TECHNIQUE

Position du malade. — Le malade est placé sur un plan horizontal, le bassin à plat, les cuisses modérément fléchies et écartées, les jambes verticales reposant sur des étriers placés à un niveau plus bas que celui du lit. Une flexion insuffisante des cuisses sur le bassin obligerait le médecin à prendre une position très gênante, le pavillon de l'instrument se dirigeant trop bas; pour la même raison, la table à cystoscopie devra être assez

haute. Le dos du malade sera placé sur un plan horizontal ou légèrement relevé.

Préparation de la vessie — L'urètre ayant été reconnu perméable aux instruments et aseptisé ainsi que la verge, on procède à la préparation de la vessie, qui comprend le lavage, l'anesthésie et la réplétion.

Le lavage est pratiqué comme d'ordinaire : on a évité soigneusement pendant la traversée urétrale, de faire saigner la muqueuse ; on évite de môme de faire saigner la vessie et de l'irriter par une distension trop forte ou des injections trop répétées, ou encore par l'emploi d'antiseptiques forts : on préfère l'eau stérilisée, ou additionnée d'une quantité faible d'oxycyanure de mercure, d'acide borique. Le lavage est cependant assez prolongé pour que la sonde ramène un liquide limpide.

Après le lavage, on anesthésie la vessie en y injectant quelques centimètres cubes d'une solution de cocaïne à 3/100, qui n'est laissée dans la vessie que pendant deux ou trois minutes; un léger retrait de la sonde permet d'anesthésier l'urètre postéxieur avec la piême solution, s'il ne l'a pas été avant le lavage. L'anesthésie vésicale est souvent inutile flans la vessie saine, qui est peu sensible ; l'anesthésie urétrale et surtout iirétro-prostatique est au contraire très utile, tant pour ménager la sensibilité du patient que pour faciliter le passage de l'instrument. Dans les vessies douloureuses, la cocaïnisation peut se montrer insulïïsante, et l'anesthésie générale est indiquée par la douleur et par l'état de contracture de la vessie ; elle doit parfois être poussée très à fond si l'on veut rendre sufsante la capacité du réservoir. La cocaïne nous a semblé préférable aux substances analogues et en particulier à la stovaïne.

Enfin on distend modérément la vessie, pour que l'instrument ait avec la muqueuse le moins de contact possible, et que la paroi soit étalée ; une distension excessive rendrait la cystoscopie dilTicile à supporter, ou éloignerait trop du cystoscope la paroi vésicale. En moyenne la vessie doit contenir de 100 à lîJO cent, cubes environ ; sa capacité, dans certaines affections, ne permet pas d'injecter cette quantité; au-dessous de îjO ù <iO grammes' l'examen devient très imparfait.

I^a cystoscopie peut être pratiquée soit dans un milieu ligiride, soit dans un milieu f/azeux. Le milieu liquide, qui doit être absolument limpide et non coloré, est le plus employé : il refroidit la lampe, place la paroi dans son état physiologique, permet le déplacement de petites particules

(caillots, pus, éjoilhélium desquamé), la mobilité des prolongements de tumeurs villeuses. Les gaz injectés sont l'air stérile, l'oxygène, l'acide carbonique ; ce dernier augmenterait l'anesthésie de la vessie ; l'examen en milieu gazeux serait aussi simple et aussi fructueux qu'en milieu liquide et permettrait même de mieux observer la forme des éjaculations urétérales, mais le prisme est plus facilement souillé, les brûlures sont plus difficiles à éviter, ce qui oblige à interrompre l'éclairage. En fait, les préférences varient avec les opérateurs. Nous estimons cependant que les avantages du milieu liquide sont prédominants.

Introduction du ci/stoscope. — ' On a vérifié auparavant le fonctionnement du cystoscope et de sa lampe. Le champ opératoire étant protégé par des serviettes aseptiques, l'instrument est introduit doucement ; il faut éviter toute hémorragie urétrale et surtout prostatique, car elle salirait le prisme, et obligerait à recourir à une irrigation qui aurait pour inconvénient tout au moins d'allonger la durée de l'examen ; une hémorragie assez intense rend même l'examen impossible.

L'introduction est facile, en l'absence d'obstacles urétraux ou prostatiques. L'hypertrophie de la prostate obhge à abaisser fortement le pavillon de l'instrument, pendant qu'on déprime à pleine main les téguments de la région hj^pogastrique et la racine de la verge ; dans les cas extrêmes, le cystoscope ne pénètre parfois dans la vessie que si on l'abaisse jusqu'à lui faire prendre une position voisine de la verticale.

L'instrument une fois libre dans la cavité vésicale, on fait passer le courant destiné à la lampe dont l'intensité a été réglée à l'avance.

Examen méthodique de la vessie. — Les diverses régions de la vessie doivent être examinées successivement. Au moment de l'introduction, l'instrument a le bec dirigé en haut, comme l'indique un index fixé au pavillon; dans cette position, on voit la partie anléro-supérieure. 11 convient d'examiner d'abord le col vésical : quand le prisme est incomplètement dégagé de l'urètre, le champ cystoscopique comprend une partie sombre, c'est l'urètre, limité par une ligne légèrement concave, et une partie éclairée qui est la vessie. L'introduction plus profonde du cystoscope fait peu à peu disparaître la partie sombre, etbientôt on voitseulcment la paroi antérieure ; plus loin, l'instrument découvre la bulle d'air brillante qui occupe le sommet de la vessie. Si ce mouvement de propulsion est répété avec