vessie.; pour cela, au toucher rectal, il faut combiner le palper hypogastrique. L'index droii restant dans l'intestin, la main gauche déprime lentement et progressivement la région hypogastrique, en profitant des mouvements d'expiration (lu malade. On délimite bien ainsi le fond de la vessie, on apprécie le volume de la masse circonscrite entre les deux mains : si (f autre part ce réservoir est vide et si le sujet n'est pas obèse, on saisit pour- ainsi dire entre les deux mains certaines prostates dont l'hypertrophie est considérable. Cet examen de la vessie, pratiqué avant et après une miction, est précieux lorsque la gravité de l'état général ou local rend le cathéléinsme dangereux, et il permet de s'assurer de son degré de distension.

Le cathétérisme est le mode d'exploration auquel on aura recours en second lieu". Ce n'est qu'avec les précautions indiquées plus loin qu'on sera autorisé à procéder au cathétérisme.

Le canal sera examiné à l'aide d'un explorateur à boule. La traversée en est quelquefois très longue : il est commun de voir la portion prostatique atteindre 5, 6 et même 8 centimètres. Les frottements, les ressauts qui se produisent permettent d'apprécier les déformations ; parfois l'instrument subit un arrêt brusque qui indique un coude de l'urètre; c'est ordinairement au niveau du lobe moyen qu'il vient buter.

Dans la vessie, la bougie à boule ne fournit plus de renseignements ; un explorateur métallique est nécessaire. Le bec renversé sera promené doucement sur les parois vésicales. Les arrêts, les ressauts plus ou moins accentués rendront compte du nombre et surtout de l'étendue, du volume des colonnes. On évaluera également l'épaisseur des parois ; une vessie agrandie, mais non hypertrophiée, donne une sensation de mollesse et de dépressibilité, tandis que des parois épaisses sont résistantes et élastiques. En ramenant le bec près du col et en le coutournant en arrière avec une certaine habitude on se rendra compte des saillies prostatiques qui l'entourent. Calhelin a imaginé dans ce but un mensurateur de la prostate.

La profondeur de la vessie est quelquefois très grande : l'instrument peut être enfoncé tout entier dans l'urètre sans rencontrer de résistance. 15 et 20 centimètres, mesurés du fond de la vessie au col, ne sont pas des dimensions rares ; dans les cas de distension extrême, pour peu que la sonde soit abaissée, on n'arrive pas à atteindre la paroi vésicale postérieure. Ce moven de constatation donne une idée suffisante de la capacité de la vessie. Pour l'évaluer exactement il serait très simple de procéder à une évacuation artificielle ; mais c'est une manœuvre qu'il faut éviter, car si l'on vide complètement et d'emblée la vessie d'un sujet dont on ne connait pas les lésions et qui peut être arrivé à la période de distension, on l'expose à des accidents d'hémorragie et d'infection.

Un examen cysloscopique est rarement nécessaire. Toutefois il permettra de se rendre compte de l'état des parois vésicales et de diagnostiquer le degré de l'affection suivant la forme, les dispositions et l'importance des colonnes. 11 montre aussi l'orifice d'une cellule vésicale, un calcul qui, dissimulé derrière une colonne, passerait inaperçu. Enfin certains instruments dits rétro-cystoscopes font voir l'orifice cervical et les

saillies qui l'environnent ; ils sont utiles dans les cas où une détermination opératoire est à prendre.

La puissance contractile de la vessie est un utile élément de pronostic: elle est révélée par le mode d'écoulement de l'urine pendant le cathétérisme. Le jet, généralement puissant au début, s'affaiblit vers la fui : quand il y a rétention incomplète, les dernières gouttes tombent peu à peu, en bavant. Cependant à ces deux périodes le jet peut conserver de l'énergie s'il y a cystite, car les fibres musculaires encore intactes sont surexcitées. Il n'en est plus de même lorsque la vessie s'est laissée distendre : le jet possède encore quelque puissance lorsque le malade est debout, car les intestins appuient alors sur la face supérieure de la vessie; mais s'il est couché, l'urine tombe sans force dès les premières gouttes ; le muscle vésical est désormais sans ressort. Une cystite existe-t-elle à ce moment, les besoins sont fréquents et douloureux, les urines purulentes, mais les efforts n'aboutissent qu'à expulser une petite quantité d'urine, et la vessie ne se vide pas.

Cet état n'est pas forcément d'emblée irrémédiable. Les expériences de Duchastelet et de Genouville faites au moyen d'un manomètre montrent que la contractililé est loin d'avoir disparu, mais qu'elle ne se soutient pas assez longtemps pour mettre la vessie en tension : les contractions sont irrégulières, une région de la vessie se contracte souvent isolément, se relève et se cloisonne, mais la pression intra-vésicale n'augmente pas : on peut s'en rencjre un compte exact au moyen du cystoscope qui, pendant une exploration un peu prolongée met ce phénomène sous les yeux. Il est difficile de tirer des conclusions pratiques de ces indications manométriques, qui, si intéressantes qu'elles soient, n'ajoutent pas beaucoup à ce que l'observation clinique et en particulier le cathétérisme évacuateur nous a montré. D'ailleurs ces contractions sont variables chez un même sujet, non seulement d'un jour à l'autre,. mais aux différents temps d'un môme cathétérisme.

11 serait intéressant de connaître le degré de l'atonie et de savoir si dans certains cas elle est définitive. Les sondages réguliers et le maintien de la sonde à demeure donnent quelques indications. Si au bout de quelques jours, parfois après quelques semaines on voit la contractilité reparaître et le liquide d'un lavage être expulsé avec quelque puissance, on peut bien augurer du retour des contractions; le bas fond est capable de se relever, et des contractions synergiques reparaîtront.

Ce diagnostic a maintenant une importance plus grande depuis qu'un traitement radical est appliqué couramment aux prostatiques. Il ne faut jamais désespérer d'une vessie incontractile. Les prostalectomies, nous le verrons, donnent quelquefois des résultats inattendus, et certaines vessies absolument atones, dont tous les modes d'exploration faisaient constater l'abolition de la contractilité, ont repris très rapidement leur fonctionnement normal après l'ablation de la prostate. Ce succès paradoxal trouve difficilement une interprétation; mais nous l'avons plusieurs fois constaté sur des opérés ; remarquons dès maintenant que ce phénomène ne se produit que quand la vessie incontractile se trouve derrière une prostate volumineuse : il est beaucoup plus rare après l'ablation de petites prostates ou après des opérations tentées sur le col et l'urètre chez les prostatiques sans prostate.

Complications

L'évolution normale de la maladie est presque toujours entravée par des complications qui viennent accélérer sa marche ; la plupart consistent en des accidents infectieux dont le développement est sous la dépendance de deux facteurs, la congestion et la présence de micro-organismes. Chez les prostatiques la congestion est toujours imminente, car elle est favorisée par l'état scléreux des vaisseaux et la dilatation veineuse qui ralentissent la circulation sanguine. Le rôle des micro-organismes est incontestable; ils pénètrent par diverses voies que nous étudierons plus loin et en particulier par l'urètre pendant le cathétérisme. Un fait non moins certain (Guiard), c'est que des organismes multiples séjournent longtemps dans la vessie sans déterminer d'accidents, et qu'au contraire ceux-ci éclatent avec violence sous l'inQuence de toute cause con^eslive. Donc si le cathétérisme doit être fait de façon à empèclier la pénétration de ces parasites pathogènes, on doit s'attacher avec non moins d'attention à éviter toute manœuvre qui aurait pour résultat d'augmenter rafllux du sang dans les parois de l'appareil urinaire.

Le terrain est tout préparé pour l'infection par la stagnation de l'urine qui crée un milieu de culture, par le défaut de résistance dû à l'âge avancé des malades et enfin par une cause souvent renouvelée d'introduction de germes infectieux : le cathétérisme. Ajoutons que les lésions des reins et l'insuffisance fonctionnelle de cet organe donnent à toutes ces complications une gravité particulière.

IIYPERTROl'lllli 1)K LA l'ROSTATE 423

Xous étudierons d'abord les complioations et accidents infectieux ou septiques dans les divers organes envahis : Turètre, la prostate, la vessie, les voies supérieures.

Urétrite. — Elle se développe dans deux conditions : ou bien, secondaire, limitée à rurètrc postérieur, elle est consécutive à une prostatite ou ù une cystite qu'elle accompagne presque toujours ; ou bien elle est le résultat d'un cathétérisme septique ou du maintien de la sonde à demeure et s'étend alors à tout l'urètre. Le plus souvent les deux causes sont réunies; une urétrite en. l'absence du cathétérisme est rare et d'autre part, il arrive bien souvent que malgré des précautions d'antisepsie et d'asepsie minutieuses on ne peut éviter la suppuration de l'urètre qui était primitivement ensemencé. Lorsque la cause première a disparu l'urétrite cesse d'elle-même ou à la suite d'un traitement banal.

Prostatite. — L'infection de la prostate peut se borner à déterminer une prostatite plus ou moins étendue ou aboutir à la formation d'abcès. Les prostatites simples sur lesquelles l'attention a été appelée par Albarran et Le Fur sont assez fréquentes au cours de l'hypertrophie, elles reconnaissent les causes générales des prostatites, et résultent d'infections propagées soit d'en haut, des reins et de la vessie, soit de l'urètre. Ou bien elles sont une localisation d'une infection générale, par voie sanguine. Ajoutons que beaucoup de vieillards ont conservé une prostatite pendant vingt, trente ans et plus, sans qu'elles aient donné lieu à des symptômes appréciables; les accidents de l'hypertrophie survenant, ils se trouvent exposés à des complications infectieuses par la présence de ce reliquat de suppuration très ancienne (voy. Prostatite).

Les symptômes qu'elle détermine et qui sont ceux des prostatites en général paraissent très nets à la première période du prostatisme, alors que le malade n'éprouve qu'une gène légère du fait de l'hypertrophie, car ils constituent toute la maladie. Il n'en est pas de môme quand le malade présente des crises pénibles de dysurie ; la prostatite vient s''y ajouter, mais elle n'accroît que faiblement la douleur et elle passe souvent inaperçue surtout lorsfju'il y a coexistence de cystite. Son principal caractère est d'augmenter la consistance de la prostate qui devient généralement plus dure en totalité ou par régions.

Les abcfes prostatiques se présentent sous trois foi-mea. La plus connue

est l'abcès chaud classique de la prostate dont la gravité est en rapport avec la résistance du malade. Plus communément on rencontre deux autres formes d'abcès sur lesquelles Desnos a appelé l'attention : les petits abcès, et les abcès latents. Les premiers sont de petites collections sous-muqueuses, qui déterminent parfois un décollement assez étendu. Elles résultent vraisemblablement de la fusion de minuscules collections purulentes des acini ouvertes sous la muqueuse : ces abcès ont peu de gravité, ils provoquent une légère dysurie, mais se vident mal et laissent un petit foyer qui se remplit d'urine et de pus.

Enfin les abcès latents sont des collections purulentes qui ne se manifestent par aucun symptôme, ni fièvre, ni douleur, ils donnent seulement à la prostate un volume plus considérable qu'on attribue souvent à un développement de l'hypertrophie. Leur volume, toujours assez considérable, varie de celui d'une noisette à une mandarine. Ils s'ouvrent souvent d'eux-mêmes, ordinairement dans l'urètre; on a signalé aussi leur ouverture accidentelle ^^endant un cathétérisme alors que rien n'annonçait leur présence. La pratique de la prostatectomie a permis de voir que leur fréquence est réelle, et au cours de ces opérations, nous avons vu un flot de pus s'échapper dès que la capsule a été ouverte.

Leur durée peut être extrêmement longue et l'un de nous a observé pendant plus de dix-huit mois un malade porteur d'un de ces abcès, facile à reconnaître par le toucher rectal, qui a fini par s'ouvrir spontanément. Le pronostic n'est pas grave par lui-même mais ces abcès froids peuvent se réchauffer, ou en s'ouvrant ils laissent un clapier qui se remplit d'urine et constitue une source d'infection.

Orchi-épididymites. — Elles sont assez fréquentes chez les infectés, reconnaissent une origine urétrale et se développent par propagation. Quelquefois spontanées elles ont pour cause occasionnelle ordinaire un cathétérisme malpropre ou brutal. La suppuration de l'épididyme quoique fréquente n'est pas l'aboutissant obhgé de ces inflammations qui rétrocèdent souvent. Ces abcès doivent être ouverts rapidement; on se rappellera que les collections sont ordinairement multiples ; elles siègent en divers points de l'épididyme et le bistouri doit les chercher et les évacuer successivement. En môme temps se développe une vaginalite qui s'infecte elle-même et dont le contenu devient purulent. Leur importance est sérieuse ; ils déterminent toujours une élévation de la température, parfois' considérable, des

frissons fréquemment, et un retentissement infectieux sur l'état général. Nous avons observé plusieurs malades qui ont succombé à des accidents d'infection purulente. Le testicule lui-même peut suppurer.

Cystite. — Elle se montre à toutes les périodes de la maladie ; souvent très précoce, c'est d'elle que relèvent parfois les premiers symptômes observés : besoins fréquents, impérieux surtout à la fin de la miction, purulence des urines, douleurs d'une intensité variable. Elle reconnaît pour cause prédisposante l'altération des parois des vaisseaux qui restent gorgés de sang, et pour cause déterminante à la fois une poussée congestive, spontanée ou provoquée et la présence des germes microbiens à la suite d'un cathétérisme septique ou mal fait. Très souvent, la cystite éclate à la suite d'un cathétérisme évacuateur, tandis qu'une exploration bien conduite et antiseptique est en général inoffensive. A la période prémonitoire, elle a quelquefois pour cause une injection trop copieuse qui a déterminé une distension de la vessie, même passagère. A la deuxième période, quand le malade offre d.e la rétention incomplète, on. devra user de prudence et suivre scrupuleusement dans le cathétérisme les règles que nous indiquerons, pour éviter l'afflux du sang qui résulterait d'une décompression brusque des parois. A la période de distension, le danger est plus grand que jamais, et à la suite d'une évacuation il n'est pas rare que l'urine se trouble au bout de quelques jours et que les mictions deviennent fréquentes et douloureuses.

La forme aiguë n'est pas ordinaire. A la première période elle se produit le plus souvent sous l'influence d'une cause précise : refroidissement, excès de table ou de coït, cathétérisme. Elle s'observe aux autres périodes, sous les mêmes influences et en particulier à la suite d'un cathétérisme intempestif ou mal conduit. Au cours d'une cj^stite chronique, elle affecte souvent la forme de crises qui atteignent une violence excessive et se rapprochent de plus en plus. Les douleurs sont des plus vives, la fréquence des mictions considérable, mais, pas plus que les autres cystites, celle des prostatiques ne s'accompagne de fièvre : une élévation de température indique la propagation de l'inflammation aux voies urinaires supérieures.

La cystite chronique, quelquefois consécutive à la forme aiguë, survient plus souvent d'emblée. Elle est en général insidieuse : la fréquence est un peu augmentée, mais les douleurs sont presque nulles au début. Ces deux symptômes vont en s'accentuant. Les urines, troubles au moment de la

miction, laissent peu à peu déposer une couche de pus qui a une tendance à subir la transformation ammoniacale ; il devient visqueux, verdâtre, et adhère au fond du verre, état auquel on a souvent appliqué la dénomination de catarrhe de la vessie. La cystite chronique a toujours une longue durée ; les poussées aiguës laissent chaque fois la vessie dans une situation plus mauvaise, mais aboutissent rarement à cet état atrocement pénible désigné sous le nom de cystite douloureuse.

C'est dans ces circonstances que les calculs secondaires se forment; tantôt ils sont l'occasion de douleurs violentes, tantôt, mais exceptionnellement leur formation ne donne lieu à aucun symptôme nouveau : les phénomènes de l'infection vésicale prennent seulement une intensité plus vive.

Néphrite et pyélo-néphrite. — Cette complication est favorisée par la sclérose des glomérules et celle du tissu cellulaire interstitiel qui se traduisent par de la potyurie ; ce ne sont pas là des complications, mais des lésions constantes dans l'hypertrophie prostatique. Suivant les périodes, à cette sclérose se joint la dilatation des uretères et des bassinets, consécutive à celle de la vessie.

Nous retrouvons comme cause occasionnelle de la néphrite les mêmes que celles de la cystite, en première ligne l'influence funeste d'un calhétérisme mal pratiqué. La néphrite est aiguë ou chronique, et chacune de ces formes peut être suppurée ou non suppurée.

La néphrite aiguë non suppurée est rare. Elle s'observe quelquefois dans la première période de la maladie et succède toujours à une cause occasionnelle bien nette ; très souvent elle est consécutive à une rétention plus ou moins complète; le rein passe d'abord par une période de congestion qui se traduit par une augmentation de volume et de la polyurie. Elle peut guérir si les lésions de l'appareil urinaîre ne sont pas trop avancées ; le plus souvent, elle laisse un certain degré d'inflammation chronique.

11 est très rare que la néphrite aiguë suppurée soit primitive; elle procède par poussées au cours de la néphrite chronique. Inséparable de la pyélite qui domine la scène, elle se distingue de la forme précédente paç l'augmentation du nombre des accès de fièvre (quelquefois plusieurs en vingt-quatre heures), qui tendent ù perdre de plus en plus leur périodicité, et par une exagération des troubles digestifs.

La néphrite chronique non suppurée évolue sans fièvre et n'a pas d'autres symptômes que ceux de la sclérose du tissu rénal; la polyurie et

HYPERTROPIllK l)K LA PROSTATE 427

l'existence des troubles dig'eslils mettent sur la voie du diagnostic. Elle ne •onstilue pas une conjplication ;\ proprement parler.

On n'observe guère la néplirite chronique suppurée que chez des malades porteurs de lésions anciennes ; elle est le plus souvent en connexion avec une urétéro-pyélite de même nature. A la néphrite appartiennent les petits accès quotidiens avec exacerbation passagère, et surtout une accentuation de Tanorexie qui atteint ici son maximum d'intensité ; de l'urétéro-pyélite provient la grande quantité de pus qui se dépose au fond du vase.

En général, le pus ne s'accumule pas dans les uretères chez les prostatiques et son évacuation est assez régulière ; aussi les bassinets se dilatentils rarement et le ballottement rénal (Guyon) qui révèle l'existence d'une tuméfaction du rein est-il très difficile à percevoir chez eux. De même l'augmentation de volume et la sensibilité des uretères sont rarement appréciables à travers la paroi abdominale. La mort est l'aboutissant fatal de celte forme de pyélo-néphrite. Si de longues accalmies ont été observées, très souvent aussi il survient une poussée de néphrite aiguë qui comporte le pronostic le plus grave.

Hématurie. — L'hématurie est provoquée ou spontanée. Dans le premier cas, un cathétérisme même régulièrement pratiqué a pu produire une érosion de la muqueuse qui, habituellement congestionnée, livre passage à un peu de sang; celui-ci se répand rarement au dehors, mais se mélange à l'urine. La congestion et la friabilité de la muqueuse est parfois telle que le simple contact d'une sonde Nélalon produit un saignement abondant. Ce fait est rare et peut faire penser à une dégénérescence. Lorsque le traumatisme est plus important, l'hémorragie acquiert quelquefois une abondance assei. grande pour distendre la vessie. Ailleurs la cause provocatrice est tout et l'hématurie a lieu après un cathétérisme évacualeur conduit trop rapidement. Lorsqu'il y a rétention complète, la vessie distendue comprime contre le pubis le plexus de Santorini et met obstacle à la circulation de tout le réseau périprostatiquc, par conséquent des veines de la vessie, qui subissent une distension. Dans ces conditions une évacualion complète et rapide du réservoir urinaire produit une décompression brus(|uc; les parois, n'étant plus soutenues et comme aplaties par la pression du liquide, .sont le siège d'un alllux sanguin nouveau. Cette tension des vaisseaux surajoutée fait éclater en quchpics i)oints leurs parois et

détermine soit une ecchymose sous-muqueuse plus ou moins étendue, soit une rupture vasculaire intra-vésicale. L'iiémorrhagie peut alors acquérir une abondance telle que certaines vessies distendues, vidées ainsi rapidement et complètement, se remplissent de nouveau en quelques instants. Mais alors c'est du sang qui a remplacé l'urine; l'évacuation en est difficile et le pronostic est d'autant plus grave que les uretères et les bassir nets qui participent à la distension se congestionnent eux aussi et peuvent être le siège de pareilles ruptures vasculaires.

Dans le second groupe des faits le saignement se produit spontanément. On l'observe à toutes les périodes même dès le début, sous l'influence d'une cause congestive, excès de table ou de coït, en l'absence de toute rétention ; il est alors peu considérable.

Ordinairement il survient dans un accès de rétention aiguë, l'urine évacuée par la sonde, se montre rouge ou fortement rosée à l'émission. De courte durée en général on voit cependant cette hématurie se prolonger pendant trois ou quatre jours, dans des cas exceptionnels. Elle se montre aussi, mais bien plus rarement, chez des prostatiques en état de rétention incomplète sans distension.

Dans tous ces cas, la vessie n'est pas seule en cause; le sang peut provenir de tous les organes de l'appareil urinaire. Les recherches et les expériences de Gu^^on, d'Albarran et d'Escat montrent que les voies supérieures, que la muqueuse du bassinet, du rein et de l'uretère est fortement congestionnée et que des ruptures vasculaires sont fréquentes.

A ces causes hémorragiques, il convient d'ajouter celles qui résultent des complications déjà étudiées. Au .cours des cystites chroniques la muqueuse vésicale peut saigner spontanément au niveau des ulcérations ou par suite de la vascularisation excessive.

Enfin le sang vient aussi de la prostate, soit après le passage d'une sonde, soit spontanément. Il s'agit alors soit d'une poussée congestive, soit d'une dégénérescence épithéliomateuse. Albarran et Hallé, nous l'avons dit, ont montré que cette transformation des adéno-myomes n'est pas rare et doit faire penser à une dégénérescence. Un examen cystoscopique est alors rendu nécessaire, car un saignement spontané qui se produit dans ces circonstances a donc une grande importance pour le diagnostic, surtout quand il se renouvelle.

Quant aux épithéliomas de la vessie elle-même, ils peuvent coïncider avec l'hypertrophie de la prostate, mais le saignement de ces tumeurs se

produit dans les conditions déjù indiquées et le diagnostic en est généralement facile.

Maughe. Terminaison. Pronostic.

La marche de l'hypertrophie est ordinairement lente, variable suivant les périodes auxquelles on l'oijserve et suivant les individus. D'une façon générale, la période prémonitoire est la plus longue et dure souvent plusieurs années; son évolution est subordonnée à l'état général du malade et au traitement qu'il suit. Tôt ou tard la rétention apparaît complète d'emblée ou bien plus souvent incomplète : ici la thérapeutique a un rôle considérable, elle permet aux malades de prolonger leur existence, qui est primitivement menacée, au contraire, lorsque la stagnation de l'urine est abandonnée à elle-même. Enfin la période ultime est caractérisée par de l'incontinence qui dénote un état grave de l'appareil urinaire.

D'ailleurs, le caractère que revêt la maladie est subordonné aux lésions analomiques qui diffèrent suivant les sujets; quand l'hypertrophie de la prostate est précoce et se produit sur un sujet relativement jeune, elle oppose une barrière à l'écoulement de l'urine, mais la vessie, dont les atteintes sont moindres, a conservé des fibres musculaires intactes qui s'hypertrophient pour lutter contre cet obstacle; ces conditions rappellent dans une certaine mesure ce qui se passe en présence d'un rétrécissement.

Mais la lutte entre l'obstacle et le muscle finira par affaiblir ce dernier. Plusieurs circonstances, et en particulier les accès de rétention, y contribuent; nous en avons étudié le mécanisme. Ils disparaissent ordinairement au bout d'un certain temps, mais on laissant la vessie fatiguée et affaiblie chaque fois davantage. Ils aboutissent ainsi à la rétention complète, qui toutefois ne paraît réalisable que lorsqu'il existe une forte saillie prostatique. Le muscle vésical peut encore conserver quelque puissance, et avec l'aide du cathétérisme les fonctions de la vessie s'accomplissent et même, dans certains cas, l'évacuation artificielle devient inutile au bout de quelques jours; les mictions normales reparaissent. Cependant la vessie se laissera toujours vaincre à un moment donné et la période d'incontinence sera désormais installée.

Dans les cas plus rares où la tuméfaction prostaticjue est [)cu considcfable, dans ceux qui répondent au type décrit par Launois, la sclérose a

envahi primilivement la vessie; la marche est alors beaucoup plus insidieuse, et des malades ont pu parcourir toutes les périodes, arriver à rincontinence, sans en être avertis autrement que par l'écoulement involontaire de Turine. En pareil cas, la marche est relativement rapide, car c'est la vessie qui est malade et le fonctionnement de l'appareil urinaire est entravé dès le début. Quelle que soit la période à laquelle on observe, même dans le premier stade, les troubles généraux sont précoces. En admettant que les fibres musculaires restées intactes s'h^-pertrophient, la puissance musculaire totale reste malgré tout médiocre; le bas-fond de la vessie se distend tout d'abord, puis les autres régions de la vessie; à ce moment, la restitutio ad inlegrum est impossible, et le but qu'on doit se proposer est de suppléer aux contractions vésicales absentes par une évacuation régulière. Lorsqu'il y a coïncidence et simultanéité de la sclérose vésicale et de l'hypertrophie prostatique, la rapidité de l'évolution n'en est que plus considérable elles indications thérapeutiques plus absolues.

La durée de la maladie est essentiellement variable et échappe à toute évaluation. Des malades peuvent entrer rapidement dans la troisième période et, s'ils ne sont pas secourus, l'incontinence s'établit bientôt^ leur survie n'est alors jamais bien longuè. Les deux autres périodes au contraire se prolongent : la deuxième grâce à un cathétérisme bien conduit et régulier, et surtout la première qu'on a vue persister pendant dix et vingt ans chez des malades soigneux et attentifs.

Quant à la terminaison, il ne faut pas compter sur la guérison si un traitement radical n'intervient pas : la maladie a une marche progressive fatale. En dehors de cette évolution normale, des complications viennent accélérer la marche. Rarement une hématurie est assez abondante pour entraîner par elle-même un pronostic grave : il en est de même de la cystite, mais ces accidents s'accompagnent trop souvent d'une hémorragie rénale ou d'une néphrite suppurative aiguë ou chronique qui constituent un grave danger. Il ne faut pas perdre de vue la fréquence de cette dernière et il faut la rechercher, car souvent elle se dissimule deiTière des cystites bénignes en apparence. Nous n'avons pas à insister sur la gravité du pronostic ; cependant les symptômes du début peuvent se prolonger, et une thérapeutique intelligente et attentive peut permettre à des prostatiques d'arriver à une vieillesse avancée.

IlYPERTROPIllE I)K LA l'ROSTATE

Diagnostic

Très souvent, les lésions évoluent silencieusement et passent inaperçues ; une rétention complète s'établit sans que le malade en soit averti autrement que par une gêne légère ; aussi vient-il d'ordinaire consulter pour les complications qui paraissent étrang'ères à une affection des voies urinaires, en particulier pour des troubles digestifs ou de Tamaigrissement. Il ne faut jamais alors négliger de pratiquer un examen local et .surtout le toucher rectal.

Un assez grand nombre d'affections peuvent être confondues avec l'hypertrophie de la prostate. Les difficultés de la miction font souvent penser à un rétrécissement de l'urètre. Mais le rétréci fait un effort égal pendant toute la miction et en général l'écoulement de l'urine est proportionnel à cet effort ; le contraire a lieu chez le prostatique, chez qui le départ du jet se fait toujours attendre, qui est d'un âge ordinairement plus avancé que le rétréci qui présente une exagération de tous les symptômes pendant la nuit. D'ailleurs un rétrécissement peut coexister avec une hypertrophie prostatique, coïncidence fâcheuse, car un obstacle urétral surajouté précipite la distension de la vessie. Dans tous les cas, l'exploration urétrale lèvera les doutes ; on sait qu'on ne trouve pas de rétrécissement àu delà de la portion membraneuse.

Au début, la fréquence ne sera pas confondue avec celle qui tient à une cijstite simple, car dans cette dernière l'expulsion des dernières gouttes est douloureuse, les besoins sont impérieux et enfin l'urine rgnferme du pus. 11 est plus difficile de faire la part de ce qui revient à la cystite let au prostatisme lorsque la vessie est infectée ; on se guidera sur les signes de la cystite des prostatiques que nous venons d'exposer.

La prostatite chronique induit en erreur quand elle se développe à l'âge du prostatisme. On sait que dans des cas assez rares d'ailleurs, la prostatite chronique donne lieu aux symptômes du prostatisme et peut provoquer une rétention complète. On se basera sur les signes propres à cette inflammation, surtout sur son évolution et en particulier sur la présence de sécrétions muco-purulentes expulsées de la prostate par le massage.

U en est de même de Vincontineiice qui est souvent confondue avec la fréquence des mictions; mais celles-ci sont toujours volontaires ou

tout au moins perçues, parfois douloureuses. L'incontinence se retrouve aussi dans la paralysie vésicale d'origine centrale avec des caractères peu différents ; c'est sur l'ensemble des autres signes que le diagnostic sera fait ; nous en dirons autant de l'incontinence des tabétiques.

Nous ne ferons que signaler les calculs vésicaux qui donnent lieu à des symptômes bien distincts ; toutefois ils coïncident souvent avec l'hypertrophie de la prostate dont ils sont une complication; ils se rencontrent surtout dans les vessies infectées. L'hématurie, les douleurs qu'ils déterminent sont presque toujours provoquées; tandis que celles des prostatiques sont spontanées, ou succèdent à des causes congestives ; si quelques prostatiques accusent pendant les courses en voiture une accentuation de leurs symptômes, telle qu'une fréquence plus grande, quelquefois impérieuse, on n'observe jamais de douleurs vraies, suivies d'hématurie comme avec un calcul. Enfin le repos au lit calme les symptômes des calculeux et aggrave ceux des prostatiques (Guyon).

L'hématurie des néoplasmes vésicaux a des caractères de spontanéité absolue qui ne trompent guère ; elle commence sans cause, ne cède pas aux décongestifs, augmente par le cathétérisme et a une abondance et une durée en général plus grande que celle des prostatiques. '

Plus difficile est le diagnostic du cancer de la prostate au début ; la sensation n'est cependant pas la même et de très bonne heure on perçoit dans une prostate cancéreuse des noyaux d'une dureté ligneuse, caractéristique, contrastant avec le reste de la glande. A une période plus avancée le cancer est diffus : la tumeur dépasse les limites normales de la glande, gagne le bas-fond vésical, les vésicules séminales, les parois du bassin ; mais on se trompe souvent en se basant sur la durée de l'évolution ; à un âge avancé, le cancer évolue avec une lenteur extrême, donne lieu à des symptômes peu marqués, ayant une grande analogie avec ceux de l'hypertrophie simple : le toucher rectal permet seul de faire le diagnostic.

Il est très important, au point de vue du traitement, mais souvent très difficile, d'établir la forme des lésions prostatiques et vésicales. Les deux formes bien tranchées du prostatisme, celle dans laquelle les lésions vésicales prédominent et celle qui relève d'obstacles prostatiques, seront distinguées par le toucher rectal ; mais encore trouve-t-on des cas où avec une prostate à peine développée existe une luette vésicale, une barre peu considérable qui s'oppose au libre cours de l'urine. Le cathétérisme donne des renseignements et un explorateur à petite courbure fait recon-

naître à des mains exercées une saillie médiane, et surtout des lobes latéraux hypertrophiés. Le cystoscope, dont l'emploi n'est pas toujours facile ni inoffensif chez les prostatiques, conduit à des résultats plus précis. Ce diagnostic de la forme de l'hypertrophie a une importance très grande pour des décisions opératoires.

Au point de vue du pronostic et du traitement, ce qu'il importe le plus d'étabhr, c'est Vclal du muscle vésical : le cathétérisme évacuateur permet de le faire. Si l'urine sort avec une certaine force du pavillon de la sonde, non seulement dès le premier jet, mais jusqu'aux dernières gouttes, c'est que la vessie a conservé une musculature suffisante et les troubles niiclionnels dépendent surtout de l'obstacle prostatique. Au contraire, si elle s'écoule en bavant, si le jet ne reprend une certaine amplitude que par suite des efforts faits par le malade, on est en face d'un muscle affaibli. Celui-ci est-il simplement forcé ou dégénéré, cette faiblesse est-elle temporaire ou définitive ? 11 faut, pour le savoir, une observation de quelques jours. Il arrive souvent qu'après une évacuation régulière, la vessie retrouve sa contractilité ; ailleurs, au contraire, elle reste atone et impuissante, non seulement après l'évacuation artificielle, mais aussi après des tentatives d'excitation, électriques ou autres. Dans le premier cas, on peut espérer que le cathétérisme bien conduit suffira pour soulager le malade; en cas contraire une opération radicale sera seule de nature à faire cesser les accidents.

Pronostic. — La gravité du pronostic ressort de ce qui précède.

Les complications que nous venons de jDasser en revue comportent un pronostic variable ; rarement une hématurie est assez abondante pour être grave par elle-même, mais elle est le point de départ des accidents, d'abord congestifs puis inflammatoires et infectieux qui s'étendent à tout l'appareil urinaire. Il en est de même de la cystite qui s'accompagne trop souvent d'une néphrite suppurativc. Ces néphrites se dissimulent souvent derrière des cystites bénignes en apparence. L'intégrité de l'état général est un point des plus importants à établir; la valeur séméiologique de la fièvre et des troubles digestifs a été exposée plus haut.

TllArriîMENT

Le traitement de l'hypertrophie de la prostate comporte des moyens très nombreux qu'on peut rangerjen deux classes : les moyens paUiatifs qui

Desnos et Minbt. — Trailé des mal. de» voies uriii. 28

ont pour but de parer ù des accidents plus ou moins graves et urgents, mais qui ne modifient en rien la lésion initiale ; et le traitement radical qui vise la disparition complète ou partielle de l'obstacle à la miction.

Le traitement palliatif est encore aujourd'hui le plus répandu et nous le décrirons tout d'abord, réservant une large place à l'étude de la cure radicale dont les indications deviennent de plus en plus fréquentes aujourd'hui.

A. Traitement palliatif

Il comprend des moyens hygiéniques et une thérapeutique générale qui s'appliquent à toutes les périodes, à tous les cas, et une thérapeutique locale que nous étudierons ensuite.

Hygiène des prostatiques. — On a vu le rôle que la congestion joue dans la production des accidents des prostatiques ; la principale préoccupation doit donc être d'en empêcher la production, et c'est cette mesure prophylactique qu'ont en vue les prescriptions suivantes relatives à l'hygiène générale.

Dans un premier groupe nous envisagerons les mesures propres à favoriser la circulation générale et à emjjêcher la stase veineuse.

Dans ce but, les excitations cutanées sont des plus efficaces. L'hydrothérapie, bonne assurément, doit être appliquée avec beaucoup de précaution pour éviter un refroidissement consécutif, cause fréquente d'accidents qu'il faut éviter à tout prix. Un saisissement brusque est toujours à redouter chez les vieillards, et des troubles réflexes de la circulation prostatique et vésieale peuvent arriver sous l'influence du froid. Des ablations, des douches ou des bains tièdes sont préférables.

Mais on aura surtout recours aux frictions cutanées, soit avec une flanelle ou un linge rude imbibé d'alcool, d'eau de Cologne, ou aux frictions sèches au gant de crin de tout le corps. L'intensité de la révulsion se règle à volonté, se prolonge suffisamment; de plus, la gymnastique à laquelle cette manœuvre oblige le malade est salutaire.

En effet, l'exercice musculaire est utile, et on devra le prescrire dan$ la mesure du possible. 11 faut tenir compte des habitudes anciennes du malade; s'il est entraîné à des exercices violents, il ne les abandonnera pas, mais la fatigue est mauvaise ; tout exercice musculaire doit être suspendu dès que le sujet sent ou prévoit que la lassitude est proclic. Il en est de

môme pour l equitalion et la bicyclelte qui produisent toujours une congestion pelvienne; mais les cavaliers consommés peuvent fournir de longues étapes sans que la circulation pelvienne en soit influencée. Enfin la vie au grand air sera recommandée; tout au moins les malades feront-ils une promenade quotidienne, sans s'exposer aux risques de refroidissement, et habiteront une chambre vaste et bien aérée.

Les refroidissements, quels qu'ils soient, occasionnent le plus grand nombre peut-être des accidents de rétention chez les prostatiques, qu'il s'agisse soit d'un refroidissement général, soit d'un refroidissement partiel des pieds ou des mains. Aussi les malades porteront-ils des vêtements de laine. Il en sera de même la nuit, caries prostatiques se lèvent souvent pour uriner; ils n'oublieront pas qu'ils ne doivent à aucun moment rester découverts.

La constipation est une cause de troubles digestifs et détermine une compression mécanique et une stase veineuse qu'il faut combattre. Le massage abdominal, avec ou sans électrisation, tout en constituant un des meilleurs moyens de combattre la constipation, diminue la congestion prostatique. On aura recours aussi aux moyens habituellement employés pour assurer la liberté de l'intestin ; toutefois de grands purgatifs ne seront donnés que très rarement. Les laxatifs sont permis un peu plus souvent, on évitera ceux qui, comme l'aloès et la rhubarbe, tendent à congestionner le bas de l'intestin.

Il est préférable d'employer les lavements tièdes ; portés très haut avec une longue canule, car souvent le liquide s'accumule dans l'ampoule rectaie. Contre les poussées congestives, des lavements chauds (43° à 50") seront administrés lentement avec une courte canule, car ils doivent agir sur la partie inférieure de l'intestin. Ce sont de bons moyens décongestifs, mais ils réussissent moins bien ici que dans les hyperémies actives, et il faut éviter de les répéter souvent. Les lavements froids, proposés contre l'inertie vésicale, sont suivis d'une réaction congestive qui prédispose à la cystite. Le mieux est de se passer de médicaments et de demander à line bonne hygiène alimentaire la liberté constante de l'intestin; nous y reviendrons en parlant de l'alimentation.

Le décubitus a une grande importance : c'est à la fin de la luiitqueles symptômes de début du prostalisme se manifestent, en pai-liculior le relard du départ du jet et la fréquence ; les malades devront éviter de rester longtemps sur le dos et dormironl plutôt sur le côté; il est surtout important

de changer la position pendant le sommeil; on leur prescrira de ne pas prolonger le séjour au lit, de prendre Thabilude de se réveiller au milieu de la nuit et de marcher ^ans leur chambre pendant quelques minutes.

Dangereuse aussi la station assise trop prolongée. Lorsque s'y ajoute une autre cause congestive telle que la trépidation d'une voilure ou d'un wagon, des accidents très sérieux, et en particulier la rétention, se produisent souvent. A tout prix il faut éviter les retenues prolongées de l'urine. A toutes les périodes du prostatisme, un vieillard doit éviter de laisser sa vessie se mettre en tension. Il faut distinguer la retenue habituelle de l'urine, souvent exagérée à cause de la négligence du malade et la retenue accidentelle, dont les conséquences sont beaucoup plus importantes.

Presque toujours, au début, les malades cèdent aux envies fréquentes. Mais certains d'entre eux finissent par être ennuyés de ces mictions et retiennent trop longtemps leurs urines ; parfois ils y sont obligés par leur profession ou leurs occupations. Il en résulte une distension habituelle très nuisible au point de vue du développement de la maladie, car le bas-fond vésical se distend de plus en plus. Sans obéir à la moindre sollicitation, un prostatique doit donc éviter de prendre l'habitude de se retenir.

Les retenues accidentelles sont plus graves; elles se produisent presque toujours au miheu d'un repas prolongé ou d'assemblées dans lesquelles le malade ne peut quitter sa place, de longs voyages en chemin de fer; la congestion qui en résulte, l'évacuation souvent trop brusque, sont l'occasion d'une poussée aiguë du côté de la vessie et surtout des reins rapidement fatale dans bien des cas.

En général, l'usage du coït doit être aussi restreint que possible. Quoique beaucoup de malades prétendent éprouver un soulagement de leurs symptômes prostatiques après avoir pratiqué cet acte, néanmoins la suractivité circulatoire déterminée par l'ensemble des phénomènes de l'érection et du coït aboutit à une augmentation de la stase sanguine. Il faut surtout éviter des érections longtemps prolongées et des manœuvres anormales destinées à stimuler une vigueur qui s'éteint.

Hygiène alimentaire. — Elle occupe une grande place dans l'ensemble des prescriptions utiles; le moindre trouble dans le fonctionnement rénal retentit sur le tube digestif qui doR à ce point de -vue être surveillé avec autant d'attention que l'appareil urinaire lui-même. Le régime ahmentaire des artério-scléreux, et plus généralement des arthritiques, a de nombreux

rapports avec celui des prostatiques. Toutefois des modifications doivent èU'c apportées en raison de l'âge, de l'état général des malades et aussi de l'état d'infection.

Avant tout, une grande régularité dans la périodicité des repas est nécessaire, comme dans la quantité de la nourriture absorbée. Les malades éviteront autant que possible les dîners en ville, les repas trop prolongés, ceux où les convenances sociales les forceraient à s'écarter de leur régime, i\ manger et à boire plus que de coutume. De même que pour les goutteux, on recommandera aux malades de mâcher longuement leurs aliments. Comme les arthritiques, ils éviteront une nourriture trop fortement azotée, non seulement pour protéger le système vasculaire de l'appareil urinaire, mais aussi pour empêcher la formation de concrétions uratiques. A cette règle, s'en joint une autre : s'abstenir d'aliments contenant des ferments ou des toxines.

On devra proscrire, en première ligne, le foie gras, les gibiers faisandés, surtout le gibier noir. A interdire également les fromages forts, trop avancés, les poissons gras, et avant tout les crustacés, écrevisses, homards, langoustes, certains mollusques, les moules, les huîtres. L'interdiction ne s'étend pas aux poissons plus petits ni aux poissons d'eau douce. Enfin il faut ranger encore parmi les ahments défendus la charcuterie, sauf le porc frais et le jambon, et certaines viandes fermentées et conservées, ainsi que les poissons desséchés, morue, hareng saur, etc. On défendra les excitants, les épices de toutes sortes, le poivre, le piment, toute espèce de condiments violents et les sauces relevées, les truffes et les herbes aromatiques, telles que l'ail, l'échalotte.

Un prostatique bien portant pourra user sans excès de viandes rouges, bœuf rôti, bouilli ou grillé; agneau, veau, porc frais et jambon. On recommandera surtout la volaille, le poulet rôti ou bouilli. Nous ne repoussons pas la volaille noire, non plus que le gibier à plume non faisandé. Les œufs sont excellents sous toutes les formes. Toutes les viandes seront préparées de la manière la plus simple, autant que possible sans sauce et surtout sans raffinements culinairefs. Il est impossible de doser exactement la quantité de viande nécessaire à chaque sujet; il importe seulement qu'elle soit peu considérable. Elle pourra avec avantage être exclue des repas du soir.

Les végétaux doivent en effet entrer pour une forte proportion dans la ration alimentaire d'un prostatique. Suivant la saison, les légumes seront

secs ou frais ; ces derniers seront choisis de préférence. Les herbes cuiles, les petits pois, les haricots, pommes de terre, etc., . sont excellents. Los haricots verts ne nous ont jamais paru bien nuisibles, mais les tomates, les épinards et Foseille sont à interdire bien que moins mauvais pour les prostatiques que pour les lithiasiques, de même que les asperges ; leur influence congestive sur toute l'action urinaire étant incontestable.

En tout temps, les farineux seront presque de tous les repas, assaisonnés au beurre, sans épices ; on se rappellera que leur puissance nutritive est considérable et on n'en fera pas excès. On recommandera les pâtes alimentaires, macaroni, nouilles, etc.

Les crudités sont souvent très utiles pour le bon fonctionnement de l'intestin. En tout cas, les salades seront assaisonnées sans poivre et avec du jus de citron, de préférence au vinaigre; la mastication en sera longue et complète.

Les fruits sont permis, surtout cuits sous forme de conserves et de compotes, à l'exception des fruits rouges et particulièrement des fraises.

On peut permettre l'usage du vin, mais on tiendra compte des habitudes antérieures. Si un sujet arrive à l'âge du prostatisme avec l'habitude de l'eau, on ne changera pas son régime. Dans des conditions contraires, il serait aussi mauvais de supprimer l'usage du vin à un vieillard qui en prend habituellement une quantité raisonnable. C'est un stimulant nécessaire à beaucoup de sujets et on le prescrira dès que l'organisme paraîtra exiger un surcroit d'excitation.

On évitera surtout les vins très alcoolisés ou ceux dont le bouquet est • très prononcé, tels que les grands vins de Bourgogne ou de Champagne, certains vins du Rhin, les vins muscats en général. Les petits vins de Bordeaux, de la Loire, ont un bouquet moins pénétrant et sont préférables. La quantité qu'on en permettra dépend des habitudes antérieui'cs et doit être toujours réduite au minimum.

La bière, sans avoir les mêmes qualités toniques que le vin, présente les inconvénients des boissons alcooliques surtout chez les infectés. De toutes les boissons fermentées, le cidre, léger et non mousseux, a le moins d'inconvénients : on peut donc le prescrire comme boisson habituelle.

Il est superflu de prononcer l'interdiction des liqueurs alcooliques quelles qu'elles soient. Cette remarque s'applique au plus haut degré aux liqueurs ditestopéritives.

Le lait mérite une mention spéciale, car il est d'un précieux secours

HYPI':RTI10PIIIE DIC la prostate 439

il ans beaucoup de circonstances. Il peut être pris comme boisson habitiiolle par les malades dont l'appétit est médiocre, et l'absorption eu est facile. Mais il faut se garder de le donner quand même, car cbez un prostatique dont l'état général est bon et qui mange normalement, le lait conduirait à une suralimentation nuisible. Bien rares sont les indications du régime lacté absolu.

Quant aux eaux minérales, il en est de mauvaises et d'indifférentes, mais il n'en est pas qui répondent directement aux indications thérapeutiques du prostatisme. Les eaux alcalines fortes sont plutôt mauvaises pour l'appareil urinaire du prostatique chez qui il faut tâcher de maintenir l'acidité de l'urine le plus longtemps possible, pour éviter la formation des calculs phosphatiques. Les eaux légères (Gontrexéville, Vittel, Martigny, Capvern, Evian. etc.), sont bonnes, surtout en présence d'une infection légère et commençante et effectuent un bon lavage par les voies naturelles; mais il faut éviter de produire, en en prenant une trop grande quantité, une suractivité circulatoire dans des organes déjà très disposés aux congestions.

Il n'est donc pas nécessaire d'imposer une saison thermale à la plupart des prostatiques ; cependant certaines eaux, celles des Pyrénées par exemple, Gauterets, Luchon, etc., ont une action stimulante et efficace chez des sujets déprimés.

Toutes ces indications s'appliquent aux prostatiques dont la santé générale est peu ou pas atteinte, et constituent en réalité des mesures plutôt préventives. C'est surtout chez les infectés et en particulier les infectés rénaux que les modifications sont nécessaires. La conservation et le relèvement de l'état général doivent être alors le principal objectif. Pendant les crises aiguës, les périodes fébriles, c'est l'alcool qui est indiqué et qui soutiendra les forces, avec le lait, seule nourriture acceptée et absorbée. Dans les infections rénales, ascendantes et chirurgicales, le régime lacté est bon, car c'est le seul moyen d'alimenter le malade, mais il n'existe aucune raison pour qu'il soit absolu.

Indications pour chaque période. — Première jn'riodc. — L'hygiène conslitiK! ici [)resque tout le traitement. Dans bon nombre de cas, l'emploi de quelques calmants sera nécessaire; on évitera l'aljus des opiacés, l'extrait thébaïf|uc, la morphine, dont les propriétés sont de nature ù augmenter la congestion rénale. La belladone, la valériane, sont mieux en situation ; quant

aux bromures, leur action est faible sur l'appareil urinaire et leur emploi prolongé altère les fonctions digestives, dont il importe de respecter l'intégrité. On les administre soit par l'estomac, soit par le rectum, sous forme de suppositoire et de lavement. Un calmant excellent est le petit lavement suivant (Guiard) :

Antipyrine lei-j^O

(ou aspirine ou pyramidon i gramme.)

Laudanum de Sydenhan XII gouttes.

Eau distillée 25 grammes.

Dans quelques cas assez rares on agira sur l'élément vasculaire au moyen des préparations de strychnine, de noix vomique ; des injections sous-cutanées d'ergotine semblent avoir procuré quelques succès. On donnera la préférence à la noix vomique, qui stimule utilement les fonctions de l'estomac.

La caractéristique du traitement à cette période est l'interdiction du cathétérisme. L'évacuation de la vessie est normale, l'usage de la sonde est donc inutile, car la muqueuse est saine, l'urine non purulente, et tout lavage vésical irrite et congestionne les parois. S'il y a c\'^stite, les indications sont un peu différentes, et nous aurons à les faire connaître ; en l'absence d'inflammation des parois, le cathétérisme est superflu, et expose au danger d'infecter le malade.

Deuxième période. — Le traitement général continuera à être appliqué sans modifications, mais nous trouvons ici une indication toute particulière, qui est celle du cathétérisme. Le symptôme dominant de cette seconde période est la rétention incomplète : or, lorsque l'évacuation commence à être incomplète, on doit secourir la vessie au moyen de la sonde. En thèse générale, plus tôt sera institué ce traitement et plus on en retirera de bénéfice ; c'est dire qu'on devrait l'appliquer dès que la maladie franchit les limites de la première à la seconde période ; il devra être continué pendant tout le temps que la vessie ne se videra pas, c'est-à-dire dans la majorité des cas, pendant toute l'existence du malade. Toutefois, lorsque la quantité résiduelle est peu considérable et aseptique, il est permis de s'en dispenser, surtout dans le cas, fréquent dans la pratique, où le malade n'est pas en situation de se sonder avec une propreté suffisante et risque plus de s'infecter que d'arrêter les progrès delà rétention.

En outre, dans la rétention incomplète aiguë sans distension, un traite-

ment anliphlog'istique donne de bons résultats, et les "symptômes inflammaloires disparus, la rétention incomplète cesse ordinairement elle-môme. Dans d'autres cas où le cathétérisme ne produit pas de soulagement, il faut temporiser, abandonner pendant quelque temps ces manœuvres dont on reprendra fructueusement l'usage un peu plus tard, mais ce sont là des exceptions et presque toujours le cathétérisme est indiqué à cette période.

Troisième période. — Lorsque, chez un prostatique, la vessie est distendue et fait dans le rectum et souvent à l'hypogastre une saillie plus ou moins considérable, l'urine s'échappe involontairement ; le traitement à appliquer constitue un des plus délicats problèmes, que le médecin ait à résoudre. Le traitement général reste le même, plus rigoureux que jamais, mais le cathétérisme a, suivant les cas, des conséquences heureuses ou rapidement funestes.

En effet, quelques malades arrivent à cette période avec les apparences de la santé. Leurs urines sont à peu près limpides ou du moins ne présentent pas ce dépôt blanchâtre qui frappe l'attention ; mais elles sont très abondantes et les malades s'inquiètent peu des quelques gouttes qui s'échappent de temps en temps. Ils sont plus tourmentés des troubles digestifs, l'appétit se perd, le goût des aliments disparaît, la soif est ordinairement exagérée. Cependant la vessie est distendue^ l'absence d'infection a permis, il est vrai, à cette distension de rester latente ; l'état de congestion habituelle de ces organes ne se manifeste que par des signes assez obscurs, mais il suffit de la cause la plus légère pour faire éclater des phénomènes inflammatoires et infectieux.

Deux questions se posent ici au chirurgien : Faut-il intervenir? Comment intervenir ? Avec le professeur Guyon, nous allons chercher à répondre à ces questions.

Avant de pénétrer dans l'urètre d'un prostatique à cette période, il faut être prévenu qu'une tentative de cathétérisme, si bien conduite et si modérée qu'elle soit, peut être suivie d'accidents susceptibles d'emporter rapidement le malade. En outre, certains de ces sujets, abandonnés à euxmêmes, survivent pendant un temps relativement long, sans être tourmentés par de réelles douleurs : voilà deux raisons qui plaident en faveur de l'abstention.

D'autre part, cet état d'équilibre de la santé est des plus instables et la

cause la plus futile en apparence le rompra tôt ou tard. Au contraire, ces malades soumis à un traitement convenablement dirige reviennent quelquefois à la deuxième période. Aussi le chirurgien ne devra pas prendre une décision si grosse de conséquences avant d'avoir soumis le malade à une observation rigoureuse pendant laquelle les symptômes généraux serviront surtout de guide. Le véritable critérium est Tétat des voies digrstives ; si l'alimentation est impossible, la dysphagie portée à un haut degré, la soif vive, l'état général mauvais, si enfin les toniques ne sont pas supportés, la partie est perdue d'avance ; il faut s'abstenir. Si au contraire un régime approprié amène quelque amélioration dans les fonctions gastrointestinales, on sera à même d'espérer que l'état des voies urinaires permet une intervention, c'est-à-dire le cathétérisme dont nous préciserons plus loin les indications.

Cystite. — D'une façon générale, le traitement de la. cystite sera subordonné aux indications thérapeutiques de chaque période.

Le traitement général est le même que pour toute cystite (voy. plus loin) .

A la première période, on sera très sobre de lavages dont on s'abstiendra complètement si l'infection est nulle ou très légère, car le pus s'évacue en général avec l'urine et ne stagne pas. En cas contraire, les instillations argentiques à -^j, ou mieux de protargol ou de col-

largol à donnent aussi de meilleurs résultats.

A la deuxième période, au contraire, le cathétérisme est nettement indiqué, et l'on voit souvent cesser les symptômes aigus dès que la vessie est à sec. On aura recours aussi aux lavages boriqués ou à l'eau stérilisée, tout en ayant soin dé ne pas distendre la vessie;. plus tard, on emploiera une solution de nitrate d'argent à , ou encore une instillation après évacuation de la vessie. Si, malgré tout, les douleurs restaient très vives, il serait utile d'agir comme pour toute cystite douloureuse, et de pral^ quer une cystostomie, ou plutôt une prostatectomie. On n'abusera pas dés diurétiques qui augmentent la distension de la vessie; néanmoins il est bon de diluer l'urine ; les tisanes et mieux encore les eaux minérales telles que Vittel, Contrexéville, Evian sont indiquées.

A la troisième période, la question de l'intervention est encore plus délicate à résoudre que lorsque la vessie est aseptique. Si la cystite est

lIYI'ElVrilOPllIE DE LA PROSTATE 443

spontanée, toute intervention directe est périlleuse, et les chances de survie sont très réduites : on se laissera guider surtout par le symptôme douleur. Mais, comme aucune éventualité ne peut être pire que celle qui résulterait de rinaction, on risquera peu à tenter une évacuation qui donne parfois de bons résultats. Bien que la cystostomie semble peu compatible avec la détérioration de Fétat général et de l'état local, elle a cependant réussi là où le cathétérisme avait semblé impraticable et il est des cas où elle comporte moins de dangers que ce dernier.

Néphrite. — Le traitement de la néphrite se confond avec celui qui s'adresse à l'état général. Stimuler les fonctions digestives, assurer la liberté de l'intestin, relever les forces à l'aide de toniques, telles sont les indications. Si la néphrite est aiguë, l'alcool est de rigueur, en même temps que l'application de révulsifs, de cataplasmes sinapisés, de ventouses sèches, sur la région lombaire.

Hématurie. — L'hématurie provient quelquefois de la prostate et apparaît après le passage des sondes ; c'est pourquoi celles-ci seront aussi peu offensives que possible. Rarement l'hémorragie est importante, mais si elle se renouvelait souvent, une sonde devrait être placée à demeure.

Beaucoup plus redoutables sont les hérnaturies consécutives aux rétentions et aux évacuations trop rapides. Elles revêtent deux aspects : tantôt le sang est en quantité faible et mélangé à une grande quantité d'urine, tantôt il est versé brusquement et forme des caillots.

Dans le premier cas, on prescrira le repos au lit et l'immobilité; on administrera les hémostatiques à l'intérieur, limonade sulfurique, alun, ergotine, etc., bien que l'efficacité n'en soit pas très grande; localement, on conseillera les lavements glacés et l'application longtemps prolongée sur la région hypogastrique d'un sac de baudruche ou de caoutchouc rempli de glace.

Dans le second cas, si la vessie se trouve remplie par du sang coagulé, il est néanmoins permis d'espérer que la miction se rétablira sans intervention. Si l'urine tarde i\ a|)paraître, on essaiera de diviser les caillots au moyen d'une sonde promenée dans la vessie; lorsque après cela des fragments ne s'échappent pas seuls, on en fera l'aspiration avec une seringue large canule : l'aspirateur usité pour la lithotritie serait insuffisant. Mallicureu.scment ces manœuvres risquent d'augmenter l'hémorragie si la

source en est dans la vessie ou la prostate. Aussi, lorsque ces moyens échouent, il ne faudra pas trop temporiser pour pratiquer une cystostomie.

Gathétérisme chez les prostatiques

Le calhétérisme chez les prostatiques est soumis à des règles spéciales qu'il importe de bien préciser ; elles ont été formulées il y a longtemps déjà par le professeur Gu^^on, et leur parfaite efficacité reçoit chaque jour une nouvelle démonstration.

Une exploration méthodique du canal à l'aide d'une bougie à boule, doit précéder l'évacuation ; l'existence de ressauts, d'arrêts successifs, et surtout la longueur de la traversée prostatique guideront le chirurgien dans le choix de l'instrument à employer ensuite.

Quels que soient les obstacles probables, on essaiera d'abord l'introduction d'une sonde de Nélaton, qui, grâce à sa parfaite flexibilité, se prête à toutes les sinuosités du canal.

Si l'on se trouve arrêté, on emploiera une sonde de gomme à bec mousse et relevé pour lui permettre de suivre la paroi supérieure, moins déformée que l'inférieure et moins friable. La sonde béquille remplit bien ces conditions. On y ajoute au besoin -un mandrin coudé à angle obtus au moyen duquel on pourra exécuter une manœuvre que nous avons déjà décrite .(voir p. 14) et sur la grande utilité de laquelle nous ne saurions trop insister (fig. 123). On évitera de prendre une sonde de petit calibre dont le bec risque davantage de pénétrer et de s'accrocher dans les sinuosités de l'urètre prostatique. D'une manière générale un n° 18 est un minimum.

L'emploi des sondes à grande courbure est également utile. Gelles-ci se trouvent fabriquées d'avance, mais il est préférable de recourir à un mandrin approprié dont on fera varier la courbure suivant chaque cas particulier. D'après Gély, la courbure doit avoir un diamètre de 10 à 11 centimètres; elle doit être longue et représenter les deux tiers d'un cercle. Ces dimensions, qui paraissent peut-être excessives, répondent cependant à l'énorme courbure que décrit l'urètre dans certaines hypertrophies prostatiques. Le cathétérisme se fait suivant les règles ordinaires. On a bien soin de suivre la paroi supérieure. Dans les cas difficiles, un doigt introduit dans le rectum guide la progression de l'instrument et par de petits mouvements pousse peu à peu le bec de la sonde vers la lèvre antérieure du col.

Les sondes de gomme ainsi conduites présentent presque tous les avantages qu'on retire des sondes métalliques. Elles ont une rigidité suffisante, leur courbure reste fixe pendant tout le- temps du cathétcrisme ; elles permettent au chirurgien de varier la forme de l'instrument et mul-

Fig. 123. — Manœuvre du mandrin.

liplientses ressources. Pour les rendre plus facile à guider, on peut adapter à leur extrémité libre un curseur à ailettes qu'on fixe au moyen d'un pas de vis (voyez fig. 123).

C'est dire que nous ne voyons qu'un très petit nombre d'indications à

Fig. 124. — Sonde mélallique flexible.

l'emploi des sondes métalliques. Si l'on était obligé d'y recourir, il faudrait se garder d'employer la sonde de trousse ordinaire dont la courbure est Irop courte, car elle est calculée pour s'adapter à celle de l'urètre normal. On prendra de préférence la sonde de Gély. On pourra également se servir de la sonde élastique de Cusco dans laquelle le bec est relié au pavillon au moyen d'une spirale métallique qui lui donne une grande flexibilité. Nous avons fait construire une sonde sur un principe analogue, mais en

440 MALADIES DE LA' PliOSTATE

étendant la longueur de la partie flexible ce qui permet au bec de suivre sans s'y engager les sinuosités de la prostate (fig. 124),

Les sondes métalliques servent quelquefois de conducteur pour faire pénétrer un instrument souple. Voici comment procède Thompson : une sonde courbe n° 20 ou 22, à bout coupé, contient une sonde molle dont l'extrémité, dépassant un peu le bout coupé, sert d'obturateur. Une fois à l'obstacle, on fait progresser l'instrument mou qui pénètre ainsi dans la vessie, puis la sonde métallique est retirée. La sonde de Bazy rend également des services.

Lorsqu'il existe une fausse roule, on l'évitera en longeant la paroi supérieure, car elle siège presque toujours au niveau de l'inférieure, et dans ce cas surtout et il faut éviter l'emploi des sondes métalliques avec lesquelles on risque d'accentuer et de prolonger la plaie urétrale. Nous ferons cependant une exception pour un instrument ingénieux de Mercier. C'est une sonde métallique percée d'un œil à 5 ou 6 centimètres de son extrémité, et pleine au delà de l'œil. Cette extrémité va se loger dans la fausse route. On passe alors dans la sonde métallique un instrument de gomme qui sort par l'œil et a des chances pour pénétrer dans la vessie.

Quel que soit le procédé de cathétérisme employé, l'évacuation sera lente, graduelle et antiseptique (Guyon).

1° Lente. — L'écoulement doit se faire presque goutte à goutte ; que la sonde soit de moyen calibre, ou volumineuse, on réglera le débit avec le doigt appliqué sur l'orifice de sortie. Le malade sera placé dans le décubitus dorsal pour éviter la pression des viscères sur la vessie, et l'on évitera pendant l'opération d'appuyer sur la région hypogaslrique. Il est difficile de fixer la rapidité de l'écoulement : dans les cas de distension extrême, il ne faut pas moins de douze ou quinze minutes pour évacuer un litre environ.

2" Graduelle. — Sous aucun j}ré texte, on ne videra la vessie en une fois'. On arrêtera l'évacuation dès que le jet ne sera plus projeté, mais tombera perpendiculairement à la sortie de la sonde. La rapidité avec laquelle on arrive à mettre la vessie à sec est variable. S'il n'}^ a rétention que d'une petite quantité d'urine, on peut en deux ou trois cathétérismes vider la vessie. Quand la distension est établie, plusieurs jours et môme une ou deux semaines sont nécessaires pour atteindre ce résultat.

IIYI'EUTKOPIIIE DE f.A PKOSTATE 447

On évitera de celte façon les hémorragies et la cystite consécutives à une décompression brusque.

3° Antiseptique. — Après avoir i^eliré une certaine quantité d'urine, on injectera dans la vessie une quantité, moindre de moitié, d'une solution boriquée à S p. 100, ou mieux d'oxycyanure de lig à -j^^ . Les instruments, la verge et l'urètre antérieur auront été soumis à une antisepsie riu'oureuse.

Le cathétérisme sera répété aussi souvent que le besoin d'uriner le commandera, douze ou quinze fois par jour au besoin. Il ne faut pas profiter des cas de tolérance qui permettraient d'espacer les opérations de huit, douze, ou même vingt-quatre heures, car alors la vessie serait distendue.

On placera une sonde à demeure si les manœuvres sont laborieuses ou déterminent une irritation, ou un saignement du canal. Elle sera choisie d'un calibre tel qu'elle remplisse l'urètre sans le distendre, enfoncée de lac;on à afdeurer le col vésical et à ne pas léser la muqueuse vésicale, on la bouche ordinairement au moyen d'un fausset qui devra être retiré à intervalles réguliers. Aussitôt que possible, on reprendra le cathétérisme répété qui devient généralement plus facile après que la sonde a été maintenue quelques jours à demeure.

Les indications de la sonde à demeure sont multiples et très précises. On l'emploie dans les cas de fausse route ou lorsque l'urètre saigne au moindre contact ; et après les cathétérismes difficiles, surtout si la rétention^ est complète ; en présence d'hématuries qui ont pour cause la distension vésicale. Dans ce cas d'ailleurs, les règles générales qui président à l'évacuation seront observées et on bouchera la sonde avec un fausset qu'on retirera à intervalles éloignés pour assurer la lenteur de l'évacuation. Enfin et surtout pour combattre l'infection quand le point de départ ou plutôt la cause de la persistance de celle-ci est la rétention d'urine. La conséquence en est la rétention urétérale et pyélitique. Or, en maintenant une sonde à demeure, on assure un drainage parfait de tout l'arbre urinaire. De plus, l'urètre souvent traumatisé constitue une porte d'entrée pour les germes infectieux dans la circulation générale. La sonde à demeure constitue une protection efficace. Bien placée, suivant les règles exposées plus liaut, elle assure une évacuation constante.

Une sonde à demeure peut rester longtemps en place chez les piostalifiucs, à condition, bien entendu, d'être renouvelée dès qu'elle menace de

s'incruster ou de s'infecter. Aussi Bazy a-t-il conseillé la sonde à demeure déambulatoire dont un ingénieux mode de fixation permet aux malades de se livrer à leurs occupations. Un autre de ses avantages est de rendre le cathétérisme plus facile dans les urètres où elle a séjourné un certain temps. On doit donc essayer de la retirer lorsqu'on juge que les accidents contre lesquels elle a été employée sont conjurés. S'ils reparaissent, il faut songer aux traitements exposés plus loin.

Les modifications du col sont obtenus de la manière la plus simple par la sonde à demeure. Aussi ne ferons-nous que signaler les procédés suivants, imaginés dans le même but et qui sont tombés dans l'oubli. Tels sont le dépresseur de Mercier, le dilatateur à trois branches de Leroy d'ÉtioUes, la sonde articulée de Charrière qui introduite courbe dans vessie était redressée au moyen d'un mandrin.

Malgré les tentatives les mieux conduites, il peut arriver que l'obstacle soit infranchissable. Autrefois les chirurgiens, à l'exemple de Boyer €t de Mayor, conseillaient de pratiquer le cathétérisme forcé, de créer une fausse route, en perforant un des lobes de la prostate. Si quelques succès ont suivi ces manœuvres, si même des fausses roules ont pu être étabhes sans que ni le malade ni le médecin s'en soient doutés, on doit aujourd'hui les condamner : elles sont entourées de trop d'incertitude ; les exemples d'abcès de la prostate, d'infiltration d'urine, de septicémie, sont trop nombreux pour que la chirurgie moderne les accepte, car elle a à sa disposition des moyens plus sûrs et plus efficaces.

Ponction de la vessie. — Dans ces cas, c'est presque toujours à une , ponction capillaire qu'on a recours; elle ofTre une sécurité absolue car, dans la rétention complète, le cul-de-sac péritonéal remonte assez haut pour qu'on n'ait pas à craindre de le blesser; l'usage d'un trocart fin et d'un iippareil aspirateur rend extrêmement rare l'infiltration consécutive. Sous l'influence de l'évacuation de la vessie, les organes pelviens se décongestionnent, et, quelques heures après la ponction, le cathétérisme devient possible ; certains malades urinent même spontanément; car l'urine, accumulée dans le bas-fond distendu, repousse en avant la prostate qui com-, prime l'urètre (Schlager), mais surtout il se produit une déplétion des veines péricervicales. Aussi ne faut- il pas craindre de répéter les ponctions, et ce n'est quelquefois qu'au bout de cinq à six évacuations par la voie suspubienne qu'une sonde a pu franchir la prostate.

La ponction hypogastriqiic présente une grande innocuité grâce à l'aspiration qui a rendu inutile l'emploi de gros instruments. Les appareils de Diculafoy et de Potain sont les plus usités en pareil cas ; l'aiguille la plus fine de ce dernier appareil, qui correspond au n" G de la filière Charrière, suffit le plus souvent.

La région sus-pubienne étant rasée et lavée au savon et à l'alcool, et le rectum débarrassé à l'aide d'un lavement, le malade est couché sur le bord droit du lit, les jambes allongées sans raideur. Après avoir recherché le bord supérieur de la symphyse pubienne, le chirurgien marque avec l'ongle de l'index gauche un point situé à deux centimètres au-dessus. Il saisit de la main droite le trocart, préalablement stérilisé et il l'enfonce immédiatement au-dessous de l'index gauche dans la direction de la symphyse •sacro-iliaque jusqu'au point oîi on sujjpose la vessie atteinte. La profondeur à laquelle on doit pénétrer varie avec l'épaisseur du tissu adipeux.

Quelle que soit la cause de la rétention, l'évacuation sera lente, graduelle et antiseptique (Gu3'on). S'il s'agit d'un sujet jeune, dont les parois vésicales sont supposées peu malades, atteint par exemple d'un rétrécissement, on peut, par une première ponction, vider complètement la vessie en ayant soin que l'écoulement du liquide soit extrêmement lent. Il n'en est pas de même en face d'une rétention chez un prostatique. Ici, l'évacuation ne saurait, sous aucun prétexte, être complète et on observera les mêmes règles que pour l'évacuation avec la sonde, c'est-à-dire que quelques centaines de grammes seulement seront retirés en une fois ; avant d'enlever la canule, on injectera une petite quantité d'une solution boriquée

d'oxycyanure de mercure à ^-jjqq ou de protargolà j^q-; on pourra même par ce moyen faire des lavages dans une vessie chargée de pus.

On peut répéter une ponction capillaire un grand nombre de fois, toutes les six ou huit heures par exemple, jusqu'à évacuation complète.

D'autres voies ont été suivies pour ponctionner la vessie : nous ne les signalerons que ])Our mémoire, car elles sont abandonnées par presque tous les chirurgiens.

1" Ponction périnéale. — Le malade étant placé dans la position de la taille, on enfonce, au niveau de l'intersection du raphé médian et delà Ugnc bi-ischiatique, un trocart moyen qu'on dirige en avant et en haut.

2" Ponction recto-vésicale. — L'indicateur de la main gauche, étant

Desnos et Minet. — Trailé des mal. des voies uriii. 29

4b0 MALADlliS DK LA J'UOSTATE

introduit dans le rectum, guide et conduit sur la saillie giobuleuse de la vessie la canule d'un trocart ; une fois rextrémité de celle-ci en contact avec la paroi recto-vésicale, on introduit la pointe ; on ponctionne et on la retire en laissant la canule en place.

3° Ponction ^uus-pubienne . — Voillemier, qui la imaginée, se servait d'un trocart un peu plus courbe que celui du Frère Gôme : il faisait abaisser la verg'e de façon à tendre le ligament suspenseur, puis enfonçait le trocart dans ce point en décrivant une courbe allongée de façon à contourner le pubis. L'instrument pénètre facilement dans la vessie, à condition qu'on ne fasse pas un mouvement d'abaissement prématuré qui conduirait la pointe contre le ])ubis.

Ces trois méthodes opératoires sont d'une exécution difficile ; elles exposent à l'établissement de fistules recto-vésicales ou périnéales et à la blessure des plexus veineux. La ponction sous-pubienne seule mériterait d'être conservée pour les cas où une vessie petite, contractée, très épaisse ne pourrait se distendre au-dessus du pubis.

Un gros trocart, dit trocart courbe de Frère Côme, était seul employé autrefois. Méry le laissait à demeure pendant un temps plus ou moins long. Cette pratique doit être condamnée en présence de tous les avantages de la ponction capillaire, car c'est une manœuvre qui, tout en a^'^ant l'importance traumatique d'une opération sanglante, est aveugle et mal conduite.

Toutefois nous devons signaler deux procédés qui reposent sur ce principe et qui dans des cas très exceptionnels trouvent leurs indications. C'est la tunnellisation de Harrison et le cysto-drainage de Lejars.

Harrison a décrit, sous le nom de tunnellisation de lajjrostate, un procédé qid consiste à introduire par le périnée, à 2 centimètres en avant de l'anus, un gros trocart qui reste en place pendant deux mois ; après quoi la miction par les voies naturelles se rétablit.

Quant au cysto-drainage c'est une ponction hypogaslrique a\'ec un gros trocart ; lorsque celui-ci est en place, on introduit une sonde de caout* chouc aussi grosse que possible, et on la laisse en place ; elle assure l'évacuation de la vessie et permet le drainage.

Ces deux opérations peuvent être acceptées comme d'urgence et de nécessité, Elles ne sont pas inolfensives et exposent à la blessure du rectum, du péritoine et à l'intiltration d'urine. Toutefois elles peuvent être indiquées, lorsqu'il est indispensable d'assurer l'évacuation do la vessie chez

IIVPKRïUOl'lIll': l)l<; LA 1 '110 STATE 4!i1

un malade qu'on ne peut sonder el auprès duquel on ne peut se rendre assez souvent pour lui faire les ponctions nécessaires, à la campao-ne [)ar exemple. On cite des malades qui ont vécu longtemps, pendant ])lus de dix ans, en restant porteurs d'une fistule hypogastrique ainsi créée.

Boutonnière périnéale. — Lorsque la jjonction hypogastrique doit être répétée un grand nombre de fois ou que, pour des raisons indiquées plus loin, elle est jugée insuffisante, on abordera la vessie par le périnée ou rhypogastre.

Comme dérivation permanente de l'urine, Thompson a recommandé la création d'une boulonnière périnéale . Il pratique une incision longitudinale du périnée pour aborder la région membraneuse qu'il incise pour y faire pénétrer une sonde de caoutchouc jusque dans la vessie, et il la laisse eu place plus ou moins longtemps, permettant à la prostate de se décongestionner et aux lésions accidentelles de se cicatriser.

Gystostoraie. — Elle peut être périnéale ou hypogastrique.

La cystostomie périnéale a été pratiquée par Rochet et Durand (de Lyon). On parvient au bas-fond vésical au moyen d'une incision prérectale en H qui permet de décoller le rectum et d'ouvrir la vessie entre les vésicules séminales. Le drainage est ainsi réalisé de la façon la plus parfaite et au point le plus déclive, mais l'opération constitue un traumatisme important, presque toujours en disproportion avec la résistance du sujet.

Ordinairement, on a recours à la cystQstomie hypogastrique lorsqu'on se propose d'établir une dérivation permanente de l'urine. Le professeur Poncet (de Lyon) a réglé la technique de cette opération et il en a étendu les indications à un grand nombre de cas.

La Icchniqu'e de la cystostomie est à peu près celle de la taille hypogastrique à la description de laquelle nous renvoyons. Toutefois l'incision vésicale est plus petite et ne dépasse pas G b 8 centimètres; on ouvrira la vessie le plus près possible du col : pour cela, on glisse l'index gauche entre le pubis et la vessie qu'on incise dans une étendue de 10 à 12 millimètres : le doigt pénètre alors dans la cavité vésicale et chaque bord de la paroi est saisi par une pince hémoslatique ou traversé par un fil. TouU^ la région étant détergée aVec un liquide antiseptique, on s'occupe de suturer les lèvres do la plaie vésicale aux bords correspondants de la section cutanée ; avec des fils do catgut ou des fils métalliques fins, on traverse

la vessie, l'aponévrose, le bord du grand droit et la peau, et par la constriction qu'on exerce sur les extrémités du fd on amène les bords de la plaie vésicale en contact avec la peau. Ce temps est d'une exécution difficile et on se contente souvent de traverser la vessie et la peau qu'on attire l'une vers l'autre ; certaines vessies trop friables se déchirent et il faut renoncer à un affrontement complet, malgré la décortication de la vessie (VVassilieff) qui facilite cependant les manœuvres. Six points de suture sont nécessaires pour border tout le pourtour de l'incision. On ne place pas de sonde à demeure et le pansement consiste simplement en l'application de gaze et d'ouate stérilisées.

Il en résulte, on le voit, un canal cutanéo-muqueux, qui va de la vessie

Fig. 125. — Sonde à ailettes, formant siphon.

à la peau et qui, théoriquement, ne devrait jamais s'obstruer; l'orifice de ce nouveau canal constitue le méat hypo gastrique. Pendant les premiers jours qui suivent l'opération, l'incontinence est complète ; mais peu à peu le rapprochement des muscles droits, la rétraction des tissus amènent les parois du néo-canal en contact et quelques malades retiennent leur urine pendant un certain temps : il en est même qui peuvent uriner à volonté. Pour rendre plus efficace l'action musculaire, Jaboulay a proposé de passer au travers du muscle droit, en faisant une boutonnière qui servirait de sphincter au nouveau canal.

La plupart des cystostomisés restent incontinents; des urinaux spéciaux ont été proposés et garantissent à peu près le malade : on doit souvent dans ce cas placer une sonde dans le canal hypogastrique ; celle-ci ne fonctionne bien que si son orifice eèt situé en contact avec la paroi A^ésicale : c'est pourquoi nous avons fait construire le petit appareil représenté cicontre (fig. 125), qui assure ce contact; les deux ailerons restent à l'extérieur exactement appliqués contre la peau de l'abdomen et fixent l'appareil qui ne peut se déplacer. •

Les indications de la cystostomie sont très étendues d'après Poncet,

qui rejette la ponction h^'pogastrique comme dangereuse. Ces indications nous paraissent restreintes aux cas où on doit renoncer au cathétérismc répété, la sonde à demeure et à la ponction vésicale. Si l'on se heurte à de grandes difficultés de cathétérisme, à des douleurs vives provoquées par lui, à un saignement important de la prostate, à des accès de fièvre, à de la prostalite, etc., on essayera d'abord de la sonde à demeure ; si celte dernière est mal supportée, ou si les mêmes accidents reparaissent après un certain séjour, la cystoslomie est indiquée. Toutefois, en présence d'un prostatique aseptique ou peu infecté, ces indications sont de plus en plus rares, depuis que les progrès des méthodes radicales, en particulier des prostatectomies, ont permis d'obtenir un résultat incomparablement meilleur sans que les risques opératoires aient réellement augmenté.

Plus importante est la décision à prendre en face d'un prostatique infecté, car l'opération comporte une gravité attestée par une mortalité dont le chiffre est assez élevé. En efîet, d'après un relevé de Tuffîer, elle donne 12 opérations mortelles sur 29 cas dans les rétentions aiguës et 16 guérisons et 3 morts dans les rétentions chroniques. Mais ces malades abandonnés à eux-mêmes sont voués à une mort rapide ; le cathétérisme intermittent ou avec sonde à demeure entraîne aussi de gros risques ; enfin, pour de vastes surfaces suppurantes comme celles que représente une vessie distendue et infectée, la sonde constitue un bien faible moyen d'évacuation. Bien qu'elle ait été souvent emplo^^ée déjà dans des cas de ce genre, la cystostomie est de date trop récente pour qu'on puisse se prononcer absolument; il existe pourtant des cas dont quelques-uns nous sont personnels, oîi le succès a été des meilleurs et des plus durables. Quelles que soient d'ailleurs les raisons qui ont conduit à celte intervention, nous croyons qu'il faut considérer la cystostomie comme devant être temporaire, contrairement aux idées premières de M. Poncet qui tend à supprimer l'zw'è^re devenu impropre à ses fonctions. Sans doute, il est des cas où la fistule doit être maintenue, car les accidents reparaissent après toute tentative de fermeture ; mais le but à atteindre est le rétablissement des fonctions normales et la suppression de ce qui n'est en réalité qu'une infirmité.

B. Traitement oadical

Des tentatives' très divci'scs, dans le but de supprimer l'obstacle prostatique, se sont multipliées dans ces derniers temps et ont donné des résul-

lais encourageants : nous étudierons d'abord ces méthodes poui- poser ultérieurement les indications de chacune d'elles.

Sous le nom de traitement radical on désigne un certain nombre de moyens thérapeutiques qui ont pour but de produire l'atrophie ou la disparition de l'obstacle prostatique par des procédés médicaux ou chirurgicaux.

Ils peuvent être rangés en deux catégories :

1° Moyens thérapeutiques destinés à produire une atrophie de toute la glande ;

2° Excisions partielles ou totales de la prostate.

La première catégorie comprend des traitements internes, la radiothérapie et divers procédés qui seront décrits successivement.

4- Traitements internes. — Beaucoup d'entre eux n'ont plus qu'un intérêt historique.

Une prétendue assimilation aux corps fibreux de l'utérus a conduit les chirurgiens à proposer l'administration de certaines substances telles que l'ergot de seigle ou des injections hypodermiques d'ergotine ; quelques observations publiées surtout par des chirurgiens américains plaident en laveur de cette thérapeutique. Les eaux-mères de Kreuznach soit à Tintérieur, soit sous forme de bains généraux ou locaux, ont semblé améliorer les malades. Quant aux préparations iodées, elles agissent sur Tarlériosclérose et soulaç-ent à la lons'ue les malades : il est douteux toutefois qu'elles fassent diminuer la prostate.

On a conseillé, mais sans apporter des preuves d'un succès durable, l'ingestion et l'injection sous-cutanée à' extraits organiques. Les injections de suc testiculaire, suivant la méthode de Brown-Séquard, ont souvent contribué à relever l'état général de certains malades, et peuvent être conseillées au même titre que des injections de sérum artificiel. Mais il n'existe pas de fait démontrant qu'elles aient amené une diminution de la prostate.

On a également eu l'idée d'administrer de la substance prostatique, soit sous forme de suc, en injections sous-cutanées, soit en nature, par l'estomac (Reinert, Bazy). On a signalé des cas d'atrophie de la glande au bout de six à huit semaines. Ces traitements sont, en tous cas, inoiïensifs. Dans tous ces cas comme pour beaucoup d'autres que nous aurons à signaler, on confond la dimiimtion passagère du volume total due à la disparition d'une congestion avec l'atrophie vraie de la prostate.

IIYPERTHOPHIE 1)K LA l'UOSTATE i-i'^

/). Radiothérapie. — Les modifications profondes que les rayons X exercent sur les tissus et en particulier sur les cellules glandulaires devaient provoquer des tentatives de traitement des adénomes prostatiques par cette méthode, conception qui n'a rien d'irrationnel. Moszkowicz et Stegmann, ont été, croyons-nous, les premiers à le faire et ont procédé de la manière suivante (1905) :

L'instrumentation de la radiotiiérapie de la prostate est très simple. On se sert d'un spéculum rectal de Kelly de 0 centimètres de long. Il vaut mieux que le bout introduit soit taillé obliquement, au lieu d'être circulaire, parce qu'on peut agir sur une plus grande surface. En tout cas, on place bien exactement l'instrument en position telle que la face postérieure de la prostate soit au niveau de l'ouverture du tube métallique. Celui-ci est fixé par une large bande de sparadrap qui est collée sur le périnée et le sacrum. Le malade se couche de préférence sur le côté. Tous les tissus périphériques sont protégés par du plomb ; après quoi on introduit le miroir du tube de Rœntgen dans Taxe du spéculum. Le foyer de l'ampoule est distant de l'ouverture externe du spéculum de 40 centimètres ; la durée de l'exposition a été en moyenne de quinze minutes. On fait de 2 ou 3 séances à deux ou trois semaines d'intervalle. Moszkowicz a essayé également la radiumthérapie, par voie urétrale.

Félix et Oscar Schlagintweit ont apporté quelques modifications de détail à cette instrumentation dont la disposition générale reste la môme.

Au contraire, Luraschi et Carabelli avaient suivi une technique (iitîérente et ils agissaient sur le périnée. Le malade est mis sur un plan incliné, le périnée exposé à l'ampoule, distante de 20 à 23 centimètres, sur une surface circulaire dont le diamètre vertical va de la racine du scrotum à l'anus et est déhmitée par un orifice percé dans une plaque de plomb qui protège les parties voisines ; d'autres feuilles de plomb protègent les cuisses et la région inguinale.

Dans tous les cas publiés, les résultats ont concordé. On constate d ahord un ramollissement puis une diminution de volume de la prostate; oiifiii peu à peu les symptômes mictionncls s'améliorent, pai'fois très rapidement; plusieurs malades tributaires du cathétérisme ont vu leur rétention disparaître ou diminuer.

Toutefois il semble que chez certains malades et en particulier chez les 'iilcclés, certains accidents soient {\ craindre. Moskowicz signale en effet iiiio épididymite grave, une hémorragie vésicalc survenue après une séance

de radiothérapie et dans tous les cas un accroissement de la cystite et de la purulence des urines.

Ces essais sont trop récents pour permettre une appréciation ; la rapidité du retour de la miction tendrait à prouver qu'il s'agit là aussi, comme dans beaucoup de traitements déjà décrits, d'une décongestion plus ou moins durable.

C. Interventions directes. — De nombreux moyens thérapeutiques ont été appliqués localement. Le massage et surtout l'électro-massage de la prostate ont donné certains résultats (Hogge). Les résultats signalés sont dus vraisemblablement à ce qu'une prostatite coexistante a été améliorée par ce traitement qui lui convient, mais le volume des tissus hypertrophiés n'a jamais diminué sous l'effet de ce traitement ; par contre, nous avons observé des poussées congestives et des rétentions passagères à la suite de massages trop répétés et trop prolongés.

Les injections interstitielles de teinture d'iode (10 injections de XII à XX gouttes), faites avec une seringue de Pravaz introduite par le rectum (Heine), ont pu réduire le volume de la prostate et amoindrir les troubles de Ja miction ; mais dans certains cas des accidents inflammatoires (prostatite, cystite, pyélonéphrile) ont été assez violents pour déterminer la mort.

On a employé les courants faradiques et galvaniques (Tripier), sans bon résultat, et des courants continus (Moreau-Wolff, Ghéron, etc.). L'électrode négative constituée par un excitateur c^dindrique recouvert d'une toile mouillée est introduite dans le rectum, et l'électrode positive placée sur le périnée. Vautrin a modifié le procédé en introduisant dans l'urètre prostatique une électrode en forme d'olive analogue à celles de Guy on pour l'incontinence nocturne : l'électrode positive est placée au périnée : les succès signalés se rapportent surtout à des rétentions aiguës ont peu de valeur. On a aussi employa les courants de haute fréquence.

L'électropuncture a été proposée par Casper; une aiguille, pénétrant par le rectum dans le tissu prostatique, communique avec le pôle négatif, tandis que l'électrode positive est placée sur la région hypogastrique. Enfin Negretto a, par la voie rectale, pratiqué la cautérisation ignée, des lobes latéraux hypertrophiés chez un malade atteint de rétention complète qui aurait été rapidement guéri.

Ces différents moyens semblent avoir exercé une action atrophiante; il serait important de savoir quelle a été la durée de l'amélioration.

D. Interventions à distance. — En envisageant la palliogénie de l'hypertrophie prostatique plusieurs chirurgiens ont été conduits à agir à distance sur la prostate : les opérations pratiquées dans ce but sont : la ligature des artères iliaques internes, la castration double, la résection des canaux déférents ou d'autres éléments du cordon.

Se basant sur les résultats obtenus pour le goitre, pour les mammites hypertrophiques, etc., par les ligatures artérielles, Bier, puis W. Meyer ont tenté, par analogie, la ligaturQ des iliaques internes; c'est une opération grave et la mortalité en est élevée dans les rares cas où elle a été pratiquée : bien que les manœuvres soient extra-péritonéales et qu'on se contente de la ligature du vaisseau sans section, on comprend sans peine comment ce traumatisme imposé à des sujets âgés détermine chez eux un choc souvent fatal. Quant à l'atrophie de la prostate, elle a été obtenue, mais le résultat fonctionnel a laissé à désirer. Bier signale 3 morts sur 11 opérations, et 7 guérisons sur la durée desquelles nous ne sommes pas fixés. Kœnig a observé des récidives.

Plus intéressantes et moins dangereuses sont les opérations dont il nous reste à parler, la castration et la résection des canaux déférents.

Orchidectomie. — Les relations qui existent entre la prostate et les testicules sont bien connues depuis une quarantaine d'années, grâce aux travaux de Godard.

Plus récemment, Launois, dans sa thèse sur la vessie des vieillards, a abordé incidemment le même sujet et, se basant sur des expériences sur les animaux, a donné le premier les indications de la castration comme moyen d'amener l'atrophie de la prostate. Reprises depuis par Griffith, Pavone, Socin, Bazy, Albarran et Motz, elles ont confirmé l'action atrophiante de la castration sur la prostate. La première opération sur l'homme a été faite en 1893 par Ramm (de Christiania), bientôt suivi par While et un grand nombre de chirurgiens.

Nous dirons peu de chose du manuel opératoire. Quoique la castration double ait été faite au moyen d'une seule incision scrotale, il vaut mieux inciser séparément à droite et à gauche. On amène en dehors le testicule et le cordon : celui-ci est dissocié au moyen d'une sonde cannelée, traversée par un fil de soie double et lié en deux moitiés par deux ligatures enchaînées ; il faut exercer une constriction énergique, car on sait que les hémorragies secondaires sont fréquentes après ces opérations, puis on sec-

lionne à 1 centimètre au-dessous de la ligature. Ce procédé est beaucoup plus rapide que celui qui consiste à lier isolément les éléments du cordon.

Les résultats immédiats sont ordinairement bons ; presque tous les malades ont mieux uriné après l'opération, quelquefois dès la première miction, ordinairement cinq ou six jours après, ailleurs au bout de plusieurs semaines. Quant aux résultats fonctionnels ultérieurs, un certain nombre de malades, dans des proportions que nous indiquerons plus loin, ont trouvé une amélioration. Dans les rétentions aiguës, la miction revient d'ordinaire avec une grande rapidité. En cas de rétention chronique, la mortalité est assez élevée. Sur 41 rétentionnistes incomplets, Albarran a vu 19 malades vider complètement leur vessie ; sur 49 atteints de rétention complète, 10 sont morts, 20 ont pu vider leur vessie, du moins à une époque assez rapprochée de l'opération.

Le but cherché, la diminution de volume de la prostate, est souvent atteint lui aussi. Ici il y a lieu de distinguer entre les deux facteurs qui produisent ladysurie chez les vieillards, la congestion et l'hypertrophie vraie : il semble que l'un et l'autre de ces deux éléments soient influencés par la castration. La diminution de volume, presque toujours constatée dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération, ne peut tenir qu'à la déplétion sanguine de l'organe, d'autant plus que dans quelques cas cette diminution ne s'est pas maintenue. Quant à l'atrophie vraie, des faits cliniques assez nombreux permettent de la considérer comme réelle; les examens histologiques d'Albarran faits, il est vrai, sur des prostates normales après castration, montrent que les culs-de-sac glandulaires sont séparés par de larges cloisons qui divisent la prostate en une série de glandes agglomérées : les culs-de-sac de la glande sont remplacés par des masses épithéliales, formées par de petites cellules. Des lésions analogues ont été trouvées dans une prostate hypertrophiée par Lésine qui a vu l'épithélium C3'lindrique des acini devenir pavimenteux et les fibres musculaires lisses ou striées présenter un certain degré d'atrophie pendant que le tissu cellulaire interstitiel s'hypertrophie.

La statistique de Bruns et de Socin porte sur 173 cas et donne 13 p. lOU de mortalité et 43 p. iOO de retour à l'état normal; on trouve une atrophie de la prostate dans les -g- des cas, dans les -~ d'entre eux un retour delà contractilité vésicale et dans la moitié une diminution delà cystite. D'autre part, Cartier trouve une mortaUté de 19 p. 100, Albarran et Motz 14 p. lOO, mortalité égale ù celle des prostatiques hospitalisés et non opérés.

IIYPERTROPiniC 1)1': LA PROSTATE 41i9

On voit que ramélioralioii immédiate est la règle, mais les résultats définitifs sont si souvent nuls ou à peine appréciables que cette opération est presque abandonnée aujourd'hui : ajoutons que la castration double n est pas sans influence sur l'état général et entraîne chez certains sujets des troubles de la nutrition, une tendance à l'obésité et à la dégénérescence grajsseuse des organes, surtout une dépression du système nerveux, et même l'aliénation mentale. Dans la plupart des cas, les rapports sexuels sont restés possibles.

Vasectomie. — L'idée de simplifier l'acte opératoire de la castration a suivi de près la connaissance de cette dernière opération. Isnardi (de Turin), Pavone, Harrison, Legueu, Guyon ont pensé qu'on pouvait obtenir les mêmes résultats contre l'hypertrophie de la prostate, en séparant le testicule de ses connexions avec cette glande, en réséquant le canal déférent.

L'opération se fait de la manière la plus simple : une incision longitudinale est pratiquée sur le scrotum à 2 centimètres du raphé médian ; le cordon découvert et le canal déférent reconnu et isolé dans l'étendue de 5 à 6 centimètres, on en sectionne la partie inférieure en s'assurant que l'artère déférentielle ne donne pas : on procède de même en haut, en ayant soin de bien isoler la gaine qui seule expose à un saignement (Guyon). Pour plus de sûreté, on peut faire la section au thermocautère (Engiish). Il est bon de ne pas placer sur le cordon une ligature qui est parfois l'origine de douleurs vives. Le chloroforme est presque toujours inutile ; on obtient à l'aide de la cocaïne une anesthésie très suffisante.

Plus simplement on peut saisir le canal déférent dans un pli de la peau, faire une incision transversale, introduire la sonde cannelée, isoler le déférent, l'amener en dehors et le réséquer; deux points de suture ferment la plaie (Guyon et Hallé). Pour éviter que le canal n'échappe pendant l'inciî-ion, il est bon au préalable de transfixer la peau au-dessous de l'anse qu'on perçoit au toucher, avec une aiguille de Reverdin ou toute autre. Il est également possible de faire les deux résections par une même plaie cutanée (Cartier). Ailleurs encore, on a fait une section sous-cutanée à l'aide d'un ténotome (Lauenstein).

Les recherches expérimentales de Legueu ont montré (pic la prostate "0 diminue pas de volume, mais qu'il se fait une condensation du tissu interstitiel au contact des culs-de-sac glandulaires et une atrophie très

réelle du tissu g-landulaire. L'action décongestive paraît immédiate, mais ces résultats ne sont pas toujours de longue durée.

Les résultats de cette opération, analogues à ceux de la castration double, sont ordinairement bons, mais la plupart des chirurgiens, Albarran et Motz entre autres, ont publié des séries assez longues d'observations où les malades n'avaient obtenu aucune amélioration.

Si simple qu'elle paraisse, cette opération comporte une mortalité assez grande, qui est de 13 p. 100; on obtient 80 p. 100 d'amélioration et 13 p. 100 de résultats négatifs (Flœrsheim). De son côté English, sur 102 cas ainsi traités, a obtenu 43 fois une diminution de volume et 39 fois une amélioration des troubles urinaires sans atrophie. Toulefois, plusieurs chirurgiens sont restés fidèles à cette opération ; le professeur Malherbe a obtenu des résultats de plus en plus satisfaisants; il vient d'en publier 13 observations des plus intéressantes.

Angio-névrectomie du cordon. — Albarran, puis Lésine, s'attaquent aussi aux éléments du cordon, mais en respectant au contraire le canal déférent, ils résèquent entre deux ligatures tous les autres éléments, vaisseaux et nerfs : les résultats immédiats de cette résection sont comparables à ceux de la castration double.

Résection des veines spermatiques. — Enfin, Desnos a pratiqué la résection des veines spermatiques qui sont presque toujours dilatées chez le vieillard ; cette opération est à peu près celle de la résection du varicocèle. Ici encore, les résultats immédiats ont été satisfaisants, mais pas plus durables qu'avec les méthodes analogues.

En somme, à part les modifications de détail, l'ensemble de ces tentatives démontre que, toutes les fois qu'une action chirurgicale est portée sur l'appareil testiculaire, il en résulte des modifications sur la prostate. Celles-ci consistent en une décongestion plus ou moins rapide, parfois immédiate, mais éphémère, et en certaines modifications des éléments de la prostate. Ces résultats sont souvent peu sensibles, parfois à peine appréciables et presque toujours de courte durée, ce qui explique l'abandon dans lequel ces opérations sont tombées.

Excisions partielles

Nous ne citerons qu'à titre historique quelques procédés qui ont disparu avec leurs auteurs après avoir cependant donné quelques bons résultats et indiqué dans une certaine mesure la voie suivie avec plus de succès par les chirurgiens modernes.

Signalons seulement les sections de la prostate par l'urètre. Mercier proposa un inciseur des barres prostatiques, Giviale un coupe-bride, Maisonneuve un instrument analogue à un lithotriteur, avec lequel comme avec les précédents on se contentait d'une simple incision. Les ablations partielles par la même voie ont été encore plus vite abandonnées. Tels sont le serre-nœud de Leroy d'Etiolles, l'emporte-pièce de Mercier, malgré une tentative de Gouley (de New-York) pour remettre cette opération en honneur. Les résultats fonctionnels ont toujours été médiocres, et, d'autre part, ces manœuvres exposaient à de graves dangers d'hémorragie et d'infection purulente.

Procédé de Dittel. — Ce procédé doit être rangé parmi les prostatec- ' tomies partielles ; car Dittel lui-même se déclare ennemi de la prostatectomie totale. 11 opérait de la manière suivante :

Une sonde métallique est introduite dans l'urètre et maintenue par un aide ; puis le malade est couché sur le côté et le rectum rempli par un tampon enduit de vaseline. On trace alors une incision qui part du sommet du coccyx, contourne l'anus pour finir au raphé périnéal. Le creux ischiorectal mis à lui et effondré permet de récliner le rectum, de le décoller de la prostate qu'on aborde par la face postérieure. Sur chacun des lobes latéraux bien exposés au fond de la plaie, on pratique alors une excision en forme de coin, en tâchant d'enlever la plus grande quantité possible de tissu prostatique. L'hémostas demande un temps assez long en raison des plans successifs qu'on a traversés et des plexus veineux péri et intraprostatiques.

Dittel ne reconnaît d'indication à cette opération que pour les prostatiques aux première ou deuxième périodes, l'état général étant trop précaire à la troisième. C'est Kiister qui l'a pratiquée le premier sur le vivant, puis Schedc, Socin et enfin Rocher y ont eu l'ecours, ce dernier avec une incision prérectalc. Les résultats des opérations, ainsi pratiquées en très

petit nombre, furent médiocres ; la mortalité s'est élevée à 30 p. 100 ot des accidents tels que des fistules u rétro-rectales et urétro-périnéales ont suivi d'autres opérations.

Voie hypogastrique. — Dans le même but, Belfield (de Chicago; avait en 1886 pratiqué une excision partielle de la prostate par la voie h3'pogastrique, et quelques mois après il constatait le maintien de la guérison. Un an après, Mac-Gill proposa en 1887 de suivre la voie hypogastrique pour aborder la prostate, en réséquer les parties saillantes qui faisaient obstacle au col vésical. 11 multipliait bientôt les publications sur ce sujet apportant une série de résultats heureux.

En France, vers la même époque, Pousson et Desnos avaient déjà appliqué cette méthode et obtenu des résultats encourageants. Les indications cependant étaient assez rares puisque l'un de nous en huit années n'avait été amené à en pratiquer que d9.

A la suite de modifications successives, voici la technique que nous avons adoptée.

Le premier temps consiste en une taille h^'pogastrique ordinaire, très large qui met bien à découvert la région cervicale et les saillies prostatiques, dont la disposition règle l'opération. En présence d'une barre transversale, on détache un fragment en forme de V en prolongeant l'excision jusqu'à l'urètre prostatique. Un lobe médian est réséqué aux ciseaux ou au bistouri, s'il est pédiculé ; s'il est sessile, la muqueuse est disséquée tout autour et la tumeur énuclée au doigt ou au bistouii ; cette technique s'applique aux lobes latéraux ; suivant les cas, nous énucléons au doigL les masses fibromateuses au sein de la tumeur, ou bien nous pratiquons à leur base deux incisions cunéiformes, traçant un V dont l'ouverture regarde le col vésical.

On voit que ces manœuvres sont faites en plein tissu prostatique, très diiîérentes par conséquent des énucléations de Freyer qui agit en suivant la capsule propre. C'est ce qui explique les hémorragies" assez abondantes qui accompagnent ces manœuvres: dans aucun cas d'ailleurs, la perte de sang n'a eu de conséquences fâcheuses. Le Ihermo- et le galvanocautère ne sont ici d'aucun secours ; une compression méthodique et prolongée est plus etTicace.

Les résultats ont été très généralement bons et ont dépassé dans la plupart des cas le but que nous nous étions proposé j)Our les premières

1IVI>1'11THÛ1'HII': UE LA IMIOSTATE 46;j

opérations, c'est-à-dire rendre le cathétérismc facile et en diminuer la l'épélition en réduisant la quantité d'urine retenue. Beaucoup de nos malades, dont riiistoire est rapportée dans la tlièse de Prédal, ont vidé complètement leur vessie.

En 1902 nous avions pratiqué 4.') prostalectomies partielles, dont les résultats ont été :

Améliorations, 29 ; Aa'sri'avations ou déo'énérescenee, 5 ; Morts, 4 ;

Résultats mal connus ou états stationnaires, 7.

Aujourd'hui, sur 9 de nos malades dont l'opération remonte à une date variant de treize à quatre ans, 8 peuvent uriner sans sonde et vident leur vessie à peu près complètement . Tuffier et Adenot ont rapporté des faits analogues de guérison persistant après dix et douze ans.

Les progrès de la prostatectomie totale ont remis cette opération à Farl ière-plan ; néanmoins, il est des cas oîi le défaut de résistance du malade, une infection grave jointe à une disposition particulièrement favorable à l'excision partielle du lobe médian dont le cystoscope rendra compte, conduiront à pratiquer une excision partielle plutôt que totale. Loumeau a communiqué il y a deux ans, à l'Association française d'Urologie, trois observations très instructives d'opérations pratiquées dans ces conditions.

Section galvano-caustique (opération de Bottini). — Cette opération fut pratiquée pour la première fois, il y a près de trente-six ans, en 1872, par Bottini. Celui-ci eut d'ailleurs quelques accidents graves (perforation rectale, perforation vésicale, infiltration d'urine), et d'autre part, a prioj'i, la section faite ainsi, sans le contrôle de la vue, effrayait les chirurgiens. Elle ne fut donc pas adoptée. Cependant l'attention fut attirée de nouveau sur clic il y a quelque dix ans, quand Bottini [)ublia une statistique de ijOO cas, avec une mortalité bien moindre qu'au début. Mais l'opération n'entra réellement dans la pratique que lorscjuc Froudenberg l'eût translormée en inventant l'instrument représenté et décrit ci-après ; en même temps il en régla les temps et les indications, détci-mina a l'avance parla cysloscopic les lignes d'incision multiples s'adrcssant aux saillies prostatiques.

L'instrument de l'"rcudcid)crg (fig. ■12()) se compose de deux branches glissant l'une dans l'autre, comme celles des litholritcurs ; la branche

femelle ressemble absolument à celle du lithotriteur, mais est creuse, de sorte qu'on peut y faire passer un courant d'eau pour la refroidir; la branche mâle se termine par une lame de platine ; elle est reliée, d'autre part, à la prise de courant dont on dispose ; elle se déplace par l'action d'une roue placée à la poignée de l'instrument. Cet instrument, très ingé-

Vig. 126. — Proslatotome galvanique de Freudenberg.

nieux, présente cependant quelques inconvénients : la progression de la lame est produite par une vis sans fin actionnée par un volant très puissant, force absolument inutile et même nuisible. En effet, la résistance des tissus auxquels on s'attaque est trop faible pour être transmise à la main, au moyen de cette vis sans fin, en sorte qu'on peut très bien passer pardessus les saillies prostatiques sans les diviser. Aucune sensation ne permet

Fig. 127. — Proslatotome de Desnos.

de se rendre compte de l'étendue de l'incision effectuée. Desnos a cherché à remédier à ces imperfections et voici les modifications qu'il a apportées à l'instrument de Freudenberg (fig. 127) : il remplace la vis sans fin, par une crémaillère à larges dents, mue par une roue à pignon. Le glissement des deux branches mâle et femelle est ti'ès doux, de sorte que la main qui actionne la roue à pignon, recueille les moindres sensations de résistance.

La deuxième modification que présente l'instrument de Desnos est de permettre d'employer des lames de hauteur différente. La branche femelle reste la même, mais, grâce à un dispositif très simple, on peut changer les lames et en adapter successivement plusieurs à la crémaillère de la branche mâle. Avant de pratiquer une section galvano-caustique, on devra donc se rendre un compte exact de la hauteur de la prostate et de ses saillies au moyen de cystoscope, du toucher rectal, et du palper hypogastriquc. Les hauteurs des lames mesurées en dehors de la surface externe <le la tige, sont de 10 millimètres 1/2, 12 millimètres et 14 millimètres.

La technique de l'opération est la suivante : avantl'intervention, l'examen cystoscopique est pratiqué. Il est indispetisable pour reconnaître les saillies intra-vésicales et voir celles auxquelles s'adressera l'incision. On s'assure aussi de la hauteur de la prostate par le toucher rectal combiné au palper hypogastrique, qui permet au chirurgien expérimenté de faire une véritable mensuration de l'organe interposé entre les deux mains. L'introduction dans l'urètre d'un instrument droit permet aussi de s'en rendre compte approximativement; plus la prostate est hypertrophiée, plus l'angle sous-pubien de l'urètre est abaissé et avec lui les téguments de la région pubienne qui se creusent en gouttière (Guyon).

Pour rendre l'opération encore plus précise, AA^ossidlo a imaginé un cystoscope opérateur qui permet d'éclairer et d'examiner la vessie pendantque la lame galvanique sectionne la saillie prostatique. C'est un instrument fort compliqué, d'un maniement difficile, et qui remplit mal le but proposé, car le sang qui s'échappe de l'incision trouble le champ visuel.

L'anesthésie chloroformique nous paraît nécessaire. Les chirurgiens allemands ne font pas l'anesthésie générale^ et considèrent l'opération comme peu douloureuse. Nous ne partageons pas leur avis et deux opérations faites à la cocaïne ont été l'occasion de vives douleurs. On ne se servira donc de cocaïne que s'il y a une contre-indication, tirée de l'état général, à la chloroformisation.

Le malade endormi, on aseptise la verge et la région voisine. Puis on lave la vessie avec une sonde de fort calibre; pour ce lavage, on peut employer indifféremment le protargol ou l'oxycyanure ; le nitrate d'argent sera évité, parce qu'il provoque des contractions vésicales gênantes pendant l'opération.

La vessie lavée doit être distendue, de façon à éloigner ses parois de l'instrument. Plusieurs chirurgiens distendent la vessie avec de l'air, dans la crainte, toute théorique d'ailleurs, que l'eau ne refroidisse la lame rougie. Quelques-uns opèrent sans remplir la vessie ; celte façon de procéder expos© à la blessure des parois sans offrir d'avantages. Nous préférons remplir la vessie d'eau.

Enfin, on introduit l'instrument dans la vessie, et on l'y retourne de façon que le bec accroche la prostate, en arrière du col. Il est bon de faire alors le toucher rectal pour vérifier la position de l'instrument et s'assurer qu'il s'applique bien sur la prostate et non sur un pli de la vessie. Alors on fait passer le courant, en môme temps que la lame est mise en mouvement

Desnos cl Minet. — Trailé des mal. des voies urin. 30

466 MALADIES DE LA l>UOSTATE

})Our sectionner la prostate de liaut en bas. La durée de cette section est fixe pour Freudenberg qui progresse d'un quart de tour du volant toutes les trente secondes. Ce point demandait un perfectionnement du procédé : en

Fig. 128. — Aspect cyssoscopiqiie d'une prostate, Fig. 129. — La même prostate, au dix jours après une incision galvanique. vingt-cinquième jour.

effet la durée ne peut être fixe pour toutes les prostates, dures ou molles ; si la prostate est dure, la lame, progressant avant d'avoir détruit les tissus,

Fig. 130. — La môme, deux mois après.

saute sur l'obstacle sans le diviser ; si la prostate est molle, dans le même temps, les tissus auront été détruits au loin et à la chute des escarres on s'expose aux dangers de la perforation de la vessie et du rectum, et à Tinfdtration d'urine. 11 faut donc que la rapidité de la progression de la lame soit basée sur la résistance du tissu. Aussi avons-nous fait faire un instrument dont la branche mâle est mise en mouvement par un simple engrenage, assez doux pour transmettre à la main la moindre sensation de résistance ;

IIYPERTHOPIIII-: DE LA PllOSTATE 467

ainsi l'on n'avance qu'à mesure que les tissus sont sectionnes effectivement. Cet instrument présente, en outre, l'avantage d'avoir des lames interchangeables et de hauteur différente, qui permettent une division plus ou moins profonde de la prostate suivant les cas.

Enfin le courant est arrêté, l'instrument refermé est retiré. Une sonde à demeure reste dans la vessie pendant sept ou huit jours, en général. Les suites de l'opération sont simples, mais le malade doit être suivi de très près. En effet, avant d'être définitivement amélioré, l'état de la vessie paraît pendant quelque temps moins satisfaisant : c'est le temps nécessaire à l'élimination des tissus sphacélés et à la désinfection de la vessie. Si l'on pratique la cystoscopie, après cette période qui peut durer quelquefois jusqu'à cinq à six semaines, on constate que le sillon du début a été transformé en une large brèche, par suite de la chute des escarres produite par les lames incandescentes, ainsi que le montrent les fiigures 128, 129, 130. C'est donc plutôt une prostatectoraie qu'une prostatotomie qui est ainsi réalisée. L'élimination des escarres est lente à se produire. Dans un cas, après si.x semaines, on voyait encore des lambeaux incomplètement détachés.

Résultats. — Le résultat le plus constant est la facilité du cathétérisme que nous avons toujours obtenue; il est facilité ordinairement au point qu'une sonde de Nélaton passe sans difficulté. En outre, on peut espérer la diminution notable et même la disparition de la rétention. La rétention est diminuée dans presque tous les cas, supprimée dans un grand nombre ; avec elle disparaissent les autres troubles fonctionnels : hématuries, douleurs, infection vésicale, etc., qui sont sous sa dépendance.

Mais |)Our donner de bons résultats, l'opération de Bottini doit être faite suivant des indications précises. L'infection grave de la vessie et de la prostate est une contre-indication ; dans ce cas, il vaut mieux ouvrir la vessie par la taille hypogastrique et par cette voie réséquer les saillies intra-vésicales. Quant à l'infection des voies supérieures, elle n'est pas une contreinthcation, si l'état général n'est pas trop mauvais, car l'opération de Bottini n'augmente pas cette infection, et peut, au contraire, l'améliorer par la désinfection et l'évacuation de la vessie. L'indication principale est l'existence, constatée au cystoscope, d'une sailfie de la |)rostate dans la vessie, barre vésicale ou hypertrophie du lobe moyen.

Dans ces conditions au moins, l'opération de Bottini donne souvent des résultats excellents et durables, comme nous avons pu nous en assurer

par des cas que nous avons suivis depuis plus de six ans. Les nôtres se répartissent ainsi, sur 37 opérations :

Guérisons 18

Améliorations 8

Etats stationnaires 3

Aggravations 2

Mort i

Prostategtomies totales

A. Prostatectomie périnéale. — Alexander est le premier qui de propos délibéré a extirpé en totalité deux adéno-mj'omes qui s'opposaient à la miction, en janvier 1894. Nicoll, au mois d'avril de la même année, pratiqua une opération analogue avec quelques variantes.

Voici la technique d'Alexander. 11 fait d'abord une taille hypogastrique qui permet d'examiner la vessie et les saillies prostatiques. Puis le malade est placé dans la position de la taille périnéale; un cathéter, introduit dans l'urètre, y est maintenu solidement. On conduit une incision périnéale médiane jusque sur l'urètre membraneux qui est ouvert sur toute son étendue. La main gauche est ensuite introduite dans la vessie par l'hypogastre, refoule la prostate vers le doigt de la main droite qui, placé dans la plaie périnéale, ouvre par décollement la gaine fibreuse de la portion postérieure et inférieure de la glande. La prostate étant entièrement découverte, on enlève les lobes droit et gauche, et enfin on fait saillir par la plaie périnéale la tumeur prostatique médiane qui j)roéminait dans la vessie.

Deux drains vésicaux sont placés : l'un hypogastrique, est retiré au quatrième jour, l'autre périnéal, au septième.

L'opération de Nicoll diffère de celle d'Alexander en ce que l'urètre n'est pas ouvert et que le drainage se fait par une sonde urétrale à demeure.

En 180o, Fuller décrivait une opération combinée, hypogastrique et périnéale, qui en réalité peut être considérée comme la première tentative suivie de succès de prostatectomie hypogastrique totale. 11 pratique une cystostomie sus-pubienne, introduit l'index gauche dans la plaie, reconnaît les obstacles prostatiques ainsi que l'orifice de l'urètre ; sur cet index il fait glisser des ciseaux qui divisent le col vésical. Par cette incision le doigt se glisse sous la muqueuse et décolle, énuclée ou fragmente la tumeur prostatique, pendant que le poing de l'autre main refoule toute la tumeur. On incise alors le périnée pour y faire passer et y fixer un gros drain : la plaie

hvpogastrique est refermée. L'incision périnéale, on le voit, n'a d'autre but que d'assurer le drainage.

Peu après, Baudet en 1898 pratique une prostatectomie périnëale totale sans incision hypogas trique et extirpe avec succès les deux lobes d'une grosse prostate sans intéresser l'urètre. En 1900, Tédenat exécute également trois proslatectomies périnéales par un procédé semblable à celui de Baudet : ses malades ont guéri également.

Mais ce sont les recherches et travaux de Proust et de Gosset qui ont fait de la prostatectomie une opération sûre et efficace, et la publication de leur mémoire, en janvier 1900, marque la date la plus importante dans l'histoire de la prostatectomie.

S'étant inspirés du procédé de Dittel, ces auteurs introduisent dans la méthode deux éléments nouveaux des plus importants : c'est d'abord l'ouverture méthodique et primitive de l'urètre prostatique, de manière à effectuer une hémisection complète de la prostate. Cette ouverture de l'urètre permet d'y introduire le doigt, d'explorer la vessie, d'attirer, par elle les lobes faisant saillir la vessie et de les exciser. Enfin l'étude particulière qu'ils ont faite de la capsule prostatique les a conduits à rendre possible un décollement complet et régulier en dehors de toutes les sources hémorragiques importantes.

Quelques mois après, Albarran extirpait une volumineuse tumeur prostatique par ce procédé auquel il apportait d'importants perfectionnements. Les travaux d'Hartmann, Pousson, Legueu, Escat, Rafin, Tuffier, Bazy, Garlier, Rochet, etc., fournirent leur contribution à l'étude de la question et ont permis de fixer définitivement la technique et les indications de cette opération .

Technique. — On aura soigneusement exploré la prostate, la vessie, l'urètre : le calibre de ce dernier doit être normal et très large, et préparé à cet effet ; si le malade est infecté, on aura soumis sa vessie et son urètre aux soins antiseptiques classiques : il aura été purgé l'avant-veille et constipé la veille.

Le malade doit être placé dans une position telle qu'elle combine celle de la taille et la position déclive ; Proust l'a appelée périnéale inversée. Le siège dépasse en entier le bord de la table, et le malade est inversé, soit par l'inclinaison d'une table de Trendelenburg, soit par un sac de sable ou plus simplement un bloc d'alèzes repliées (Hartmann). Enfin Albarran a

fait construire un petit plan incliné (fig. 131), sorte de pupitre métallique qui soulève convenablement le périnée et a l'avantage de fournir une Qxa-

Fig. 131. — Pupitre d'Albarran pour la ponclion périnéale inversée.

tion automatique à la valve inférieure. Les jambes sont assujetties à des tiges de Doyen et largement écartées.

Fig. 132. — Incision prérectale.

Une sonde métallique à robinet, cannelée sur sa convexité, est introduite dans l'urètre et sert à pratiquer un lavage copieux et prolongé de la vessie ;

IIVI'KinKOlMIlli DK J.A l'UOSTATI': 471

elle est maintenue par un aide bien exactement dans la ligne médiane.

On pratique une incision curviligne, à deux travers de doigt en avant de l'anus (fig. 132) d'un ischion à l'autre et l'on divise peau et tissu cellulaire

Fig. 134. — Ecarlciir lie l'i'ousl.

l'extrémité antérieure du sphincter recouvre sa face inférieure. Il est nécessaire de couper cette insertion, et en tirant en arrière la lèvre postérieure de l'incision, on tend une cordelette musculaire qui est sectionnée entre deux pinces (Proust). On peut alors contourner le bulbe, le dégager, isoler le transverse superficiel à la sonde cannelée et découvrir le transverse profond.

Le muscle recto-urétral est alors découvert et, souvent très court, il met en contact presque immédiat l'inteslin et Furètre; il est encadré par les bords du releveur qu'il faut isoler et écarter. On voit alors le muscle

Fig. lia. — Incision de l'urètre prostatique.

recto-urétral tendu ; on le divise en passant tout près de Furètre, aussitôt le rectum s'écarte et s'abaisse.

Le rectum dilaté, très flasque chez les vieillards, s'avance jusqu'à l'urètre dont il coiffe pour ainsi dire le bulbe et se laisse blesser très aisément ; c'est l'accident le plus fréquent de tous ceu.x qu'on observe au cours de cette opération. Aussi avons-nous coutume d'introduire l'index de la main g-auche gantée dans le rectum et de nous guider sur ce doigt. Lorsqu'il

s'agit de sectionner le muscle recto-urétral en particulier, on constate ainsi l'accoUement presque complet de l'intestin à l'urètre, mais on passe entre les deux avec la certitude de les éviter l'un et l'autre.

Quoi qu'il en soit, dès que ce tractus est divisé, on arrive dans l'espace préreclal, très facilement décollable, dans lequel le doigt chemine très

Fig. 136. — Désenclaveur de Young.

librement. On y pénètre sûrement en se tenant près de l'urètre ; si on s'approche trop du rectum, on risque d'arriver dans une fausse zone décollable, sur la tunique musculaire de cet intestin, ce dont on est averti par un saignement abondant. 11 faut se reporter en avant. On élargit latérale-

Fig. 137. — Désenclaveur ouvert.

ment surtout cet espace (fig. 133) et peu à peu on pénètre dans une sorte de bourse séreuse qui remonte jusqu'au cul-de-sac de Douglas. Une valve postérieure refoule les tissus profondément, découvre tout le petit bassin et protège le rectum. 11 faut éviter que cette valve soit trop longue pour éviter de la rendre offensive. En avant, un écarleur à deux branches (écarteur de Proust) (fig. 134) maintient les parties molles.

La prostate apparaît alors recouverte par l'aponévrose de Denonvilliers au travers de laquelle elle est appréciable à la vue et surtout au doigt.

Sur la ligne médiane, le bistouri incise franchement l'urètre sur le cathéter dans toute la région prostatique, en évitant la portion membraneuse

(fig. 13S). On retire le cathéter et par la plaie périnéale on introduit un instrument abaisseur ou désenclaveur, soit un crochet mousse en forme de lithotriteur, soit un rétracteur d'Albarran, ou plutôt un désenclaveur

Fig. 138. — Décollement de la capsule.

qui, introduit fermé dans la vessie, y développe soit 2 branches (Voung) (fig. 136 et 137), soit 3 branches (Legueu).

Une traction légère fait bomber la prostate dans la plaie ; sur un des bords de la section, on aperçoit la lèvre de Fincision de la capsule : uae pince à petits mors y est placée el, à l'aide de ciseaux, on amorce le décollement qui est continué avec le doigt ((ig. 138) et doit être poussé aussi loin que possible dans tous les sens ; en avant on est averti qu'il est terminé quand le doigt vient buter contre le pubis.

HYI'EKTROIMIIE DE LA PROSTATF. 475

Les mêmes manœuvres sont répétées de Tautre côté; puis on cherche à isoler la tumeur de l'urètre dont un des bords est saisi avec une pince, pendant que de bons ciseaux assurent la séparation de la glande et du

Fig. -139. — Enucléation du lobe gauche de la prostate.

canal. Dès lors rabaissement étant gênant, le désenclaveur est retiré, mais on fait basculer par pression digitale sur sa face externe la prostate qu'une 'pince de Museux attire en bas. On continue l'isolement, tandis que le doigt introduit de temps en temps dans l'urètre suit les progrès de l'extirpation. La glande ne tient bientôt plus que par un tractus et est facilement enlevée. La même manœuvre est répétée de l'autre côté (fig'. 139).

Quand le volume de la prostate est trop gros, on agit par morcellement (Albarran), en saisissant successivement des portions de la glande

avec une pince à griffes et en les excisant; Fintroduciion du doigt dans l'urètre est une mesure protectrice indispensalDle. Cette manœuvre est presque toujours rendue nécessaire pour la portion postérieure péri-cervicale et sous-vésicale, sur la constance de laquelle Albarran a appelé l'attention et qu'il ne faut jamais oublier d'explorer (fig. 140).

Ajoutons que ce morcellement se fait quelquefois malgré le chirurgien, lorsque le tissu est mou et friable. En terminant, le chirurgien introduit l'index dans la vessie pour l'explorer, retirer un calcul, ou attirer au

Fig. 140. — Prostate enlevée par voie périnéale : le lobe droit énucléé d'abord, le lobe gauche et la portion sous-vésicale simultanément dans un second temps.

dehors un lobe médian pédiculé qu'on excise. Si ce lobe médian est sessile, le doigt vésical le refoule vers la plaie où il est saisi par une pince et excisé aux ciseaux.

Dans toutes ces manœuvres, il importe de ménager l'urètre dont la blessure doit être évitée avec soin, car il est facile de le déchirer par des manœuvres mal conduites. 11 en résulte une infection de la plaie par sphacèle des lambeaux, ou des déviations du canal. Nous avons observé un prostatectomisé opéré de la sorte, chez qui toute tentative ultérieure de cathélérisme avait échoué.

Par contre, ce qui prédispose le plus ù l'incontinence est une trop grande ampleur de l'urètre. Celui-ci, séparé des tissus hypertrophiés qui le soutenaient, se présente sous la forme de deux lambeaux (loltants dont il faut exciser une partie pour le réduire aux dimensions d'un urètre normal.

HYPERTROPHIE DE l.A PROSTATE 4-77

Un ou deux points de suture rétrécissent la brèche urétrale, mais on y ménage un espace suffisant pour laisser passer un g-ros drain [n° 40) qui pénètre dans la vessie et en assure le drainage. Il faut être certain de son bon fonctionnement et s'assurer longuement au moyen d'injections qu'il est bien au. point d'écoulement; on le fixe par un crin de Florence à l'une des lèvres de la plaie. La cavité périnéale est remplie par une mèche de gaze. Enfin deux points de suture rapprochent à droite et à gauche les lèvres de la plaie cutanée.

Les suites sont ordinairement des plus simples ; le tamponnement de la plaie est retiré au troisième jour, ou avant s'il y a élévation de la température. Le drain périnéal qu'on enlève du cinquième au huitième jour est remplacé par une sonde-béquille introduite par l'urètre. Ce cathétérisme est souvent difficile; il vaut mieux se servir d'emblée d'une sonde sur mandrin à grande courbure ou bicoudée. La fermeture de la plaie demande en général de vingt à vingt-cinq jours.

Quelques chirurgiens aiment mieux pratiquer une suture complète de l'urètre et placer de suite une sonde à demeure. Dans les cas infectés ce drainage est insuffisant ; de plus la sonde peut se déplacer et se réintroduit difficilement. Ajoutons d'ailleurs que, dans les cas où cela a été impossible, les malades n'ont pas moins bien guéri. Se basant sur ces constatations, Pauchet a proposé de supprimer tout drainage et de laisser le malade uriner par le périnée. Il entretient seulement la liberté du canal en y introduisant de temps en temps des Béniqués.

Presque toujours les malades guérissent sans incontinence, ni rétention, ni fistule.

Accidents et complications. — V hémorragie est rare ; pendant l'opération, on peut en constater d'importantes quand on n'a pas pénétré d'emblée dans les plans de clivage. Régulièrement faite, l'opération doit pou saigner : une hémorragie avertit qu'une faute est commise et qu'on doit changer de direction. Le tamponnement ne suffit pas toujours, les ligatures sont en général faciles à placer, excepté dans les parties les plus profondes, quand la capsule a été déchirée au niveau des vésicules ; des pinces peuvent alors être laissées à demeure. Des hémorragies secondaires ont été observées jusqu'au sixième jour.

L'accident de beaucoup le plus fréquent est la blessure du rectum.

Dès qu'on s'en aperçoit, il faut suturer ; lorsqu'une désunion se produit, il en résulte une fistule urétro-rectale, difficile à oblitérer.

La fistule urétro-rectale n'est pas toujours un accident immédiat et se produit souvent tardivement, au dixième jour (Pousson^, au onzième (Hartmann), au neuvième (Czerny) ; elle tient au sphacèle de la paroi rectale, quelquefois à l'ulcération produite par le drain ; l'oblitération spontanée en est possible. Mais ordinairement elle persiste, même après le maintien prolongé d'une sonde à demeiu^e.

11 faut alors laisser le travail cicatriciel se produire, pratiquer le décollement du rectum et de l'urètre, temps parfois très difficile à exécuter, dépasser les limites supérieures de la fistule. 11 en résulte une brèche énorme qu'on bourre de gaze et qu'on laisse se combler ; ce procédé a plus de chances de succès que des sutures placées sur les bords avivés de l'urètre et du rectum. Enfin, rappelons le moyen préventif que nous employons et qui consiste à introduire l'index gauche ganté dans le rectum pendant les manœuvres périnéales.

On a signalé la persistance d'une fistule urétro-périnéale surtout chez les infectés. Une surveillance attentive de la sonde à demeure, son placement convenable, son changement opportun, plus tard le cathétérisme effectué dans de bonnes conditions en empêchent en général la production. Lorsqu'elle est constituée, elle s'oblitère le plus souvent d'elle-même ou après le passage de Béniqués fait avec douceur et précaution. Sa fréquence a été exagérée et souvent objectée comme argument contre la prostatectomie. Personnellement nous n'en n'avons pas eu de définitive parmi nos opérés, et elle devient de plus en plus rare à mesure que la technique se perfectionne.

Nous en dirons autant de l'incontinence ; elle a été observée fréquemment et dépend de plusieurs causes : la déchirure du col vésical qui ne parait jamais irréparable, les lésions de l'urètre membraneux et aussi la trop grande ampleur laissée aux parois urétrales ; celles-ci ont suivi le développement de la prostate et, privées du soutien que la glande leur ofïrait, elles constituent deux lambeaux flottants qui semblent s'opposer à l'occlusion exacte de l'appareil sphinctérien. Elle peut être diurne et nocturne. La première guérit d'ordinaire facilement ; l'incontinence nocturne indique une forme grave et reste souvent définitive. En même temps les malades se plaignent d'une insensibilité qui les empêche de se sentir uriner.

Des séances d'électrisation locahsées sont utiles, mais l'introduction

IIYPERTUOIMIIE DE LA PKOSTATE 479

inùlhodique de gros Béniqués réussit encore mieux et semble démontrer que rirrégularilé du canal prostatique joue le rôle principal dans la production de l'incontinence.

Enfin signalons la fréquence de Fépididymite chez les infectés. Aussi beaucoup de chirurgiens commencent-ils par pratiquer une ligature ou une résection des canaux déférents, soit au niveau du scrotum, soit à leur jun-tie terminale au niveau des vésicules.

Des altérations définitives de l'urètre ont été signalées, mais elles aussi sont rares. Ce sont des déviations qui peuvent gêner le cathétérisme et qui, chez un de nos malades, Tempêchaient tout à fait. Elles se voient surtout dans le cas où, volontairement, ou par impossibilité, on n'a pas placé de sonde à demeure.

Il en est de même du rétrécissement de la région opérée ; jusqu'à présent on n'en a pas signalé de très étroit, mais plutôt une certaine rigidité qui s'atténue progressivement. La prostatectomie est pratiquée depuis déjù longtemps et on aurait constaté de vrais rétrécissements si cette n' traction était réelle. En tout cas, il est bon d'introduire -de temps en temps des Béniqués volumineux à une époque rapprochée de l'opération.

B. Prostatectomie hypogastrique. — On a vu, en lisant l'exposé des phases par lesquelles la prostatectomie avait passé depuis vingt ans, que les premières tentatives avaient été des opérations combinées, se terminant , presque toutes par le périnée, exception faite pour le procédé de Fuller qui enlevait la tumeur par l'hypogastre.

Freyer, jugeant insuffisante pour les grosses tumeurs la voie périnéale Il qu'il avait suivie un des premiers, aborda la prostate par l'hypogastre sans • contre-ouverture périnéale. Un peu effrayé par l'importance du traumat tisme, il fut bientôt rassuré par la bénignité des suites L'opération, que 1 nous allons décrire, est donc nouvelle : elle a des analogies avec celle de I Fuller qui reste cependant une opération combinée, hypogastrique par ses I' manœuvres, périnéale par ses suites. Mais elle est toute différente de celle ' de Mac-Gill et de la nôtre qui constituent des prostatcctomies partielles f et avec lesquelles nous ne chercherons à établir aucune assimilation.

Technique.' — La préparation du malade est la môme que pour la proslalcclomio périnéale : on prolongera même un peu plus longtemps le traitement préparatoire antiseptique si le sujet est infecté.

Nous n'avons pas à décrire le premier temps de l'opération qui consiste en une taille hypogaslrique ; on soutient les bords de la vessie par des fils suspenseurs et on place momentanément un écarteur (voy. pl. b.). L'index introduit dans la cavité vésicale explore la saillie prostatique, et'retire, si besoin

Fig. 141 . — Prostatectomie sus-pubienne. Incision en arrière du col vésical.

est, les calculs. La sonde béquille préalablement introduite est laissée eil place, et on procède alors, ainsi qu'il suit, d'après la description de Freyer.

L'index de la main gauche est placé dans le rectum pour repousser la prostate et lui fournir un point d'appui pendant les manœuvres. L'ongle effilé de la main vésicale gratte alors une portion saillante de la muqueuse et vient se mettre en contact avec la capsule vraie de la prostate (fig. ', il énuclée la prostate de sa gaine enveloppante en se portant successive-

IIYPERTROPHll': 1)K LA PROSTATE 481

ment au-dessous, en dehors, et au-dessus d'un des lobes latéraux (fig. 142). Il est alors porté sur la face interne de ce lobe, la sépare de l'urètre qui est rempli par la sonde et qu'il refoule vers la symphyse pubienne entre

Fig. 142. — Prostatectomie sus-pubienne. Le doigt décolle la face postérieure

de la prostate.

les lobes latéraux (fig. 143). L'autre lobe est attaqué de môme ; on procède alors au détachement du ligament triangulaire en portant le doigt en avant sous la prostate. Le doigt introduit dans le rectum suit la prostate devenue libre, le luxe de sa loge et l'amène dans la vessie d'où on l'extrait au moyen d'une pince.

Les canaux éjaculateurs sont respectés quand les lobes viennent séparément et déchirés quand la prostate- est retirée en masse.

D«sN03 et MiMET. — Traité dos mal. des voies urin. 31

En o'énéral, l'hémorragie est peu abondanlc, d'après Freyer. Il y a assurément des exceptions ; nous avons vu un flot de sang suivre l'ablation de

Fig. 143. — Prostatecloinie sus-pubienne. Ënucléation de la prostate.

la glande; mais presque toujours il s'arrête aussitôt après un tamponnement de quelques minutes ou une irrigation chaude.

Un gros drain (fig. 144) est alors introduit dans la vessie et fixé aux bords de la plaie abdominale qui est rétrécie par quelques points de suture. Ce drain reste cinq ou six jours en place. Freyer ne place [)as de sonde à

HYI'ERTllOI'IIll!: DE LA PROSTATE 483

demeure; la cicatrisation s'opère assez rapidement, et dès le dixième jour le malade commence à uriner par la verge. Il est rare qu'une fistule h3'pogastric[ue persiste.

A cette technique quelques variantes existent. L'étendue que conseillent

Fig. 114. — Drain de Freyer.

de donner à l'ouverture vésicale les différents chirurgiens varie beaucoup. C'est ainsi que Pauchet la conseille très petite pour laisser passer seulement les deux doigts nécessaires aux manœuvres. Nousi préférons avec Legueu,

Fig. 145. — Prostate ônucli-e i)ar la voie sus-pubienne. On distingue les trois lobes.

Carlier, Duval, etc., lui donner une étendue assez grande pour suivre de lœil autant que du doigt un certaiji nombre de manœuvres opératoires. L'étroitesse de l'ouverture a l'inconvénient de forcer à la distendre au moment de l'extraction d'une grosse tumeur au moj^en d'une pince. Une excellente précaution recommandée par Pauchet est de fixer les bords de la vessie aux muscles droits avec du catgut, fixation ordinairement limitée à la durée de l'opération, mais qu'on peut prolonger pendant quelques jours

dans les cas d'infection. Loumeau a propose d'allirer par la plaie h3'pogastrique l'extrémilé de la sonde de gomme, de la saisir afin de pouvoir attirer toute^la prostate contre le pubis au moyen de l'anse formée ainsi par la sonde. Nous préférons saisir, au moyen d'une pince de Museux, une partie saillante de la prostate près du col et exercer sur elle la traction nécessaire (fig. 143 et 146).

Le grattage de la muqueuse avec l'ongle a l'avantage d'abréger la durée

Fig. 146. — Grosse prostate énucléée par la voie sus-pubienne, vue par la face antérieure.

de l'opération pour les chirurgiens qui en ont une grande habitude; mais pour ceux à qui elle est moins familière, l'emploi du bistouri est préférable, il permet de circonscrire le col par une incision en fer à cheval ; on évite ainsi les déchirures irrégulières de la muqueuse et le sphacèle consécutif.

Freyer s'applique à faire une prostatectomie subtotale et conserve les parois de l'urètre ; cette précaution est le plus souvent illusoire, car la muqueuse se trouve déchirée dans la plupart des cas. Aussi beaucoup de chirurgiens ne tiennent aucun compte de l'urètre et font une prostatectomie totale. Les résultats n'en sont pas moins bons et aucun des inconvénients qu'on pourrait redouter, l'incontinence en particulier, n'en résulte. D'ail-

IIYI'EUTIUJPIIII': DE LA PIIOSTATE 48S

leurs, il est à remarquer que dans les proslalcctomies subtotales l'urètre se rétracte au bout d'un certain temps; le cathétérisme ultérieur le montre prodigieusement raccourci, quel que soit le procédé employé.

Réunion immédiate. — L'énorme brèche ainsi créée par l'ablation de la masse prostatique constitue un danger d'infection. Son oblitération peut être réalisée par une suture urétro-vésieale que P. Duval a pratiquée de la manière suivante. Il trace au niveau du col vésicalune incision, circulaire, puis par cette brèche tente l'énucléation para-urétrale de Freyer. Si elle est impossible, il pratique l'énucléatidn en masse, fait basculer toute la prostate pour dégager la face antérieure du canal qu'il sectionne le plus haut possible sous la commissure prostatique. Un fil est passé dans sa lèvre antérieure et sert à amener ce lambeau au contact de la muqueuse vésicale : temps simple quand l'urètre prostatique a pu être conservé, d'une exécution difficile dans l'ablation en masse qui se présente presque toujours. La vessie est refermée entièrement. P. Duval a obtenu une g'uérison en onze jours.

Les difficultés d'exécution de cette prostateclomie idéale ont conduit Legucu à proposer une technique plus simple : il pratique, suivant le diamètre transversal, une incision qui atteint la demi-circonférence du col, sépare de sa muqueuse la prostate, énuclée cette dernière et applique sur les parois de la loge prostatique les lambeaux flottants de cette muqueuse adhérente au pont antérieur de la muqueuse urétrale. La vessie est entièrement suturée et là encore une guérison par première intention a été obtenue.

Ces opérations ne doivent être pratiquées que sur des organes absolument aseptiques ; aussi, bien qu'elles offrent le précieux avantage de rendre la guérison plus rapide, leur indication est-elle rare.

Procédés de drainage. — Pour obvier aux dangers d'infection, le plus grand nombre des opérateurs ont encore recours à la dérivation périnéale. Cathclin a proposé une technique qui rappelle les premières opérations de Fullcr et assure le drainage par le périnée. La plupart du temps, on ne le fait pas méthodiquement, mais seulement loi'squ'au cours de l'opération, on estime que les dimensions de l'excavation sont telles qu'elles rendraient le drainage hypogaslrique impossible. C'est surtout au bout de quelques jours que cette contre-ouverture périnéale a été pratiquée dans la

plupart des cas, lorsqu'on voyait des accidents sepliques se produire (Pauchet); il vaut mieux les prévenir en drainant le périnée d'emblée.

Les difficultés du drainage après la prostatectomie sus-pubienne constituent en effet le côté défectueux de cette opération. Pour y remédier, Freyer fixe un énorme drain qui plonge au fond de la cavité de la loge prostatique, par lequel pus, sang et urine sont évacués librement et qui sert à faire d'abondantes irrigations ; on lui reproche de retarder la fermeture de la plaie hypogastrique maintenue très largement ouverte jusqu'au sixième ou huitième jour. Il a surtout l'inconvénient de conduire les liquides dans le pansement qui reste constamment mouillé et infecté : aussi Oraison a-t-il proposé de le surmonter d'une pièce de caoutchouc d'où part un tube qui conduit l'urine au dehors.

En France, on emploie surtout les drains soudés de Guyon qui paraissent suffire dans la plupart des cas, les accidents d'infection sont loin d'être plus fréquents qu'avec le tube de Freyer; les uns en placent l'extrémité en arrière de la plaie prostatique, d'autres au centre de celte plaie môme. Nous croyons que le drainage est mieux assuré par le procédé suivant que nous employons : la cavité prostatique est d'abord remplie par une ou deux mèches de gaze dont les extrémités sortent par la plaie hypogastrique : les tubes, fixés en arrière plongent dans la cavité vésicale : les mèches sont retirées du deuxième au quatrième jour, les tubes du huitième au dixième jour.

Nous les remplaçons par une sonde urétrale à demeure que nous n'installons qu'à ce moment. Carlier estime qu'elle est utile au drainage et il la place au moment môme de l'opération.

Accidents et complications. — Ils sont peu nombreux : les blessures du rectum et du péritoine n'ont pas été signalées, cro3'ons-nous : les deux complications redoutables sont l'infection et l'hémorragie.

C'est à la première, avons-nous dit, que ressortissent la plupart des échecs signalés ; malgré les perfectionnements de technique et de drainage, ils sont encore fréquents et augmentent la mortalité ; nous avons exposé les procédés de drainage et de contre-ouverture qu'on leur oppose.

Quant à l'hémorragie, elle est très variable : un saignement est toujours notable, mais il s'arrête en quelques secondes par un tamponnement de la plaie périnéale. Ailleurs il est très abondant, quand, par exemple, on aura cheminé dans le tissu prostatique môme et non pas dans le plan de clivage

HYPERTROPHIE DE. LA PROSTATE iUl

de la capsule. Des pinces peuvent être laissées à demeure si l'on aperçoit une hémorragie artérielle, car les ligatures sont difficiles à placer et manquent de sécurité. Un tamponnement serré, des irrigations très chaudes suffisent presque toujours; en cas contraire, on pourra maintenir, comme Escat le recommande, un tamponnement serré au moyen d'un sac de gaze rempli d'ouate ou de gaze chiffonnée. On le lie à une sonde préalablement introduite par l'urètre et au moyen de laquelle on exerce une traction énergique.

On a signalé quelques cas de cellulites pelviennes, pour lesquelles des contre-ouvertures doivent être pratiquées dès qu'on les soupçonne, et des phlegmons de la cavité prévésicale qu'on évitera en drainant toujours cette cavité avec de la gaze ou un drain »mo3'^en .

Des fistules hypogastriques ont été observées ; elles sont très rares et relèvent plutôt de la taille hypogastrique que de la prostatectomie.

Résultats immédiats et éloignés. — Nous réunissons ici les résultats des opérations sus-pubiennes et périnéales qui sont assimilables.

Dans rimmense majorité des cas le retour de la miction normale a été observé, mais il importe de considérer quels étaient l'état antérieur de la vessie, le degré, la forme, l'ancienneté de la rétention.

Dans la rétention complète, aiguë ou récente, les résultats sont excellents, tous les malades vident leur vessie ou ne gardent qu'un résidu insignifiant. En tout cas la miction normale est rétablie. Ces cas n'ont qu'une valeur relative pour démontrer l'efficacité de l'opération, car la miction normale revient presque toujours spontanément après une première atteinte de rétention aigui-.

Contre une rétention complète chronique, les résultats sont également très bons, quelquefois un peu plus longs à se manifester. 11 faut d'ailleurs chez certains malades attendre quelques semaines ou môme quelques mois, et l'on voit le résidu diminuer, puis disparaître. Cela s'observe surtout chez les distendus et les infectés, et la diminution jde la rétention est en rapport avec celle de l'infection vésicale. Une vessie trop longtemps distendue peut ne pas revenir sur elle-même et la rétention persiste; c'est là une extrême rareté après une prostatectomie totale.

Les malades en rétention incomplète chronique sont ceux qui bénéficient en moins grand nombre de la prostatectomie, et chez plusieurs d'entre eux, d'ailleurs en très grande minorité, une rétention incomplète persiste, du

moins pendant les premiers temps, et là encore les progrès s'accomplissent progressivement. En effet, la vessie est forcée depuis longtemps; elle peut lutter encore et, comme l'anatomie pathologique nous l'a montré, les fibres musculaires sont refoulées et tassées, mais elles existent et recommencent à fonctionner efficacement, lorsqu'elles n'ont plus à lutter contre l'obstacle ; leur s^^nergie musculaire produit une miction normale.

Ces résultats sont ordinairement persistants. Cependant, en opposition avec les cas cités plus haut où le retour de la miction s'accentuait de plus en plus, on observe des malades qui, après avoir bien vidé leur vessie pendant quelques mois, voient les difficultés mictionnelles reparaître et un résidu vésical se montrer de nouveau. Ces faits sont exceptionnels, mais incontestables.

Nous avons vu qu'on ne pouvait guère les attribuer à un rétrécissement du col dont la production est rare. Mais une récidioe est-elle possilsle? Plusieurs faits anatomiques semblent répondre par l'aftlrmative. Hartmann, Motz, d'autres auteurs ont cherché à démontrer que ce que l'on prend en général pour la capsule épaissie n'est autre que du tissu glandulaire refoulé et tassé à la périphérie par le développement des adéno-myomes qui se fait au centre de la glande. La partie enlevée par la prostatectomie serait donc constituée par ces tumeurs centrales, mais une quantité plus ou moins 'grande de prostate subsisterait et dans ce tissu des néoformations pourraient se produire de nouveau. Freudenberg a rapporté une série de récidives rapides constatées cliniquement. Reste à savoir quelle était la nature de cette tumeur récidivée.

Enfin, on peut se demander avec Proust si le muscle vésical longtemps annihilé et ayant retrouvé sa contractilité après la disparition de l'obstacle ne peut la perdre de nouveau après l'effort qu'il a dû fournir brusquement et qu'il est peut-être impuissant à soutenir.

Quoi qu'il en soit, l'impossibilité de la miction après une prostatectomie est un fait très exceptionnel ; une rétention incomplète se voit plus souvent, mais elle est en général légère, augmente lentement et le cathélérisme ne redevient que très rarement obligatoire.

L'effet le plus constant est le retour de la santé générale. Chez les infectés, dans les cas limites, et chez des malades déjà épuisés, ce relèvement est des plus frappants et très rapide ; l'appétit revient, les forces reparaissent, les malades augmentent de poids et la vigueur intellectuelle redevient normale. A un moindre degré ce changement existe chez les non

HYPERTROl'IllI'; DI-: LA PROSTATE 489'

infectes; et rien n'indique mieux l'influence d'une rétention même aseptique sur l'état général et le fonctionnement rénal. Des sujets qui, sans être très mal portants, digéraient lentement, se sentaient plus faibles, incapables d'un effort prolongé, voient ces inconvénients disparaître quand la rétention elle-même a cessé.

En même temps les urines, de troubles qu'elles étaient, retrouvent leur limpidité, la polyurie s'atténue et le taux de minéralisation se rapproche de la normale.

La perte de la génitalilé est considérée comme générale après la prostatectomie. La puissance génératrice est évidemment abolie chez un sujet qui a subi une prostatectomie périnéale totale, puisque les canaux éjaculatcurs sont forcément divisés ; il en est de même dans la prostatectomie transvésicale totale, car l'ablation de l'urètre comporte la déchirure de ces canaux. Dans la subtotale, ces canaux sont conservés, et c'est une raison qui miUte en faveur de cette dernière technique. 11 ne s'ensuivrait pas, théoriquement, que la faculté d'érection fût perdue, et cependant les faits montrent qu'il en est souvent ainsi. La raison en réside, d'après Mislanski et Borman, dans la présence à ce niveau d'un riche réseau de nerfs érecteurs, d'où partiraient les réflexes qui commandent l'érection. La question est plus complexe, car même après l'opération de Young qui respecte rorifice des canaux éjaculateurs, la conservation des érections, quoique plus fréquente, est loin d'être constante. D'autre part, nous avons observé des malades qui après une prostatectomie complète ont pu accomplir le coït, peut-être parce qu'une plus ou moins grande quantité de tissu prostatique existe encore dans la capsule.

Quoi qu'il en soit, on peut dire aujourd'hui que, si la majorité des proslatectomisés sont impuissants, il existe à cette règle des exceptions dont l'analyse des opérations ne nous donne pas l'explication.

Résumé et indications générales thérapeutiques

Malgré les progrès de la technique et l'améhoration constante des résultats opératoires, l'application des méthodes radicales, de l'avis presque unanime des urologistes et des chirurgiens, est encore exceptionnelle. Ces exceptions sont nombreuses assurément, mais la règle du traitement des prostatiques reste, en principe, basée sur l'application des règles d'hygiène exposées plus haut, et sur l'emploi du cathétérisme. C'est dans l'insufti-

sance ou les contre-indications de ces moyens thérapeutiques que résident les indications du traitement radical.

Les détails de cette hygiène, longuement exposés plus haut, sont applicables avec une rigueur plus ou moins grande à tous les prostatiques, quelle que soit la période de leur maladie : ceux même qui ont subi une prostatectomie devront ne pas les oublier. Si des complications, surtout infectieuses et inflammatoires, surviennent, elles relèvent d'un traitement spécial qui a été indiqué pour chacune d'elles.

L'indication presque unique du calhétérisme est la rétention ; les tentatives d'introduction d'instruments dans la prostate et dans la vessie lorsque celle-ci se vide ne sont guère justiliées. Nous avons vu que les manœuvres autrefois recommandées de dilatation du col ou de la prostate ne répondaient pas à une notion exacte de la lésion anatomique ; car il n'y a pas de rétrécissement à proprement parler, mais une déviation du canal qu'un simple cathétérisme est impuissant à corriger. On risque en agissant ainsi d'infecter des organes congestionnés et dont la réceptivité pour les éléments infectieux est très grande. Quant aux lavages forcés destinés à augmenter la capacité de la vessie, ils n'auraient d'autre résultat que d'élargir le bas-fond et de précipiter les progrès de la rétention.

Exception doit être faite cependant pour les cas d'infection de la vessie et de la prostate. Des lavages sont rarement indiqués, car les produits septiques ne peuvent s'accumuler tant que la vessie se vide complètement, mais des instillations portées soit sur le col, soit dans la prostate réalisent rapidement l'asepsie de l'organe.

En règle générale, la rétention commande le cathétérisme, et ces indications ont été précisées plus haut. Nous rappellerons qu'à la troisième période il est entouré de gros dangers si on n'observe pas à la lettre les minutieuses précautions nécessaires. A la deuxième période, il faut égaler ment sonder, mais le principe comporte des exceptions : si la rétention est peu considérable, surtout lorsqu'une observation attentive permet de s'as^ surer qu'elle reste stationnaire, on peut s'abstenir d'introduire la sonde, au moins d'une façon régulière : toutefois il est bon de le faire à des intervalles plus ou moins rapprochés, d'abord pour la constatation dont nous venons de parler, ensuite pour assurer de temps en temps l'évacuation du basfond. Ce relèvement, môme temporaire, met enjeu des fibres musculaires dont la contractilité a besoin d'être stimulée pour ne pas se perdre tout à fait.

lIVl'EirmOl'IJIE DE LA PROSTATE 491

Le soulagemenl qu'en éprouve le malade doit être pris en considéralion ; si l'évacualion ne retarde la répétition des besoins que d'une manière insigMiifiante, il est en général inutile de continuer ; mais les sensations éprouvées ne sont pas tout. Le fonctionnement rénal peut être altéré par une rétention incomplète, môme peu considérable. 11 faut s'en assurer par des analyses fréquentes de l'urine, surtout par l'observation cliilique de la quantité d'urine émise, pendant le jour et pendant la nuit, et redouter le développement de la polyurie. Celle-ci est, en effet, purement fonctionnelle au début, disparaît lorsque la rétention cesse elle-même et ne laisse pas de traces anatomiques ; |)lus tard, au contraire, elle est l'indice d'une néphrite interstitielle dont un traitement préventif eût pu empêcher le développement.

En cas d'infection, cette dernière lient sous sa dépendance l'indication du calhélérisme qui devient absolument nécessaire, tant que le résidu reste infecté; le cathétérisme parvient le plus souvent à rétablir l'asepsie; si ce résultat est retardé ou n'est pas obtenu, c'est à- d'autres mo3^ens qu'on aura recours.

Les indications du cathétérisme à la troisième période ont été exposées plus haut, et nous n'avons pas à y revenir ; on en connaît les dangers ; on sait aussi que, dans la grande majorité des cas, son insuffisance est manifeste; les uretères distendus et les méats urétéraux forcés ne peuvent s'opposer aux progrès de l'infection ascendante ; et même, lorsque la vessie est restée aseptique, la persistance de la rétention vésicale conduit à la rétention rénale et à une série de troubles qui se répercutent sur divers appareils de l'économie.

. Tels sont les cas oiî le cathétérisme paraît Suffisant pour soulager le malade et protéger les voies supérieures. 11 nous reste à rechercher quand 1 insuffisance commence et à établir les conditions qui constituent une menace pour le prostatique et conduisent à une intervention radicale.

Ces conditions sont de deux ordres : anatomiques et fonctionnelles.

Considéré en lui-même, le volume de la prostate ne commande j)as

1 intervention : il n'existe pas de relation absolue et rigoureuse entre le degré

d hyperlroj)liie et la rétention, certaines prostates atteignant un volume

<;norme et ne causant j)as ou presque pas de rétention. Toutefois le fait est

•"are cl les malades porteurs de très grosses prostates sont exposés à voir se

développer très rapidement une rétention qui d'emblée peut devenir complète.

Presque toujours ce sont les déviations de Turètre, la surélévation du col et les saillies péri-cervicales qui oi^ligent à intervenir : nous les avons déjà étudiées. En second lieu, ce sont les modifications de structure.

Dans le premier cas, le cathétérisme est entravé. Si l'introduction de la sonde rencontre des difficultés très grandes, constantes ou intermittentes, ou en progression croissante et continue, celles-ci risquent de devenir une impossibilité et le malade reste exposé à une rétention complète. Il en est de même quand l'obstacle, sans être permanent, se reproduit souvent et reconnaît pour cause des congestions répétées.

Ailleurs, c'est dans la nature même du tissu prostatique que réside l'indication. La muqueuse congestionnée et friable saigne au moindre contact, et la petite brèche ainsi faite est une. porte d'entrée à l'infection. Ailleurs surtout cette tendance hémorragique est l'indice d'un commencement de dégénérescence. Motz et Albarran ont montré la fréquence de ces transformations épithéliomateuses. Un saignement prolongé et continu doit donc appeler l'attention, et, toutes les fois qu'il est possible, un examen cystoscopique et urétroscopique s'impose. Lorsque celui-ci aura fait découvrir un point végétant suspect, bien limité, si l'examen par le rectum et la recherche des adénopathies est négative, on aura le devoir de tenter une intervention radicale, et faire une prostatectomie complète, car l'expérience nous a montré qu'on arrête ainsi le progrès de ces néoplasies surprises à leur début. L'opération peut être aussi complète et aussi radicale que dans les cas d'hypertrophie bénigne et les résultats ultérieurs se maintiennent : malheureusement il est rare d'assister aux débuts de ce genre : nous ne saurions donc trop insister sur l'importance des petits saignements prostatiques, soit spontanés, soit dus au cathétérisme.

Le plus souvent, ce sont des troubles fonctionnels qui conduisent à une intervention radicale : le plus souvent, c'est la douleur, l'hémorragie ou la rétention qui sont en jeu.

La douleur est rare en dehors des complications : le développement de l'hypertrophie et celui de la rétention se font sourdement; et cette fâcheuse absence de sensations laisse la maladie atteindre un degré avancé sans qu'aucun indice ait permis de s'y opposer de bonne heure. Toutefois la dysurie et la fréquence prennent dans quelques cas une intensité extrême, même en l'absence d'infection et de cystite, aussi môme sans rétention : passagères le plus souvent, ces crises s'installent ailleurs d'une manière permanente ; elles résistent à tous les traitements employés, qui les aggravent

quelquefois. Dans ce cas, lorsqu'une expectalion suffisamment prolongée a démontré la résistance des symptômes, une méthode radicale est indiquée, même en l'absence de rétention.

Presque toujours, c'est dans l'existence de cette dernière que l'indication opératoire réside. Encore faut-il que le cathétérisme ne donne pas de résultats suffisants; la question est assez complexe, et la rétention doit être étudiée sous ces diverses formes : aiguë ou chronique, complète ou incomplète, infectée ou non infectée.

En règle générale, on doit- proscrire une intervention radicale et surtout la prostatectomie contre une rétention aiguë. Si la sonde ne peut passer, des palliatifs tels que la ponction de la vessie s'imposent; ordinairemént une rétention survenue brusquement est susceptible d'amélioration, parfois telle que l'évacuation complète s'efîectue quelque temps après. En intervenant d'urgence, on risquerait de faire une opération inutile et surtout dans de mauvaises conditions sur un sujet mal connu, non préparé et exposé tout au moins à une congestion rénale dont les conséquences sont graves.

La rétention chronique est incomplète ou complète. Dans le premier cas, c'est le cathétérisme qu'il faut interroger; nous avons vu qu'il répond à la majorité des cas, surtout quand la rétention est aseptique. Quatre ordres de faits doivent cependant y faire renoncer : la situation sociale du malade, les douleurs, les progrès des complications, l'état des voies supérieures.

Un malade à qui sa situation sociale permet de consacrer aux soins de sa vessie, l'intelligence, le temps, les dépenses nécessaires et des précautions minutieuses, trouve en général dans le cathétérisme un soulagement suffisant ; il peut vivre longtemps ainsi et l'on doit hésiter à lui proposer une opération, si peu considérables qu'en soient les risques. Dans les conditions contraires, l'infection est probable, car le cathétérisme est irrégulier, l'hygiène mauvaise et le développement des complications devient presque certain. On est donc autorisé à agir précocement, et même parfois d'une manière préventive, pour peu que des accidents aient déjà donné l'éveil.

Ailleurs, certains vieillards supportent mall'introduction de la sonde; il existe une urétrite préalable, ou bien celle-ci est due au passage fréquent des instruments : cette douleur tient aux difficultés du trajet intra-prostatique, ou à une hyperesthésie de la muqueuse, chez des névropathes par exemple. Ailleurs enfin, la cause des douleurs réside dans l'infection des

parois vésicales; elles se montrent surtout au moment de l'évacuation des dernières gouttes de l'urine, et sont ordinairement alors justiciables d'un traitement convenable, mais il en est qui résistent à tout. Dans ces cas intervient un autre élément : la fréquence répétée des besoins, qui oblige à des sondages très répétés. Cette oi^ligalion peut se renouveler 8, 10, 15 fois dans les vingt-quatre heures.

La surveillance à exercer pour surprendre les progrès des lésions et des complications est délicate. Ces dernières sont en général faciles à saisir. Pour observer le développement du bas-fond vésical et le progrès de la rétention, il faut mesurer la quantité du résidu, non pas une seule fois, car la quantité en est variable, mais plusieurs jours de suite et même plusieurs fois par jour. 11 est bon aussi d'explorer la tension intra-vésicale, les régions rénales par les moyens appropriés et de faire de fréquentes analyses d'urine : la distension aseptique de l'uretère produit ordinairement des troubles déjà signalés. Lorsque ceux-ci s'accroissent progressivement,c lorsqu'il semble qu'aux troubles purement fonctionnels vont succéder des lésions matérielles du parenchyme rénal, il ne faut pas laisser passer le moment opportun ; une opération radicale qui supprimé la rétention permet aussi le retour à l'état normal du fonctionnement rénal.

A plus forte raison, devia-t-on agir quand l'infection vésicale ne cède pas au cathétérisme méthodique, régulier, ni à des soins convenables. La menace dans ces cas, sans être immédiate, est tout au moins constante et ne doit pas être négligée.

Distinguons aussi les rétentions simples et les rétentions avec distension vésicale dans lesquelles le regorgement existe ou n'est évité qu'à l'aide du cathétérisme ; les mêmes indications se posent, mais beaucoup plus impérieusement. Ici la menace contre les uretères est déjà réahsée, le méat urétéral est forcé et si les fonctions rénales peuvent encore lutter quelque temps, cet équilibre est à la merci de la moindre complication.

Les lésions des voies supérieures constituent, suivant leur nature et leur degré, tantôt une indication, tantôt une contre-indication du traitement radical. Nous avons déjà montré comment la distension urétéro-pyélilique conduisait aux lésions de néphrite. On connaît la marche des complications urétérales et pyélitiques aseptiques ou infectieuses : on sait que le facteur principal en est la rétention due à l'obstacle prostatique. La détermination opératoire consiste à surprendre le moment où ces lésions sont curables, ou toutau moins susceptibles d'une grande amélioration, sans attendre celui

HVPEKTROPIIIE Dl'] LA PROSTATE 495

OÙ elles ont porlé i\ l'état local et ù la santé g-énérale une atteinte irrémédiable.

Aucun moyen de diagnostic ne sera épargné : l'exploration de la rétention, l'étude rétrospective de sa marche ; au moyen du cystoscope, on observera les méats urétéraux, dilatés ou non, livrant passage à de l'urine purulente ou limpide ; par le palper on recherchera si les uretères sont dilatés ou douloureux; on explorera le volume, la mobilité, la sensibilité des reins. Enfin et surtout l'exploration fonctionnelle se fera par les moyens .exposés plus loin ; en particulier, par l'étude de la polyurie et de sa marche, celle du taux de la minéralisation de l'urine, de la présence de l'albumine ou du du pus, celle surtout du pouvoir d'élimination par l'épreuve du bleu de méthylène.

Si les voies d'excrétion sont seules atteintes, même à un degré assez prononcé, même s'il y a infection, on peut, d'une manière générale, intervenir chirurgicalement. La levée de l'obstacle prostatique assure et très rapidement, dans beaucoup de cas, l'amélioration des lésions dues à la distension, et même le retour à un état normal.

A la pyélite se joint, nous le verrons bientôt, un degré constant de néphrite ; mais cette inflammation du parenchyme rénal est souvent peu prononcée, nullement corrélative de l'infection des voies d'excrétion. C'est ce qu'on appréciera par les moyens habituels de diagnostic, et c'est sur ce degré de la lésion rénale qu'on se guidera, en même temps que sur le retentissement général.

Certaines complications créent des indications spéciales. L'hématurie tient le premier rang. Nous savons qu'elle relève des causes multiples et nous n'avons qu'à renvoyer à son étude.

11 en est de même des calculs vésicaux. Sans doute la coexistence d'un calcul et d'une hypertrophie constitue un argument en faveur d'une prostatectomie. Si un acte opératoire est nécessaire, mieux vaut en une fois retirer au malade et son calcul et sa prostate ; conduite d'autant plus recommandablc, semble-t-il, que la cause de la formation des calculs est la rétention et qu'on éloignera ainsi les récidives. Mais la lithotritie ne perd pas ses droits même en ces circonstances, et la coexistence d'un calcul n'indique pas d'une manière absolue une prostaleclomie. Un calcul petit ou moyen, dans une vessie aseptique sans rétention ou à peu près, alors surtout que l'étude des symptômes montre que le calcul est la cause principale des douleurs, conduira plutôtàunehtholrilic, mêmccM présence d'uncgrosse prostate.

Indications des diverses méthodes opératoires. — On vient de voir combien sont nombreux les cas où le traitement palliatif est insuffisant, une méthode radicale étant alors nécessaire. Parmi elles, en est-il une qui s'impose à l'exclusion des autres ? Nous ne le croyons pas ; nous estimons que chacune d'elles reconnaît encore aujourd'hui des indications fréquentes pour certaines, en nombre très restreint pour quelques autres.

Si nous faisons abstraction des cystostomies périnéales ou hypogastriques qui sont des palliatifs, il nous reste à envisager 4 opérations : les prostatectomies partielles , l'opération de Bottini ; les prostatectomies totales, périnéales et hypogastriques.

Les indications de la prostatectomic partielle sont de plus en plus rares, mais elles existent cependant quand une prostate petite ou moyenne est surmontée d'un lobe saillant, pédiculé, facilement appréciable au cystoscope; s'il paraît être la cause manifeste de la rétention, on peut se borner à en faire l'exérèse. Ailleurs, chez un malade très infecté pour lequel on aura été conduit à une cystotomie, on doit réduire les manœuvres au minimum. Aussi, quand on rencontre un lobe bien isolé, dont l'ablation est facile, on n'hésitera pas à la pratiquer en se bornant à cet acte opératoire. L'un de nous, dans une opération sur un malade presque in exlreniis, a obtenu une guérison qui s'est maintenue trois ans en enlevant à l'anse galvanique un lobe médian gros comme une mandarine. Par contre, nous avons perdu un malade très infecté à qui nous avions d'abord enlevé très facilement, par l'hypogastre, un lobe médian obhtérant le col et chez lequel nous avons poursuivi l'opération en pratiquant une prostatectomic totale : il succomba aux progrès de Tinfection, alors que la hbération du col réalisée par l'enlèvement du lobe moyen eût sans doute suffi à rétablir la miction. Quoi qu'il en soit, c'est une ressource thérapeutique simple qu'il ne faut pas mépriser, car elle assure la miction et ne provoque qu'un faible retentissement sur l'organisme.

Nous rangerons parmi les prostatectomies partielles V opération de Bottini. On sait que la lame de platine incandescente ne produit pas seulement une section, mais qu'elle escharifie une masse épaisse de tissus : la perte de substance qui en résulte équivaut t\ une véritable prostatectomic partielle. Ici encore, le traumatisme n'est pas considérable; l'opération relativement indolore peut, à la rigueur, être faite sans anesthésie, dans les cas où le chloroforme, l'élher' ou la rachistovaïnisation sont contre-indiqués.

Elle convient aux sujets affaiblis, plutôt qu'aux infectés. En effet, un (les inconvénients de cette opération est de provoquer une suppuration proK)ngée et abondante. II en résulte parfois une recrudescence de l'infection vésicale et môme rénale, dont le pronostic est assez sérieux, car l'évacuation des produits septiques se fait mal et la sonde à demeure ellemême constitue un drainage imparfait. L'infection, et surtout la suppuralion de la vessie et delà prostate, constituent donc la principale contre-indication de l'opération de Bottini. Néanmoins, ses avantages sont réels et la statistique opératoire favorable. Gomme méthode générale elle cède le pas aux prostatectomies, mais elle offre dans les cas indiqués une pré-cieuse ressource thérapeutique. Ainsi qu'il résulte du tableau suivant, la mortaUté qu'elle comporte est moindre que celle des prostatectomies et la range parmi les opérations bénignes. Elle s'élève à 5.53 p. 100.

Opération de Boilini.

NOM DE l'opérateur

NOMBRE

GUÉRISONS

DÉCÈS

Hollini '.

I5angs

Frisch

llorwitz

Kiimmel

-Meycr

Kamon (luileras

Stern

Vierlcl

Divers

Totaux

Dans la grande majorité des cas où un traitement radical est indiqué, c'est à la prostatectomie totale qu'on aura recours. Les résultats sont meilleurs, plus constants, plus durables qu'après les autres opérations, et, pour les chirurgiens qui obscrvent toujours les indications et surtout les contre-indications posées, les risques opératoires sont tout ù lait minimes.

Quelle est l'opération de choix : hypogastrique ou périnéale ? A notre

Desnos et Mintr. — Trailé des mal. des voies uriii. 32

avis, l'une et l'autre reconnaissent des indications; à l'une et à l'autre appartiennent des avantages et des inconvénients déjà exposés que nous résumerons brièvement.

La proslateciojTiie hypogastrique a, dans ces dernières années, beaucoup séduit les chirurgiens ; c'est une opération brillante, rapide, et d'une facilité d'exécution, réelle souvent, apparente toujours. Toutefois, il faut savoir qu'on peut se heurter à de grandes difficultés, en particulier quand le plan de clivage n'est pas de suite rencontré par le doigt; l'opération devient alors aveugle et sanglante ; elle n'est terminée qu'au prix de manœuvres prolongées, et peut même rester incomplète. Ces faits sont exceptionnels, mais ils doivent être signalés pour mettre en garde les chirurgiens peu expérimentés. La facilité n'est constante et réelle que pour ceux qui ont une grande habitude de cette opération, car,, en pratique, elle échappe souvent aux règles formulées.

D'autres arguments en sa faveur ont plus de poids. Elle écarte un certain nombre de complications : la blessure du rectum, relativement fréquente dans la périnéale, n'a pas été signalée à notre connaissance ; d'où absence presque complète de fistules, car la plaie hypogastrique se ferme avec la même facihté qu'après toute taille hypogastrique. Il en est de même de l'incontinence qui n'est guère observée, car le sphincter membraneux est respecté.

La génitalité paraît conservée plus souvent que dans la périnéale. Comme l'a fait remarquer Proust, elle doit l'être dans la plupart des prostatectomies subtotales qui respectent les déférents, lesquels, au contraire, sont intéressés dans les prostatectomies totales ; or, ces dernières sont celles que, intentionnellement ou par nécessité, on exécute le plus souvent.

Enfin, argument plus sérieux, la guérison est plus rapide, ou tout au moins on peut plus rapidement faire abandonner au malade la position horizontale, avantage précieux pour des vieillards.

En revanche, ces avantages sont compensés par deux inconvénients, deux dangers importants. L'un, assez rare, est, pendant l'opération, une hémorragie parfois considérable, et difficilement coercible. L'autre vient surtout de l'infection. On s'en rendra compte en considérant l'énorme brèche due à l'ablation d'une grosse masse prostatique, laissant une vaste surface crùentée au point le plus déclive, là où s'accumulent urine, sang et produits infectieux. C'est pour y remédier que Freyer a imaginé son énorme drain qui permet de bonnes irrigations, et que nous-mêmes établis-

sons en ce point une sorte de tamponnement à la Mikulicz, mèche et drain juxtaposés. Ces moyens se sont montrés assez souvent infidèles pour qu'on ait eu recours à une contre-ouverture périnéale, mesure sage et prudente lorsque la cavité prostatique est considérable et que le malade est infecté.

A la prostatectomic périnéale on a objecté ses difficultés d'exécution qui, dans certains cas, sont grandes. Une connaissance approfondie de Tanatomie de la région est indispensable et permet d'aller vite en abordant sans hésitation les plans de cHvage, en évitant les sources d'hémorragie et en ne perdant pas de vue les accidents possibles, en particulier la blessure du rectum. Quant à l'ablation de la prostate même, elle est en général facile, mais peut devenir extrêmement laborieuse. Ici encore l'expérience et l'habitude du chirurgien sont des facteurs importants.

Quant aux inconvénients et aux complications signalés, tels que l'incontinence et les fistules périnéales, une opération périnéale bien faite les évite presque toujours; la génitalilé est presque toujours abolie, même en employant le procédé de Young.

Mais il reste, à l'actif de la prostatectomie périnéale, l'immense avantage d'établir un bon drainage : un gros drain bien placé assure l'écoulement de l'urine, du sang et des produits infectieux, et c'est la raison de la mortalité plus faible de cette dernière opération.

Mortalité. — Les tableaux ci-joints que nous avons établis d'après les cas publiés et les renseignements obhgeamment transmis par les auteurs, donnent une mortalité de 9,2 p. 100 pour la périnéale et de 12, S4 p. 100 pour l'hypogastrique : cette dernière paraît donc plus dangereuse, ce qui tient surtout, d'après les observations publiées, à l'insuffisance du drainage.

En réunissant les totaux de ces deux statistiques, nous trouvons 2830 prostatectomies avec 302 morts, soit 10,67 p. 100 de mortalité. Peutêtre, pris en lui-même, ce chiffre semblera-t-il élevé j mais il faut considérer que les opérés ont de soixante à quatre-vingts ans et, sur un total d'opéralions importantes pratiquées à cet âge sur d'autres organes, cette proportion est encore très faible.

Cette statistique n'a d'ailleurs qu'une valeur relative, car les divers chirurgiens reconnaissent des indications très variables à la prostatectomie : les uns opèrent de bonne heure, presque préventivement, sur des sujets résistants ; tandis que d'autres tels que Giordano, NicoUch ou Zuckcrkandl ne croient l'opération autorisée que lorsque des accidents graves sont déjà survenus; plusieurs malades ont été opérés presque in extremis.

Proslaùectomies hypogastriques.

NOM DE l'OPÉHAÏEUU

NOMBUE

GUiinisoNs

BKCliS

OO

An

mO

fi