II. — Examen fonctionnel

Laissant de côté les troubles de la miction, qui seront étudiés dans chacune des affections vésicales, nous n'envisagerons que les s^anptùmes décelés par l'exploration pratiquée par le chirurgien. Celui-ci les reconnaît au moyen de la palpation, du toucher rectal ou vaginal, du cathétérisme explorateur, du cathétérisme évacuateur, de l'injection de liquides, de la manométrie.

1° Palpalion et toucher. — Ces mo3^ens renseignent surtout sur la douleur provoquée. Par le palper hypogastrique, on provoque une douleur

yaguc, généralement faible, plus souvent un besoin d'uriner; par le toucher, le siège de la douleur est mieux localisé : elle se montre le plus souvent au niveau du col vésical lui-môme, ou du trigone où elle, est facile à provoquer chez la femme. On en distingue la douleur localisée aux oridces urétéraux, symptomatique des lésions urétérales et pyélo-urétérales infectieuses que nous aurons apprécier plus loin.

La palpation et le toucher, permettant aussi de mesurer approximativement la quantité d'urine retenue, et la tension à laquelle elle est soumise, donnent de précieuses indications sur la tonicité de la vessie.

2° Cathétérisme explorateur. — Pendant qu'on examine la configuration intérieure de la vessie, on met enjeu la sensibilité au contact. A l'état normal, celle-ci, erî dehors du col, est nulle ou très obtuse ; dans les cj'stites, elle devient au contraire très vive ; l'exploration la localise au col, à la paroi postérieure. En même temps, le contact provoque des contractions musculaires réflexes, plus ou moins violentes suivant l'état de la vessie, totales ou partielles ; elles sont très fortes chez les calculeux et dans les cystites, et sont en même temps très douloureuses. Nous avons constaté ces faits au cours d'expériences dontles résultats sont consignés dans notre thèse inaugurale; nous arrivions à provoquer des contractions partielles par des contacts localisés. Le professeur Guyon a constaté au cours de la lithotritie la succession des contractions partielles : c'est tout d'abord la paroi postérieure qui s'avance sous la forme d'un éperon, puis le bas-fond de la vessie se soulève; quant au sommet et aux parties latérales, leur contracture est consécutive et plus difficilement perçue ; ces contractions sont lentes et persistantes. On les observe encore pendant la cystoscopie, surtout chez la femme ; les contractions soulèvent certains points, forment des cavités en d'autres, et ces déformations sont rapides ou assez persistantes. Elles n'échappent pas à l'explorateur métaUique, dont elles limitentles mouvements de propulsion, de latéralité et de rotation.

On verra du reste que, pendant la lithotritie, les contractions réflexes totales dues aux contacts répétés avec l'instrument peuvent aller jusqu'à empêcher momentanément d'écarter les mors, ou de produire aucun mouvement de latéralité ; les contractions partielles gênent l'opérateur en présentant la muqueuse à l'instrument, en produisant des dépressions mobiles d un point à un autre sur le plancher vésical où les fragments se dispersent, s enchatonnent même dans des cavités physiologiques.

L'exploration révèle aussi le défaut de contraction de la paroi inférieure en permettant de constater l'existence d'un bas-fond.

3" Calhélérisme évacuateiir. — Nous avons exposé déjà la technique de la traversée urétrale et le choix des instruments ; il nous reste peu de chose à ajouter.

La sonde, une fois introduite dans la vessie, est maintenue ou ramenée au point où ses yeux affleurent le col vésical: on le reconnaît en retirant peu à peu la sonde jusqu'au voisinage du point où l'écoulement s'arrêterait. Parfois, le col franchi, l'urine ne s'écoule pas; ce fait s'observe surtout avec la sonde de Nélaton, et doit être attribué à l'oblitération de l'œil de la sonde, tantôt par des caillots ou des mucosités, tantôt par la paroi vésicalc qui s'applique sur lui, quand la sonde est trop enfoncée, ou plus rarement quand, le col dépassé, il existe une tumeur ou une saillie prostatique qui ferme l'œil de la sonde, ou reporte en arrière la cavité où se collecte l'urine. On rétablit donc le fonctionnement, suivant les cas, en injectant vivement une petite quantité de liquide qui débouche la sonde, en l'enfonçant ou en la retirant doucement. Enfin, en cas d'hématurie, la coagulation en masse du contenu vésical peut être la cause de l'insuccès.

C'est surtout à la fin de l'évacuation que l'œil de la sonde doit être ramené au niveau du col : la vessie se rétractant peu à peu vient coiffer le bec de la sonde quand elle est trop enfoncée. L'examen des dernières gouttes est toujours très important, parce qu'elles peuvent être les plus riches en sédiments et en produits septiques. Cependant, dans les vessies très congestionnées, l'évacuation complète peut amener une hémorragie (voy. Hypertrophie de la prostate), et dans une vessie enflammée, sa tétanisation au moment de l'expulsion des dernières gouttes devient une cause de douleurs violentes et persistantes ; dans ces cas il convient de ne faire qu'une évacuation incomplète, et de modifier seulement les qualités de l'urine résiduelle par l'injection d'eau stérilisée ou faiblement additionnée d'antiseptiques. Nous avons vu qu'il est d'ailleurs parfois dangereux d'évacuer la vessie (voy. Hypertrophie prostatique) sans certaines précautions.

Le cathétérisme évacuateur est un excellent moyen d'examen des fonclions vésicales. Il convient d'étudier attentivement le mode d'évacuation, les troubles sensitifs et congcstifs, la quantité d'urine retenue dans la vessie.

Dans la vessie normale, moyennement remplie, le calhélérisme évacualeur amène d'abord l'issue d'un jet assez violent de l'urine; la force du jet se maintient presque égale pendant toute la durée de l'évacuation, et ne diminue qu'aux dernières portions de l'urine : la contraction est en effet rég-ulière. Dans les vessies irritées, par exemple dans certains cas de calculs, de cystite, etc., le premier jet est violent et sa force de projection, exagérée pendant toute l'évacuation, augmente encore à la fin; elle peut devenir saccadée, en même temps que des douleurs se produisent, par suite de contractions successives énergiques de la vessie ; il n'est pas rare (le provoquer des contractions semblables quand le bec de la sonde, arrêté exactement au col vésical, ne peut évacuer de Turine; il s'agit alors de contractions réflexes dont le point de départ est urétro-prostatique ou cervical, plutôt que vésical. 11 est en apparence paradoxal que dans certaines cystites l'exagération dos contractions coïncide avec l'atonie du bas-fond, de sorte qu'on trouve à la fois une rétention incomplète plus ou moins forte, et la contracture vésicale. Le fait se comprend facilement par exemple dans le cas où. en raison d'un obstacle prostatique, la contractilité vésicale se conserve longtemps et môme s'accroît ; l'bypertrophie de la musculature et l'exagération de la contraction sont insuffisantes pour vaincre l'obstacle, et l'atonie limitée au bas-fond permet la distension de ce dernier et cause de la rétention ; qu'on place une sonde, la force du jet d'urine témoignera de l'état de la musculature vésicale. Toutefois on n'attribuera pas à la contractilité vésicale, l'expulsion violente du jet d'urine, au début du cathétérisme d'une vessie en distension.

Dans les vessies parésiées ou paralysées, par exemple chez les médullaires, cbez les prostatiques anciens, l'urine s'écoule au contraire lentement, en bavant, si ce n'est tout au début de l'évacuation, où un faible jet se manifeste encore grâce à la pression abdominale; peu à peu, la vessie se vide sans que sa contraction intervienne, la sonde faisant office de siphon.

Les troubles sensitifs se produisent surtout en cas de cystite; quand ' lie est violente, les douleurs ont leur maximum à la traversée du col, aux moindres mouvements qui amènent au contact deux parois opposées (le la vessie, à la fin de l'évacuation par suite de la contracture. La douleur peut persister après le retrait de la sonde; elle nécessite parfois, nous 1 avons vu, l'injection d'une petite quantité de liquide.

Les troubles congestifs se manifestent pav l'hémalui-ie qui accompagne lofl dernières gouttes, ou même qui suit le retrait de la sonde; cependant ces

hématuries peuvent reconnaître des causes autres que la congestion, telles qu'un traumatisme, des ulcérations, etc.

Avec l'étude du mode d'évacuation, l'évaluation de la quantité d'urine retenue dans la vessie est le point capital de l'examen. C'est par le catliétérisme pratiqué aussitôt après une miction que l'on dépiste les rétentions incomplètes des affections clironiques ou aiguës de la prostate et de la vessie, qu'on apprécie leur importance, qu'on assiste à leur diminution au cours d'un traitement, etc.

4° Injection de liquide. — La vessie évacuée, il convient, sauf dans certains cas où. tout essai de distension de la vessie est dangereux, d'apprécier par l'injection de liquide, la capacité de la vessie, c'est-à-dire la quantité de liquide nécessaire à l'apparition du besoin d'uriner : cette quantité qui est en moyenne de 250 à 300 grammes varie dans une même vessie suivant qu'il s'agit d'une solution irritante ou non par sa composition cliimique, sa température, et que l'injection est faite avec plus ou moins de rapidité; on évaluera la capacité par une injection très lente pour se rapprocher des conditions de la réplétion pliysiologique de la vessie. Quand la sejisibilité à la distension est exagérée, le besoin d'uriner se produit trop rapidement; si l'on insiste, on provoque une vive douleur, des besoins impérieux, et l'urine s'échappe violemment entre l'urètre et la sonde. Dès que le piston de la seringue transmet à la main une sensation de résistance, on doit d'ailleurs cesser l'injection.

L'injection excessive produit aussi une congestion de la vessie qui se manifeste, dans les maladies prédisposant à l'hématurie, par la reproduction de ce symptôme et son accroissement à mesure que l'injection est répétée. Nous verrons son importance pour le diagnostic de l'origine vésicale d'une hématurie.

S° Manométrie vésicale. — 11 peut être utile de connaître la pression intra-vésicale de l'urine qui correspond à tel ou tel degré de réplétion ; la pression augmente, normalement, avec la quantité de liquide injecté et parallèlement au besoin d'uriner; dans des cas pathologiques nous verrons que le besoin et la pression peuvent cesser d'être proportionnels l'un à l'autre.

Pour examiner la tension du hquide intra-vésical, on raccorde au moyen d'un robinet à trois voies la sonde en place dans la vessie, d'une part avec la seringue à injection, d'autre part avec un manomètre. D'après

Genouville, le besoin d'uriner apparaît, à l'élat normal, quand la tension intra-vésicale est mesurée par une colonne d'eau de 15 à 2o centimètres ; mais la quantité nécessaire pour déterminer cette tension a varié, suivant les sujets, de 60 à 230 grammes. Le même auteur a montré que les contractions vésicales peuvent donner une pression de 1"',30 d'eau, tandis que les contractions des muscles abdominaux n'atteignent pas 0"',S0.

CYSTOSCOPIE

Exposer les indications de la cystoscopie, ce serait faire d'avance la description de toutes les affections vésicales, car il n'en est presque pas où ce mode d'exploration n'ait son utilité, où il ne joue souvent même le rôle principal dans l'examen des symptômes objectifs et pour le diagnostic de la maladie. Nous n'envisagerons ici que l'instrumentation et la technique de la cystoscopie. Rappelons cependant qu'à l'histoire de la cystoscopie resteront attachés surtout les noms de Désormeaux, de Boisseau du Rocher et de Nitze. Désormeaux, le premier, en 1865, appliqua l'endoscopie à la vessie : son appareil se composait d'une sonde droite et d'une lampe placée au foyer d'un réflecteur concave sphérique, qui projetait les rayons lumineux dans la sonde ; ce fut le premier des cystoscopes à lumière externe. Nitze (1877) amena l'instrumentation au degré de perfection actuel, qui paraît devoir être difficilement dépassé, et étendit les applications de la cystoscopie, non seulement à l'examen d'affections vésicales, mais même à leur traitement. La plupart des cystoscopes plus récents ne sont que des modifications des cystoscopes de Nitze et de Boisseau du Rocher.