PRONOSTIC

Quoique bien amendé par les progrès récents de la thérapeutique, le pronostic est toujours sérieux, variable, d'ailleurs, suivant la consistance, le volume et la nature des calculs. Une concrétion urique, du volume d'une noisette, par exemple, comporte un pronostic bénin, car elle est justiciable d'une opération des plus simples. Une pierre phosphatique volumineuse, contenue dans une vessie enflammée, avec des reins plus ou moins envahis et menacés, constitue une afîection grave et dont le traitement est entouré d'écueils. Le pronostic est en somme essentiellement subordonné au degré d'altération des voies supérieures.

TRAITEMENT

Nous exposerons le traitement préventif, ou traitement général de la lithiase secondé par le traitement local, des afîections prédisposant aux calculs, et le traitement curatif ou chirurgical.

i" Traitement préventif. — Le traitement préventif local est celui des afîections vésicales et prostatiques qui prédisposent à la formation des calculs ou s'opposent à l'expulsion précoce de ceux qui descendent du rein ; à ce titre la prostalectomie peut être considérée comme un traitement préventif des calculs vésicaux. Nous ne décrirons pas ici à nouveau cette partie du traitement, malgré son importance pratique.

Le traitement préventif général est différent suivant qu'il s'agit des lithiases urique, oxalique ou phosphatique; il s'applique également aux localisations rénales de la litliiase.

A. Lithiase urique. — Le traitement a pour but de s'opposer à la formation exagérée de l'acide urique et des urates, et de favoriser leur élimination.

On limite la formation de l'acide urique surtout par le régime alimcn-

CALCULS Vl'iSICAUX G;i5

lairc, et une hygiène appropriée; on favorise son éhmination par cette même hygiène par la médication alcaline et quelques autres médicaments.

r Rcghne alimentaire. — L'alimentation doit être modérée et peu azotée ; on interdira le gibier, les viandes rouges en excès, la charcuterie, le foie gras, les poissons de mer, etc.

On choisira de préférence les viandes blanches, les œufs, le laitage; les légumes et les fruits sont utiles en ce sens qu'ils Iranslbrment les urates en hippurates, sels beaucoup plus solubles (Garrod) ; toutefois les végétaux acides, l'oseille, les épinards seront proscrits, car l'acide oxalique facilite la formation d'oxalates qui, dans les calculs, coïncident assez souvent avec les urates (Pousson). On permettra, mais en petite quantité, les boissons fermentées légères : vins blancs mousseux de Champagne et d'Anjou, vins de Bordeaux, bière légère, cidre et d'une façon générale toutes les boissons plus ou moins diurétiques. L'eau ordinaire est d'un usage utile ; l'eau distillée, les eaux faiblement minéralisées (Contrexéville, Vittel, Martign}-, Capvern, Evian) exercent une action favorable en raison de leur grand pôuvoir dissolvant. Les grands vins et les boissons fortement alcoolisées sont rigoureusement prohibés. A ces indications on joindra, pour les prostatiques, celles qui leur sont propres et qui onrt été exposées plus haut,

2° Hygiène. — Les échanges nutritifs seront activés par les exercices au grand air, comme la marche, l'équitation, la bicyclette, ou d'autres exercices sportifs pratiqués sans excès; l'escrime, la gymnastique sont également utiles. On recommandera les soins de la peau et l'excitation de la circulation cutanée, au moyen de bains, de l'iwdrothérapie, des frictions matinales au gant de crin^ à l'alcool, etc., des massages. Ces prescriptions sont surtout importantes pour les individus astreints à des occupations sédentaires, à la vie urbaine, au travail intellectuel.

3" Médicalion. — Les alcalins facilitent les oxydations organiques, diminuent ou même neutralisent l'acidité de l'urine par la formation d urâtes alcalins solubles : ainsi est expliquée l'augmentation du pouvoir dissolvant de l'urine; on emploie les sels de soude et de Uthine de préférence aux sels de potasse, et en particulier le bicarbonate de soude, le carbonate, le citrate et le benzoate de hthine, qui sont en môme temps des diurétiques

puissants. Ces médicaments peuvent être pris dissous dans des eaux pou minéralisées; on prescrira ainsi, par jour, de 2 à 4 grammes de bicarlDonalo de soude, ou 0,30 à 0,30 de carbonate de liliiine, ou bien les eavx minérales alcalines, qui contiennent en dissolution des quantités importantes de bicarbonate de soude et concurremment des sels de potasse, do chaux, de magnésie, quelques-unes de lilhine; les plus employées sont celles de Vichy (S à 6 grammes de bicarbonates alcalins en moyenne), de Vais, de Fougues, de Royat, etc. Toutefois l'usage des alcalins ne doit pas dépasser certaines limites ; son exagération déterminerait une diminution du pouvoir dissolvant de l'urine à l'égard des phosphates terreux, et ceuxci, précipités, pourraient former des calculs autour des concrétions uriqucs, même minimes. Ils doivent être exclusivement réservés aux calculs uriques ou oxaliques et leur usage serait nuisible pour les concrétions phosphatiques.

Les autres médicaments employés contre la lithiase uriquesont : l'acide bonzoïque et les bcnzoates qui favorisent l'élimination des urates en les transformant en hippurates solubles et augmentent la quantité totale de l'azote éliminé, mais no diminuent pas l'acidité de l'urine; la pijiérazine (chlorhydrate de pipérazinc, 1 à 2 grammes par jour) qui forme avec l'acide urique des urates solubles; le lycétol, doué de propriétés semblables; l'urotropine. On a administré aussi l'urée, pour amener la formation d'un urate d'urée soluble (Rosenfeld). De tous les agents employés, la lithine et ses sels restent encore les meilleurs dissolvants-. A ces médications on peut ajouter les cures de fruits, dont les sels (malates, tartrates et citrates alcalins) sont diurétiques, et s'éliminent à l'état de carbonates : la plus connue est la cure de raisins blancs. On a tenté de réhabiliter, peut-être avec raison, l'huile de Harlem, médicament jadis populaire, composé d'huile de cade, d'huile de noix et de baies de lauriers.

B. Lithiase oxalique. — Le traitement diffère peu de celui de la gravelle urique. Il faut surtout bannir l'oseille, les épinards, la rhubarbe, les fruits acides, qu'ils soient cuits ou crus. D'après A. Gautier cependant, l'acide oxalique ne serait pas éliminé à l'état d'oxalate, et la tomate serait non seulement autorisée, mais utile. Le sucre et même les féculents doivent être pris avec modération ; le thé, le café, les boissons mousseuses sont à éviter. A ces moyens on ajoutera l'exercice, les frictions, l'hydrothérapie, ainsi que la médication alcaline.

CALCULS VÉSICAUX G5

C. Lithiase phosphatique. — Nous n'aufons pas en vue. ici le traitement de la pliosphaturie, qui du reste ne suflit pas d'ordinaire à la production de calculs, et dont le traitement causal relève de la médecine générale ; on évitera du moins, en pareil cas, les alcalins.

Par exception, la gravelle phosphatique piimilive existe avec des urines aseptiques (Ultzmann, Ebstein) ; daiîs les cas où elle reconnaît une origine diathésique, on cherchera d'abord à modifier cette dystrophie, si faire se peut. On se gardera, de plus, d'introduire en excès dans l'organisme les carbonates de soude et de potasse qui, en alcalinisant les urines, favorisent, comme on l'a vu, la précipitation des phosphates et carbonates terreux.

La lithiase phosphatique est presque toujours consécutive à la transformation ammoniacale de l'urine due à l'infection des voies urinaires et à la cystite. On devra donc en assurer l'antisepsie par les antiseptiques internes, l'urotropine de préférence, et surtout par l'évacuation de l'urine stagnante et le traitement direct de la muqueuse vésicale : lavages vésicaux, instillations argentiques. Les injections acides (Thompson) qui ne modifient pas les parois de la vessie sont insuffisantes.

2° Traitement chirurgical. — Une fois constitué, le calcul peut, comme on l'a vu, être expulsé par les voies naturelles spontanément ou par une sonde quand son volume ne s'y oppose pas ; dans tous les autres cas, il est justiciable du traitement chirurgical.

Les intéressantes expériences d'électrolyse in oilro de Y von n'ont pu être utilisées en chirurgie; elles consistent à placer un calcul entre deux électrodes en platine, dans une solution de sulfate de soude ; le courant galvanique met en liberté une quantité d'acide qui dissout le calcul et le creuse sur un de ses côtés.

Les méthodes opéi'atoires sont la lithotritie, la taille, et en outre, chez la femme, l'extraction après dilatation du col. L'extraction au moyen du cystoscope opérateur de Nitze ne convient qu'à des calculs minuscules et ne peut être classée dans les opératiojis.

L LmiOTRITlE

Historique. — La première hthotritie fut pratiquée par Civiale, avec succès, le 13 janvier 1824. Déjù des essais avaient été tentés, notamment

Desnos cl Minet. — Trailû Uc» mal. des voies uriii. 42

par Leroy d'Étiolles avec sa pince à trois brandies ou Irilabe, dont se servit Civiale. Ce dernier régla l'opération, qui fut pratiquée en plusieurs séances : le broiement opéré, il faisait uriner le malade et extrayait ou refoulait avec la pince les fragments engagés dans l'urètre. A la suite de Civiale, les chirugiens inventèrent instruments sur instruments et cherchèrent à obtenir une meilleure évacuation ; Heurteloup en 1831 inventa son percuteur, instrument d'où sont dérivés les lithotriteurs modei-nes, et son videur, sonde métallique à grande courbure, à deux yeux latéraux et pourvue d'un mandrin. A la même époque Amussat, qui se servait d'une pince pour le broiement, commençait à proposer le broiement en une seule séance. Puis on discutait ardemment pour ou contre la lilhotritie, pour ou contre les séances courtes ou prolongées. Parmi les inventeurs d'instruments plus récents et plus perfectionnés, citons encore les noms de Cornay, inventeur du premier aspirateur, Guillon père. Mercier, Reliquet, Thompson, Guyon, etc. Peu à peu, la lithotritie avait conquis une place prépondérante dans le traitement des calculs vésicaux : on la pratiquait, à l'exemple de Civiale, par séances très courtes, pour éviter le plus possible la cystite et la fièvre ; les séances étaient donc presque toujours multiples, les fragments restant dans la vessie pendant leur intervalle; on s'aidait parfois de lavages, de la sonde à demeure couramment.

En 1878, Bigelow (de Boston), ayant reconnu la possibilité de faire supporter à la vessie de longues séances de broiement à la condition d'en assurer l'évacuation parfaite à l'aide de Y aspiration à travers des sondes de large diamètre, met en honneur la « lithotritie rapide », en une séance, parfois très longue, avec évacuation complète des fragments. Le principe de cette méthode est tout différent de celui de la lithotritie ancienne et, établissant la nécessité d'une évacuation immédiate complète, Bigelow l'avait appelée litholapaxie. Ainsi comprise, elle constituait une opération intéressante, mais brutale, et incertaine dans ses indications. Le professeur Guyon l'a reprise, l'a pliée aux exigences de là clinique et rendue appplicable à l'immence majorité des calculs vésicaux : la lithotritie « à séances prolongées » est donc bien aussi une opération nouvelle. L'un de nous en a exposé la technique dans sa thèse (1882). La pratique de l'antisepsie, jointe à ces perfectionnements, a assuré le triomphe définitif de la lithotritie.

Inslrunicnts. — Les instruments nécessaires pour pratiquer une lithotritie sont les suivants :

CALCULS VÉSICAUX 659

1^ Des sondes molles, et en particulier des sondes béquilles n° 20 à 22 ;

2" Deux seringues à anneaux et à large embout, stérilisables ;

3" Des lithotrileursou brise-pierres. On connaît la disposition générale de ces instruments qui sont, dans leur partie centrale, composés de deux liges emboîtées Tune dans l'autre : Tune plus volumineuse, ou branche

Fig. 190.

femelle, reçoit dans une rainure la branche mâle, qui glisse sur elle à frottement très doux. L'extrémité externe de la branche mâle est terminée par une vis sans fin qu'on actionne au moyen d'une petite roue ou volant, à circonférence cannelée. La branche femelle supporte une poignée cylindrique et un écrou brisé qu'on ouvre et qu'on resserre au moyen d'une petite bascule (fig. 190) ; ouvert, il laisse la branche mâle libre; fermé, il s'engrène avec la vis sans fm, et la branche mâle ne peut plus se mouvoir qu'au moyen du volant terminal.

L'autre extrémité du bec est courbe ou plutôt coudée, à angle obtus très fermé et presque droit et constitue les mors de l'instrument. Les dis-

Fig. l'Jl. — iMors fenôlrés de Reliquet. Fig. 192. — Mors plais.

ositions de ceux-ci, très variées, peuvent se ramener à deux : le mors émelle est plein ou fenôtré; les mors fenôtrés les plus employés sont ceux

e Reliquet (fig. 191), qui donnent à l'instrument une grande puissance. On devra avoir â sa disposition plusieurs instruments fenôtrés ; on fabrique cinq modèles différents, désignés par les 1, 1 1/2, 2, 2 1/3, 3; ils correspondent aux n"^ 24 â 32 de la filière Charrière. Quant aux mors plats, deux modèles suffiront, n"" 1 et 2 (21 à 2G) (fig. 189). Enfin, la litholritie chez l'enfant exige un instrument plus petit. 4' Un marteau métallique (fig. 198).

5° Des sondes métalliques 21 à 25, à petite et à grande courbure (fig. 193, 194), percées de deux yeux et munies d'un mandrin métallique spirale.

Fig. 193. — Sonde évacuatrice k grande courbure.

Fig. 194. — Sonde évacualrice à petite courbure.

6° Un appareil aspirateur (fig. 195). Avec le modèle ci-joint du professeur Guyon, on dispose d'une force aspiratrice convenable; les frag-

Fig. l!)j. Aspirateur du professeur Guyon.

ments s'accumulent dans le récipient inférieur, le courant passe au-dessus d'eux sans les refouler dans la vessie. On peut, de plus, imprimer à la sonde qui y est adaptée des mouvements variés.

7° Enfin, comme instruments accessoires : un brise-pierre urétral, une pince de GoUin pour les corps étrangers, un urétrolomc à bascule

CALCULS VÉSICAUX 6fll

pour le méat, dos mandrins métalliques, des bougies de gomme et métalliques, etc.

Soins préliminaires. — On ttichera de modifier tout d'alDord l'infection de l'appareil urinaire ; nous verrons plus loin quelles indications doivent être tirées de l'état fébrile au point de vue de la détermination opératoire.

La cystite sera combattue par le repos au lit, qui constitue la base du traitement de cette complication locale. Les grands lavages doivent être employés avec beaucoup de ménagements, car ils risquent de provoquer des contractions de la vessie. Par contre, des lavages nitratés à -rr^

peu copieux, et surtout des instillations argen tiques à produisent d'excellents résultats. On a voulu habituer la vessie à la distension au moyen d'injections copieuses, mais, bien au contraire, on excite ainsi sa contractilité et on réveille les sj^mptômes inflammatoires. L'intolérance de. cet organe est heureusement combattue par une injection hypodermique de 2 centigrammes de chlorh3fdrate de morphine ou par un petit lavement de 2 grammes d'antipyrine pris avant l'opération.

Du côté de l'urètre, on s'assurera que le canal est libre et non enflammé. S'il y a rétrécissement ou urétrite, on traitera ces affections par des moyens appropriés; le calibre du canal doit permettre le libre passage d'une bougie n° 25. Cependant certains urètres, rétrécis depuis de longues années, atteignent difficilement cette dimension, et, chez les enfants, il faut manœuvrer avec des instruments plus petits. Lorsqiie le canal est libre, la méthode qui consiste à l'habituer aux contacts au moyen de cathétérismes répétés est abandonnée comme inutile ou dangereuse (Guyon).

Des lavements et des laxatifs auront raison de la constipation : de toute façon on donnera un purgatif léger la veille de l'opération, un lavement la veille au soir et un autre le malin môme.

Tkchnique. — Le malade est couché, le plus près possible du bord droit du Ut d'opération. On place sous le siège un coussin peu élevé portant la vessie de 13 à 20 centimètres au-dessus du lit. Les jambes et les cuisses sont entourées de couvertures de laine.

Le malade est soumis au chloroforme, et l'on pratique l'asepsie de la verge et du gland ; on lave aussi l'urètre avec une solution faible de sublimé ou d'oxycyanure de Hg. Au moyen d'une sonde molle ou métallique à petite courbure on évacue le contenu de la vessie et pratique le lavage jusqu'à

ce que le liquide ressorte limpide; ce dernier sera une solulion boriquée si la vessie est aseptique, une solution d'ox3'cyanure ou de nitrate d'argent s'il y a infection. On ne prolongera pas trop les lavages pour ne pas éveiller les contractions vésicales.

La vessie est alors remplie d'eau stérilisée ou d'une solution faible d'oxycyanure de Hg. Par une pression lente et continue on injecte une quantité de liquide qu'on ne saurait fixer par des chiffres. C'est la contraction des parois qui l'indique ; quand la main perçoit une ré.sistance, on doit s'arrêter : si la quantité est peu considérable, on attend que la contraction ait pris fin; mais on ne cherchera, sous aucun prétexte, à entrer en lutte avec elle. Le plus souvent, 120 à 130 grammes suffisent, et sont bien tolérés. Parfois on doit se contenter d'une cinquantaine de grammes et même moins. Même dans des vessies vastes, dont les parois flasques et atones paraissent avoir besoin d'être maintenues écartées, on n'injectera qu'une quantité modérée de liquide, car une grande masse d'eau augmente les dimensions des poches et cloisonnements physiologiques et les calculs s'y dissimulent.

Broiement. — Le lithotriteur est bien graissé à l'aide de vaseline ou d'huile stérilisées, et introduit. Le spasme oppose rarement une résistance prolongée ; s'il en est ainsi, le passage d'un Béniqué et surtout la chloroformisation poussée plus loin suffisent généralement à le faire cesser.

Une fois qu'on a pénétré, on recherche le calcul comme avec un explorateur et on parcourt toute la vessie pour se rendre compte de sa capacité, de ses dispositions, etc. Le lithotriteur étant maintenu bien exactement dans le plan de l'axe du corps, le chirurgien applique sur la paroi inférieure, mais sans la déprimer, le talon de l'instrument. Il éloigne l'un de l'autre les deux mors en leur donnant un écartement variable suivant le diamètre connu du calcul, mais toujours sensiblement plus grand. Puis il imprime un mouvement de rotation à droite ou à gauche, de manière que les mors se couchent sur la muqueuse (fig. 196). Il rapproche les deux branches doucement, lentement et sans déprimer la paroi. Si les deux mors arrivent au contact, c'est que rien n'a été saisi. Il recommence alors la même manœuvre sur l'autre côté, puis en d'autres points, tout à fait au fond ou près du col.

Lorsque les mors ont éprouvé une résistance, on les maintient dans cette position avec les mains, mais sans exercer de pression (fig. 197). Un

CALGUI.S Vl'-ISICAUX 663

nouveau mouvement de rotation ramène le bec vers le centre de la vessie, puis on cherche à compléter le rapprochement des mors : s'il peut s'effec-

Fig. 196. — Prise latérale ; la branche niàle Fig. 197. — Prise latérale: la branche fcau contact du col. melle déprime la paroi postérieure.

tuer, l'obstacle qui s'y opposait tout ù l'heure était un repli de la muqueuse; lorsque la résistance persiste, il s'agit d'un corps mobile ; c'est le calcul.

Fig. ■198. — Marteau pour la lithotritic.

On ferme alors l'instrument en abaissant la bascule ; pour s'assurer de nouveau qu'aucun pli de la muqueuse n'a été saisi, on imprime divers mouvements au brise-pierre et on tourne le volant terminal : la force à

déployer est variable suivant le volume et la consistance du calcul : en général il éclate assez facilement.

Parfois, il résiste à tous les eflbrts : il faut alors le iaroyer par percussion. On relève la bascule: puis l'instrument étant saisi de la main o-auche par la poignée, le pouce et l'index maintiennent la branche mâle au contact du calcul; la main droite, armée d'un marteau (fig. 198), frappe de petits coups secs sur cette extrémité. Le calcul cède alors le plus sou-

Fig. 199. — Prise d'un calcul dans le bas-fond.

vent; s'il résiste, on retire le brise-pierre pour en introduire un plus puissant. Si le calcul résiste encore, on doit renoncer à la lithotritie.

Une fois que la pierre a éclaté, l'opération est loin d'être terminée ; il faut aller à la recherche des fragments, les saisir, les faire éclater de nouveau, toujours par les mêmes manœuvres, en promenant l'instrument dans tous les points de la vessie, en explorant le fond, les parties latérales, le col. Presque toujours, les fragments retombent en majorité dans une même région où on en retrouve jusqu'à la fin du broiement; très fréquemment aussi ils sont ramenés vers le col quand la vessie est contractile. Enfin, lorsque le bas-fond est très accusé et la prostate hypertrophiée, on est autorisé à renverser le mors de l'instrument en bas, de telle façon que le bec du litholriteur plonge dans cette cavité, où les fragments se cachent derrière la prostate (fig. 109).

CALCULS VKSICAUX

Vers la fin de la séance, on peut porter l'instrument renversé au niveau du fond de la vessie (fig. 200) ; on écarte les branches, puis on

imprime au bassin des secousses, en percutant avec la paume de la main la crête iliaque ; des fragments viennent se déposer entre les mors : il suffit de pousser la branche mâle pour les saisir. Ce moyen ne réussit que dans les vessies peu contractiles, régulières et assez vastes.

Fig. 200.

Prise indirecte.

Fig. 201. — Calcul fragmenté par une seule prise pendant une lithotritie accidentellement interrompue, et extrait par la taille liypogastrique.

Les manœuvres seront poursuivies jusqu'à ce qu'on ne rencontre plus de fragments d'un volume notable, au-dessus d'un demi-centimètre, par exemple. Quand l'instrument introduit dès le début est de dimensions convenables, il doit suffire à l'éclatement du calcul (fig. 201) et à l'écra- .soment des débris. 11 faut s'efforcer de les réduire en poussière ; on en assure ainsi l'évacuation : « L'évacuation, c'est le broiement » (Guyon).

Avant de retirer le lithotritcur, il faut en bien vider les mors; pour assurer leur parfait rapprochement, on serre vigoureusement la vis de la branche mâle ; si un écartement persiste, on rapproche les mors à l'aide de petits coups de marteau. D'ailleurs, pendant toute la durée du broie-

666 MALADIES DK LA VKSSIE

ment, on cflecluc de temps en temps cette évacuation pour ne pas permettre rcngorg'ement.

Éoamation. — Le lithotriteur est alors retiré et remplacé par une sonde métallique à petite courbure, n° 23, munie d'un mandrin. Celui-ci, une fois enlevé, le liquide s'écoule, entraînant avec lui un grand nombre de débris. Des lavages sont alors pratiqués; une seringue à large embout est introduite dans l'extrémité de la sonde et le chirurgien injecte rapidement, mais sans violence, le tiers ou le quart de son contenu, puis la relire immédiatement. Sous cette influence, la vessie se contracte et expulse avec force le liquide ; on a d'ailleurs pris soin de suspendre quelque peu l'administration du chloroforme. On continue ces lavages jusqu'à ce que le liquide ressorte sans rien entraîner, en faisant varier les positions de la sonde.

Aux lavages on substitue alors ïaspiratio.n. Pour cela, l'anesthésie est poussée aussi loin que possible; le malade doit être dans la résolution la plus complète. On injecte lentement avec la seringue une quantité de liquide suffisante pour mettre les parois en tension, ce dont on est averti par la difficulté qu'on éprouve à faire progresser le piston. On adapte alors l'aspirateur à la sonde (fig. 195). Un aide le soutient de la main gauche placée h plat sous le récipient, et de la main droite qui tient l'armature supérieure. Le chirurgien saisit de la main droite le centre de la poire de caoutchouc et exerce sur elle une pression énergique et brusque. Puis il écarte rapidement les doigts ; l'expansion de l'appareil se produit et détermine un courant liquide de la vessie vers l'extérieur. Il en résulte un remous considérable et, pendant que les fragments sont en suspension, l'aspiration se réalise.

Les -pressions ne doivent pas être trop rapprochées, il faut laisser aux fragments non aspirés le temps de retomber. La position de la sonde varie à chaque instant et le bec doit parcourir successivement toutes les régions de la vessie ; en général, c'est aux points où on a trouvé le plus de débris à broyer que l'aspiration est le plus fructueuse. Les fragments un peu volumineux produisent par leur contact avec les yeux de la sonde un bruit particulier, un cliquetis caractéristique : quand ce cliquetis se reproduit plusieurs fois, c'est qu'il reste un fragment trop gros pour être évacué. Pendant toute la durée de l'aspiration, l'anesthésie chloroformique aura été maintenue complète. Les parois vésicales doivent se laisser écarter

CALCULS VLSICAUX , 067

et rapprocher mécaniquement, et rester aussi atones que possible; c'est le contraire de ce qu'on cherclie pendant les lavages.

Si Ton a entendu un cliquetis ou si, pour quelque autre raison, on su[)pose qu'il reste des débris, on réintroduit un Utholriteiir qu'on clioisit en général plus petit et à mors plats, pour lui permettre de s^insinuer plus facilement entre les plis delà vessie. Les mêmes règles sont ici applicables et on termine en renouvelant les lavages et l'aspiration.

Il est bon, avant de quitter le malade, d'introduire une sonde béquille dégomme, de vider la vessie, puis d'exercer une pression sur l'hypogastre pour en chasser les quelques bulles d'air qui auraient pénétré pendant les manœuvres. D'ailleurs, on laissera une sonde à demeure, dans les circonstances suivantes : lorsqu'un état d'inflammation antérieur fait craindre la production d'un spasme ; lorsqu'une lésion du col ou de l'urètre s'est produite ; enfin lorsqu'on redoute qu'il ne reste des fragments susceptibles de s'engager dans l'urètre, ou simplement par prudence pour é\iter au malade les douleurs des premières mictions. En général, cette sonde est retirée le lendemain.

On laisse le malade se réveiller peu à peu, après avoir retiré le coussin qui lui élevait le siège et l'avoir recouvert chaudement et entouré de boules d'eau chaude. Les suites sont d'ordinaire des plus simples. Il est rare qu'une sensation de cuisson vive soit accusée, surtout s'il y a une sonde à demeure ; les urines présentent quelquefois une teinte rouge ou rose^ qui disparaît dans la journée.

Une oérification ultérieure est ordinairement inutile, car on a dû s'assurer, vers la fin de l'opération, que la vessie était vide. Si les symptômes persistent ou si l'on n'est pas certain d'avoir complété l'évacuation, on soumettra le malade à une nouvelle exploration à l'aide du lithotriteur, après un délai de cinq à six jours. Le chloroforme n'est plus nécessaire, en général ; les fragments étant petits, un mors plat est préférable. La cystoscopie peut parfois être utilement employée.

Plusieurs chirurgiens ont essayé de substituer au chloroforme l'anesthésic locale obtenue par la cocaïne. Si la muqueuse est normale, l'anesthésie se produit assez facilement, quoique certains sujets soient presque réfractaires à cet agent. Lorsqu'il y a cystite aiguë ou chronique, il est très rare que l'insensibilité soit complète, quelle que soit la dose employée; parfois même l'action de la cocaïne est nulle. De plus, l'injection d'une certaine quantité de cocaïne dans ces conditions n'est pas toujours inoffen-

sive, car l'absorption s'exerce activement s'il y a érosion ou inflammation. Aussi faut-il surveiller très attentivement le malade ; s'il se produisait des nausées, des vertiges, premiers signes de l'intoxication par la cocaïne, on évacuerait et on irriguerait immédiatement la vessie.

Ces remarques faites, il faut reconnaître que l'injection intra-vésicale de cocaïne est avantageuse dans certains cas, où des lésions cardiaques, par exemple, interdisent l'emploi du chloroforme, ou bien lorsqu'on veut procéder à des recherches répétées ou minutieuses. Nous avons obtenu de bons résultats, sans observer d'accident, en procédant de la manière suivante : on injecte, après un lavage boriqué de la vessie, 30 grammes d'une solution à 2 p. 100, soit 60 centigrammes de cocaïne, qu'on laisse cinq minutes au moins en contact. Puis, on achève de remphr la vessie avec une solution boriquée et on opère dans le mélange. Les sensations douloureuses de contact sont effacées, mais l'anesthésie n'est pas généralement suffisante pour faire cesser les réflexes. La stovaïne donne des résultats un peu moins bons.

Pousson a obtenu une insensibilité suffisante pour pratiquer une lithotritie après l'injection dans la vessie de 40 grammes d'une solution d'antipyrine à 2 p. 100. Plus récemment on a utilisé l'anesthésie par la rachicocaïnisation, et mieux la rachistovaïnisation qui produit une anesthésie suffisante pour supprimer la douleur; mais elle n'empêche pas les contractions réflexes partielles, gênantes pour effectuer la recherche des petits débris calculeux.

Lithotritie à courtes séances. — Cette méthode était seule employée avant la découverte de Bigelow. Quoique la lithotritie rapide lui soit aujourd'hui préférée, il ne faut pas oublier les services qu'elle a rendus et qu'elle peut rendre encore : elle est en effet applicable dans des cas dont nous préciserons plus loin les indications. Aussi en dirons-nous quelques mots.

La préparation du malade et les soins préliminaires sont les mêmes : on ne se sert pas du chloroforme, dont le principal inconvénient est de provoquer des vomissements; la cocaïne est utile. La réplétion de la vessie, les manœuvres pour la préhension du calcul suivent les mômes règles.

La différence capitale consiste dans la durée des séances. Ici elles ne doivent pas dépasser trois à quatre minutes, et on abandonne xlans la ves-

CALCULS VÈSICAUX 669

sie les fragments broyés sans faire ni lavages, ni aspiration. En effet, celle-ci est impraticable sans anesthésie ; quant aux lavages, ils provoqueraient des contractions vésicales qui causeraient la blessure de la muqueuse par les fragments. Ou place une sonde à demeure, surtout lorsque la prostate est petite, et on laisse les débris s'évacuer pendant les mictions. Plus tard, des lavages antiseptiques ou plutôt des irrigations, très lentement poussées et par petites quantités, sont praticables et utiles quand la cystite n'est pas trop intense.

On laisse cinq à six jours s'écouler entre les séances de broiement qui sont renouvelées aussi souvent qu'il est nécessaire, sans que leur durée dépasse jamais un petit nombre de minutes. Toutefois, les dernières séances qui ont surtout pour objet une recherche minutieuse des débris pourront être un peu plus prolongées ; on sera de même autorisé, dans ce cas, à pratiquer quelques lavages évacuateurs.

Suivant les indications dont nous parlerons plus loin, il faut choisir entre la méthode rapide et la lithotritie à séances répétées. Un procédé mLxte qui consisterait à prolonger les séances sans assurer la complète évacuation, ferait courir des risques au malade, car il permettrait à une vessie fatiguée de se contracter sur des débris ; une cystite serait la conséquence de cette manière d'agir.

Difficultés et complications. — Les difficultés du cathétérisme n'offrent ici rien de spécial; si elles sont jugées trop considérables, elles doivent faire renoncer à la lithotritie.

La déchirure des parois urélrales par un fragment qui déborde les mors du lithotriteur ou les veux de la sonde doit être évitée en vidant les mors du brise-pierre et en introduisant le mandrin à fond dans la sonde, à l'aide du marteau si cela est nécessaire.

h'irrégidarité des parois vésicales est rarement anatomique ; les cellules vésicales peuvent même passer inaperçues pendant la lithotritie; les colonnes sont quelquefois assez volumineuses pour qu'un fragment moyen se cache dans leur intervalle ; un petit lithotriteur à mors plats suffit pour le faire reconnaître et le saisir.

Le plus souvent, c'est aux contractions vésicales que tiennent les difficultés des manœuvres. Très atténuées par le chloroforme, elles persistent cependant dans les cas de cystite intense, de vessie très douloureuse ; elles sont exaspérées par la longueur excessive d'une séance et par l'injection

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d'une grande quantité de liquide. Des contractions partielles empôciient parfois d'obtenir une évacuation complète en dissimulant un fragment derrière un repli.

La flaccidité des parois est également à craindre lorsque la vessie est vaste et accepte une grande quantité de liquide. Une telle disposition semble favorable parce qu'elle donne une grande liberté aux mouvements de préliension, mais elle est féconde en dangers, car elle permet aux parois de s'insinuer entre les mors; de plus, les fragments s'y dispersent à l'excès; une vessie petite et peu contractile est préférable.

C'est dans ces cas qu'on a observé des déchirures de la muqueuse et même des perforations de la vessie broyée entre les mors de l'instrument; pareil accident peut et doit toujours être évité. D'abord, les sensations que donnent la saisie d'un calcul et celle d'un repli vésical sont très différentes ; de plus, on ne doit jamais broyer sur place, et, quand un calcul a été saisi, il faut faire exécuter de multiples mouvements à l'instrument, avant de le faire éclater : si on n'avait pas un sentiment de liberté absolue, on abandonnerait la prise. Plus souvent un petit lambeau de muqueuse s'est trouvé déchiré pendant les recherches ; quoique le chirurgien doive apporter les plus grands soins à éviter cet accident, il ne faudrait pas en exagérer l'im- |jortance, si la déchirure est petite ; on placerait une sonde à demeure en la maintenant ouverte.

Quant à ïatonie de la vessie, elle n'est plus par elle-même une contreindication, car l'aspiration supplée à ses contractions absentes.

h' enclavement des mors du brise-pierre dans un calcul qu'on ne peut achever de broyer est rare ; en pareil cas, on ouvre Tinstrument, ei de petits coups, frappés à l'aide du marteau sur une des branches, communiquent des secousses qui sont de nature à dégager le calcul.

On signale de plus en plus rarement la rupture ou la flexion du iithotrileur. Il ne faut pas exercer une pression trop forte; dès qu'on sent que l'élasticité de l'acier est mise en jeu, on doit s'arrêter et prendre un instrument plus puissant. Le plus souvent, c'est un des mors qui se brise et tombe dans la vessie; il se comporte comme un corps étranger qu'on extraira par des moyens appropriés. Si la tige est fléchie, faussée au point d'empêcher la fermeture de l'instrument, la seule ressource consiste à pratiquer au plus vite la taille hypogastrique et à extraire par cette voie le lilhotriteur, préalablement coupé t\ la lime au niveau du manche.

i: hémorragie est un accident rare. Parfois elle paraît inquiétante quand

CALCULS VÉSICAUX C71

le premier jet sortant de la sonde est très foncé et entraîne quelques caillots ; la plupart du temps, môme en telle occurencc, le saignement cesse \ ite et, après quelques injections, le liquide i-evient limpide. L'aspiration en provoque parfois un retour j)assager. Enfin, si riiématurie persiste, .'lie devient justiciable des moyens ordinaires usités en pareils cas : on a l'ccours surtout à la sonde ù demeure.

Les accidents consécutifs, peu nombreux, sont pour la plupart d'ordre inflammatoire. La njslite, assez fréquente autrefois, alors qu'on laissait la vessie plus ou moins encombrée de fragments, est exceptionnelle après la litholritie rapide et le devient de plus en plus, à mesure que les précautions antiseptiques sont plus généralement observées. Une cystite préalable persiste rarement après l'évacuation complète, sauf dans le cas d'inflammation intense et ancienne qui crée même une- contre-indication à la lithotrilie L'apparition de la cystite post-opératoire doit faire penser à l'existence d'un fragment calculeux oublié. D'après les observations publiées dans notre thèse, nous avons trouvé une proportion do 12 p. 100, qui a -ensiblement baissé dans les opérations faites depuis cette époque.

Plus grave, mais plus rare encore, est la népJirile. 'posl-O'pnatoirc.. (IcUe-ci atteignait en 1882 une proportion de 4 1/4 p. 100. La néphrite préexistante ne constitue pas toujours une contre-indication opératoire, et l'st souvent améliorée à la suite de l'opération.

Signalons la prostatite, l'orchite, qu'on n'observe pour ainsi dire plus, grâce à une bonne antisepsie.

UcngarjrvK nt des fragments, si fréquent dans la lithotritie ancienne, est aujourd'hui rendu la plupart du temps impossible par le fait même du débarras complet de la vessie en une seule séance. Si on craignait d'avoir laissé des fragments ou si la séance n'avait pas été complète, on placerait une sonde à demeure. .

Après les manœuvres on observe parfois un accès de colique nêphréllqnc à la suite de laquelle un calcul arrondi, n'ayant pas l'apparence d'un fragment broyé, est expulsé. Cet accident n'est pas toujours sans gravité ; il s'accom|)agne le plus souvent d'une poussée de néphrite qui s'est parfois terminée par la mort.

Résultats. — La mortalité est extrêmement faible après la litiiotritie ; •• est une des opérations les plus bénignes de la chirurgie moderne, surtout si on en observe les indications. Quand il n'v a pas d'infection |)réalable.

les malades se lèvent au bout de quelques jours, entièrement guéris.

Les résultats éloignés sont également favorables, les récidives ne sont maintenant jamais imputables à une opération incomplète entre les mains d'un chirurgien exercé, mais à la persistance de la diatiicse urique ou de lésions vésicales, que le malade peut le plus souvent modifier par un traitement approprié.

Voici d'ailleurs les résultats obtenus par les divers chirurgiens qui ont bien voulu nous les transmettre.

Mais nous placerons d abord hors de pair la pratique du professeur Guyon qui sans pouvoir donner de chiffres rigoureusement exacts, a pratiqué plus de 4.000 lilhotrilies avec une mortalité globale inférieure à 2 p. 100 (communication verbale).

Lithotrities.