PLANCHE II

CYSTOSÇOPIE (Le bouton indique la direclion du bec de l'iiislrument .)

Fig. 1. — Aspect normal du col de la vessie, le prisme lourné en bas et iiicomplètemon! dégagé de l'urètre. Les détails de la muqueuse apparaissent très grossis.

Fig. 2. — Môme région, le bec du cystoscope tourné en haut.

Fig. 3. — Méat urétéral (côté droit) en forme de fente au sommet du bourrîlel urctcral . Fig. 4. — Méat urétéral (côté droit) puiictiforme.

Fig. u. — Méat urétéral (côté gauche) à repli falciforme; le bourrelet est très accentué. Fig. 6. — Cathétérisme de l'uretère.

EXAMEN DE L.\ VESSIE ET DES FONCTIONS VÉSICALES •■)2t

une légère inclinaison du bec de l'instrument à droite et à gauche, on a reconnu toute la paroi antérieure.

Tournant alors le bec du cystoscope directement en bas, on examine le /rigone, qui présente ordinairement plus d'intérêt. Le bord concave du col vésical est reconnu comme à la partie supérieure ; puis, le manche un peu abaissé, on pousse plus profondément le cystoscope, de manière à découvrir peu à peu toute la partie médiane du trigone, jusqu'au bourrelet inter-urétéi-al ; l'inclinaison du bec à droite et à gauche en montre les parties latérales. Les orifices urétéraux sont recherchés et examinés attentivement: pour les trouver, il convient de faire pénétrer le prisme à 2 centimètres environ de l'orifice cervical, de reconnaître le bourrelet s'il existe, et tournant le bec latéralement, de chercher l'uretère à l'extrémité de ce bourrelet : il présente l'aspect d'une fente plus ou moins déprimée, plus rosée que la muqueuse avoisinante, placée sur le bourrelet vivement éclairé, ou sur une légère éminencc, plus rarement de niveau avec la paroi vésicale ; le soulèvement du pourtour de l'orifice, parfois accompagné d'un plissement (le la muqueuse voisine, annonce l'éjaculation de l'urine qui rend l'orifice béant : enfin l'orifice se referme, l'éminence s'afTaisse, et le méat devient moins visible jusqu'à une nouvelle éjaculation urétérale. Qua-nd un uretère a été trouvé, il est facile en général de trouver l'autre, même s'il se [présente plus obliquement, en tournant le bec de l'autre côté et dans une position symétrique à la première (voy. Planche II).

L'examen du trigone est plus difficile dans le cas de valvule prostatique du col; celle-ci masque une partie de la muqueuse située en arrière d'elle, ot jusqu'aux uretères, quand elle est assez considérable; la situation de la saillie prostatique, entre le prisme et la lampe, la fait voir translucide ([uand l'instrument ne la déborde pas assez; on reconnaît nettement le contour de la saillie prostatique, ordinairement convexe et régulier, les sillons qui séparent deux saillies voisines, etc. ; la propulsion du cystoscope permet de découvrir peu à peu une partie de la muqueuse d'abord cachée ()ar la valvule.

Pendant l'examen du trigone, de môme que dans le reste de la vessie, l'opérateur recherche le point où les détails lui apparaissent avec netteté et dans ce but, éloigne ou approche le bec de la paroi vésicale; l'interprétation est parfois difficile avec un grossissement exagéré.

On examine ensuite la région postéro-inférieure. Au delà du bourrelet uréléral, elle est souvent déprimée en bas-fond ; on l'examine successive-

ment au milieu et sur les parties latérales, en abaissant peu à peu la partie extérieure du tube à mesure que le point examiné est plus haut placé sur la paroi postérieure. Un plissement, plus ou moins sombre, sépare souvent celle-ci de la paroi inférieure. Des contractions partielles peuvent parfois masquer certains détails dans les parties peu éclairées.

Les 'parties latérales sont examinées de même, le bec du cystoscop'^ dirigé à droite et à gauche, en partant du trigone comme point de repère, et en progressant en même temps du col vers la paroi postérieure. Le plus souvent, leurs détails ont été déjà aperçus en partie pendant l'examen des parois antérieure et inférieure.

Il reste à examiner la. paroi postérieure, déjà entrevue dans sa partie inférieure; pour achever de la découvrir, le cystoscope étant poussé jusqu'au bas-fond, le bec est tourné en haut, le pavillon relevé, jusqu'à une mise au point exacte ; puis on tire peu à peu à soi le C3'stoscope, en l'abaissant, pour examiner de bas en haut la paroi, jusqu'au voisinage de la bulle d'air.

L'examen peut être troublé par des diffi.cnltès, dont nous exposerons les principales. Chez la femme, elles sont dues aux contractions partielles et au défaut de fixité de l'instrument dans l'urètre court et mobile; aussi la mise aù point est quelquefois plus difficile que chez l'homme.

Le cystoscope peut ne donner aiicune image, comme si la lampe ne fonctionnait pas : le prisme est alors encore engagé dans l'urètre, on appliqué sur une tumeur vésicale ; ou bien la vessie est vide. S'il n'existe qu'une lueur roiigeâtre, le prisme peut être appliqué sur une tumeur, sur un lobe prostatique, sur la paroi contracturée, ou recouvert de caillots ; ou bien l'hémorragie vésicale rend le milieu impropre à l'examen : il convient alors de pratiquer l'irrigation ; les cystoscopes à partie optique indépendante rendent de grands services dans le cas d'hémorragie ; cependant il peut être nécessaire, dans l'intérêt du malade, de renoncer à l'examen. Le trouble pyurique du liquide est rarement assez fort pour rendre inefficace l'irrigation. \J hypertrophie de la prostate peut, nous l'avons vu, cacher une partie de la vessie et nécessiter un abaissement extrême du pavillon.

Cysto^copie rétrograde. — Avec les cystoscopes dont le prisme est dirigé vers le pavillon du cystoscope (Nitze, Schlagintweit), on voit de face la région cervicale et prostatique, invisible ou tout au moins vue trop

obliquement avec les cysloscopes ordinaires. Le col vésical lui-même apparaît avec l'instrument brillant qui y est engagé.

Cijstoscopie sus-piibiennc . — Dans des cas de fistules hypogastriques de la vessie, coïncidant avec des dilïîcultés de cathétérisme par l'urètre, on peut utiliser l'orifice anormal pour l'introduction d'un cystoscope; Fexamen est possible si le contenu vésical ne s'écoule pas autour de l'instrument. On a même proposé à défaut de fistule, de pratiquer la ponction hypogastrique de la vessie, suivie de l'introduction du cystoscope, pour examiner la région cervicale ; on y arriverait soit après dilatation préalable du trajet ponctionné, soit en introduisant un cystoscope droit dans un trocart assez large ; si un tel examen s'imposait, nous préférerions la taille exploratrice.

Cystoscopes sans appareil optique. — Les premiers cystoscopes, à

Fig. 162. — Cystoscope à vision directe de Liiys.

' éclairage extérieur, comme ceux de Désormeaux, de Griinfeld, étaient ' dépourvus de système optique ; on a tenté récemment de leur adjoindre ' l'éclairage interne. Cette disposition est réalisée dans les appareils de • CuUen, de de Keersmaecker, de Luys, de Cathelin. Le cystoscope « à vision

MALADIES DK LA VESSIIÏ

directe » de Luys (fig. 162) consiste en un tube plus long que le tube urétroscopique, et muni d'un mandrin dont l'extrémité vésicale le dépasse, et peut être coudée ou redressée par une vis de rappel ; au tube lui-môme est soudé un conduit par lequel l'urine est aspirée pendant l'examen, par un appareil à vide ; la lampe à incandescence est mobile comme dans l'urétroscope de Valentine. L'examen de la vessie exige la position de Trendelenburg, qui étale la vessie et la distend légèrement par l'accès de l'air

Fig. 163. — Serre-nœud applicable au cystoscope de Luys.

atmosphérique; le diamètre du tube est suffisant pour le passage de petits instruments, porle-tampons, pinces à corps étrangers, serre-nœud (fig. 163), etc.

L'instrument de Gathelin consiste en un tube terminé à son extrémité vésicale par une partie courbe dont la convexité est largement fenêtrée ; une petite lampe est placée, dans le tube même, à la partie supérieure de la fenêtre ; le pavillon de l'instrument est fermé par une lentille légèrement grossissante. L'examen se fait dans la position ordinaire, la vessie remplie d'air; pour y introduire des instruments, il faut placer le malade en position de Trendelenburg.

Ces cystoscopes, d'un diamètre plus grand que le cystoscope de Nilze, ont encore sur lui le désavantage d'avoir un champ de vision très restreint, de placer le malade dans une position incommode; ils s'appliquent mal à l'examen de certaines parties de la vessie. Mauvais instruments d'exploration, par contre ils peuvent être utilisés pour l'extraction de corps étrangers, pour des cautérisations localisées ; l'instrument de Luys permet le cathétérisme urétéral.