INSTRUMENTATION

On divise les cystoscopes en cj^stoscopes à lumière externe^ et en cystoscopes à lumière interne. La caractéristique de ces derniers, à peu près seuls employés maintenant, est qu'ils portent le foyer lumineux électrique dans la vessie même.

1" Cystoscopes a lumikre externe. — A Désormeaax revient le mérite d'avoir le premier éclairé la cavité vésicalc et de l'avoir rendue accessible à la vue. Mais l'imperfection de l'instrumentation (fig. 148) qui ne donnait

qu'un faible éclairage, ne permettait que Finspection d'un champ trèslimilô : aussi son emploi ne se généralisa-t-il pas. Outre cet instrument on connaît

Fig. 148. — Endoscope de Désormeaux.

surtout celui de Grûnfeld, qui projetait dans un tube métallique droit la lumière d'une lampe électrique au moyen du miroir frontal; le tube était fermé par une glace à son extrémité vésicale, et évasé en entonnoir à l'autre extrémité.

2" Cystoscopes a LUMiÈRn: interne. — Ils se composent essentiellemeni d'un tube muni d'un appareil optique et d'une lampe à incandescence.

Fig. 149. — Gystoscope de Nilze à irrigation.

Nous décrirons ceux de Nitze, de Boisseau du Rocher et leurs dérivés. On a fait récemment des tentatives de cysloscopie directe, c'esl-à-dire sans appareil optique, en y adaptant l'éclairage interne; nous décrirons, en terminant, les instruments créés dans ce but, dont les indications nous paraissent très restreintes.

Instrumentation de Nitze. — Nilze a créé de nombreux modèles de cystoscopes.

KXAMEN 1)1-: LA VESSil': KT DES FONCTIONS VÉSIGALICS 513

Le ajstoscope simple de Nilze a l'aspect extérieur d'une sonde métallique à béquille ; à l'extrémité du bec, du côté interne de l'angle obtus qu'il forme avec la tige de l'instrument, on voit une petite lampe à incandescence; sur le tube lui-môme, près de l'angle, se trouve la face plane

Fig. 150. — En liant, schéma conventionnel représentant les orifices uréléraux et le fond tic la vessie ; en bas, môme schéma, vu par le cystoscope, pour montrer le renversement de l'image d'avant en arriére, non d'un côté à l'autre.

d'un prisme; à l'extrémité opposée, le tube est muni d'un pavillon qui contient l'oculaire de l'appareil, et abrite l'œil de l'opérateur contre la lumière extérieure ; vers ce pavillon se fixe une sorte de manche adapté à des fils conducteurs (|ui mettent la lampe en communication avec la source électrique. Les premiers cystoscopes avaient un calibre n° 24; ils sont construits maintenant avec des calibres moindres, de 18 à 21.

L'appareil optique est destiné à agrandir le champ de vision. Il se compose d'un prisme, qui réfiéchit les rayons lumineux dans le tube; celui-ci

Ukshos et Ml^BT. — Traité des mal. des voies urin. 3J

contient, près du prisme, un système de lentilles plan-convexes, qui donnent de l'objet une image renversée et très petite; vers la partie moyenne du tube une nouvelle lentille plan-convexe redresse cette image etla reporte vers l'oculaire, situé au niveau du pavillon de l'instrument; cet oculaire est formé de lentilles convergentes dont le rôle est d'agrandir l'image, qui

Fig. dol, i;i2, 153, liii.

Schéma vu dans trois positions du bec du cystoscope, indiquées par le bouton.

apparaît renversée et avec les dimensions réelles de l'objet, quand celui-ci se trouve à une distance convenable du prisme.

L'étendue du champ de la vision, la grandeur de l'image, la déformation de l'objet méritent d'être considérées. L'étendue de la paroi vésicale qui devient visible est d'autant plus grande que le prisme est plus éloigné de cette paroi; en môme temps que le champ de vision s'agrandit, l'image est moins lumineuse à cause de l'éloignement de la lampe, et ses détails moins visibles, parce qu'ils sont plus petits : inversement plus l'objet est rapproché du prisme, plus l'image est nette et grossie.

hcstlè formations sontmidtiples : 1° par suite de l'éloignement inégal des

diverses parties d'un objet, son exlrémilé la plus rapprochée paraît très grossie, tandis que l'autre est trop petite : ainsi une éping-le à cheveux, dont les pointes seraient rapprochées du cysloscope, paraîtrait avoir des branches énormes et très écartées vers la pointe; elles viendraient converger et s'unir au niveau de la partie incurvée, très rapetissée ;

2° nous l'avons vu, l'image est renversée, mais elle ne l'est que dans un sens; ainsi le bec de l'instrument étant dirigé en bas vers le dessin que nous représentons, on voit que l'objet serait renversé d'avant en arrière, mais non de droite à gauche ou de gauche à droite (fig. 150) ;

3° quand l'objet est placé latéralement par rapport à la surface du prisme, il paraît dévié d'un angle de plus en plus 'ouvert à mesure que l'objet se rapproche des limites du champ de visibilité; ainsi la fente d'un uretère, par exemple, vue quand le bec du cystoscope regarde en bas, paraîtra à peu près transversale, mais si l'on incline de plus en plus le bec du cystoscope jusqu'à le diriger vers la paroi latérale de la vessie, la fente urétérale paraîtra peu à peu oblique puis dirigée d'avant en arrière fig. ISl à 154).

En pratique, on s'efforce de supprimer cette dernière déformation en plaçant le prisme bien en face de la partie de la vessie à examiner; le renversement de l'image est d'une interprétation facile si l'on dessine l'image pour la redresser ensuite. L'habitude fait qu'on n'en tient aucun compte; quant au grossissement et inversement, à la diminution des objets, ils n'exposent à des erreurs de diagnostic qu'un observateur peu exercé. Enfin dans,- certaines conditions, l'éclairage, par la production d'ombres ou de l'cllcts, rend difficile l'interprétation de certains aspects de la muqueuse.

Dans deux autres modèles de Nitze, le prisme est placé sur le bec de l'instrument; l'un, placé du côté de la convexilè, regarde à peu près exactement la partie opposée à celle que montrerait le cystoscope simple; l'autre regarde le pavillon môme de l'instrument et permet Vinspection du col vi-sical (fig. 101).

La partie optique des autres cystoscopes de Nitze est semblable à celle du cystoscope simple; ils en diffèrent par des détails de construction appropriés à un but spécial. Ainsi dans le CTjstoscope à irrigation, à la partie optique sont annexés deux tubes; l'un est parcouru pf»r le liqui.de injecté dans un orifice voisin du pavillon et muni d'un robinet ; il s'ouvre dans la vessie par une fonte contigur; au prisme : le liquide nettoie donc ce prisme et s'écoule par un œil latéral donnant accès au deuxième tube. Le

cystoscope urètéral, que nous décrirons plus lard (voir Exploration du rein) est parcouru par une canalisation dans laquelle on peut placer soit un

Fig. 15o. — Cytoscope opérateur de Nilze (cinse galvanique).

tube destiné à l'irrigation, soit une gouttière cannelée qui reçoit la sonde urétérale.

Le cystoscope à opérations de Nitze se compose d'un tube cystosco-

Fig. 156. — Cystoscope opérateur de Nitze (tubes interchangeables).

pique long et mince, mobile dans une gaine dont l'extrémité vésicale présente une forme adaptée à l'opération. Cans le modèle destiné au traite-

Fig. 157. — Cystoscope photographique de Nilze.

ment des tumeurs vésicales, le bec de cette gaine s'applique exactement â celui du cystoscope quand l'instrument est fermé, et s'en écarte à volonté de nianière à découvrir la lampe et le prisme : dans cette position, Textrcmité du bec se trouve dans le champ de vision. Cette extrémité porte une anse galvanique, dissimulée pendant l'introduction de l'instrument mais que l'on développe ensuite facilement par l'action d'une crémaillère voisine

(lu pavillon du cystoscope; en outre, dans un modèle récent, au bec luimôme est adapté un galvano-cautère.

Enfin Nilze a pu adapter son cystoscope à la pJiolographie de la vessie

Autres modèles decystoscopes. — Le tyBiosco\)eàe Boisseau du Rocher (mégaloscope) se compose d'un tube métallique coudé à son extrémité vésicale fenêlrée, tjui porte la lampe à incandescence et permet à celle-ci

Fig. loS. — Cystoscope de Boisseau du Rocher.

d'éclairer en avant et en arrière du bec ; dans ce tube se glissent soit un mandrin plein, pendant l'introduction, soit les pièces optiques; celles-ci sont munies l'une d'un prisme à réflexion totale, qui se place devant une ouverture latérale du tube, et permet la vision latérale comme le cystoscope de Nitze, l'autre d'une lentille terminale, qui se place devant un autre orifice exactement centré par rapport au tube, et permettant la vision des objets placés directement dans le prolongement de la partie droite du tube.' En l'absence de pièce optique, l'instrument permet de grands lavages de la vessie (fig. 138).

Le prisme a été remplacé par une lentille plan -convexe hémisphérique (Oli.s). On a construit aussi, sur le modèle du cystoscope de Nitze, des cystoscopes pour enfants, de caUbre petit et des cystoscopes plus courts pour femmes. Virrigation est assurée par un seul conduit dans les modèles de Lonhstein, de Ferria; elle est pratiquée très largement, par suite de l'indépendance de la partie optique qui |)cut être retirée du tube extérieur, dans divers autres modèles qui ra[)pellent celui de Boisseau du Rocher. Le cystoscope rétrograde de Schlagintweit est un cystoscope irrigateur de ce genre ; en outre sa partie optique est combinée de manière à permettre soit la vision latérale, soit la vision rétrograde au moyen d'un prisme qui peut basculer hors du tube (fig. 150 et 100).

On a pu, depuis que les lampes sont plus froides et plus éclairantes, augmenter aussi le champ de vision et le pouvoir grossissant du système optique, he pan-ci/stoscope de Baer comprend plusieurs pièces interchan-

Fig. Ia9 et 160. — Gystosçope rétrograde de Schlagintweil.

geables et permet l'irrigation, le cathétérisme urétéral, l'inspection latérale, directe et rétrograde, la manœuvre d'une anse galvanique.

On a adapté encore au cystoscope d'autres systèmes optiques permettant la vision stéréoscopique (stéréo-cystoscope de Jacoby) et la stéréo-photo-

Fig. 161. — Cystoscope de Nitze: rétrograde.

graphie, ou le redressement de limage soit au moyen d'un miroir plan placé dans le tube (Nitze, Weinberg), soit au moyen d'un deuxième prisme adjacent à l'oculaire; ce prisme peut être mobile, pour permettre la vision renversée ou droite.

On trouvera plus loin la description des cystoscopes destinés au cathétérisme urétéral. Us se prêtent aussi à l'introduction de petits galvanocautères, qui prennent la place de la sonde.