CHAPITRE V

TUBERCULOSE VÉSICALE

BIBLIOGRAPHIE

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ÉTIOLOGIE ET PAÏHOGÉNIE

Les considérations générales qu'on trouvera exposées plus loin (V. Tuberculose rénale) nous permettront d'être brefs sur ce point. Si dans certains cas la vessie semble être cliniquement le premier organe envahi par la tuberculose, nous ne connaissons aucun fait précis, aucune pièce qui permette de Taffirmer. Sur 50 pièces de tuberculose urinaire du musée Guyon, aucune ne montre une tuberculose vésicale isolée. En admettant même que cette localisation primitive existe, il faut reconnaître que, dans l'immense majorité des cas, la tuberculose vésicale est consécutive à celle de la prostate et plus souvent encore des reins, et elle se propage suivant le mécanisme déjà indiqué. Elle paraît, il est vrai, quelquefois primitive ; c'est parce que les symptômes qu'elle détermine sont bruyants et ne peuvent échapper à l'observateur, tandis que les lésions de la prostate et surtout celles des reins restent longtemps silencieuses.

Elle se développe surtout de quinze à quarante ans; on Ta vue chez l'enfant (quatre ans, trois ans et demi); elle est moins rare chez le vieillard (Tufïier), mais n'en reste pas moins exceptionnelle à ces âges extrêmes.

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Elle se rencontre plus souvent chez l'homme (Guebhard), fait qui peut tenir à ce que la vessie de la femme ne s'infecte guère que par voie descendante.

Les excès, surtout les exxès de coït et les refroidissements, etc., sont autant de causes congestives qui hâtent le développement des tubercules. L'influence de la blennorragie doit être placée au premier rang, surtout en ce qui concerne les cystites blennorragiques invétérées qui ont résisté à une thérapeutique rationnelle ; le bacille provenant des lésions rénales ou prostatiques est inoculé sur la région enflammée, préparée par la blennorragie. Celte transformation s'opère grâce à des infections secondaires dont il est difficile de suivre la succession; il est rare que le bacille de Koch succède directement au gonocoque. Ce sont des cas-limites (Guyon) où on ne peut pas encore distinguer les manifestations de l'infectien tuberculeuse.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On doit reconnaître dans l'évolution des lésions trois degrés auxquelscorrespondent les trois périodes de l'évolution clinique : initiale, d'état et terminale.

La lésion initiale est la granulation grise tout d'abord saillante à la surface, atteignant parfois le volume d'un grain de chènevis. Un peu plus tard elle devient jaune et son contenu est caséeux. Elle apparaît dans le derme muqueux, débutant sous l'épithélium qu'elle soulève et qui peut rester longtemps indemne avant de s'ulcérer. Au microscope, la granulation grise se présente sous la forme d'un amas de cellules embryonnaires, rondes, plus serrées au centre qu'à la périphérie. A cette période, la vessie examinée â l'œil nu offre une vascularisalion irrégulière beaucoup plus marquée au pourtour de l'un des orifices urétéraux, avec une rougeur particulière de la muqueuse qui paraît dépolie, toutes lésions plus visibles au cystoscope qu'à l'autopsie.

La seconde période est caractérisée par l'évolution de la granulation jaune qui se présente sous la forme d'une saillie à sommet blanc jaunâtre comme une pustule d'acné; la base est entourée d'un cercle très vascularisé. A ce moment les cellules centrales delà granulation grise ont dégénéré et la cellule géante apparaît. La granulation jaune est formée d'une masse de substance caséeuse où on retrouve de rares cellules géantes.

L'ulcération peut être considérée comme caractéristique de la troisième période; d'abord superticielle et résultant de la ciiute de l'épitiiélium, elle commence par un pertuis punctiforme, gagne peu à peu en profondeur semblable à une ulcération d'herpès (Tapret). Les dimensions s'élargissent

Fig. 170. — Ulcération tuberculeuse de la vessie (Collection du D'Letulle).

Outre l'ulcéralion à bords dÉcollcs que l'on voit à droite du trigone, la muqueuse présente des granulations tuberculeuses disséminées. La prostate est creusée de petits abcès tuberculeux. La paroi vésicale est peu mo difiée.

bientôt, plusieurs ulcérations se réunissent et leur confluence lui donnent un aspect irrégulier, festonné, polycyclique (fig. 170). Autour d'elle se voit une zone vasculaire plus ou moins développée; la paroi, le derme infîl'fiçé sont épaissis, la couche musculaire hypertrophiée (fig. i71). Dans les cas avancés, on rencontre des lésions à divers degrés de développement.

Enfin, à une période ultime, on observe une extension destructive des lésions à toutes les parties de la vessie, lésions énormes et exception

TUBERCULOSE VÉSICALE

Fig. 171. — Tuberculose vésicale (Collection du l)' llcné Marie.)

Une seule ulcùralion profonde el semis de Kraiiiilnlioiis eiislent sur toute la surface do la uiuqueuso : éiiormo épaississemcnl des parois de lu vessie et efl'acemeul prcs<|UO complet de la caviti.

nelles dont les pièces du Musée Guyon ont permis à MM. Hallé et Motz

de donner une remarquable description. Ils en reconnaissent trois types : 1° ulcéreux simple, où la vessie est creusée de dépressions cupulilbrmes séparées par des élevures en forme de bourgeons ; 2° ulcéreux réticulé, dans lequel la destruction totale met à nu le plexus des fibres musculaires ; 3° ulcéreux végétant, où de grosses saillies isolées hérissent la surface vésicale, soit sessiles, soit pédiculées, en forme de fongosités. Leur constitution histologique est embryo-vasculaire ou embryo-musculaire, ou purement musculaire. Exceptionnellement on voit une infiltration caséeuse massive des parois. Presque toute la vessie est envahie; ses parois sont dures, épaisses; sa capacité est généralement agrandie.

Dans d'autres cas, également rares, le stade ultime aboutit à la destruction histologique des parois vésicales, soit partielle, soit totale. On ne reconnaît plus à Texamen histologique de ces vessies rien de la structure de la paroi normale qui est devenue entièrement fibreuse : elle est alors ordinairement très augmentée de volume et la distension est considérable. Dans ces cas exceptionnels les parois vésicales sont ordinairement hypertrophiées.

Localisation des lésions. — Une règle qui semble ne pas avoir d'e.\ception est que les lésions commencent au niveau des orifices vésicaux, uretères ou urètre. Au début un seul uretère est envahi, lésions plus souvent reconnues au cystoscope qu'à l'autopsie (voy. Pl. 111), elles s'étendent en longueur dans la direction du col vésical, et peuvent rester très longtemps limitées à cette région, sans que le congénère y participe.

Ailleurs, c'est autour de l'urètre qu'elles débutent, mais dans ce cas elles sont consécutives à la tuberculose prostatique. On voit que leur point de départ habituel est la région du trigone et qu'elles y restent prédominantes; quand la vessie est entièrement envahie, c'est encore dans cette région que leur développement est le plus avancé.

Ces cas d'envahissement absolument total de la vessie sont rares ; au début la plus grande partie de la vessie est indemme, mais même en présence de lésions profondes et avancées on voit souvent des espaces assez étendus présenter un aspect normal. On les rencontre surtout au niveau d'un uretère sain, à sa partie inféro-antérieure, où il semble que le passage continuel d'une urine non infectée produit un lavage suffisant pour empêcher l'inoculation de cette région.

Lésions concomitantes. — Nous n'avons pas à revenir sur les lésions