CHAPITRE IV

LEUCOPLASIE. — M A LACO P L A S I E

BIBLIOGRAPHIE

LEUCOPLASIE VÉSICALE

Hallé. Leucoplasies et cancroïdes dans l'appai'eil urinaire. Annales rj°-urinaire!'. 1896. — Imbert et Pasteau. Bapport à la 1° session de l'Assoc. fr. d'Vrol., 1903. « Des cystites rebelles ». — Albarran. Sur un cas de leucoplasie vésicale (avec fig.). Revue pratique des mal. des org. g°-urin., 1907. — Esglisch. Ueber Leucoplakie u. Malakoplakie. Zeit. f. UroL, 1907.

malacoplasie

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LEUCOPLASIE

La leucoplasie vésicale est la transformation de l'épitliélium vésical en un épithélium pavimenteux stratifié corné; elle porte d'ordinaire sur une partie assez restreinte de la vessie, mais peut l'envahir entièrement ; elle s'accompagne le plus souvent mais non constamment de la syniptomatologie des cystites chroniques, d'oîi le nom de cystites leucoplasiques donné à celles où l'on rencontre des plaques leucoplasiques.

Étiologie. — La leu:coplasie vésicale, qui coïncide parfois avec celle de l'uretère et du bassinet, ou encore avec celle de l'urètre, est une affection rare. Aux observations antérieures de Rolvitansky, de Marchand, de Cabot, etc., Hallé ajouta 7 observations personnelles (1896), Imbert en releva 22 cas dans sa statistique des cystites rebelles (1903), Albarran cite 22 cas, dont 10 personnels (1907), J. EngUsch, 28 cas (1907). Bien des cas diagnostiqués par la cystoscopie n'ont pas été publiés.

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La leucoplasie a été plus souvent observée chez Thomme que chez la femme ; d'après Albarran, elle atteint surtout les hommes âgés et les femmes jeunes. Les différences suivant le sexe et l'âge s'expliquent par la fréquence inégale de la cystite chronique dans ces diverses conditions. Englisch fait remarquer que la leucoplasie des voies urinaires supérieures est au contraire plus fréquente de vingt ù quarante ans, avec un maximum de trente à quarante ans, et que la leucoplasie urétrale survient surtout dans la vieillesse. Il règne donc encore une certaine obscurité sur ce point.

On a incriminé comme causes toutes les affections urinaires concomitantes : la cystite chronique (13 fois sur 28, Englisch), la lithiase vésicale (11 fois sur 28, Englisch; 6 sur 22, Albarran), les antécédents blennorrag'iques (9 fois, Englisch) ; la tuberculose ne s'est pas montrée aussi fréquente que dans les cas de leucoplasie urétrale. On peut donc considérer comme établies l'influence de l'inflammation, et celle de l'irritation par le contact d'un calcul, contestée par Hallé; aussi la leucoplasie vésicale se rapproche-t-elle des leucoplasies buccale, conjonctivale, etc., mais elle en diffère par son indépendance vis-à-vis de la syphilis.

Comment l'inflammation ou l'irritation prolongée peuvent-elles transformer un épithélium d'origine endodermique en un épithélium de type ectodermique ; c'est ce que Ton n'a pu élucider encore. Toutefois cette transformation a été observée ailleurs que dans la leucoplasie urinaire, de sorte que la doctrine de la spéciflcité cellulaire ne peut plus être considérée comme absolue. Nous verrons qu'il existe des degrés dans la leucoplasie au point de vue histologique, et que la cornification n'est pas absolument constante; or l'irritation prolongée expérimentale a amené sinon la leucoplasie, du moins des hyperplasies épilhéliales : c'est ainsi qu'on a pu reproduire (Giani) les lésions de la cystite kystique, ou les voir se développer sans cystite, par exemple chez les rétentionnistes (Lehndorf).

Anatomie pathologique. — Les lésions de la leucoplasie sont caractérisées macroscopiquement par l'aspect blanc nacré de leur surface ; elles sont disposées en plaques isolées, ou confluentes, et peuvent exceptionnellement tapisser toute la vessie ; nous avons vu que la leucoplasie a été parfois généralisée à toute l'étendue des voies d'excrétion de l'urine, comme dans le cas très connu de Marchand. Les plaques se présentent tantôt sans changement de niveau avec la muqueuse vésicale, tantO)t comme des plaques légèrement surélevées, ou bien comme un semis de gra-

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nulalions blanchâtres, tantôt enfin comme de véritables petites tumeurs sessiles ou môme pédiculées. Leur contour est arrondi, ovalaire, ou au contraire irrég'ulier ou polygonal; les plaques confluentes ont de même un contour pol^^édrique ou sinueux. La surface est tantôt lisse, tantôt cliag-rinéc ; parfois elle présente des lambeaux prêts à se détacher; au début, les tumeurs leucoplasiques peuvent être condylomateuses et rougeàtres : elles se revêlent plus tard d'incrustations calcaires. A la coupe, on voit que les lésions cornées acquièrent une épaisseur variable suivant les cas, mais que la muqueuse est notablement épaissie, blanchâtre et indurée. Souvent la zone cornée se détache vers la partie centrale, ou vers les bords, et audessous apparaît une surface ulcérée ; il en est de même après la chute spontanée de la plaque cornée, et ainsi s'explique une partie des ulcéralions qui peuvent exister dans la vessie avec la leucoplasie. Plus souvent la plaque leucoplasique adhère fortement aux tissus sous-jacents.

La répartition des lésions dans la vessie est la suivante, d'après un relevé d'Englisch (27 cas) :

Toute la vessie 16 fois Paroi latérale 2 fois

Paroi postérieure 1 — Col 1 —

Trigone 3 — Col et paroi post d —

Bas-fond 3 — Col et triiifone -l —

Paroi antérieure 2 —

Enfin, la vessie présente le plus souvent des lésions concomitantes; tantôt il ne s'agit que d'une cystite localisée au trigone, au col, et peu intense; tantôt, au contraire, ce sont les lésions graves de la cystite interstitielle, et les plaques leucoplasiques se rencontrent parmi des ulcérations, des végétations, des productions kystiques. Chez les vieillards, c'est souvent une vessie à colonnes qui présente de la leucoplasie. Enfin, dans les formes graves, on trouve la Vessie épaissie, sclérosée et rétractée des cystites rebelles.

Histologiquement la plaque de leucoplasie est constituée par un épithélium pavimenteux corné, reposant sur une couche sous-épithéliale cellulefibreuse, riche en vaisseaux néoformés et en infiltrats embryonnaires, et qui pénètre dans l'épithélium sous forme de papilles fibro-vasculaires. Ces deux couches sont épaissies, la couche sous-épithéliale parla multiplication des éléments conjonctifs, la couche épithéliale par le grand nombre des assises cellulaires. L'épithélium est composé, en allant de la profondeur vers la surface : d'une couche basale formée de cellules cylindriques,

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d'une couche formée par des assises nombreuses de cellules du type malpio-hlen, les moyennes polygonales, les plus superficielles aplaties, d'une couche granuleuse i\ cellules plates avec granulations d'éléidine, d'un stratum lucidum plus ou moins net, et d'une couche de cellules cornées dont les plus superficielles sont on voie de desquamation. On a vu manquer la couche de cellules polygonales.

Alentour, la vessie présente ordinairement les lésions des cj^stites intenses; on ya trouvé les productions végétantes de la cystite chronique, des ulcérations, des dépôts calcaires, de petits kystes épilhéliaux,la cystite glandulaire de Zuckerkandl, la sclérose sous-épithéliale et sous-muqueuse, etc.

Symptômes. — Au point de vue symptomatologique, on peut décrire deux formes, suivant l'intensité de la cystite : 1° Dans la cijstite leucoplasiquc proprement dite, les symptômes sont tantôt ceux d'une cystite chronique peu intense avec poussées aiguës à répétition, tantôt ceux de la cystite' douloureuse ; une partie des symptômes est aussi tenue sous la dépendance de la maladie concomitante, hypertrophie de la prostate, lithiase vésicale. Il faut mentionner spécialement l'importance des hématuries, qui peuvent être le symptôme dominant : elles sont parfois très abondantes, totales, et simulent, par leur intensité, leur spontanéité et leur répétition, les hématuries néoplasiques ; 2° dans la leiicoplane sans cystite^ ou avec cystite très peu prononcée, les symptômes douloureux manquent ou se réduisent à des sensations vagues (Krebs) ; la leucoplasie passerait inconnue si les hématuries (Escat) ou une autre affection, comme l'hj'pertrophie de la prostate, n'invitaient à pratiquer la cystoscopie.

Celle-ci, quand la cystite ne s'y oppose pas, montre les plaques ou les tumeurs leucoplasiques et les autres lésions vésicales que nous avons décrites. Le diagnostic cystoscopique offre cependant parfois de sérieuses difTicultés quand la leucoplasie se présente sous forme de tumeur; on peut hésiter entre leucoplasie et tumeur maligne, leucoplasie et végétation de cystite, surtout si les lésions sont recouvertes d'incrustations ou quand la leucoplasie ulcérée rappelle l'aspect du cancroïde. L'examen histologique lèverait les doutes ; encore faut-il ne pas oublier la transformation possible de la leucoplasie en cancroïde.

Avant la cystoscopie, le diagnostic peut être fait par l'examen des membranes leucoplasiques expulsées spontanément dans l'urine et par la présence de cellules cornées dans les sédiments.

La marche est chronique el l'on ne connaît pas d'exemple de guérison spontanée. Dans la plupart des cas, la marche est en outre progressive. La cystite intense, l'infection ascendante des reins peuvent amener la mort, d'autant plus que cette aEfection se manifeste plutôt sur des organismes déjà affaiblis.

Traitement. — Le traitement doit être chirurgical, cependant dans les cas de plaques leucoplasiques peu étendues et qui ne se compliquent ni d'une cystite intense, ni d'hématuries, on restera dans l'expectation, ou l'on se contentera de détruire la plaque avec l'anse galvanique sous le contrôle d'un cystoscope approprié.

Le traitement chirurgical consiste dans l'ablation de la plaque ou de la tumeur au moyen de la curette tranchante et dans la cautérisation thermique de son point d'implantation. La taille, sans curettage, atténue les symptômes mais ne peut guérir la leucoplasie. Sur trois cas de curettage par l'urètre, rapportés par Imbert, on trouve un insuccès (Camero) et deux guérisons (Le Clerc -Dandoy, Poisson). Les lésions concomitantes de la vessie, l'hématurie, indiquent d'ailleurs formellement la taille hypogastrique, qui constitue l'opération de choix pour l'ablation complète des lésions et pour la mise au repos de la vessie.

MALACOPLASIE

La malacoplasie de la vessie peut être provisoirement décrite à côté de la leucoplasie qu'elle accompagne parfois, et à la suite des diverses formes de cystite.

Cette affection, décrite pour la première fois par V. Hansemann (i901), n'avait été constatée qu'à l'autopsie jusqu'aux observations appuyées sur l'examen cystoscopique de Hagemann et de Zangemeister (1906).

Mal connue dans sa nature et son étiologie, elle a été considérée surtout comme produite par la cystite, qui ne manquait que dans un cas (\ . Hansemann) sur les 18 actuellement publiés. Elle parait pouvoir être rattachée souvent, sinon toujours, à la tuberculose (Kimla, Zangemeister) et se rapprocherait des formes végétantes de la cystite tuberculeuse, en particuher de la cystite en plaques (Wildbolz).

Les plaques de malacoplasie se montrent la plupart du temps disséminées sur toute la muqueuse vésicale, sans siège de prédilection. Chacune

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d'elles, ronde ou ovalaire, se présente comme une granulation, ou dans les cas plus avancés, comme une plaque saillante pouvant atteindre 1/2 à 1 centimètre de diamètre, jaunâtre, déprimée en son centre; Minelli la compare à une plaque de Peyer; à une période plus tardive, la surface parfois s'ulcère. Les plaques peuvent être confluentes et former des îlots de contour I très irrégulier. On a rencontré des ulcérations étendues à cyté des productions végétantes. La muqueuse vésicale est souvent saine autour de ces plaques.

Au point de vue histologique, ces productions sont formées d'amas de I très grandes cellules arrondies vers la surface, polygonales dans la profondeur des tumeurs, présentant un seul noyau, rarement 2 ou 3, et un , protoplasma abondant, souvent granuleux ou vasculaire ; outre les amas, on trouve encore des cellules semblables disséminées dans les couches plus I profondes de la vessie. A coté des grandes cellules se trouvent aussi des ; amas de petites cellules embryonnaires, surtout abondantes à la limite de la ; tumeur et de la sous-muqueuse. La tumeur est parcourue par des capillaires qui proviennent de la sous-muqueuse. On y remarque enfin, inclus dans les grandes cellules, des corpuscules volumineux, grisâtres ou jaunâtres, parfois incolores, décrits par Michaelis et Guttmann, et qui se colorent en bleu par la réaction du ferrocyanure de potassium : ces corpuscules ferreux se rencontrent aussi en moins grand nombre en dehors des cellules.

Dans les amas de cellules on a trouvé des bactéries qui (dans les autopsies) ont paru être le coli-bacille et des bactéries dé même forme. Kimla y a trouvé les bacilles de Koch qui ont éclairé la nature de ces productions.

Enfin les amas cellulaires sont situés dans la couche sous-épithéliale et recouverts par l'épi thélium, d'abord normal, puis peu à peu dégénéré et ulcéré au centre de la tumeur.

Au point de vue symplomatologique, presque toujours les malades pré- • sentent des symptômes de cystite, mais à des degrés variables.