I. — Examen anatomique

Les moyens d'examen sont l'inspection, la percussion, la palpation, le touclier vaginal et rectal, le cathétérisme explorateur, la radiographie et la cystoscopie : celle-ci fait l'objet d'un chapitre distinct.

P Inspeclion. — La vessie n'est accessible à l'inspection qu'à l'état de distension par l'urine, par les liquides ou les gaz injectés ; une distension modérée fait apparaître au-dessus du pubis une saillie globuleuse, médiane, de la paroi, du moins quand celle-ci est relâchée, comme dans l'anesthésie générale, dans l'atonie de la musculature causée par la vieillesse, Famaigrisscment, par des affections nerveuses, etc. A l'état de grande distension, la voussure hypogastrique s'élève et devient abdominale ; on la voit se rapprocher de l'ombilic et môme l'atteindre, tandis qu'elle est nettement circonscrite latéralement et se déplace peu dans la position latérale. Sans être négligeable, l'inspection rend peu de services en comparaison des autres moyens d'exploration.

2" Percitasion. — A l'état de vacuité ou de réplétion modérée, la vessie.

ne dépassant pas le pubis, ne modifie pas la sonorité normale de la région hypogastrique. A l'état de distension plus considérable, la matité hypogastrique apparaît, d'abord rapprochée du pubis, puis peuà peu plus étendue, circonscrite par une courbe à concavité inférieure et laissant sonores les fosses iliaques. La constatation de la matité supplée rarement à la palpalion, mais confirme ses résultats ; elle ne renseigne pas exactement sur la quantité d'urine retenue dans la vessie, à cause du développement variable du basfond. Nous verrons que la distension de la vessie, surtout chez les vieillards, commence par la face postérieure ou rectale. Aussi, quand le globe vésical est appréciable à la percussion de l'hypogastre, on a déjà la preuve d'une rétention d'urine assez considérable.

3° Palpation. — En déprimant les téguments progressivement, la main placée au-dessus du pubis, et en profitant de l'expiration, on sent, quand la vessie est distendue, une tumeur globuleuse, rénitente, plus ou moins profonde ; quand la distension est très grande, la pression intravésicale donne à cette tuméfaction la consistance d'une tumeur solide, et on l'a souvent confondue avec l'utérus gravide ou fibromateux, avec des kystes pelviens. Le contour de la vessie est facilement délimité avec le bord cubital de la main.

En dehors de la distension vésicale, il est rare que la palpation donne des résultats positifs sur l'état de la vessie. Des péricystites, des tumeurs péri-vésicales ont pu en imposer à des personnes non prévenues pour des tumeurs vésicales ; mais il est exceptionnel que celles-ci soient assez volumineuses et assez dures pour être senties à l'hypogastre par la palpation simple (Guyon):

4° Toucher rectal et vaginal. — A l'état normal, le toucher rectal ne permet pas de sentir le fond de la vessie, mais on constate la souplesse de la région sus -prostatique ; quand le bas-fond est déprimé, distendu, il devient accessible, souvent même saillant au-dessus du bord supérieur de la prostate, mais il ne perd sa souplesse que si le contenu vésical est soumis à une forte tension. Dans des cas exceptionnels, des calculs très volumineux spnt perçus par le toucher ; chez l'enfant, cette perception est possible par le palper recto-hypogastrique. Enfin des tumeurs infiltrées donnent une sensation de résistance.

Dans le cas d'atrophie de la prostate, la vessie est rencontrée si près . du sphincter qu'on pourrait la confondre avec la prostate elle-même:

EXAMEN DE LA VESSIE ET DES FOiNGTIONS VÉSICALES !i05

Inversement, elle cesse d'être accessible quand la prostate est hypertrophiée, quand un phlegmon aigu ou chronique s'interpose entre le doigt et la vessie.

Le toucher vaginal donne des sensations plus distinctes que le toucher i-ectal. Il permet le diagnostic des corps étrangers, des calculs et tumeurs, de la cystocèle, etc.

La combinaison du toucher et du palper hypogastrique est un moyen d'une grande valeur ; la main placée à plat sur le bas-ventre et le doigt rectal arrivent facilement à se rencontrer au travers des parties molles, chez les sujets non obèses et dont les parois abdominales sont dans un état suffisant de relâchement. On apprécie facilement la' sensibilité des diverses régions, la présence d'une tumeur, de corps étrangers; chez l'enfant cette exploration est aisée et féconde en résultats. Chez la femme le doigt vaginal rejoint aisément la main hypogastrique; chez elle on doit d'autant moins négliger ce mode d'exploration que le cathétérisme explorateur ne confère pas toujours une certitude absolue à cause de la flaccidité des parois.

o" Cathétérisme explorateur . — La technique de l'introduction des instruments jusqu'à la vessie nous est connue (voy. p. 9).

L'exploration au moyen d'une bougie à boule renseigne mal, car, par ce moyen, l'évaluation de la distance du col à la paroi postérieure manque de

Fig. 147. — Explorateur vésical métallique de Guyon.

précision ; les colonnes vésicalcs, les calculs, les corps étrangers sont parfois perçus, mais au hasard et il n'y a rien de méthodique dans cette exploration. \)q même les sensations recueillies pendant un cathétérisme évacuateur sont imprécises ; parfois un calcul est ainsi décelé, et la profondeur excessive où l'on est obligé de pénétrer pour atteindre l'urine indique l'existence d'une saillie prostatique que la sonde contourne avant d'arriver à la vessie.

On doit employer les explorateurs métalliques (fig. 147). La technique de l'examen à l'aide de ces instruments est la suivante : la vessie est modérément remplie; l'explorateur une fois introduit dans la vessie, bec en haut, est poussé jusqu'à la paroi postérieure, et maintenu dans

le plan sagittal. Le bec de rinstrument est alors incliné doucement sur la muqueuse, latéralement, et ramené lentement vers le col pour permettre de recueillir toutes les sensations de contact. Sur une vessie saine, ce glissement est très doux, se fait presque sans rencontrer d'irrégularités, et donne à la main une sensation de mollesse particulière, comme celle d'une étoffe souple, veloutée, peu épaisse (Guyon). Au niveau du col on sent que la paroi, un peu plus épaisse, est moins dépressible. On «xplore avec soin cette région en imprimant à la sonde un mouvement de rotation qui permet de la circonscrire.

La paroi supérieure est également accessible, surtout si on a pris le soin de ne pas trop remplir la vessie ; pour cela il faut quelquefois abaisser fortement le manche de l'explorateur entre les jambes du malade. Chez les vieillards, au contraire, le bas-fond est très développé, et pour y plonger on est obligé de renverser et de tourner en bas le bec de l'instrument dont on élève le manche.

On reconnaît ainsi la disposition de la paroi vésicale, les saillies, les colonnes, etc. ; elles présentent une fixité et une constance qui les distinguent des irrégularités, des bosselures dues aux contractions partielles ; celles-ci sont d'autant plus rares et plus faibles que la vessie est soumise à une moindre tension. Quant aux tumeurs et aux calculs, nous aurons à revenir sur les particularités du cathétérisme dans ces cas.

Chez la femme, la dêpressibilité de la paroi inférieure, les dimensions et l'irrégularité de la vessie rendent l'exploration souvent incertaine.

6° Radiographie. — Ce moyen d'exploration sera décrit au chapitre des calculs et des corps étrangers, au diagnostic desquels il est limité.