CHAPITRE II

BIBLIOGRAPHIE

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Les traumatismes de la vessie sont les plaies et les ruptures ; celles-ci se distinguent des précédentes en ce que la solution de continuité n'intéresse pas les téguments. D'une manière générale les traumatismes sont rares à cause de la situation pelvienne de la vessie, ainsi que le montrent les statistiques suivantes : 3 cas sur 10 867 affections chirurgicales de Bethanien-Spital à Berlin, 2 cas sur 16711 à Saint-Bartholomew's hospilal, 183 cas sur 408 762 blessés de la guerre de Sécession (Otis).

EriGLOGiE. — Elles sont produites par des instruments piquants, tranchants ou contondants.

Les plaies par instruments piquants sont les plus fréquentes après les plaies par armes à feu ; il s'agit de coups d'épée, de baïonnette, de couteau; l'action de corps contondanls tels que cornes d'animaux, bâtons, échalas, produit des lésions analogues mais plus complexes ; ils atteignent la vessie, soit par l'hyjjOgastre, soit par le périnée en intéressant souvent le vagin ou le rectum par une sorte d'empalement, soit cncoi'c exception-

iioUement, en passant par le trou obturateur (Larrey, Malherbe), par la voie ischialique (Soulié).

Jamais les plaies par instruments Iranchanis n'auraient été produites par des accidents (Bartels); elles seraient toujours chirurgicales. En dehors des opérations pratiquées sur la vessie, celle-ci a été incisée accidentellement pendant des opérations sur Fabdomen, le rectum, l'utérus, le vagin, les hernies, etc., surtout quand il existe des adhérences ou des déplacements de la vessie.

Les plaies par armes à feu sont causées par les balles et les éclats d'obus, ou encore par les esquilles détachées de la ceinture pelvienne par ces projectiles.

On ne signale pour ainsi dire pas de plaie de la vessie à l'état de vacuité. La principale cause prédisposante est la réplétion de la vessie (Larrey).

Anatomie pathologique. — Les plaies de la vessie sont complètes ou inco?7iplèteSf et au point de vue de leur siège, intra-pèritonéales ou ext7'a-péritonéaies.

Les plaies incomplètes sont celles qui n'intéressent pas toutes les tuniques de la vessie ; la muqueuse présente une résistance assez grande pour assurer le fonctionnement de la vessie pendant la réparation de la couche musculaire (Tuffier). Réciproquement, la muqueuse, intéressée par une opération endo-vésicale, se répare intégralement, et la couche musculaire s'oppose à l'issue de l'urine. Les plaies incomplètes sont presque toujours chirurgicales.

Les plaies complètes, beaucoup plus fréquentes, ont pour résultat de mettre la cavité vésicale en communication avec l'extérieur et parfois avec d'autres viscères. La solution de continuité des téguments échappe à toute description méthodique ; très souvent pour les balles, on constate l'existence d'un orifice d'entrée et d'un orifice de sortie, et le premier est parfois éloigné de la vessie. Le trajet, d'abord direct, cesse bientôt de l'ôtre par suite du chevauchement des paj'ties molles dû à la rétraction de la vessie qui se vide, et l'urine s'accumule dans les tissus ; dans des cas heureux, la plaie reste large et directe, et l'écoulement de l'urine se fait aisément au dehors. Dans le trajet on a trouvé des corps étrangers, des débris de vêtements, des esquilles entraînées par le projectile; rarement celui-ci demeure dans la vessie ; il en sort pour se loger dans les parties

TIUUMATISMES Ul'l LA Vl'SSll-: !i27

molles. Suivant la force et la forme du corps vulnérant, la plaie vésicale est nette ou déchiquetée, simple ou multiple, de direction variée. Les instruments piquants et petits, comme un trocart, laissent une plaie minime qui s'accole aussitôt ; les plaies par instruments tranchants et contondants s'écartent par suite de la rétraction de la couche musculaire.

Au point de vue clinique et anatomique, la division en plaies inlra et exlra-péritonéales est beaucoup plus importante. Nous en exposerons les caractères à propos des ruptures.

Enfin ou rencontre des lésions concomitantes, dont la fréquence se déduit du relevé suivant (Bartels) :

Lésions osseuses 131

— de l'intestin et cl 11 ri^cluni 70

— du péritoine , 28

— vasculaires 18

— des parties génitnies 12

— nerveuses D

— de la hanche 3

— du rein 1

— de l'urètre 1

Symptômes. — Les symptômes immédiats sont ceux des traumatismes abdominaux; on peut observer une vive douleur locale, et des symptômes généraux tels que la pâleur, la tendance à la syncope.

Des symptômes vésicaux ne tardent pas à apparaître : quelques-uns sont communs aux plaies extra et intra-péritonéales, d'autres spéciaux à chacune de ces varié lés.

{" Symptômes communs aiix plaies de la vessie. — La douletir existe non seulement au niveau de la plaie, mais dans l'abdomen, les bourses, et s'irradie aux reins, aux membres inférieurs ; elle manque rarement. Le besoin d\iriner esl im|)érieux, douloureux, allant jusqu'au ténesmc vésical, mais les efforts de miction sont sans résultat ou n'amènent qu'une petite quantité de sang- ou d'urine hémorragique; ïaùsencc de miction est dite soit M l'évacuation de l'urine à l'extérieur à travers la plaie, ou à son infiltration dans le tissu cellulaire ou dans des viscères creux, soit à la présence de caillots vésicaux, ou encore à un spasme membraneux. V hémorraijie se manifeste par l'aspect des urines, dans d'autres cas par l'issue du sang au niveau de la plaie.

2" Symptômes propres à chaque variété. — Dans les plaies extrapéritonéales, on observe Vissve de l'urine par la plaie, qui peut cependant exister aussi clans certaines plaies intéressant le péritoine ; cet écoulement, patlîog'nomonique, est constant quand la plaie est large, le trajet non anlVactueux, et manque dans les circonstances opposées. Souvent intermittent, il cesse pendant un certain temps par suite du rapprochement des bords de la plaie ou de son obstruction par un caillot, puis il se reproduit quand la vessie se remplit de nouveau ou qu'un obstacle s'élève au niveau de l'urètre.

Les douleurs diminuent bientôt et un calme relatif revient ; Furine continue à s'écouler par la plaie, en présentant des intermittences qui prédisposent à Yiyifiltralioti. D'après Larrey, les blessures par projectiles de guerre parcourent trois phases. Pendant les vingt-quatre ou trente-six premières heures, l'infiltration est rare. Du deuxième au sixième jour surviennent un gonflement et des eschares qui s'opposent à l'issue de l'urine. Au bout de ce temps les eschares commencpnt à tomber, c'est le moment oii l'infiltration est le plus à craindre.

En l'absence de toute complication, la marche vers la guérison d'une plaie simple à trajet direct est rapide. On en trouve un exemple dans la façon dont se comportent les plaies de taille périnéale ou hypogastrique.

Dans les plaies intra-péritonéales , le sang et l'urine peuvent se déverser entièrement dans le péritoine, et ne pas apparaître à la plaie cutanée. Les symptômes généraux sont les plus importants : au bout de quelques heures apparaissent des douleurs vives, irradiant dans tout l'abdomen et vers les membres supérieurs, un état nauséeux, du hoquet, un pouls petit et filiforme et surtout une grande tendance aux lipothymies cl à la syncope. L'état est rapidement désespéré, à moins d'une intervention chirurgicale précoce. Cependant la mort a manqué dans un cas où une seconde plaie de la vessie sur un autre point assurait une sorte de drainage, de la région vésicale inférieure (Bartels).

Complications. — Elles sont immédiates, secondaires ou tardives.

Complications immédiates. — hliémorragie peut acquéi'ir une importance considérable; le sang est fourni soit par les parois mêmes de la , vessie, soit plutôt par la blessure d'un vaisseau voisin, épigastrique, iliaque, etc. La vessie se remplit alors rapidement de caillots.

Les organes voisins sont souvent intéressés. Nous ne fei-ons que