PLANCHE III

GYSTOSCOPIE

Fig. 1. — Pclil papillome vésical voisin de l'urelère. Fig. -. — Tumeur villeuse.

Fig. 3. — Lésions tuberculeuses du niéal urétéral (l" degré). Vascularisalion légère, desquamation des bords de l'orifice.

Fig. 4. — Lésions tuberculeuses (2» degré). Erosions légères, ôversemenlde l'orifice.

Fig. 5. — Lésions tuberculeuses (3« degré). Agrandissement de l'orifice, épaississement de la muqueuse qui devient mamelonnée, et diffusion de la cystite tuberculeuse.

Fig. 6. — Lésions tuberculeuses (4» degré). Ulcérations et prolifération de la muqueuse |iéri-urétrale, déformation du méat urétéral.

TUBERCULOSK VÉSICALE 609

des reins, de la prostate et des vésicules qui sont étudiées en leur place, et qui précèdent les lésions vésicales. Ce sont donc ces dernières qui devraient être considérées comme des complications.

Comme telles nous n'étudierons donc ici que les lésions péri-vésicales. La péricystite est constante sous la forme d'épaississement de la couche fibro-adipeuse externe, lésion inflammatoire réactionnelle banale, surtout dans les formes ultimes, alors que la paroi vésicale vraie s'atrophie et disparaît, ailleurs très irrég'uhère et disposée en masses fibro-lipomateuses. Des adhérences intestinales sont assez fréquentes surtout dans les cas de cystite phlegmoneuse ; quelquefois des productions tuberculeuses s'y développent et peuvent devenir le point de départ de suppurations et de. fistules cutanées ou viscérales ; les fistules vésico-intestinales sont les plus fréquentes. Après la cystostomie, une péricystite localisée se développe autour du trajet fistuleux.

Examen des iirines. — La présence du bacille de Koch démontre la nature de la lésion, mais ne renseigne en rien sur la localisation. Comme la cystite est toujours secondaire, on ne peut savoir, par le simple examen microscopique, si ce bacille vient du rein, de la prostate ou de la vessie. Une grande quantité de pus dans l'urine, des bacilles abondants font soupçonner plutôt des lésions rénales.

A la période des infections bacillaires fermées, les lésions marchent avec une grande lenteur. Plus tard des infections secondaires se développent, des micro-organismes pyogènes activent la suppuration et l'extension des lésions, mais avec des diflférences telles que rien dans la bactériologie n'en donne la raison.

SYMPTÔMES

Toujours secondaire, la tuberculose vésicale se comporte différemment suivant que la lésion primitive occupe les voies supérieures ou inférieures.

Dans le premier cas l'infection vésicale n'apparaît ordinairement que fort tard ou lorsque les lésions rénales et urctérales sont déjà avancées. Il est môme remarquable que les lésions de l'orifice inférieur de 1 uretère si précoces et si facilement appréciables au cystoscope restent longtemps cantonnées dans ce point sans s'étendre à la muqueuse adja- <onte. Mais lors(|ue l'infection vésicale se produit, elle ne reste, pas

f)B<M(is et Mi:<BT. — Trailé des mal. clos voies uriii. 39

silencieuse et les symptômes se montrent. Ils sont souvent la première manifestation d'une tuberculose urinaire très avancée dans les voies supérieures.

Au contraire, quand la prostate a été primitivement atteinte, l'éveil est donné depuis longtemps déjà, car la prostatite tuberculeuse s'accompagne d'un cortège de symptômes difficiles à méconnaître et que nous n'avons pas à rappeler. Quoi qu'il en soit, une fois la lésion installée, elle détermine une symptomatologie différente aux périodes de début, d'état ou de terminaison.

Signes fonctionnels. — A la période initiale les symptômes dépendent de la congestion provoquée par la présence de la granulation grise. Elle se traduit par de la fréquence ; les besoins, impérieux, se renouvellent aussi souvent le jour que la nuit. Ils sont peu douloureux à cette période et surtout l'expulsion des dernières gouttes ne détermine pas de crises douloureuses comme celles que nous retrouverons bientôt. Au début la fréquence est en général peu considérable ; nous l'avons cependant vue telle qu'elle simulait une incontinence.

Parmi les symptômes les plus précoces apparaît Y hématurie ; comparable à l'hémoptysie des tuberculeux, elle accompagne les poussées congestives ; le sang est mélangé aux dernières gouttes ; parfois sa présence donne simplement une teinte rosée à l'urine; ailleurs une certaine quantité de sang pur se répand dans la vessie, mais jamais en assez grande abondance pour la remplir. Ces hématuries soni spontanées, et non influencées par les mouvements; le repos au lit ne les fait pas cesser. Elles sont donc très différentes des hématuries calculeuse.s, fait important, car les douleurs des tuberculeux vésico-prostaliques sont souvent augmentées par la marche et les secousses de la voiture ; différentes aussi de celles des tumeurs vésicàles, car dans la tuberculose les hématuries, relativement peu abondantes, diminuent à mesure que la maladie fait des progrès, contrairement à ce qui se passe pour le néoplasme.

Les symptômes de la période initiale de la tuberculose vésicale se bornent à de la fréquence et à des hématuries; lorsqu'il s'y joint une gêne plus ou moins pénible de la défécation, avec irradiations au périnée et aux aines, celle-ci dépend d'une prostatite concomitante.

Ces symptômes sont dus à la congestion et diffèrent de ceux qui nous restent à décrire et qui relèvent d'un étal inflammatoire. Aussi a-t-oâ

TUBERCULOSE VÉSIGALE fill

voulu établir une distinction plus théorique que clinique entre la tuberculose vésicale, caractérisée par ces seuls symptômes et la cystite tuberculeuse.

Lorsqu'aux phénomènes congestifs s'ajoute l'inflammation la période (l'état est confirmée. Trois symptômes la caractérisent : la douleur à la fin des mictions, le pus dans les urines et la fréquence.

Le pus est souvent assez abondant ; c'est au commencement et à la fin (le la miction qu'il apparaît. L'expérience des trois verres est démonstrative; il arrive très souvent que le troisième est celui qui contient la plus grande quantité de pus.

La présence de bacilles de Koch lui donne un caractère histologique pathognomonique. Leur constatation emporte le diagnostic, mais elle ne doit pas être considérée comme nécessaire. Dans beaucoup de cas, on ne retrouve pas de bacilles dans les sédiments de l'urine. C'est donc un élément de diagnostic qu'on doit rechercher, car il est des plus précieux, mais qui ne dispense pas de l'étude minutieuse des autres signes.

ha poli/urie est à peu près constante et s'observe à diverses phases de la maladie. Au début elle est un signe précoce qui doit mettre en éveil ; elle est tantôt trouble, tantôt limpide. Trouble elle esll'indice d'une suppuration rénale, très probablement de même nature: limpide, elle peut dépendre aussi d'une lésion rénale, mais au début elle existe parfois sans altération du rein sur lequel elle n'agit que par voie réflexe en raison de l'irritation qu'elle produit sur tout l'arbre urinaire. Elle est alors temporaire et correspond aux poussées congestives (Guyon).

Les douleurs sont ordinairement vives, mais d'une intensité variable, et elles se prolongent longtemps après la miction. Le besoin lui-même est douloureux et les envies étant très fréquentes, les souffrances sont continuelles; elles deviennent parfois atroces. Cependant dans un grand nombre de cas, heureusement les plus fréquents, les douleurs sont supportables et ne se manifestent qu'à la fin des mictions ; mais ces états subaigus ne sont pas de très longue durée et les poussées aiguës éclatent tôt ou tard.

Le spasme urétral se rencontre fréquemment dans la cystite tuberculeuse ; il a pour cause une irritation partie de la région urétro-cervicale et pour conséquence une i'étendon complète ou incomplète . La première succède en général à une irritation surajoutée, telle que le cathétérisme explorateur, et cesse d'ordinaire assez ra[)idcrncnl. Line rétention incomplète amène une certaine distension du bas-fond et constitue un accideni

sérieux, car elle augmente la congestion. Elle est due aux lésions du muscle sous-jacent à la muqueuse enQammée qui est dégénéré et se laisse distendre par la masse de l'urine.

L'mcon/me/ice vraie, Fissue involontaire de F urine, est plus rare : elle se produit par regorgement dans le cours d'une rétention incomplète, ou bien est la conséquence d'une destruction ulcératîve de la région cervicale et prostatique.

Signes p/iT/sig lies. — Il faut être sobre de cathétérisme en présence d'une •îystite tuberculeuse. Le contact d'un instrument est dangereux et donne souvent une suractivité à la marche de la maladie. Il n'est utile que lorsqu'on est amené à soupçonner Fexistence d'un rétrécissement, duquel dépendrait la cystite, ou concomitant avec Faffection tuberculeuse.

Toutefois la cystoscopie rend de tels services qu'on doit faire une exception pour elle. Dans la plupart des cas du début, elle seule permet de faire le diagnostic. Elle montre à cette période une muqueuse peu ou pas congestionnée dans presque toute son étendue, excepté au niveau du trigone et en ce point, autour des orifices urétéraux ou cervical une prédominance delà vascularisation, une traînée rouge, quelquefois avec des points saillants accuminés, se diffusant à une certaine distance. Ces localisations ont la plus grande signification et sont pathognomoniques. (PI. III, fig. 3, 4,5,6.)

Plus tard, l'étendue de la lésion augmente, on voit de petites élevures se détacher de la muqueuse sous la forme de squames, de petits copeaux blanchâtres qui flottent dans le liquide ; la vessie presque entière est alors fortement vascularisée, mais à des degrés divers et il est rare de ne pas trouver des parties à peine atteintes à côté de grosses lésions. Plus tard encore, à la troisième période, on aperçoit des ulcérations différentes de forme et de nombre, localisées le plus souvent au trigone, prédominant toujours au niveau de l'un des uretères. Enfin à la période terminale toute la vessie est occupée par ces ulcérations ; l'intolérance vésicale est alors telle que les examens cystoscopiques sont rendus impossibles.

Le cystoscope à vision directe peut rendre alors quelques services parce qu'il n'exige pas de réplétion vésicale. ÏNIais son contact avec une vessie ainsi altérée est douloureu.x et il produit vite un saignement qui entrave l'examen.

lu' exploration par 1rs voies rectale ou vaginale renseigne sur la sensi-

TUBERCULOSK VÉSfCALE 613

bilité du bas-fond delà vessie; l'induration, le manque de souplesse de cette région sont également appréciables par ce procédé d'exploration, surtout si on le combine avec le palper hypogastrique. Lorsqu'on déprime la région sus-pubienne, la douleur se fait souvent sentir au moment où on relire la main, si ce retrait est un peu brusque (Guyon). Le toucher rectal permet en outre d'apprécier les lésions des organes avoisinants : vésiculesi, prostate, etc.

Enfin, on recherchera l'existence d'autres manifestations tuberculeuses, surtout dans les poumons.

Marche, durée. — Nous distinguerons les cas où le foyer primitif est supérieur ou inférieur. Si l'origine est rénale on a devant soi, dans la période initiale, une tuberculose vésicale provoquant par congestion de la fréquence et des hématuries; souvent même ces dernières manquent. Le diagnostic est alors déUcat; un certain nombre de vessies irritables ne sont autres que des vessies où tôt ou tard évolueront des tubercules. Cette période, ordinairement courte, dure rarement plus de quelques mois. Néanmoins on voit des guérisons apparentes ; les symptômes s'atténuent, puis reparaissent par intervalles; un tel état peut alors se prolonger pendant plusieurs années.

11 faut savoir aussi que dans beaucoup de cas ces symptômes sont d'origine réflexe et traduisent seulement l'existence d'une lésion rénale. On en a la preuve après certaines néphrectomies pour tuberculose rénale qui font cesser du jour au lendemain tout symptôme de cystite.

Tout autre est le début quand les bacilles s'implantent sur un terrain en pleine inflammation, comme par exemple au cours d'une cystite blennorragique. L'apparition des tubercules n'est annoncée par a^cun signe qui lui soit propre : les hématuries se reproduisent peut-être plus facilement; le pus est moins abondant, tandis que la violence des douleurs reste la môme; ces cas-limi(e.s échappent à un diagnostic précoce, excepté dans le cas où un examen bactériologique, plus nécessaire que jamais, révèle la présence de bacilles de Koch : autrement on s'appuiera sur la durée de l'affection et sa résistance au traitement.

La cystite une fois établie, sa ténacité est grande; d'ordinaire elle procède par oscillations. Parfois des rémissions très longues font croire à une guérison, et on les a vues se prolonger à un point tel que la durée totale de la maladie a atteint cinq, dix ou môme vingt ans.

614 MALADIES l)K LA VESSIE

Ce n'est pas la cyslitc par elle-même qui amène la terminaison fatale, mais les lésions qui l'ont produite et en particulier le développement de lésions rénales. Souvent aussi la péricystilc: amène des complications redoutables, des suppurations interminables, des fistules surtout vésico-intestiiialcs. Aussi il existe tant de variétés dans les complications qu'on ne peut fixer par des chiffres la durée totale de la cj^stite tuberculeuse; en général plusieurs années s'écoulent avant la terminaison fatale. Les tuberculoses d'origine rénale paraissent marcher plus vite que celles qui proviennent des voies inférieures.

On a signalé (Hallé et Molz) un processus de guérison qui aboutit, dans des cas ultimes, à la destruction et l'élimination dies produits tuberculeux, mais aussi à celles de la muqueuse et du muscle vésical. La tuberculose peut être ainsi guérie, mais l'état d'impotence fonctionnelle dans lequel reste la vessie correspond mol au terme guérison.

DIAGNOSILG

Difficile au début, il sera basé sur l'ensemble des signes précédemment décrits. On tiendra compte de la durée des premiers sj'^mptômes et de l'absence de causes déterminantes appréciables; toute cystite spontanée, née sans cause bien nette, doit être tenue pour suspecte. A ce moment la découverte du bacille est laborieuse et rare; aussi est-il de toute nécessité de pratiquer l'examen de l'appareil génital, de, voir si les testicules, la prostate, les vésicules ne contiennent pas de noyaux indurés.

11 importe également de faire le diagnostic des lésions rénales. La polyurie trouble est caractéristique delà pyélonéphrite ; au début, on trouve rarement chez les tuberculeux le rein augmenté de volume. Le moyen di'investigation le plus précieux est la cy.stoscopie , elle seule dans la majorité des cas du début permet de sortir des. hypothèses. Nous renvoyons à la description que nous venons de faire des lésions.

Quand il existe des calculs vésicaux, les. douleurs, les recrudescences de la cystite, les hématuries se produisent sous l'influence .de la marche, des cahots de la voiture, etc., et le repos au lit les fait disparaître.

V hypertrophie de la pr&state se traduit au début par la fréquence des mictions, comme la tuberculose pendant la période congestive : mais les prostatiques sont d'un âge auquel on ne rencontre pas souvent la tuber-

TUBIÎRCULOSE VÉSICALE 615

culose; la fréquence chez eux est surtout nocturne et les autres symptômes sont absolument différents.

En général les tumeurs de la vessie s'accompagnent d'hématuries d'une abondance et d'une durée qui ne peuvent se confondre avec celles de la tuberculose et, dans l'intervalle qui sépare les accès d'hématurie,, on n'observe ni douleur ni troubles de la miction. Cependant certains néoplasmes, surtout infiltrées, saignent peu et par contre des tuberculoses vésicales donnent lieu à une liématurie abondante. Là encore la c3^stoscbpie est de toute nécessité.

La cystite desi'éti'écis prête aussi à l'erreur. Mais l'étude des causes a une grande importance et on retrouvera toujours chez ces malades une blennorragie ou un traumatisme antérieurs; le début de la maladie a. été différent et la miction a présenté uiie gêne particulière pendant un certain temps. L'exploration urétralene confère pas toujours une certitude absolue; Tinslrument est souvent arrêté; est-ce parla contraction de la région membraneuse très fréquente en présence d'une inflammation vésicale ou par un rétrécissement ? Ce point de diagnostic différentiel, a été déjà exposé.

ÏRAITEJIENT

La tuberculose vésicale étant secondaire, il est chimérique d'en attendre la guérison au sens absolu du mot, si le foyer primitif d'infection persiste. C'est dire que l'effort de la thérapeutique devra porter tout d'abord sur le rein ou sur la prostate et les vésicules suivant que le foyer aura débuté par les voies supérieures ou inférieures.

Pour la tuberculose rénale, -le chirurgien possède une arme puissante dans la néphrectomie. On verra que si l'infection est unilatérale, une guérison vraie est probable et est atteinte dans bien des cas. La conséquence de cette suppression du foyer retentit rapidement sur la vessie : nous avons fréquemment observé des cas où la néphrectomie seule a amené la disparition des phénomènes vésicaux et cela dans un temps très court, en quelques semaines tout au plus,,sans qju.'aucun traitement topiq.ue ait été appliqué à la vessie. Il n'en est pas toujours ainsi et une médication dirigée contre les lésions vésicales est ordinairement nécessaire ; mais alors elle peut et doit être suivie de succès parce que la source de la réinfection est tarie.

Môme dans les cas où un foyer rénal ou prostatique subsiste, la théra-

peutique vésicale a une action marquée ; elle ralentit la marche et surtout apaise la douleur. Elle s'adresse à la fois à l'état général et à l'état local.

La thérapeutique générale sera exposée plus loin (voir Tuberculose rénale). Gomme dans la prostatite la créosote semble donner de bons résultats; les glycérophosphates, l'arsenic, les toniques sous toutes les formes, la Ivola et le quinquina en particulier, sont utiles; maison évitera les préparations alcooliques.

Enfin la douleur exige une médication parlicuUère qu'on devra modifier souvent ; on emploiera successivement les mômes moyens variés que contre la prostatite tuberculeuse.

L'intervention intra-urétrale devra être conduite avec beaucoup de ménagements. Elle est proscrite au début en présence d'une excitation vésicale peu intense, alors qu'on ne trouve dans l'urine que peu de leucocytes, d'autant plus que les symptômes de la cystite sont souvent réflexes et qu'un contact de la muqueuse avec un cathéter risque d'ouvrir la porte à l'inoculation d'un bacille.

A la période d'état, lorsque les symptômes sont très accusés, on peut agir localement. Les lavages de la vessie avec ou sans sonde sont presque toujours contre-indiqués pour les raisons que nous avons données en parlant des cystites très aiguës. Cependant on aurait retiré de bons résultats (Witzach) des petits lavages avec une solution d'acide lactique à 5 p. 100 ou de formol à-;r^ (Lamarque), et Engiish conseille l'emploi de solutions astringentes faibles (tannin, acétate de plomb, permanganate de potasse).

Mais il faut éviter à tout prix de produire une distension par les lavages (Guyon), aussi emploiera-t-on avec avantage des solutions concentrées sous forme d'instillations sur le col vésical et dans la région prostatique. Il est des substances qu'on doit repousser, car elles produisent une nécrose de la muqueuse et une ulcération en mettant à nu le tubercule. Ce sont le chlorure de zinc, le sulfate de cuivre et surtout le nitrate d'argent qui est dangereux. Les solutions calmantes de stovaïne, de cocaïne, de morphine apportent un soulagement éphémèi'e et peu appréciable. Il n'en est pas de même du gaïacol qui, à un pouvoir antiseptique réel, joint une action anesthésique incontestable et prolongée. On injecte 5 à iO centimètres cubes de la mixture suivante (Gollin) :

Gaïacol

lodoforme pulvérisé .

Huile d'olive stérilisée

5 grammes.

TUBiaiCULOSK VESICALE 617

Nous avons souvent employé avec avantage une solution de salol ou mieux à'iotloformc à 5 p. 100 dans du rêtinol dont on abandonne de 10 à •15 grammes dans la vessie. Lorrsqu'il y a rétention incomplète on retire de bons résultats d'une mixture tenant de l'iodoforme en suspension dont 1 ou 2 grammes peuvent sans danger être abandonnés dans la vessie. A ces préparations, en général mal acceptées par les malades à cause de l'odeur qu'elles répandent, nous préférons le goménol sous la forme suivante (Pasteau) :

Gomenol 20 grammes.

Huile d'olives stérilisée 100 —

ri à ti centimètres cubes sont injectés et abandonnés dans la vessie.

Comme modificateurs de la muqueuse, on a conseillé l'acide lactique dont l'application douloureuse est rendue supportable par l'addition de lactate de cocaïne, le formol (Lamarque) à ; le sublimé est préférable

(luyon). On commencera par une solution à tt^zz dont on élèvera peu à ' ^ 5000 ^

peu le litre à . Nous obtenons des résultats meilleurs encore avec des

solutions d'acide picrique à ^qq- ou mieux d'acide pyrogallique à . On les fera, la vessie vide, avec des solutions de titres variés en commençant par des solutions faibles pour tâter la susceptibilité du malade. Ces applications, qui sont suivies d'une réaction variable suivant les sujets, déterminent une atténuation rapide des divers symptômes, douleurs, hématurie, fréquence : elles doivent être renouvelées tous les deux ou trois jours, rarement tous les jours.

Lorsque tous les moyens ont échoué et que la maladie continue à évoluer et à produire de vives douleurs, vient se poser la question d'une intervention chirurgicale sur la vessie elle-même, qui atteint un double but. D'abord elle est dirigée contre la douleur, dans la forme douloureuse ; elle consiste en une cystostomie hypogastrique ou périnéale et reconnaît les mdications précisées plus haut (voir Cystites douloureuses). Déplus, on s est proposé d'obtenir la cure radicale de la tuberculose vésicale. Ces tentatives ne sont justifiées que si on s'est préalablement rendu maître des lésions primitives, rénales ou prostatiques. La taille hypogastrique permet alors d'attaquer directement la production tuberculeuse parle raclage ou la cautérisation de la muqueuse, etc. (Poncet, Reverdin). Cette opération «quelquefois enrayé la marciie de la maladie (Guyon). Mais il faut ([u'elle

soit très complète, car une intervention qui ne remplit pas cette condition risque de déterminer une poussée aigu*.' et l'extension intra et exlravésicale de l'infection. C'est dans ce but qu'on a pratiqué l'excision complète de la muqueuse (Delagenière) et môme l'excision de la vessie (Trendelenburg) avec abouchement des uretères dans l'S iliaque.

Ajoutons en effet que les opérations de curettage et d'excision ont été souvent suivies d'une aggravation et d'une extension de la tuberculose non seulement à toute la vessie, mais aux organes voisins. Aussi les indications d'une action chirurgicale contre le tul^ercule lui-môme sont exceptionnelles ; on n'est autorisé à proposer une cystotomie à un malade qu'en présence de très vives douleurs. C'est ce dernier élément qui servira de guide et qui déterminera à pratiquer l'ouverture de la vessie ; celle-ci une fois établie, on examinera le siège et l'étendue des lésions ; si elles semblent bien limitées, on pourra les attaquer soit par le bistouri soit par le feu ; en cas contraire il vaut mieux respecter les lésions, le détournement du cours de l'urine et la suppression des fonctions de la vessie restent les principaux buts à atteindre.