TKAUMATISMES DIC LA VESSIE

si'^naler la blessure de rinlestin ; malgré l'asserlion de Legouesl, la perforation du rectum ne paraît pas aggraver le pronostijc immédiat et expose seulement à une fistule consécutive. Par contre, une lésion de l'urètre complique souvent le pronostic parce qu'elle rend le cathétérisme difficile ou impossible. La blessure du cordon ou des vésicules entraîne des troubles fonctionnels pour l'avenir.

Du côté du squelette les complications se rencontrent dans plus de la moitié des cas ; plus ou moins graves, elles peuvent aider à la déchirure de la vessie ou la produire à elles seules.

Les corps étrangers se rencontrent presque uniquement dans les plaies par armes à feu ; la pénétration des balles est d'ordinaire immédiate; parfois elles s'implantent dans les tissus périvésicaux et tombent dans la vessie un peu plus tard au moment de l'ouverture d'un abcès ou de la chute d'une eschare. Des boutons d'uniforme, des pièces de monnaie, des morceaux de drap ont été rencontrés.

La plupart des corps étrangers sont, en général, bien supportés et beaucoup de blessés les ont gardés longtemps après la fermeture de leur plaie sans s'apercevoir de leur présence; ou bien ils sentaient ces corps rouler dans leur vessie sans en éprouver de douleur. Ailleurs on a vu des souffrances atroces suivre presque immédiatement l'introduction d'une balle dans la vessie. Ces symptômes douloureux sont la règle quand une cystite a été provoquée par un corps lourd, offensif et chargé de matières sepliques, ce qui arrive presque toujours lorsque des lambeaux de vêtement ont été entraînés.

L'expulsion spontanée par l'urètre a été notée 34 fois sur 92 cas réunis par Bartels ; plus rarement la disposition de la plaie a permis de les extraire directement.

Complications secondaires. — Il faut placer ici au premier rang ^infiltration d'urine. Très rare lorsque la plaie est large, béante et régulière, elle se produit surtout dans les plaies par instruments piquants ou mousses; en pareil cas les tissus, momentanément écartés, se déplacent aussitôt après, de sorte que les deux orifices d'entrée et de sortiejne se correspondent plus. Dans les plaies par armes i\ feu, elle résulte le plus souvent de la chute des cschares. Enfin l'obstruction plus ou moins complète de l'urètre en l'absence d'une voie artificielle joue un rôle capital dans la pathogénie de cet accident. Les plaies vagino-vésicales et

l)K9i(oa ol MinF.T. — Traité des mal. des voies urin. 34

recto-vésicales sont celles qui s'accompagnent le moins d'infiltration.

Celle-ci peut se faire dans les couches superficielles au niveau du fascia super ficialis, mais d'ordinaire elle est sous-péritonéale et présente alors un pronostic des plus sévères. Quand elle n'aflecte pas une marche très rapide et qu'une intoxication urineuse aiguë n'emporte pas le malade elle peut secondairement déterminer des accidents de suppuration difl'use et de pyohémie ; ailleurs on observe une péritonite par propagation.

Complication bien moins grave, la cystite résulte d'une suppuration de voisinage ou de l'introduction de matières septiques dans la vessie.

Complications tardives. — Les fistules sont une conséquence éloignée de l'infiltration. Elles peuvent se produire dès qu'une voie artificielle ou spontanée a été ouverte à l'urine infiltrée. Bartels en a relevé huit variétés qui sont les suivantes : 1° fistule vésico-rectale ; 2" fistule vésico-vaginale ; 3° fistule vésico-hypogastrique ; 4° fistule vésico-inguinale : 5° fistule vésico-fessière ; 6° fistule vésico-scrotale ; 7° fistule vésico-périnéale ; 8" fistule vésico-crurale.

Diagnostic. — Parfois évident lorsque la plaie livre passage à l'urine, le diagnostic est souvent difficile dans les cas légers, en face d'une plaie étroite, par instrument piquant, par exemple. Les mêmes difficultés existent dans les circonstances opposées, alors que le traumatisme, très considérable, a produit des lésions multiples. La direction de la blessure ne fournit aucun indice ; on se basera sur la réaction générale et sur l'évolution des symptômes. En cas de doute, il faut agir comme s'il y avait pénétration.

Quant à la blessure du périloine, il est important d'en faire hâtivement le diagnostic; car c'est avant l'apparition des symptômes généraux, que l'intervention a quelques chances de succès. Le diagnostic précoce de l'infiltration est également difficile ; et dans ce cas aussi une intervention hâtive est seule efficace.

Pronostic. — Nous n'avons pas à insister sur la gravité du pronostic lorsqu'il existe une lésion du péritoine ; les plaies par armes à feu permettent une survie en général un peu plus longue. La mort survient du deuxième au quinzième jour après ces dernières, et du premier au troi sièmc jour après les plaies d'une autre nature. Les perforations secondaires comportent un pronostic tout aussi grave.

TUAUMATISMES DE LA VESSIE 53i

A rinfeclioa urineuse appartient le rôle capital clans la production des accidents généraux qui accompagnent Tinfiltration ; il en est de môme des épanchements péritonôaux qui sont l'origine d'accidents septicémiques à marche foudroyante.

Quand le péritoine n'a pas été ouvert, la gravité bien que considérable encore, est moindre et se déduit des chiffres relevés par Barlels.

La mortalité générale est la suivante :

Guéris. Morts. Inconnus.

Plaies par instruments piquants 27

l'iaies par instruments plus ou moins mousses . 20

La mortalité est donc ici de 22,4 p, 100; elle

s'élève i

pour les plaies par armes à feu ; la présence de lésions osseuses assombrit le pronostic, car la proportion des morts, qui est de 29,9 p. 100 lorsque le squelette a été intéressé, tombe à 17,5 lorsqu'il est intact.

Enfui les plaies à deux orifices sont moins graves (23 p. 100 de mortalité) que lorsque la perforation est unique (30 p. 400) ; la terminaison est plus souvent fatale quand le projectile a pénétré d'arrière en avant.

Traitkmiînt. — Le traitement diffère dans les plaies intra-périlonéales et dans les plaies extra-péritonéales. Dans le doute, on agit comme si la plaie était reconnue intra-péritonéale.

1" Plaies extra-périlonéales . — Dans les cas légers (Hache) on se bornera d'abord à l'expectalion ; cette- attitude est permise quand la plaie est produite par un instrument piquant de petit volume ou par une balle de faible calibre, et que les symptômes sont presque nuls. Toutefois, il sera le plus souvent prudent de laisser une sonde à demeure. Dans les plaies survenues au cours d'une intervention chirurgicale, la vessie doit être refermée aussitôt que la blessure est reconnue : on pratique une suture au catgut à deux étages et l'on s'assure que la ligne de réunion est étanche en distendant légèrement la vessie ; on place une sonde ù demeure, et l'on draine le tissu cellulaire péri-vésical si l'on a quelque crainte d'hémorragie ou d'infiltration. Les plaies ainsi suturées se réunissent facilement par première intention. Exceptionnellement, on ne ferait aucune suture <lans le cas de plaie exiguë, ou une suture très incomplète d'une plaie plus étendue, si des motifs d'ordre général imposaient d'abréger la durée

de Topération ; on établirait alors un drainage de l'espace pcri-vésical, et l'on pourrait souvent espérer la guérison sans fistule permanente.

Quand les symptômes indiquent Tcxistence d'une plaie plus grave, l'intervention s'impose, sans attendre que l'infiltration d'urine se manifeste par l'altération de l'état général. Elle consiste dans ledébridement large du trajet jusqu'à la plaie vésicale, ou si ce trajet est irrégulier et complexe, dans mie incision classique soit hypogastrique, soit périnéale, soit encore combinée, qui conduira sur la lésion vésicale : l'une ou l'autre voie s'imposera suivant le siège et le trajet de la plaie. On pratique alors la suture de la vessie en plusieurs plans, sans y intéresser la muqueuse, et l'on draine la vessie par une sonde à demeure, la plaie opératoire par un tamponnement et des drains; les trajets anfractueux, les hématomes sont incisés ët drainés au point déclive. On peut encore réunir incomplètement la plaie vésicale et y placer des tubes-siphons. Delagenière, Thelemann ont pratiqué la taille hypogastrique et suturé la plaie par la voie transvésicale.

Quand l'épanchement de l'urine septique dans le tissu cellulaire y détermine un phlegmon diffus on assiste au tableau clinique de l'infiltration d'urine ou de la cellulite pelvienne, on pratique alors de larges débridements hypogastriques et périnéaux; on draine largement jusqu'au voisinage de la vessie. Ce n'est que plus tard, après la chute des eschares, qu'on tentera la fermeture de la vessie si des fistules menacent de persister.

2" Plaies intra-péritonêales. — Elles doivent être traitées par la laparotomie qu'on pratiquera le plus tôt possible ; même au bout de plusieurs jours, des cas de guérison autorisent cette conduite. L'intervention comprend : 1° la toilette du péritoine au moyen de compresses, et dans la position horizontale ; 2° la suture de la vessie ; 3° le drainage du cul-de-sac de Douglas et du tissu cellulaire périvésical. On laisse une sonde à demeure, mais il est prudent d'établir en outre un drainage vésical hypogastrique comme après la taille.

Traitement des complications. — On ne s'arrête à la médication i hémostatique, . au tamponnement du trajet, que dans les cas légers. La recherche de foyers hémorragiques ou septiques et de corps étrangers, commande souvent des manœuvres supplémentaires qui sont réglées par les circonstances. Quand la vessie est obstruée et distendue par les

TRAUMATISMES DIC LA VKSSIE S33

caillots, on sera parfois autorisé à en pratiquer l'évacuation par la sonde, avec aspiration ; mais à aucun prix on n'y fera d'injection pour dissocier les caillots ; dans presque tous les cas il est préférable d'aborder directement la vessie par la voie h^^pogasti-ique, de rechercher la plaie et d'en suturer les bords, si la disposition de ceux-ci le permet, ou de tamponner la cavité vésicale.

La conduite à tenir relativement aux corps élrancjers varie suivant la nature de l'accident. S'il y a une plaie large, ou des indications d'en créer une artificielle, on l'utilisera pour extraire le corps étranger ; en cas contraire, la tolérance de la vessie permettra souvent d'attendre le moment opportun.

La blessure concomitante du vagin n'impose aucune intervention spéciale : on suture la vessie et le vagin séparément. Celle du rectum sans lésion péritonéale constitue une indication du drainage de l'espace prérectal.

Les ruptures de la vessie ne sont pas rares : en 1882, Rivington avait rassemblé 384 cas. L'homme est atteint dans la proportion de 90 p. 100.

Etiologie. — Suivant que la rupture survient sans traumatisme sur une vessie altérée, ou qu'elle est causée par un traumatisme sur une vessie saine, elle est dite spontanée ou traumatique. La transition est établie par les cas où le traumatisme atteint une vessie malade, prédisposée à la rupture.

1° RupLures spontanées. — Nous laisserons de côté les ulcérations vésicales qui seront étudiées dans les divers chapitres de ce livre; on sait qu'elles envahissent les parois tantôt de dedans en dehors comme on en voit au cours de la tuberculose, des néoplasmes, de l'ulcère simple en présence des calculs ou de corps étrangers, tantôt de dehors en dedans au cours des abcès chauds ou froids, ou par le fait de kystes dermoïdes, des tumeurs.

En dehors des ulcérations, les principales altérations des parois qui seront susceptibles d'amener une rupture spontanée sont l'amincissement extrême d'une cellule vésicale, la dégénérescence hyaline (Morcl et Raymond) chez un paralytique général, la dégénérescence graisseuse (Hedrcu),

534 MALADIKS \)K LA VESSlli

rhypertrophie el les altérations musculaires de la paroi due à un rétrécissement de l'urètre (Dupouy). Les observations sont encore peu nombreuses. Pousson insiste sur les ruptures dues au développement exagéré de la musculature de la vessie, et y rattache un certain nombre de ruptures par effort et par distension : « C'est chez les hommes jeunes atteints d'hypertrophie de la vessie consécutive à l'existence d'un rétrécissement, d'un calcul, d'une cystite violente et douloureuse que l'on observe de préférence cet accident, 11 s'est produit un certain nombre de fois pendant les manœuvreo de la distension préparatoire de la vessie pour la taille hypogastrique. » La rupture serait précédée d'une formation diverticulaire extemporanée (Anicet, Durrieux). Ajoutons que la spontanéité est rarement absolue et qu'un léger traumatisme est la cause occasionnelle.

Les ruptures par rétention sont extrêmement rares en l'absence d'altérations vésicales. La pression à laquelle l'urine est soumise a été invoquée, mais ce mécanisme paraît peu vraisemblable, si on tient compte de la lenteur de l'arrivée de l'urine dans la vessie, de la faiblesse de contraction des uretères et du peu de résistance de leurs parois comparée à celle de la vessie (Hache). Il est donc probable que la plupart d'entre elles sont dues à des altérations préalables et que quelques-unes résultent d'une violente contraction du muscle vésical.

2° Ruptures li^aiimaliqucs. — Le traumatisme est tantôt intra- vésical, tantôt causé par l'effort, tantôt de cause extérieure.

a) Traumatismes intravésicaux. — Ce sont: les traumatismes instrumentaux comme la déchirure par un lithotriteur, la perforation par une curette (Strauss, Stern) ; la surdistension par des liquides, qui peuvent d'ailleurs n'avoir été injectés qu'en petite quantité : 200 grammes (Guyon), 300 à loOO grammes (Dittel), 100 à 250 grammes (Uhlmanm) ; il faut sans doute invoquer dans ces cas l'influence delà c\'stite, de l'excitation du début de la narcose qui détermine des contractions vésicales; un cas a été observé pendant un grand lavage vésical sans sonde (Audry). La surdistensipn par la vapeur d'eau a déterminé l'éclatement de la vessie dans un cas de Rosenstein au cours d'une opération de Bottini.

b) Ruptures par effort. — Elles se produisent sous le poids d'un fardeau, sous l'influence de la narcose, et sont rares. 11 est probable que la contraction musculaire joue aussi un rôle dans les grands traumatismes.

TRAUMATISMIiS DP. I.A VKSSIK 535

L'effort produit la rupture par l'action des muscles abdominaux et du muscle vésical lui-même; le contenu de ce réservoir est soumis à une pression excessive et cède au point le plus faible. De nouvelles observations avec examen hislolog'ique seraient nécessaires pour savoir si cette catégorie de ruptures doit rentrer dans celle des ruptures spontanées, car, là aussi, une altération primitive paraît nécessaire.

Les ruptures obstétricales s'expliquent par l'effort et par laréplétion de la vessie, parfois par les lésions de la vessie dues à la pression de la tête fœtale; elles peuvent aussi accompagner les ruptures utérines 'Demelin et Calbet).

c) Traumatismcs extérieurs. — Nous décrirons : les déchirures consécutives aux fractures du bassin, les ruptures par choc direct, les ruptures par choc indirect ou à distance.

Dons les fractures du bassin, un fragment pubien peut perforer la vessie; parfois encore il y a déchirure par l'intermédiaire des ligaments pubio-vésicaux ; dans ces cas les ruptures siègent le plus souvent à la partie antéro-inférieure de la vessie. Elles se produisent le plus souvent par écrasement: on trouve les fractures dans 38 p. 100 des ruptures traumatiques, d'après Bartels.

Une condition prédisposante qui parait nécessaire est la j'éplétion de la vessie, et à plus forte raison sa distension. La quantité d'urine signalée n'est pas toujours considérable ; Géraud a vu une rupture survenue vingt minutes après la miction. La distension est favorisée par l'anesthésie qui accompagne l'ivresse, par l'ardeur du combat (Larrey), etc.

Les traumalismes directs sont le plus souvent un coup sur l'hypogastre, une chute sur le ventre, un écrasement par éboulement, par roues de voiture, par tamponnement). Parmi les traumatismcs indirects on trouve surtout signalée une chute sur le dos, les talons, le siège.

Anatomie pathologique et mécanisme. — Los ruptures sont inco7nplèles ou complètes. Les ruptures incomplètes sont très rares : elles se produisent de dedans en dehors, respectant la séreuse ; cependant, dans le cas de Zeldoviteh la musculeuse seule était conservée.

Les ruptures .com/j/è^e.ç sont divisées, d'après leur siège, en exlrapéritonéales el intrapéritonéales ; les ruptures intrapéritonéales sont beaucoup plus fréquentes que les autres (95 contre 57 d'après Maltrait, 80 t\ 00 p. 100

d'après diverses statistiques). Les ruptures de la base de la vessie sont le plus souveni dues aux fractures du bassin, tandis que les ruptures intrapéritonéales sont consécutives aux contusions de l'abdomen ; les ruptures spontanées sont plutôt postéro-inférieures.

Le siège en est établi dans les statistiques suivantes :

Rivington : Ruptures en arrière et en bas, 44 p. 100

— en arrière et en haut, 22 —

— au sommet, 22 —

— en avant et en haut, 3 —

— en avant, 9 — Sieur : Sur 42 cas, ruptures postéro-inférieures, 17

' — — postéro-supérieures, 10

— — antérieures, 15

Les ruptures extrapéritonéales siègent sur la face antérieure, ou à la partie la plus inférieure de la face postérieure.

La forme et la direction sont variables suivant diverses conditions étiologiques. Les fractures du bassin causent des perforations, parfois multiples ; Le Fort a même vu la vessie criblée d'orifices par une fracture esquilleuse. Un choc produit par un corps animé d'une grande vitesse rencontrant la vessie remplie, cause un énorme éclatement. Le plus souvent il existe une fissure antéro-postêrieiirc, à bords nets, médiane ou voisine de la hgne médiane ; direction dont le mécanisme sera étudié plus loin. La fissure principale peut être compliquée d'une fissure oblique ou transversale qui se branche sur elle en T ou en Y. Cependant il existe des fissures à bords déchiquetés, et des fissures transversales.

Ordinairement la longueur est de 1 à 5 centimètres et peut atteindre 12 centimètres (Bartels). Les ruptures sont parfois doubles, l'une postérieure, l'autre antérieure, exceptionnellement plus nombreuses.

L'explication de la fréquence de la rupture à la partie postéro-supérieure dans les chocs hypogaslriques, et de sa direction sagittale est la suivante (Houcl, Bartels) : la vessie plus ou moins distendue déborde le détroit supérieur, et se trouve comprimée entre le corps vulnérant d'une part, le promontoire d'autre part : la rupture se fait par éclatement au niveau de ce dernier; quant à la direction elle est due à la disposition longitudinale des fibres musculaires à la face postérieure de la vessie (Hilton). On a expliqué encore le siège postérieur de la rupture par la transmission

TllAUMATISMES DE l.A VESSIE 337

(lu choc par Flntermédiaire du contenu vésical (Rivinglon, Ferraton). Pour Slubcnrausch, le siège postéro-supérieur est dû à l'existence d'intervalles entre les fibres longitudinales et à un manque de soutien par le squelelle pelvien qui en font le point le moins résistant de la vessie. D'après les expériences de Bert et Vignard, la rupture est extrapéritonéale quand le coup est porté par un corps large qui refoule la vessie dans l'excavation, ou quand un corps étroit frappe l'abdomen près du pubis: elle est intrapéritonéale quand le coup atteint l'abdomen fort au-dessus du pubis.

Dambrin et Papin, s'appuyant sur les recherches cadavériques de Stubenrausch et de Berndt, acceptent les conclusions suivantes : la vessie éclate au point faible, c'est-à-dire à la partie postéro-supérieure, dont la résistance diminue encore pendant la distension de la vessie qui se fait à son niveau ; c'est aussi la partie la plus exposée aux hernies tunicaires, la moins soutenue par le squelette et la musculature pelviennes; la direction de la rupture est commandée parcelle des fibres longitudinales.

Quand la rupture a lieu à la base de la vessie elle se produit parce que celle-ci étant peu remplie, la force vulnérante agit plutôt de haut en bas que d'avant en arrière; dans ce cas elle s'apphque à la région supér'ieure qui trouve en bas un point d'appui ; la vessie éclate en un autre point faible.

Le siège posléro-inférieur des ruptures spontanées peut s'expliquer par les lésions qui affaiblissent la vessie surtout à ce niveau, ou par l'action de la paroi abdominale qui comprime la vessie (Dambrin et Papin), ou à notre avis, parce que la partie supérieure, plus contractile, chasse le contenu vésical contre la paroi inférieure et la fait céder au point où elle est le plus mal soutenue, c'est-à-dire au niveau du bas-fond.

Physiologie pathologique. — La vessie rompue, l'urine se répand dans le tissu cellulaire pelvien ou dans le péritoine; cependant la vessie est rarement complètement vide, et conserverait, d'après Morel, une quantité d'urine, fixe pour chaque cas et variable suivant le niveau de la perforation ; l'urinc! peut, inversement (Morel), refluer du tissu cellulaire et du péritoine dans la vessie, .sous l'action delà pesanteur dans les expériences cadavériques, sous celle de la pression abdominale chez le vivant, dans certains changements de position du corps.

Nous avons étudié dans un chapitre précédent l'action de l'urine sephque sur le tissu cellulaire; dans les ruptures exlra-péritonéales le plus

souvent elle aboutit à la formation de phlegmons urineux diffus, parfois circonscrits.

Dans les ruptures intra-péritonéales, les phénomènes varient suivant que l'urine est stérile ouseptique. Même abondante, l'urine stérile déversée dans le péritoine est d'abord rapidement résorbée, et on n'en trouve les premiers jours qu'une faible quantité à l'incision (Ferraton); la résorption amène des phénomènes d'intoxication qui, dans les cas graves, peuvent causer la mort sans péritonite. Strauss, Tuffier ont montré expérimentalement que l'injection d'urine aseptique dans le péritoine ne cause pas de péritonite ; cependant celle-ci peut survenir tardivement, l'infection se faisant soit par les voies urinaires, soit à travers la paroi intestinale. Ordinairement, plusieurs jours s'écoulent avant que la péritonite se déclare; à ce point de vue, les ruptures diffèrent donc beaucoup des plaies de la vessie. Quand l'urine est septique, la péritonite apparaît rapidement; cependant si la quantité d'urine est très petite, des adhérences peuvent se former et protéger la grande cavité séreuse (Maubrac).

La solution de continuité de la vessie ne présente aucune tendance à la réparation spontanée, si ce n'est dans les petites perforations; cette atonie serait due à l'inhibition réflexe des actes de la vie organique (Ferraton).

Symptômes. — Parfois les symptômes se bornent à une douleur violente dans le bas-ventre, accompagnée d'envies fréquentes d'uriner, et de ténesme vésical et rectal, et à l'expulsion de quelques gouttes d'urine teintée de sang.

Le plus souvent les symptômes sont graves; la douleur est extrême et force le malade à se courber sans lui permettre de se relever; elle irradie dans l'abdomen, les aines, les cuisses; les besoins sont incessants et impérieux; les efforts, violents, restent le plus souvent infructueux. Quelquefois le malade se lève et marche après l'accident; puis à l'occasion d'un léger mouvement ou de toute autre cause, des phénomènes graves apparaissent; on doit alors admettre une rupture en deux temps, une des tuniquesvésicales ayant été tout d'abord herniée, rompue ensuite.

Une sonde introduite dans la vessie ne ramène pas d'urine ou seulement un peu de liquide sanguinolent : parfois, après un ressaut, on en voit s'écouler une certaine quantité qui tombe en bavant.

L'état général est d'emblée fortement ébranlé; on constate une dépres-

TRAL'iAIATISiMES DE LA VESSIE 230

sion profonde, parfois une syncope ; le pouls est pclil, misérable, la faco couverte de sueur.

Au bout de quelque temps, ces symptômes se modifient suivant que la rupture est intra ou exlra-péritonéale. Dans le premier cas, les malades meurent souvent dans un état de collapsus ou d'hypothermie ; ailleurs, une péritonite suraiguë éclate avec son bruyant cortège symptomatique. Quand l'épanchcment s'est fait en dehors du péritoine, on a vu se dessiner une tuméfaction hypogastrique due à la distension de la cavité prévésicale; d'ordinaire on assiste au développement de Yinfiltration d'urine, accompagnée bientôt de phénomènes d'intoxication urincuse ; mais on en soupçonne l'existence plutôt qu'on ne peut l'affirmer, surtout lorsque le liquide se répand en arrière et décolle le tissu sous-péritonéal pelvien,

La mort est la conséquence fatale des ruptures intra-péritonéales abandonnées à elles-mêmes; les extra-péritonéales guérissent assez souvent, mais elles laissent quelquefois à leur suite des fistules, vésico- vaginales, intestinales ou tégumentaires.

Diagnostic. — Il est souvent difficile au début à cause des lésions concomitantes, traumatisme péritonéal, fracture du bassin, et surtout de l'état de stupeur dans lequel est plongé le blessé.

Le ténesme dépend aussi bien de la contusion de la vessie que de celle de l'urètre; le seul signe qui ait une grande valeur est le cathétérisme par lequel on constate que la vessie est vide ou ne contient qu'un peu d'urine sanglante. Nous avons vu que cette quantité est quelquefois assez grande.

Le diagnostic différentiel entre les ruptures intra et extra-péritonéales est d'ordinaire très épineux : une vive douleur étendue à tout l'abdomen, de même qu'une tuméfaction hypogastrique sont de bons signes dans l'un ou l'autre cas. Le cathétérisme métallique est interdit comme dangereux. On a proposé l'injection d'une grande quantité d'eau tiède, qui détermine une ascite expérimentale (Fcrraton), ou une injection d'air stérihsé qui produit un tympanisme palhognomoniquc; ces moyens ne doivent ôtre tentés que lorsqu'on est préparé à faire une laparotomie (Hache).

Quant au pronostic, il est des plus graves. La mortalité est de 93 sur 94 ruptures intra-péritonéales. Elle tombe à 17 sur G3 dans les ruptures extra-péritonéales, mais augmente quand il y a fracture; on ne compte alors que 9 p. 100 de guérisons; enfin, en cas de fractures multiples, les ruptures vésicales ont toujours été mortelles.

540 MALADllîS \)K LA VESSIE

TaAiTiîMENT. — Dans les ruptures iiUra-péritonéalcs , la laparotomie s'impose comme la seule chance de salut. Elle doit ôtre précoce et aussi hâtive que possible; cependant si l'état de stupeur était extrême, s'il était impossible de réchauffer le malade, si les injections sous-cutanées d'éthcr ne le ranimaient pas, il serait inutile de tenter une opération au cours de laquelle le malade courrait le risque de succomber et l'on pratiquerait tout au plus une laparotomie rapide pour placer un drainage dans le péritoine: Cabot s'est contenté de faire une cystotomie périnéale. Dans tous les autres cas, comme la terminaison fatale est constante, on doit ouvrir la cavité abdominale, et faire la toilette du péritoine, ainsi que nous l'avons déjà indiqué.

La conduite à tenir envers la vessie varie suivant les cas. Quand la rupture est d'accès facile, on doit pratiquer la suture totale; dans ce but on place le malade dans la position de Trendelenburg, on régularise les bords de la plaie s'il y a lieu, puis on pratique deux étages de sutures au catgut, les unes musculeuses, les autres musculo-séreuses, pour que la ligne de réunion soit étanche. On draine séparément le péritoine et la cavité de Retzius. Toute stagnation de l'urine est évitée par une sonde à demeure.

S'il existe en même temps une rupture extra-péritonéale de la paroi antérieure, ou peut l'utiliser pour assurer le drainage par des tubessiphons; exceptionnellement on placerait un drain dans l'angle antérieur d'une rupture intra-péritonéale, si l'urètre est imperméable, si la longueur et l'irrégularité de la rupture, si la cystite ou les craintes d'hémorragie font redouter une désunion partielle de la plaie ou un mauvais fonctionnement de la sonde.

Les ruptures postéro-inférieures peuvent être parfois suturées par la voie transvésicale ; on tentera cette suture plutôt que de renoncer à toute ré union par première intention. Le drainage doit être alors périnéal.

Quand il n'existe pas de signe certain d'épanchement d'urine dans le péritoine, on s'est parfois contenté d'installer une sonde à demeure, ou mieux de faire une boutonnière périnéale pour permettre l'écoulement de r urine et l'exploration digitale de la vessie. Mais il est plus prudent de faire une laparotomie immédiate, dès qu'il est établi qu'on n'a aucun ( moyen de savoir si la rupture est extra ou intra-péritonéale (Cabot). La mortalité opératoire dans les ruptures intra-péritonéales est de 43,5 p. 100 d'après Dambrin et Papin qui ont relevé 78 cas; elle est tombée à 20,5 p. 100 depuis 1895.

TllAUMATISMES DE LA VESSIE 1)41

Si le diag'noslic de rupture cxlra-'pcritonéale est certain, il faut aussilot que possible pratiquer des incisions qui conduisent jusqu'à la vessie : c'est une véritable taille et, suivant les s ymptômes, la voie périnéale ou hvpogastrique sera indiquée comme en présence d'une plaie vésicale. Même si l'on pratique une incision hypogastriquc, le drainage de la vessie devra presque toujours être fait par le périnée.