II. — Taille

La taille, ou cyslotomie, est l'incision de la vessie ; appliquée aux calculs, on Ta appelée aussi lithotomie. Les méthodes employées empruntent tantôt a voie péi'inéale, tantôt la voie hypogastrique.

CALCULS VÉSICAUX

1" Tailles i>i':niNicAiJcs

La taille périncale a surlout un inlérôt historique; cependant on peu! encore, dans des cas exceptionnels, préférer la voie périnéale pour aborder la vessie, sans recourir toutefois exactement aux anciens procédés, dont nous ne rappellerons que les principaux :

1° Taille prérectale ou taille de Nélaton. — Un catliéter cannelé est placé dans l'urètre ; par le toucher rectal on reconnaît le bec de la prostate grâce à la minceur des couches qui séparent le doigt du cathéter.

Fig. :202. — Litliolonic de Diipuytren.

L'incision est courbe et' transversale ; elle passe à 1 centimètre et emi au devant de l'anus sur la ligne médiane et le contourne pour s'en loigner.de 2 centimètres sur les parties latérales, Le bord antérieur du hincter est coupé transversalement, ens'aidant du doigt rectal, puisl'in- "sion s'approfondit jusqu'à ce que le rectum se mobilise facilement; on rrive ainsi à l'urètre et au bec de la prostate.

Dans un deuxième temps on ponctionne au bistouri l'urètre au niveau u bec, de la prostate, et on agrandit légèrement l'orifice ainsi formé.

Dans un troisième temps, on introduit dans l'urètre, le long de la canelure du cathéter, le lilhotomc double.de Dupuytren (fig. 202); le alhéter est enlevé, le lithotome est retourné de façon que sa concavité egardeen bas, puis ses lames écartées; enfin on le retire peu à peu et en baissant son manche vers l'anus, pour sectionner les tissus sur une ctenue déterminée.

Le doigt introduit par la plaie périnéale explore la vessie et le calcul, uis sert de guide aux tcncttcs, droites ou courbes, et de dimensions ppropriées à celles du calcul; au contact de celui-ci, les mors sont

Df.s:ios cl MinF.T. — Trailé dc3 mal. Ji.-s voies iiriii. 43

ouvcrls et le saisissent sans le briser. On s'assure que les tissus ne sont pas pris dans les mors, en exécutant quelques mouvements de va-et-vient, puis on attire le calcul au dehors en suivant exactement l'axe de la plaie, en la débridant légèrement s'il est trop volumineux. Quand il est trop gros, il doit être brisé dans la vessie, complication fâcheuse; dans ce but on emploie les anciens instruments (lithoclaste de Dolbeau (fig. 203) chaîne de Guyon), mais il vaut mieux alors recourir à la taille hypogastrique ; les manœuvres d'extraction seront très douces, car les fragments sont offensifs. Les soins consécutifs consistaient jadis dans le placement d'une canule métallique (Dupuytren) qui drainait la vessie par le périnée ;

Fig. 203. — Brise-pierres de Dolbeau.

on la remplacera par un drain de caoutchouc volumineux qui conduira l'urine directement dans l'urinai stérilisé ; la plaie elle-même sera tamponnée avec quelques mèches de gaze. Au bout de quelques jours, on remplacera le drain périnéal par une sonde à demeure dans l'urètre, et l'on assurera le drainage des parties molles du périnée par les moyens ordinaires.

La technique moderne n'utilise plus le lithotome double, et doit assurer une opération à ciel ouvert. Elle ne diffère pas de celle des temps correspondants de la prostatectomie périnéale, et c'est presque exclusivement à cette occasion que l'on pratique actuellement l'extraction des calculs vésicaux par la voie prérectale.

Parfois aussi, pour certains calculs vésico-prostatiques, la voie périnéale ne permet que l'ablation de la partie prostatique du calcul, et l'on doit pratiquer en outre une taille hypogastrique pour l'extraction de sa partie intra-vésicale. En pareil cas, on profite de l'incision périnéale pour assurer le drainage de la vessie, et l'on suture complètement l'incision de la paroi antérieure de la vessie.

2" Taille médiane (taille pararaphéale, Bouisson). — Incision longitudinale le long du raphô, un peu à gauche de la ligne médiane, commen-

CALCULS VKSICAUX ' 075

(■aiit ù 3 ou 4 centimètres de l'anus pour se terminer à 1 centimètre en avant de cet orifice. On incise couche par couche en évitant le bulbe, jusqu'à ce qu'on reconnaisse l'urètre, qui est ponctionné en arrière du bulbe. Puis l'incision est prolongée sur la prostate, un peu latérale, pour ('vlter le vcrumontanum.

Taille latéralisée. — L'incision commence à 5 millimètres à gauche du raphé, ù 3 centimètres ou 3"", 5 en avant de l'anus, se prolonge dans une étendue de 7°"",^ environ, obliquement en bas et en dehors, à égale distance de l'anus et de l'ischion. L'incision doit être d'emblée assez profonde et dirigée dans la direction présumée du cathéter, en traversant le tissu adipeux qui remplit le triangle latéral du périnée. L'index gauche est conduit dans la plaie jusqu'à ce qu'il sente le cathéter au travers des tissus, jusque sur le sommet delà prostate, au niveau de la portion membraneuse. On ponctionne en ce point, et, la pointe du bistouri une fois engagée dans la cannelure du cathéter, une incision très oblique est pratiquée jusque dans la vessie, à une profondeur variable, suivant les dimensions supposées du calcul. L'index gauche suit alors la cannelure et arrive peu à peu jusqu'au milieu de la prostate qu'il dilate chemin faisant {A. Thomson).

Boutonnière périnéale. — La boutonnière périnéale est l'incision de l'urètre postérieur, pratiquée dans le but d'aborder la vessie par le col vésical. Celui-ci était dans ce but dilaté à l'aide d'instruments spéciaux (Dolbeau, Guyon-Duplay).

L'incision est celle de la taille prérectale; elle conduit à l'urètre en arrière du bulbe ; l'urètre postérieur est incisé, et par l'incision on introduit l'instrument dilatateur qui est écarté jusqu'à un diamètre de 2 centimètres. Après l'extraction, on place une sonde à demeure.

2" I'aM-LK IIYPOGA.STIUQUIÎ

C'est la voie habituellement suivie. Pi-atiquéc pour la |)remièrc fois par Franco vers 1560, et désignée sous le nom de haut appareil, tour à tour abandonnée et reprise pendant les deux siècles suivants, la taille liypogaslrique eut un moment de faveur, il y a une cinquantaine d'années, grâce à quelques chirurgiens, entre autres à Souberbielle, Delmas, Amussat, qui

l'emplovèrenl souvent. Depuis lors, elle était de plus en plus délaissée à cause des accidents de blessure du péritoine et d'infiltration auxquels elle exposait, et considérée comme une méthode d'exception, quand Pelersen, de KicI, publia en 'J880 un mémoire réliabilitant la section hante. Il transformait cette opération par l'emploi de la méthode antiseptique et l'introduction dans le rectum d'un ballon destiné à soulever la vessie. Elle l'ut adoptée bientôt en France, oiî Guyon, Périer, Démons, etc., ont apporté au manuel opératoire d'importants perfectionnements.

Instruments;. — Le chirurgien aura à sa disposition les instruments généraux : bistouris, pinces hémostatiques, écarteurs, etc., sondes de gomme. Comme instruments spéciaux, il faut une sonde métallique à grande courbure, munie autant que possible d'un robinet ; au besoin un ballon de caoutchouc, d'une contenance de 3 à 600 grammes, terminé par un tube à robinet, dit ballon de Petersen ; deux gros tubes de caoutchouc, percés de trous latéraux, ou mieux un appareil tout préparé, composé de deux tubes accolés parallèlement en canons de fusil : ce sont les tubes de Guyon. Des écarteurs en forme de valve de Sims, des écarteurs de Bazy, de Farabeuf et l'écarteur à fixation automatique de Legueu.

Préparation du malade. — Outre l'asepsie du champ opératoire, c'està-dire de l'abdomen, de la verge et des bourses, on doit pratiquer la désinfection de la vessie.

On commence par introduire la sonde métal!i(jue à robinet; puis, l'urine est évacuée et la vessie lavée avec une solution nitratée à ^ . Toutefois quand la vessie est intolérante, il faut éviter les caustiques, car leur action irritante empêche la dilatation ultérieure. S'il y a lieu on placera de suite dans le rectum le ballon de caoutchouc : celui-ci étant roulé et largement enduit de vaseline, ainsi que le pourtour de l'anus, on le pousse dans l'intestin en ayant soin de le diriger avec le doigt pour qu'il ne se replie pas sur lui-même.

Alors seulement on s'occupe de remplir la vessie; pour éviter le relhix de l'urine entre le canal et la sonde, le chirurgien place sur la verge une ligature élastique, puis il injecte très lentement une solution boriquée ou d'eau stérilisée, ou de sérum artificiel. La quantité à introduire n'est pas déterminée d'après des données numériques, mais on se guide sur la résistance de la vessie ; dès que celle-ci se contracte ou ne cède pas au bout de

CALCULS VKSICAUX 077

quelques secondes, ou s'arrête et on ferme le robinet. La limite de tolérance de lu vessie varie, en général, entre ISO et 3rjQ grammes.

On peut encore injecter de Tair stérilisé, qui présenite l'avantage de ne pas souiller la plaie opératoire. Ce n'est que dans les cas d'extrême intolérance de la vessie, ou lorsqu'une opération délicate doit être faite sur le bas-fond vésical que le ballon de Pe.tersen est nécessaire. Ces divers temps s'e.xécutent dès que Tanesthésie est suffisante.

On répare alors les fautes d'asepsie qui ont pu se produire accidentellement pendant ces manœuvres, à cause de la septicité des urines, et l'on place les champs stérilisés qui doivent limiter le champ opératoire. Le malade est placé dans la position de Trendelenburg.

Découverte de Ici, cessie. — L'incision cutanée est longitudinale et médiane et mesure environ 10 centimètres; elle se prolonge en bas jusqu'à la face antérieure de la symphyse ; la ligne blanche est incisée et les muscles droits écartés.

Si la musculature est forte, si un grand espace est nécessaire pour le temps inlra- vésical de l'opération, nous faisons alors la dêsinsertion des muscles droits ; une rugine droite atteint facilement ce but. La section de l'insertion tendineuse des rauscles est moins recommandable, parce qu'elle, affaibht la paroi abdominale, sans donner un jour beaucoup plus grand,

La graisse prévésicale reconnaissable à sa coloration jaune beurre frais caractéristique apparaît alors; avec l'index recourbé, le chirurgien la divise et la sépare de la vessie^ en commençant au voisinage du col vésical, derrière le pubis, puis de bas en haut; le cul-de-sac péritonéal se trouve en môme temps relevé au-dessus de la face antérieure de la vessie, qui se montre globuleuse, rougeAtre, avec de grosses veines longitudinales, l'appelant l'aspect d'une tête de fœtus à la vulve (fig. 204). Le décollement est poussé peu loin de part et d'autre de la ligne médiane afin d'éviter les clapiers.

Ce temps n'est difficile que dans certains cas d'adhérences très fortes de la graisse prévésicale et du péritoine résultant d'une péri-cj^stitc, et dans les cystotomies secondaires, où le tissu cicatriciel plus ou moins épais remplit tout l'espace prévésical. Il faut toujours alors s'assurer de l'intégrité du péritoine; s'il était ouvert, on le suturerait immédiatement.

Incision de la vessie. — La vessie libérée est sai e latéralement au

moyen d'une ou de deux pinces de Museux qui forment sur la paroi un pli transversal; dans ce pli, la vessie est ponctionnée avec le bistouri, et Fincision est agrandie en haut et en has. On pince aussitôt les vaisseaux importants de la tranche vésicale. Cependant le contenu liquide de la

Fig. 204. — Découverte de la vessie. Refoulement du cul-de-sac péritonéal et soulèvement d'un pli de la paroi.

vessie a été recueilli dans des vases stérilisés ou épongé. Deux ou trois soies plates traversent de chaque côté les bords de l'incision vésicale qu'elles maintiennent béante et attirent la vessie entière ; on retire les pinces de Museux ; ces soies resteront ainsi placées jusqu'au moment de la suture de la vessie (fig. 20S).

L'examen de la vessie doit être d'abord facilité par le placement d ecarteurs. Il en existe plusieurs modèles. On peut se contenter dans bien des

CALCULS YÉSICAUX 079 cas d'une large valve (fig. 20G) assez longue, placée en haut de l'incision,

Fig. 205. — Gystolomic. Placement des fils suspenseurs. et de deux écarteurs étroits de Farabeuf, à branches longues de 5 à (i cen-

timètres, que l'on place en bas et latéralement : la valve inférieure étale la l'aco postérieure de la vessie ; les écarteurs en montrent le trigone et les

parties anléro-latcrales. On se sert aussi de l'ccarteur bivalve de Legueu

Fig: 207. — Ecarlcur de Legueu.

(fig. 207), qui maintient béante l'incision de la paroi, et où Ton fixe les fils

Fig. 20S il 210. — Tenelles pour l'extraction des calculs, suspenseurs ; on complète l'écartement au moyen d'une valve supérieure,

CALCULS VKSICAUX m

OU encore des écarteurs de Farabeuf. L'éclairage peut ôlre ainsi 1res suftisant; dans le cas contraire, une petite lampe électrique est introduite dans la vessie. On déplace les valves pour examiner toute la paroi, ou bien un aide les maintient pendant le reste de l'opération.

Extrac/ion du calcul. — La vessie ouverte, le calcul est pris avec les tenettes et attiré doucement au dehors, en évitant toute déchirure. S'il existe de nombreux petits calculs, ils sont extraits avec de plus petites pinces, avec la curette mousse, enlevés avec la compresse, ou entraînés par une irrigation assez forte. De très gros calculs pourraient seuls présenter des difficultés sérieuses d'extraction. Dans le cas de calculs diverticulaires, on introduit dans le diverticule des pinces ou de petites tenettes (fig. 208, 209 et 210); il peut être nécessaire d'aider à l'extraction en déprimant le fond du diverticule de dehors en dedans, ou encore de débrider l'orifice du diverticule ; dans les cas de calculs très'gros, devenus extravésicaux, on inciserait directement la poche.

Drainage et suture de la vessie. — L'intervention intra-vésicale terminée, on choisit entre la suture complète de la vessie et la suture incomplète.

S'il existait auparavant de l'infection, ou seulement s'il y a doute sur la possibilité de l'infection, si l'on craint une hémorragie, on drainera la vessie par la voie hypogastrique ; si la vessie est aseptique, on sera autorisé à la suturer complètement et à placer simplement une sonde à demeure.

La suture complète se fait par un ou deux plans de points séparés au catgut ; on prend soin de ne pas perforer la muqueuse, par crainte de voir tomber des catguts dans la vessie où ils s'incrustent, et pour rendre la suture parfaitement étanche.

La suture incomplète est exécutée par des points séparés, non perforants, rapprochant les angles su[)érieurs et inférieurs de la plaie, et laissant libre l'espace strictement nécessaire aux drains. Ceux-ci sont généralement les drains soudés de Périer-Guyon ; ils sont placés au contact de la partie postéro-inféricurc de la vessie, et immédiatement fixés à la plaie cutanée par un fil (fig. 211).

Les indications respectives de la suture complète et de la suture incomplète sont diversement appréciées; cependant il est hors de discussion que cette dernière s'impose non seulement dans les cas où l'urètre est

(i82 MALADIES DE LA VESSIE

imperméable, dans ceux où le drainage vésical est une des principales indications de la taille comme dans les calculs compliqués de cystite ou de tumeurs, mais encore toutes les fois qu'on doit redouter le mauvais fonctionnement de la sonde urétrale obstruée par la présence de caillots, Tintolérance vésicale, l'agitation du malade, l'infection de la vessie et de la ligne de suture, ou l'hémorragie.

L'avantage principal de la suture complète réside dans la rapidité de la guérison : les cas sont nombreux dans lesquels la réunion de la vessie s'effectue rapidement sans incident. Comme on ne doit retirer le drain prévésical que lorsque la plaie vésicale est fermée, une réunion complète abrège de bien peu la période d'immobilisçition ; le retrait des tubes-si])hons

Fig. 211. — Drains de l'éricr-Guyon .

est suivi de la cicatrisation de la paroi à peu près dans le même temps, dans les cas aseptiques. Si au contraire la désunion de la vessie se produit, on voit une infiltration de l'urine, malgré le drain pré vésical, très limitée en général et sans danger, mais qui retarde souvent la guérison de plusieurs semaines.

Restent les cas où le drainage urétral doit suffire, ceux où l'opération a été aseptique et ne fait courir aucun risque d'hémorragie consécutive. Dans ces cas, la suture complète est le procédé de choix : la réunion est en effet rapide ; même si une désunion partielle se produit, le plus souvent elle est de très courte durée, et le drainage prévésical empêche toute complication grave; les malades peuvent se lever dès que la paroi est solide au bout de quinze à vingt jours.

Mais les cas où toute crainte de désunion est écartée sont rares en pratique; le plus ordinairement, il existe un certain degré d'infection; des hémorragies secondaires sont possibles; dans ces conditions le malade se trouverait exposé à des dangers; aussi rejetons-nous la suture com|)lète toutes les fois que l'opération n'a pas eu lieu dans une vessie parfaitement

CALCULS VKSICAUX 083

aseptique, bien qu'on ait eu parfois dos succès malgré la cystite ou quand l'hémostase n'est pas absolument assurée. C'est chez l'enfant que la suture complète est le plus souvent réalisable.

Suture de la paroi abdominale. — La suture vésicale faite, on replace le malade dans la position horizontale avec les précautions d'usage; on

Fig. 212. — Sonde de de Pezzer, à inlrodiicUon rétrograde.

s'assure que la suture complète est étanche, ou que les drains fonctionnent bien. Un petit drain est placé, dans l'un et l'autre cas, dans la cavité de

Fig. 213. — Sonde de de Pezzer peur le calhétérisme par les voies naturelles.

Retzius. On suture au catgait la paroi musculaire, en la solidarisant le plus possible avec la vessie ; on place enfin les sutures des téguments.

Si la suture est complète, on place à demeure une sonde de de Pezzer,

Fig. 21-i. — Môme sonde ; introduction sur mandrin.

(fig. 212; qui sera changée au bout de quelques jours ; le drainage par la sonde à demeure est maintenu pendant huit à quinze jours. Le drain prévésical peut être enlevé au bout de deux à quatre jours.

Si la suture est incomplète, les drains hypogaslriques restent placés, suivant le degré d'infection et les incidents post-opératoires, de cinq à dix jours et plus ; ils sont remplacés par la sonde à demeure dans l'urètre jusqu'à la fermeture définitive de l'urètre (fig. 213 et 214). Les lavages sont pratiqués fréquemment, mais avec une prudence extrême.

684 MALADIES 1)K LA VESSIK

Variétés de taille hypogastrique . — Parmi les autres procédés de taille hypogastrique, mentionnons la taille transversale, utile parfois pour éviter le péritoine, pour disséquer la paroi latérale jusqu'au voisinage d^e ruretèrc, les résections osseuses temporaires du pubis et des branches ischio-pubiennes, qui doivent être délaissées à cause de leur gravité et de leur peu d'efficacité, la symphyséolomie^ passible des mêmes reproches et qui restera exceptionnelle.

Accidents et complications. — L'hémorragie est rarement inquiétante. Les grosses veines qui sillonnent la face externe de la vessie s'affaissent d'elles-mêmes dès que les parois sont incisées ; quand celles-ci sont très hypertrophiées, on rencontre souvent une ou deux petites artérioles ; enfin, la muqueuse saigne quelquefois à la suite des manœuvres intravésicales. En général, l'hémorragie s'arrête dès qu'on laisse la vessie au repos, et l'emploi du thermo-cautère est superflu.

Deux accidents graves et redoutés sont la blessure du péritoine et l'infiltration d'urine.

La blessure du péritoine est devenue excessivement rare. La position, de Trendelenburg qui entraîne le cul-de-sac péritonéal vers l'ombilic, son élévation qui résulte de la distension de la vessie et de son refoulement avec le doigt, permettent de voir nettement la surface vésicale et de l'inciser en toute sécurité. Si on intéressait la séreuse, un pareil accident, assurément, très regrettable, ne serait cependant pas fatal grâce à une antisepsie parfaite ; il faudrait se hâter de suturer le péritoine.

L'infiltration d'urine se rencontre un peu plus fréquemment, quoique les perfectionnements apportés au drainage l'aient rendue très rare. Le relèvement des bords de la vessie au mo3^en des fils suspcnseurs concourt également à la prévenir.

Quand l'inliltration se produit malgré ces précautions, il faut, dès les premiers signes,- désunir la plaie abdominale, faire des injections antiseptiques et établir un drainage de tout l'espace rétro-pubien au moj^en de tubes qu'on fait ressortir par une contre-ouverture au-dessous de la symphyse ; plus tard d'autres incisions sont parfois nécessaires.

Des accidents signalés du côté du rectum et dus à l'emploi du ballon de Petersen sont rares depuis que celui-ci est délaissé presque complètement. Tantôt, il s'agit de troubles passagers, tels que la parésie de l'intestin à la suite d'une distension exagérée ; tantôt, mais très rarement, d'un accident

CALCULS VÉSICAUX 085

<riine g-ravilé extrême, qui est la rupture du rectum (Nicaise) : aussi est-il prudent de n'injecter dans le ballon qu'une quantité moyenne de liquide.

Les accidents consécutifs sont peu nombreux. Parfois la plaie se cicatrise mal et une fistule s'établit et persiste : elle est plus rare que dans les tailles périnéales, et la fermeture en est plus facile à obtenir. La rupture de la cicatrice a été observée un certain nombre de fois ; ordinairement elle est totale et les cicatrices cutanée et vésicale se rouvrent ensemble ; rarement (Guyon) la vessie seule a cédé, déterminant un épanchement d'urine dans l'espace prévésical ; dans tous ces cas, il s'agit presque toujours d'infection du trajet. La fistule qui résulte de la rupture se ferme en général d'elle-même après le séjour plus ou moins prolongé de la sonde à demeure.

Uêvenl ration, signalée quelquefois, surtout après la section transversale des muscles, est heureusement conjurée par la suture en étage au catgut qui maintient le rapprochement des muscles droits.

3° Autres procédés de taille

Taille vésico-vaginale. — La taille vésico-vaginale (voir Cystites) ne présente rien de particulier en cas de calculs; on prendra les mêmes précautions que dans les autres procédés de taille pour éviter les déchirures et l'attrition des lèvres de l'incision. On suturera complètement la vessie et le vagin dans les cas aseptiques, et l'on placera une sonde de Pezzer à demeure; dans les cas septiques, on ne fermera qu'incomplètement la plaie, qui présentera une tendance naturelle à l'occlusion parfaite.

Taille soiis-symphijsaire. — On peut atteindre la vessie par une incision sous-pubienne (Langenbuch, Legueu) qui intéresse les téguments prépubiens, sectionne le ligament suspenseur de manière à permettre l'abaissement de la verge, puis le ligament sus-pubien ; on a ainsi accès sur la partie antérieure du col vésical.

Nous ne ferons que mentionner des procédés de taille abandonnés, ou exceptionnels, comme la recto-cystotomic, la cystotomie par la voie sacrée.

4° Dilatation de l'urètre i'ostéuieur et nu col vésical

Elle peut être utilisée chez l'homme après qu'on a pratiqué une boiclonnicre périnéale, mais c'est plutôt chez la femme que nous l'étudierons.

Nous mentionnerons encore, chez l'homme, la lilhotritie pratiquée par la boutonnière périnéale, opération exceptionnelle, mais qui pourrait parfois être utilisée. C'est la lithotritie périnéale de Dolbeau.

La dilatation forcée est obtenue d'une manière simple au moyen des bougies de Hégar, ou du dilatateur utérin à trois branches ; on peut employer aussi le dilatateur du professeur Guyon qui se compose (fig. 167) d'un conducteur composé de quatre liges métalliques réunies à une de leurs "extrémités par une sorte de boulon arrondi ; à l'autre extrémité elles supportent chacune un segment d'un cercle métaUique brisé qui permet de maintenir l'instrument avec solidité, tout en laissant aux branches la hberté de s'écarter et de se rapprocher. Des mandrins métalliques, de grosseur progressivement croissante, sont creusés de quatre gouttières dans lesquelles les tiges doivent s'engager. Pour dilater le col vésical, on engage successivement les mandrins avec douceur. Le plus gros a un diamètre de 2 centimètres. Un saignement plus ou moins abondant suit cette dilatation, mais s'arrête ordinairement de lui-même aussitôt qu'on laisse les organes au repos. Pour éviter les déchirures du méat, on peut y pratiquer deux petites incisions latérales (Duplay).

Le calcul est saisi au moyen d'une petite tenette ou d'une simple pince de Kocher, et extrait doucement. Si le volume du calcul est excessif, on pratique une boutonnière vésico- vaginale plutôt que de dilacérer le col et l'urètre.

Une sonde est laissée à demeure quelques jours. Les accidents signalés sont les ruptures de l'urètre, les hémorragies, l'infillralion d'urine, et surtout l'incontinence d'urine consécutive, ordinairement passagère, mais parfois permanente, surtout s'il s'agit de femmes âgées.

INDICATIONS ET CHOIX DE l'oPÉRATION

Les contre-indications opératoires formelles sont rares dans les calculs vésicaux ; cependant on peut craindre parfois que le malade ne puisse suppoi'ter une taille et môme une lithotritie, et il est préférable de s'abstenir de tout traitement opératoire : celte éventualité se présente chez les vieillards infectés; ainsi, au-dessus de quatre-vingts ans le pronostic opératoire devient grave et la mortahté atteint une proportion de 1 sur 3, et dans les cas de complications inflammatoires, la mort est l'issue de toute intervention ; lorsque les douleurs ne sont pas vives, il est donc préférable de

CALCULS VÉSICAUX 687

s'en abstenir. Il en serait de môme en cas d'aiïeetions graves extra-urin aires.

Dans les autres cas, il faut choisir entre la taille et la lithotritie ; nous négligerons les indications de la taille périnéale, presque complètement abandonnée pour la taille hypogastrique si ce n'est quand elle est combinée à la prostatectomie. Des deux opérations, la lithotritie doit être considérée comme l'opération de choix, en général : en effet, la guérison est rapide, les suites opératoires n'existent pour ainsi dire pas, l'opération est aussi complète qu'on peut le souhaiter, l'état général, même défectueux, s'en accommode plus facilement que s'il s'agit de la taille et la mortalité est moindre qu'à la suite de cette dernière opération. On peut dire que la taille ne vit plus que des contre-indications de la lithotritie.

Nous relèverons ici une objection faite à cette dernière opération : on a dit en Allemagne qu'elle devait être réservée à un certain nombre « d'artistes » et qu'elle n'était pas à la portée de tous les chirurgiens. Sans doute, il est nécessaire de s'être exercé aux manœuvres de préhension et de broiement, de même qu'il est bon d'avoir répété un certain nombre de fois sur le cadavre une amputation, par exemple, avant de l'exécuter sur le vivant. Mais la lithotritie ne renferme pas de difficultés spéciales ; elle exige surtou't delà douceur, de la patience et du sang-froid, toutes qualités indispensables pour faire de bonne chirurgie. Hâtons-nous d'ajouter qu'elle n'est pas apphcable à tous les cas et ses indications, nous le reconnais.sons, seront plus au moins étendues, suivant l'habitude que le chirurgien aura de cette opération.

Tout en considérant la lithotritie comme l'opération de choix on devra baser sa détermination sur certaines conditions générales et locales, que nous allons passer en revue.

1° Chez les cii.faïUs, surtout chez les garçons, l'exiguïté de l'urètre peut faire préférer la taille hypogastrique ; c'est chez les enfants qu'a persisté le plus l'emploi de la taille périnéale, que nous ne recommandons pas à cause de l'accès insufTisant qu'elle donne dans un cas laborieux, et des lésions prostatiques et déférentielles qu'elle détermine. La lithotritie, d'ujie exécution délicate, peut cependant être employée, à partir de cinq ans environ ; elle doit être complète en une seule séance, à cause de la facilité de l'engagement des fragments. Hache, sur 40 enfants opérés, a pratiqué 21 tailles hypogastriques, 8 boutonnières périnéalcs avec dilatation de l'urètre postérieur et M lithotrities sur des sujets de trois à treize ans; il

reproche à la liLhotrilic surtout les difficutés de l'aspiration à cause du calibre trop étroit des sondes, les déchirures fréquentes du canal par le lithotriteur engravé, cause de rétrécissements traumatiqucs, et son impossibilité dans les calculs adhérents, plus fréquents qu'on ne le pense génél'alement (il sur 33), et dans les calculs durs d'oxalate, à cause du peu de résistance des petits lithotriteurs. Il déconseille la boutonnière périnéale à cause de l'incontinence possible, sauf dans le cas de calculs vésico-prostatiques. La taille Iwpogastrique conviendrait donc à la majorité des cas: elle s'impose au-dessous de cinq ans.

2" Chez les vieillards, o*n donnera la préférence à la lithotritie, dont la gravité est moindi-e, à moins que la cystite et l'hypertrophie de la prostate ne comportent une indication spéciale.

3° Chez la femme, les calculs petits et mobiles sont enlevés par l'urètre après dilatation ; quand ce mode d'extraction paraît devoir présenter des difficultés, on emploiera plutôt la lithotritie, quoiqu'elle soit ici moins facile que chez l'homme. Dans les cas de calculs adhérents ou enchatonnés, incassables, ou trop volumineux, on pratiquerai taille hypogastrique, préférable à la taille vaginale dans ces cas difficiles.

La lithotritie constitue, quoi qu'on ait dit, une bonne opération chez la femme et la petite fille; mais elle est d'une exécution beaucoup plus difficile que chez l'homme ; l'absence de parois résistantes, les dimensions de la vessie ordinairement plus grandes, ses contractions partielles et sa dépressibilité, rendent pénibles et incertains la rechei'che et le broiement des fragments calculcux. On se servira de lithotriteurs petits, susceptibles de pénétrer entre les plis ; les lavages et l'aspiration devront être faits tour à tour et répétés à plusieurs reprises.

4° Les 7naladies générales, quand elles ne contre-indiqucnt pas toute opération, font pencher le choix vers la lithotritie, qui ébranle moins l'organisme. On pourra donc opérer même des cancéreux et des tuberculeux ; le diabète, sauf dans des formes graves, n'interdit pas l'opération, mais doit être soigné auparavant. Le mal de Bright comporte un pronostic plus sévère (Segond), mais peut bénéficier de la guérison de l'afîection vésicale.

5° Les affections de l'appareil iirinaire présentent une grande importance.

Les rétrécissements l'urètre peuvent presque toujours être amenés, par l'urétrotomie ou la dilatation, à un calibre suffisant pour permettre la lithotritie; le placement d'une sonde à demeure pendant quelques jours est

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quelquefois très utile pour assouplir un canal rétréci avant l'opération. Déjà, avec un calibre n° 21, la litliotritie en une séance est possible.

Dans l'hypertrophie de la prostate l'introduction des instruments peut être impossible ainsi que leur manœuvre dans le bas-fond ; souvent l'aspiration suffit à supprimer les difficultés que la saillie prostatique oppose à l'issue des fragments. En général, la litliotritie reste possible et doit ôlre préférée à la taille. Nous avons vu que la prostatectomie a diminué, dans ces dernières années, les indications de la lithotritie. Mais elle est loin d'avoir détrôné cette dernière, et ses indications sont encore exceptionnelles. La présence d'un calcul modifie un peu la décision opératoire dans quelques cas seulement. 11 faut dans l'ensemble symptomatique que présente un malade faire la part de ce qui revient au calcul et à l'obstacle prostatique et agir en conséquence.

Les tumeurs de la vessie indiquent la taille. La tuberculose vésicale rend la lithotritie difficile, ou même impossible dans les formes douloureuses; cependant on la pratiquera toutes les fois que la tolérance vésicale est suffisante.

La cystite n'est pas une contre-indication de la lithotritie, sauf quand elle acquiert une intensité extrême, et réclame alors le traitement des cystites douloureuses, c'est-à-dire la cystotomie : on rejette donc la lithotritie moins pour ses difficultés, parfois considérables, que pour remplir l'indication principale qui est de mettre la paroi vésicale au repos absolu. C'est dans ces cas qu'on peut encore pratiquer la taille périnéale, alors que la contracture extrême des parois de la vessie en rend la distension impossible. La plupart des cystites seront traitées avant de pratiquer la lithotritie ; le repos au lit est indispensable. Si la cystite tarde à s'améliorer malgré le traitement, l'indication opératoire devient formelle : c'est en évacuant les calculs qu'on assurera la guérison de la cystite. On préférera la lithotritie à la taille : sans doute les contractions vésicales rendent l'opération plus difficile qu'il ne l'est dans une vessie normale ; mais ces difficultés sont diminuées par la chloroformisation ; il est rare que les contractions entravent complètement les manœuvres.

Les lésions rénales fébriles, aiguës, contre-indiquent les opérations; on attendra donc que l'affection rénale soit passée à uné période subaigui". Cependant l'opération est parfois le seul moyen de faire cesser la fièvre due aux lésions rénales chez les calculeux. Il faut donc chercher à évacuer le calcul et choisir l'opération qui cause le moindre traumatisme, c'cst-à-

Dksnos cl Minet. — Traite des mal. des voies ui'in. 44

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dire la lilhotritie. Mais il est nécessaire que le débarras de la vessie soit complet en une seule séance, car le séjour de quelques fragments exaspérerait les phénomènes inflammatoires. Aussi lorsque les difficultés opératoires paraissent excessives, lorsque le chirurgien ne possède pas une habitude suffisante de la lithotritie, la taille est-elle préférable.

6° Le calcul lui-même peut faire pencher le choix de l'opérateur vers Tune ou l'autre intervention, d'après son siège, son volume et sa consistance.

Les calculs adhérents, enchatonnés dans un diverticule ou même par la contracture permanente de la paroi vésicale, les calculs vésico-prostaliques d'un certain volume, les calculs enk3'stés, doivent être extraits par la taille : la lithotritie serait en effet, suivant les cas, impossible, dangereuse ou incomplète,

La consistance de la pierre constitue une contre-indication ou plutôt une impossibilité de la lithotritie. Quand un calcul, saisi par un instrument d'une puissance suffisante, résiste à la percussion, la taille seule est applicable.

Un volume exagéré doit également faire renoncer au broiement: ici, les indications sont moins précises. Si des chirurgiens, d'une habileté et d'une expérience consommées, ont eu raison de calculs de 6 centimètres de diamètre, on ne peut ériger en règle ces faits exceptionnels. Au delà de 4 centimètres, le broiement et l'évacuation d'un calcul dur représentent une opération laborieuse.