CALCULS VI>S1CAUX C

montre en général ù la suite d'une cause occasionnelle bien nette. Dans des conditions inverses, la vessie est enflammée depuis longtemps et une urine alcaline a donné naissance ù des concrétions phosphaliques: ce sont

Fig. 18G. — Calcul enchatonné. Le diverliculc n'iircsenU' figure 182 cl dont la paroj est très ôpaisse, a été scclionné. (Collection du R. Marie.)

les lésions d'une cystite chronique qu'on rencontrera dans ces cas.

SYMPTÔMES

Symptômes fonctionnels. — Souvent ils manquent au début et môme pendant une certaine période quand il n'existe pas de cystite, ils ont

Df.snos cl MiMF.T. — Traité des mal. des voies iirin. 41

642 ' MALADIKS LA VESSIE

été dénommés calculs latents. A la période d'état, on observe des douleurs, des troubles de la miction, de l'hématurie; les autres modifications de l'urine relèvent de complications et seront exposées avec celles-ci.

Douleurs. — Les conditions à' apparition des douleurs sont caractéristiques dans la plupart des cas ; ce sont Aqs ào\x\euTS jjrovoqnées . Elles se produisent presque toujours à la suite d'une cause occasionnelle nettement établie, course en voiture ou à pied, saut, chute, équitation, roulis d'un navire; la douleur varie d'importance suivant la force et la répétition des chocs : tel malade perçoit plutôt un choc qu'une douleur dans certains mouvements brusques du corps ; parmi les moyens de transport, les malades craig'nent surtout les voitures légères et mal suspendues, les omnibus, moins le chemin de fér, moins encore le tramway, sans doute parce que dans celui-ci les oscillations de la pierre la portent sur les parties latérales de la vessie et non sur le col qui est la partie la plus sensible. Ordinairement les mêmes causes reproduisent les mêmes sensations ; cependant celles-ci peuvent disparaître pendant une certaine période; plus souvent elles deviennent progressivement plus violentes, et le malade peut craindre même la marche sur un terrain inégal. La douleur disparaît par le repos, les calculeux « sont guéris la nuit » (Guyon).

Les douleurs spontanées véritables sont rares en dehors de la cystite ; au début elles se réduisent à des sensations très vagues, mais deviennent de plus en plus marquées. En réalité, elles sont dues surtout aux contractions vésicales qui se produisent au moindre mouvement du calcul, au moindre contact avec le col, par exemple dans la station debout ou surtout assise, ou sans raison apparente. Les sensations sont moins vives quand le contact avec le calcul est rendu moins intime par la présence d'une certame quantité d'urine, qui enlève en outre une partie de son poids au calcul. Les douleurs se produisent surtout quand la vessie se vidant, se contracte sur le calcul et le repousse vers le col vésical, c'est-à-dire à la fin de la miction ; elles acquièrent alors leur maximum d'intensité et se prolongent ensuite autant que les contractions vésicales elles-mêmes.

Ces phénomènes sont ptlus ?7iarqués chez les enfants et les adultes ; chez les vieillards, par suite de la rétention incomplète d'urine, de l'atonie du bas-fond incapable de contractions, de la protection du col par la saillie des lobes prostatiques, la douleur est souvent moins forte ; elle devient excessive en cas de cystite.

CALCULS VKSiCAUX 643

La douleur siège profondémenl, « au col de la vessie », (lisent les malades; le maximum s'observe à ce niveau, ou encore à l'iiypogastre, au périnée; en outre, les- irradiations sont fréquentes. Les douleurs irradiées à Vextrémité de la verge, au niveau du gland, consistent dans des sensations de cuisson, de piqûre parfois insupportables; les malades prennent instinctivement l'habitude d'y porter la main, et plusieurs contractent ainsi des habitudes de masturbation; l'organe est dans un état de demiérection ; dans certains cas où cette congestion était devenue habituelle, on a constaté un allongement du prépuce et même une hypertrophie de la verge. Ces sensations existent surtout chez les enfants et les adultes; elles sont rares quand la prostate hypertrophiée défend le col contre les contacts du calcul; aussi peut-on en rapporter l'origine au col vésical.

On observe encore, des irradiations aux aines, aux testicules et à la région scrotale, aux reins, au rectum et à l'anus, au coccyx, aux membres inférieurs jusqu'à la plante du pied et au gros orteil (Guyon) où cette douleur est souvent limitée, et a pu faire parfois penser à une névralgie ou à une attaque de goutte, et même aux membres supérieurs (Hunter).

Troubles de la miction. — Les circonstances qui provoquent la douleur déterminent de même la fréciuence des mictions : telles sont les secousses de la marche, de la voiture; elle atteint son maximum le jour et disparaît la nuit de même que la douleur. La réunion des deux symptômes : douleur et fréquence, fait souvent porter le diagnostic de cystite, mais celle-ci n'existe cependant qu'en certains cas.

Nous avons déjà mentionné les douleurs de la miction, surtout terminales; quand ces douleurs se produisent dans la station verticale, et non dans le décubitus, il existe une forte présomption de calcul vésical.

Les modifications de la forme et du volume du jet ne sont pas importantes ou tiennent à des causes autres que la présence du calcul. L'interruption brusque du jet est souvent donnée comme pathognomonique; en réalité ce signe s'observe assez peu souvent dans les calculs et relève aussi d'autres causes, comme le spasme membraneux chez les névropathes cl les prostatiques, ou une rétention incomplète chez les individus urinant couchés, cl chez les prostati(|ues. Quand elle se produit chez un calculeux, l'cxpUcation est la suivante : une pierre mobile et petite est poussée vers le col vésical pendant la miction et l'obture, de sorte que la contraction vésicale n'aboutit plus à faire expulser l'urine, mais seule-

ment à produire de vives douleurs en appuyant le calcul sur le col, le fait ne se produit que dans la position debout et cesse dans le décubitus. Le phénomène n'a de valeur que chez l'adulte et surtout chez l'enfant, et seulement dans la position verticale ; nous avons vu qu'il se produit dans d'autres conditions chez les vieillards, les névi'opathes et les malades alités.

La rêtenlion d'urine est exceptionnelle ; elle est due à l'engagement du calcul dans l'urètre ou du moins dans le col vésical; cependant elle peut aussi se produire par suite d'un spasme membraneux. Plus souvent au contraire le calcul provoque des contractions énergiques dans une vessie fatiguée par un obstacle prostatique ou urétral; de sorte que la rétention apparaît après l'extraction du calcul.

^incontinence est peu fréquente; elle est due à la fdtratlon de l'urine autour du calcul et à travers l'anneau sphinctérien maintenu béant et parésié par sa présence.

Hématurie. — L'hématurie est un des S3^mptômes les plus importants des calculs delà vessie. Ordinairement peu importante et peu durable, surtout si on la compare à celles des tumeurs, elle peut cependant dominer la scène temporairement; dans d'autres cas elle est si peu notable qu'elle échappe facilement à l'attention du malade.

Elle n'est pas spontanée et se produit dans deux conditions, à la fin des mictions et par suite des mouvements imprimés au calcul. L'hématurie de la fin des mictions accompagne la douleur terminale, et est favorisée comme celte dernière par la miction debout, par les mouvements du malade qui exagèrent la contractilité de la vessie; cette hématurie simule celles des C3^stites. Plus nette, caractéristique, esi l'hématurie jjrovoquée par les mouvements : c'est à la suite d'une course à pied ou en voiture, d'une promenade à cheval, d'un saut, etc. que le malade rend pendant une miction une certaine quantité de sang, intimement mélangé à l'urine. Si les mouvements ne se prolongent pas quelque temps, l'hémorragie s'arrête, et ne reparaît que si les secousses de la locomotion se reproduisent. La douleur peut manquer complètement, et l'hématurie surprend le malade. Même prolongée, l'hématurie est suspendue la nuit.

D'autres altérations de l'urine sont rares, en dehors des complications; la poli/wie, peu fréquente, traduit l'inlluence réfiexede l'irritation vésicale sur la fonction rénale.

CALCULS VKSICAUX 645'

Signes physiques. — La présence d'une pierre dans la vessie se constate soit par la palpation, soit par l'exploration intra-vésicale, soit par la cystoscopie, accessoirement parla radiographie.

r Palpation. — Le palper hijpogastrique est sans valeur, la pierre n'étant jamais assez volumineuse pour déborder le pubis; on ne l'emploiera que combiné avec le toucher rectal ou vaginal, suivant le sexe ou l'âge du malade. Exceptionnellement, de volumineux calculs ont été sentis nettement par le toucher ; le plus souvent les sensations sont très vagues, et il faut, pour les préciser, imprimer à la paroi un choc brusque capable de soulever la pierre qui retombe ensuite sur le doigt; les renseignements sont à peu près nuls chez le vieillard et chez l'adulte, plus nets chez l'enfant où les difficultés du cathétérisme le font recommander, et chez la femme.

2° Exploration intra-oésicale. — L'exploration intra-vésicale au moyen d'un explorateur à boule est insuffisante, cependant il arrive qu'on puisse diagnostiquer la présence d'un calcul par ce moj^en, surtout si la vessie est peu remplie ; de même parfois un calcul est décelé par un choc ou un frottement rugueux pendant le cathétérisme évacuateur ; dans ces cas, il ne peut, s'agir que d'un diagnostic de présence, et des erreurs tactiles sont faciles.

L'exploration méthodique se fait avec les explorateurs métalliques, exceptionnellement avec une sonde métaUique de même courbure. Elle n'est pas toujours sans danger au point de vue de l'infection : on ne la pratiquera qu'avec la plus grande prudence, et au besoin après plusieurs jours de soins antiseptiques, si la vessie est infectée; on la différera, si la vessie est intolérante par suite de fatigues, si l'hématurie est imminente du fait d'une autre affection, par exemple, à certaines périodes de l'hypertrophie prostatique, ou dans les néoplasmes. Les dangers d'infection sont bien diminués si l'on prend des précautions antiseptiques préalables et si l'on évite tout traumatisme.

h'anesthésic à la cocaïne est généralement suffisante ; on injecte une solution de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100 dans l'urètre et dans la vessie, afin de diminuer la sensibilité réflexe et la douleur; dans le même but, on aura évité les lavages trop répétés, la distension vésicale et l'emploi de liquides irritants comme le nitrate d'argent ; si l'intolérance vésicale est extrême, il peut devenir nécessaire de recourir à l'anestliésic générale : c'est dans le cas de cystite que la cocaïne peut se montrer insuffisante.

Par contre, certains malades peuvent supporter sans souffrances l'exploration même sans cocaïnisation vésicalc, et le temps le plus pénible est alors la traversée urétrale.

La vessie cocaïnisée est remplie modérément d'eau stérilisée; dans des cas aseptiques on peut explorer la vessie avant la miction, pour éviter même l'excitation du lavage ; l'explorateur métallique, choisi d'après l'âge du malade et la courbure prostatique, est introduit avec les précautions d'usage : ou sait que l'une des plus importantes consiste à soulever le siège du malade sur un coussin peu épais.

Le bec de l'instrument ayant pénétré dans la vessie, est poussé directement en arrière au contact de la paroi postérieure, puis ramené vers le

Fig. J87. — Bi'ise-pierru explorateur.

col après qu'on l'a incliné latéralement jusqu'à ce qu'il rencontre la muqueuse, ou encore pendant qu'on imprime au manche des mouvements limités de rotation, de telle sorte que le bec percute doucement la paroi vésicale ; on agit de même des deux côtés de la vessie. On explore ensuite le bas-fond s'il existe, en retournant complètement le bec de l'instrument : cette rotation est faite pendant l'abaissement du manche pour éviter que le bec ne froisse la vessie ; le bec une fois dirigé en bas, on lui imprime de petits mouvements en divers sens pour aller à la rencontre des calculs qui peuvent être abrités derrière une saillie prostatique. Enfin on termine en reprenant la position primitive et en abaissant fortement le manche afin d'explorer la partie supérieure de la vessie.

Le contact du calcul et de l'instrument est annoncé par une sensation et un son. La sensation transmise à la main du chirurgien est celle d'un frottement et, si le calcul est gros, d'une rési.stance des plus caractéristiques et qui prête peu à l'erreur. Cependant la certitude absolue n'est acquise que lorsqu'on entend un bruit métallique. Le son que produit la rencontre des calculs et de l'instrument est tantôt clair et éclatant, et il indique alors un calcul d'une dureté plus ou moins grande, tantôt faible, sourd et peu distinct, conmie il arrive quand la pierre est molle. Un choc double ou multiple révèle l'existence de deux ou de plusieurs calculs.

11 est très utile, surtout au point de vue du choix de l'opération, de

CALCULS VÉSICAUX • 647

déterminer les dimensions du calcul. On u souvent recommandé de se servir dans ce but, d'un brise-pierre, et en particulier du brise-pierre explorateur de Colin (fig. 187). En saisissant le calcul entre l'écartement des brandies, on arriverait ù connaître exactement ces dimensions. Une telle précision est plus théorique que réelle : les calculs sont rarement d'une forme régulière et l'écartement des branches de l'instrument peut aussi bien donner la mesure du petit que du grand diamètre du calcul : il reste donc toujours de l'incertitude (Guyon). De plus, certains calculs friables s'écrasent très facilement au moindre contact. On risquerait donc, en exerçant une pression même légère sur le calcul, de le faire éclater, et de commencer malgré soi une opération qu'on n'est pas toujours en mesure de compléter au moment d'une exploration.

L'instrument métallique à petite courbure permet d'arriver à une approximation suffisante. Pour cela on exécute des mouvements de percussion. Dès que le premier contact est obtenu, le chirurgien place un doigt sur la tige au niveau du méat, puis ramène l'instrument en avant; il continue ainsi jusqu à ce que la percussion ne rende plus un son métallique. Il note alors sur la tige la distance qui sépare son doigt du méat et qui donne la dimension d'un des diamètres du calcul ; c'est ordinairement le plus grand, le calcul occupant une situation antéro-postérieure.

11 est cependant des cas où le lithotriteur est nécessaire pour dépister un calcul : c'est lorsque celui-ci, de petites dimensions ou d'une densité très faible, fuit devant l'instrument sans donner une sensation nette du contact. Pour en apprécier l'existence, on peut aller à sa recherche avec les mors renversés du lithotriteur, ou mieux, par une manœuvre que nous décrirons plus loin, on déprime le fond de la vessie avec l'instrument ouvert, puis une série de secousses fait tomber dans la concavité de l'instrument le ou les calculs. 11 suffit alors de rapprocher les branches pour les saisir.

On a aussi inventé dans ce but des instruments destinés à amplifier le son : tels sont un tube acoustique adapté au manche de l'explorateur et dont l'extrémité Ubre se place dans le conduit auditif du chirurgien. Tel est aussi le microphone; l'usage de cet instrument peut induire en erreur on transmettant dos sensations exagérées : le moindre choc contre un pli de la muqueuse ou contre une colonne se traduit par un bruit intense qui peut faire croire à une concrétion. On doit se contenter d'amplifier légèrement le son à l'aide d'un petit résonnateur comme celui que représente la figure 188.

Citons, en dernier lieu, un appareil aspirateur (voir Lithotritic) qui permet d'entendre un cliquetis très caractéristique, lorsqu'un calcul, entraîné par le courant liquide, vient heurter Tocil de la sonde métallique. Ce moyen, précieux pour rechercher les derniers débris après une lithotritic, convient moins bien pour une première exploration.

Malgré tout, l'exploration peut rester négative quoiqu'il existe un calcul. Les causes d'erreur sont les suivantes. La pierre est située dans une cellule, fait absolument exceptionnel. Une prostate qui forme une saillie considérable peut également cacher un calcul : il est rare cependant qu'on

Fig. 188. — Explorateur métallique à robinet et résonnateur.

ne l'atteigne pas en renversant le bec et en élevant le manche de la sonde. Presque toujours ce sont les contractions partielles de la vessie qui dissimulent le calcul; aussi metlra-t-on le moins possible en jeu cette contractihté vésicale. Enfin, il existe une difficulté particulière d'exploration chez la femme, dont la vessie irrégulière et dépressible permet au calcul d'échapper aux recherches; aussi ne faut-il pas craindre de multiplier et de varier les manœuvres. Il en est de môme chez l'enfant. Certains calculs peuvent ainsi paraître interinittents.

L'erreur contraire a été commise et on a cru quelquefois avoir rencontré un calcul lorsque l'instrument est venu heurter sur une colonne dure et résistante ; on se rappellera que la percussion et la production d'un son métalUque sont nécessaires pour le diagnostic.

3° Cystoscopie. — La cystoscopie est généralement inutile et moins bien supportée que l'exploration ; souvent elle est impraticable, soit que la vessie ne la tolère pas, soit que la prostate s'oppose au passage de l'instrument. Cependant elle ne doit pas être néghgée dans les cas douteux; elle rend de grands services dans le cas de calculs diverticulaires, adhérents, dans les cas où l'hématurie atypique fait craindre la coïncidence du calcul et d'une tumeur. Elle permet dans certains cas de préciser le diagnostic du nombre, du volume, de la nature, du siège des calculs ; en revanche, elle peut ne pas montrer des calculs dissimulés derrière une prostate trop grosse,