CHAPITRE VIII

BIBLIOGRAPHIE

Albarran. Les tumeurs de la vessie (1892). — Clado. Traité des tumeurs de la vessie (1895). — Motz. Etude histol. sur 87 néoplasmes vésic. Assoc. fr. d'Urol., 1898. — Pasteau. Etude du syst. lymphat. dans les maladies de la vessie et de la prostate. T/iése 1898. — Tuffier et Dujarier. De l'extirpation totale de la vessie pour néoplasmes {Rev. de Chir., 1898). — Lemaitre. Tumeurs pcri-urétérales de la vessie. Thèse 1903. — Rafin. Rapport à la 9'' session de l'Association fr. d'Urologie, 1905. — AVeinrich. Extirpation endo-vésicale des tum, de la ves. au moyen du cystoscope opérateur de Nitze. Assoc' fr. d'Urol., 1905. — Albarran, Legueu, Bazy, Desnos, Carlier. Indications opér. dans les tumeurs de la vessie. Assoc. fr. d'Urol.. 1905. — Pousson. Résultats slatistiq. de 60 interv. pour tum. de la vessie. Assoc. fr. d'Urol., 1905. — Boivin. Rétention rénale dans les tum. vésic. Thèse 1899.

Mal connues jusqu'au dernier "quart du xix° siècle, malgré les travaux de Ghopart et ceux, plus modernes, de Giviale, les tumeurs vésicales ont été méthodiquement étudiées, d'abord au point de vue anatomique, puis au point de vue clinique et opératoire, par Thompson et surtout par Guyon, dont les leçoos cliniques sur ce chapitre demeureront classiques : parmi les travaux français les plus importants, citons ceux de Féré (1881), Pousson (1883), Bazy (1883), Albarran (1891), Glado (1895), à Télranger, ceux de Kûster, Diltel, etc. La première taille sus-pubienne aurait été pratiquée en 1840 par Liston ; plus tard cette opération fut pratiquée par Billroth (1874), par Voll<mann et par Bazy (1881) avant d'entrer dans la pratique; sous l'influence de Thompson, on lui préféra longtemps l'extirpation par la voie périnéale. Diltel, le premier, vit une tumeur vésicale au cystoscope. Gette question a été étudiée et fixée dans un rapport remarquable de M. Rafin l'Association française d'Urologie (1905).

ÉTIOLOGIE

Les tumeurs de la vessie représentent 3,2 p. 100 des affections des voies urinaires (Kûster); c'est surtout de quarante à soixante ans qu'on les rencontre chez l'homme et à un âge moins avancé chez la femme ; elles sont exceptionnelles au delà de soixante-dix ans, de même qu'entre dix et vingt ans, moins rares dans Fenfance. La fréquence est plus marquée dans le sexe masculin dans la proportion de 179 hommes pour 86 femmes (Albarran). L'épithélioma ne se rencontrerait même que dans 7 p. 100 des cas chez la femme; les tumeurs secondaires seraient au contraire plus fréquentes dans le sexe féminin.

Les causes prédisposantes et occasionnelles sont peu connues; on a invoqué Fhérédité, des prédispositions individuelles à la production d'excroissances vésicales (Pousson), les causes locales irritatives comme les cystites chroniques, les calculs, les rétentions d'urine, etc. Les cas oîi ces causes prédisposantes sont démontrées sont bien rares ; il ne s'agit pas souvent de tumeurs dans les proliférations de cause inflammatoire; mais celles-ci, fréquentes au trigone, seraient parfois un premier stade de la transformation épithélioniateuse (Zuckerkandl). On a récemment relevé la fréquence des tumeurs le plus souvent malignes chez les ouvriers des fabriques d'aniline; nous verrons aussi que laBilharzia produit des lésions très voisines des néoplasmes. Des tumeurs ont été observées sur la vessie exstrophiée.

Les tumeurs vésicales sont primitives ou secondaires. Celles-ci sont dues à la propagaiion de tumeurs d'organes voisins (prostate, rectum, utérus et vagin), exceptionnellement à une généralisation à distance; il s'agit alors souvent de néoplasmes mélaniques. Nous aurons en vue surtout les tumeurs primitives.

D'après Motz et Montfort, les tumeurs épithéliales malignes de la vessie seraient très fréquemment d'origine prostatique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1" Caractères macroscopiques généraux. — Un certain nombre de caractères morphologiques sont communs à la plupart des tumeurs vésicales, quelle que soit leur marche, bénigne ou maligne, quelle que soit

TUMEURS DK LA A'ESSUC • 093

leur structure. Ces caractères ont trait au sièg-e, au nombre, au volume, à l'aspect extérieur, à l'implantation des tumeurs.

Les tumeurs vésicales sont fréquemment mul/ipies, clans 1/4 des cas (Albarran) ; leurnombre peut être considérable; plus souvent, on compte deux ou trois tumeurs. L'une d'elles est plus considérable et les autres paraissent développées plus récemment.

D'une manière générale, le volume est inversement proportionnel au nombre ; il varie des dimensions les plus restreintes, à peine visibles, jusqu'à celles d'une mandarine, d'une orange, d'une tête de fœtus ; les tumeurs distendent alors la vessie qu'elles remplissent.

Le siège habituel est la moitié inférieure de la vessie; très rares au sommet et sur les faces latérales, plus fréquentes à la face postérieure et surtout dans le bas-fond et le trigone, elles sont surtout communes au voisinage des orifices urétéraux et de l'orifice urétral. D'après Albarran leur siège est la zone moyenne de la partie inférieure de la vessie. Le voisinage des méats urétéraux explique la possibilité de lésions rénales par oblitération ou envahissement de l'uretère.

Généralement rougeâtre ou violacée, parfois plus blanchâtre, la surface de la tumeur se présente sous des aspects divers ; tantôt elle est recouverte de fines et longues villosùés ,' qui , dans un milieu liquide, s'étalent et flottent comme des algues; tantôt elle est seulement inégale et tomenteuse, mûriforme et rappelle l'aspect du chou-fleur; ailleurs ces tumeurs sont presque lisses ou semblent rugueuses, compactes. Généralement molles et Friables, elles offrent cependant dans certains cas une certaine dureté, les tumeurs épithéliales ou à prédominance épithéliale présentant une consistance plus molle que les tumeurs fibreuses, comme dans tout autre organe. A la coupe on la trouve différente suivant que la production est papillomateuse ou compacte, et suivant ses connexions. A la périphérie la muqueuse vésicale est souvent atteinte de cystite, parfois proliférante, sans que ces végétations soient toujours néoplasiques. L'aspect des tumeurs présente encore des variations en rapport avec l'ulcération, les dépôts calcaires, le sphacèle, les hémorragies de la surface.

Au point de vue du mode d'implanlation, on distingue des tumeurs pédicidées, sessiles, infiUrées. La fréquence relative en est la suivante (Albarran) : tumeurs pédiculôes, 28 ; tumeurs sessiles, 9 ; tumeurs infiltrées saillantes, 31 ; tumeurs non saillantes, 10. Cette classification est la plus importante en clinif|ue.

Les tumeurs pédiciilées (fig. 215) se continuent avec la muqueuse vésicale par la base du pédicule ; à ce niveau la muqueuse vésicale, le plus

souvent, n'est pas envahie par la dégénérescence néoplasique, et, en général peu adhérente aux couches musculaires, elle se laisse attirer facilement par une traction sur la tumeur. Le pédicule, parfois étroit et long\ est plus souvent court. Les tumeurs pédiculées ont un aspect tantôt lobule,

TUMEURS DE LA VESSIE 095 tantôt villeux, cVoù le nom de maladie vilUncse donne par les Anglais

Fig. 2U). — Cancei- inlilUc de la vessie.

aux tumeurs villcuses multiples. La plupart d'entre elles sont épilho^liales et bénignes : on les appelle ordinairement papillomes ; cependant sur 28 tumeurs pédiculécs. Albarran a trouvé 15 tumeurs malignes.

Les tumeurs sessiles sont plus rares; elles ont la surface mamelonnée ou villeuse ; leur base, en général débordée par le corps de la tumeur, est constituée par la muqueuse dégénérée, et les lésions peuvent envahir même la couche musculaire voisine.

Les tumeurs infiltrées (fig. 210), toujours malignes, font corps avec la vessie; tantôt elles végètent dans la cavité vésicale comme les précédentes, mais à leur base elles envahissent la paroi en largeur et en épaisseur; tantôt elles ne font que peu ou pas de saillie dans la vessie, et apparaissent comme des épaississements indurés de la paroi vésicale, à surface inégale, ou comme des ulcérations dont le fond et les bords présentent une induration ligneuse. Les tumeurs larvées de Guyon sont celles qui ne présentent pas de modifications de la muqueuse à l'œil nu, mais qui peuvent être décelées par Tfxamen histologique ; elles jouent un rôle important dans la production des récidives.

Ces trois formes de tumeurs peuvent coexister dans une même vessie, à divers stades de développement.

2" Caractères histologiques. — Ces caractères permettent seuls une classification scientifique des tumeurs vésicales. Nous ne reproduirons pas à propos de celles-ci une étude générale sur la classification des tumeurs, ni sur leur pathogénie, et nous exposerons seulement la structure de chacune d'elles.

I. Tumeurs épithéliales. — Ce sont les plus communes des tumeurs vésicales, et parmi elles on rencontre surtout le papillome, le carcinome, l'épithélioma lobulé ou tubulé (fig. 217-218).

a. Papilloines [polijpes villeux, fibromes papillaires). — Ce sont les plus communes des tumeurs pédiculées ; elles sont bénignes, mais peuvent se transformer en tumeurs malignes. Elles sont formées : d'un axe de tissu conjonclif qui se divise pour chaque villosité et dans lequel cheminent des vaisseaux subdivisés de môme et terminés en anse à l'extrémité de la villosité; on y rencontre aussi quelques fibres élastiques et musculaires, surtout dans le pédicule ; d'un revêtement de cellules épithéliales disposées en couches plus ou moins nombreuses, régulières. Dans ces tumeurs bénignes le revêtement épilhélial reste nettement circonscrit et n'empiète ni sur la trame conjonctive de la tumeur, ni sur le chorion muqueux autour du

pédicule, môme dans la forme non proéminente des papillomes (papillome plat). L'épithélium est généralement assez voisin de celui de la vessie, cylindrique dans la couche basale, polyédrique dans les couches moyennes, aplati à la surface.

Fiff. 217. — Coupe Iransx ersale d'un papillome pédicule de la vessie.

Les bourgeons papillomaleux sont coiipc-s IransvcrsalemenL ; au ccnli-e, leurs vaisseaux el la trame conjonclivc qui en bien des points est dilatée et tond à prendre la forme kystique ; cette évolution qu'on Irouvc à diver.s degrés, atteint son maximum ii droite de la figure. — Enire les bourgeons épithclianx, l'aisccaux conjonctifs peu denses et vaisseaux, avec leurs ramifications ijui des espaces conjonclifs principaux, passent dans les intervalles des bourgeons.

b. Epilhclioma lubulé et carcinojnc. — Ces tumeurs se montrent sous l'aspect pédiculé et villeux et ne diffèrent pas alors macroscopiquement des papillomes, plus souvent sous l'aspect de masses végétantes irrégulières et sous la forme infdtrée, avec ou sans ulcération. Leur caractère principal est la tendance aux infiltrats néoplasiques dans le chorion de la muqueuse vésicale : les tubes épithéliaux peuvent s'y enfoncer directement et atteindre peu à peu la couche musculaire, ou bien ils pénètrent dans les capillaires qui transportent à distance les éléments de nouveaux infiltrais. Ceux-ci sont observés même dans la forme qui simule le papillome, alors que la coupe des villosités ne décèle aucune disposition aly[)ique,

à plus forte raison quand la structure papillaire typique est méconnaissable.

c. Epithélioma lobiilé. — L'épithélioma lobule, ou cancroïde de la vessie, bien étudié par Hallé qui a montré la transformation successive de

Fig. 218. — Coupe d'un papillome vésical sessile, passant à la limite de la zone épitliéliale et de la musculeuse ; montrant le début de l'infiltration à la base de la tumeur.

A, alvéoles épilhéliales iufiUrées dans la couche musculaire et préseiiLaut la même struclure que les bourgeous papillaii'cs. — B, boui'scoiis ])apillaii'es conslituaiil la lumeuv proprement dite ; au centre, leur trame T. vasculairc et conjonctive teintée fortement jiar de nombreux noyaux des éléments conjonctifs et leurs strates épithéliaies B'. - M, faisceaux musculaires coupés transversalement. — V, vaisseaux néoformés, abondants cl dilatés, dans la sous-muqueuse. Autour de ces vaisseaux et dans leurs intervalles, inliltrats embryonnaires I. qui témoignent de l'infection vésicale concomitante. — V, M, vaisseaux de la musculeuse.

lésions inflammatoires en lésions leucoplasiques, et de celles-ci en épithélioma, se présente macroscopiquement comme un cancer infiltré ; il est caractérisé par un épithélium pavimenteux, avec couche cornée et globes épidermiques.

Les autres tumeurs épithéliaies sont : Vadênonie, tumeur bénigne très rare, caractérisée par des tubes glandulaires à revêtement cylindrique, qui a été attribuée à la transformation de glandules prostatiques aberrantes (Klebs) ou plutôt de glandes vésicales du trigone (Albarran) ; Tépithélioma adénoïde ; Tépithélioma réticulé ; le cylindrome ; le myo-épithéliome.

II. I\//sles. — On peut rapprocher des Lumeurs épilhcliales les kysles, qui apparliennent à plusieurs variétés. Les petits kystes sont dus soit à un processus inflammatoire chronique, caractérisé au début par la prolifération de l'épithélium, puis parla transformation kystique des îlots hyperplasiques, soit ù l'oblitération des glandules vésicales ; les grands kystes, très rares, seraient d'origine extra-vésicale (Laboulbène, Vincent, Legrand).

Bien différents sont les kystes dermoïdes, néoplasmes hétérotopiques développés dans l'épaisseur de la paroi vésicale (Broca, Le Dentu, etc.) et les Ivystes hydatiques, d'origine plutôt rétro-vésicale. .

m. Sarco/nes. Les sarcomes ne sont pas extrêmement rares (49 cas, Albarran), quoique bien moins fréquents que les tumeurs épithéliales. Ils se distingueraient de celles-ci par leur fréquence pendant la jeunesse, et chez la femme (i/3 des cas). Tantôt pédicule, tantôt sessile (2/3 des cas) ou infdtré, le sarcome ne présente pas un aspect macroscopique différent de de celui des autres tumeurs.

Histologiqucment on a trouvé le sarcome embryonnaire, le sarcome fuso-cellulaire, l'angio-sarcome, le fîbro-sarcome, le myo-sarcome, le chondro-sarcome.

IV. Autres tumeurs. — On a signalé encore les myxomes et myxosarcomes, plus fréquents chez l'enfant, les fibro-myxomes, les fibromes, les niyomes (Terrier et Hartmann), ordinairement cavitaires, parfois interstitiels, ou à développement excentrique^ de très rares cas d'angiome, de lipome, de rhabdomyome (Livio), de déciduome (Djewitzki), de chondrome (Ordonez), d'endothéliome, de lymphadénome (Marion et Gandy).

Les tumeurs vésicales peuvent subir la dégénérescence graisseuse et colloïde; quand elles sont baignées par une urine infectée, on les voit aussi s'incruster de sels calcaires, en amas parfois considérables. Elles ont été quelquefois morcelées mécaniquement par les contractions vésicales, d'où la possibihté d'expulsion spontanée, partielle ou même totale.

3° Propagation et généralisation. — La propagation des tumeurs malignes se fait soit de proche en proche, soit à distance par voie sanguine ou lymphatique ; ainsi se produisent les tumeurs multiples dans la vessie, qui peut aussi être envahie par une sorte de greffe (Albarran) ; les tumeurs bénignes ne se propagent pas, cependant nous avons vu que, à la base de

ces tumeurs, peuvent exister des noyaux cancéreux; ainsi s'explique ce fait que les récidives sur place des tumeurs bénignes soient souvent malig-nes.

En dehors de la vessie, la tumeur peut envahir les organes voisins : la prostate, plus rarement les vésicules séminales et Furèlre, moins souvent encore l'uretère, le vagin, le péritoine quelquefois par perforation, l'intestin dont l'envahissement aboutit à une fistule vésico-intestinale : les os du bassin peuvent être atteints. La propagation au tissu cellulaire pelvien est assez fréquente ; ù des degrés extrêmes, on a vu la tumeur gagner les échancrures scialiques, les fosses iliaques (Clado), le trou obturateur (Pooley); il s'agit presque toujours d'envahissement par voie lymphatique.

Ce mode de propagation était déjà considéré comme assez fréquent par Albarran, qui, en 1892, sur 17 autopsies de tumeurs vésicales avait rencontré H fois des lésions des ganglions. Pasteau a bien étudié cette question en 1898 et démontré combien cette fréquence était grande (102 fois sur 129 observations). Mais cette propagation est tardive, et ne se produit peut-ôtre pas dans les tumeurs limitées à la muqueuse. Les adénopathies sont peu considérables et échappent assez facilement à l'examen clinique et aux recherches opératoires d'ailleurs très difficiles; la récidive n'a jamais été prédominante aux ganglions.

La générahsation est exceptionnelle : cependant on a cité des cas d'envahissement du poumon, de la plèvre, du rein, du foie, des méninges ; ces métastases présentaient la même structure que la tumeur primitive.

4° Lésions de l'appareil urinaire. — Pendant longtemps, et même malgré un volume considérable, les tumeurs, vésicales peuvent n'amener aucune altération secondaire de l'appareil urinaire. Malgré la fréquence de l'implantation au voisinage des méats urétéraux, la compression de ceux-ci est rare : quand elle se produit, on observe l'hydronéphrose ou la pyonéphrose.

La rétention d'urine complète est assez rare, la rétention incomplète plus fréquente; elle s'explique tantôt par le développement ou l'engagement de la tumeur au col vésical, tantôt par la perte de la contractilité de l'organe infiltré ; on trouve la paroi hypertrophiée, ou amincie et sclérosée.

Les lésions les plus importantes sont dues à l'infection : cystite qui peut être proliférante autour de la tumeur; urétérite et pyélonéphritc, qui prennent une grande importance dans l'aspect clinique des dernières pliases de la maladie. -

SYMPTÔMES

Symptôines fonclioyinels. — Les symptômes fonctionnels sont : l'hématurie, la présence de débris néoplasiques dans l'urine, la douleur et les troubles de la miction.

Parmi ces symptômes, il en est un, très caractéristique, qui domine le^ autres, en raison de sa constance presque absolue, et des caractères spéciaux qu'il revêt: esiV hématurie . L'hématurie des tumeurs vésicales est précoce et peut rester pendant longtemps le seul symptôme de l'affection. - Elle se présente sous forme d'accès spontanés qui n'ont besoin, pour se produire, ni de secousses imprimées au malade, ni d'excès, ni d'aucune cause provocatrice. Indolore au point d'être ignorée du malade, à qui elle n'est parfois révélée que par la coloration de l'urine, elle ne s'accompagne pas même de ténesme, ni de besoins fréquents, si ce n'est lorsque la vessie se trouve encombrée de caillots. Son abondance, toujours considérable, variable d'ailleurs, est absolument pathognomonique. La teinte rouge persiste généralement pendant toute la durée du jet, mais croît d'intensité du débuta la fin. Un accès non seulement se continue toujours pendant plusieurs mictions, mais se prolonge parfois pendant des jours, des semaines €t même des mois. Il cesse brusquement, comme il a débuté; puis, après une accalmie plus ou moins longue, au bout d'un intervalle de plusieurs années, quelquefois, reparaît un nouvel accès. Un dernier caractère de l'hématurie des tumeurs vésicales, quelle qu'en soit la nature, est sa résistance à toutes les médications.

Telle est la manière dont se présente l'hématurie dans la grande majorité des cas; il est néanmoins des exceptions dans lesquelles l'hématurie est peu abondante, parfois elle ne consiste qu'en l'expulsion terminale de quelques gouttes d'urine sanglante, qui se fait sans douleur, sauf complication de cystite. Il en est de même de la spontanéité ; certains malades accusent nettement que leur hématurie survient à la suite d'une fatigue, de secousses, d'efforts; mais il est rare que l'influence du repos la fasse disparaître comme lorsqu'un calcul en est la cause. Dans ces cas, la tumeur est presque toujours pédiculée.

La pathogônie de ces hématuries est obscure; on est en droit d'admettre qu'elles sont d'ordre congestif (Tuffier) : l'ulcération, qui est rare, n'augmente pas leur tendance au saignement; la congestion s'étend

à toute la muqueuse vésicale; la perte de sang peut être énorme et môme entraîner la mort, alors que le néoplasme ne dépasse pas le volume d'un pois (Guyon) et il n'y a pas de rapport à établir entre son abondance, sa répétition et le volume ou la nature de la tumeur.

La présence de débris de tumeur dans l'urine est un symptôme précieux, mais très inconstant. Ces débris se présentent sous la forme de petites masses grisâtres, de houppes détachées de villosités de la tumeur. Dans quelques cas on en a observé de très volumineux dont le poids dépassait 80 grammes (Albarran) ; l'examen histologiqne vient préciser le diagnostic; toutefois l'existence de ce signe n'est pas d'une absolue nécessité et le chirurgien, lorsque l'expulsion de ces débris ne se fait pas spontanément, n'est pas. autorisé à la provoquer par le cathétérisme, ou par des manœuvres dangereuses de lavage ou d'aspiration.

Irrégulière dans son apparition, la douleur ne se produit guère qu a une époque tardive. Ni de son existence, ni de sa précocité relative, on ne peut conclure, comme le fait Thompson, à la malignité de la tumeur. Presque toujours la douleur est liée à la rétention par un caillot ou au dévelopment d'une cystite; lorsqu'elle dépend de la tumeur elle-même, elle tient le plus souvent à ce que son siège est situé près du col, et se manifeste sous la forme d'irradiations dans le bas-ventre et dans les membres inférieurs (sciatique).

Les troubles de la miction n'ont aucune valeur par eux-mêmes : ils se rattachent soit à la cystite concomitante, soit à l'implantation de la tumeur sur le col. Dans ce dernier cas ils consistent en accès de rétention qui cèdent soit après l'expulsion des débris, soit spontanément, ou en de l'incontinence due le plus souvent à l'engagement dans le col de prolongements du néoplasme qui en empêchent le fonctionnement.

Dans l'intervalle des hématuries, l'urine est ordinairement limpide; parfois cependant on y voit en suspension des filaments plus ou moins longs et abondants; ailleurs elle présente un aspect trouble qui peut reconnaître pour cause la chute de cellules épithéliales abondantes à l'exclusion de leucocytes (Hallé).

Signes 'physiques. — Les signes physiques doivent être recherchés au moyen du toucher rectal, du cathétérisme et delà cystoscopie.

Le toucher rectal ou vaginal chez la femme donne des renseignements très importants. Une sensibilité exagérée du bas-fond est un signe de peu

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de valeur et dépend g'énéralement d'une wstite concomitante. Lorsque la paroi vésicale est indurée, épaissie, bosselée, il y a certainement une infiltration plus ou moins étendue. Au contraire, la.paroi reste souple, sans donner une sensation de résistance, quand la néoplasie se borne à la muqueuse. Un tel renseignement, bien que négatif, possède donc une valeur considérable, car une opération est alors possible dans de bonnes conditions. La combinaison du toucher In^pogastrique et du toucher rectal, pratiqués sur la vessie vide, renseigne non seulement sur la sensibilité de la vessie, mais surtout sur la localisation de la tumeur : quand celle-ci est d'un certain volume on apprécie que telle ou telle région est occupée.

Pratiqué avec un instrument métalHque le cathétèris7ne explorateur^ est un moyen peu fécond en renseignements, et qui laisse parfois méconnaître une tumeur même d'un volume notable. Cependant il permet ordinairement à un chirurgien expérimenté de constater la présence d'un néoplasme volumineux. Une tumeur considérable rend parfois impossibles lies mouvements du cathéter; si elle siège près du col, on ne peut contourmer celui-ci avec le bec renversé de l'instrument; lorsqu'il s'agit de productions villeuses, l'instrument semble passer sur une étoffe soyeuse i(Guyon). En général le cathétérisme explorateur est suivi d'une hématurie plus ou moins abondante ; il réclame, par conséquent, beaucoup de douceur dans les manœuvres. Cette hématurie provoquée a une grande valeur séméiologique et, lorsqu'elle manque, il faut toujours réserver le ! diagnostic.

Le calhiUérisme évacuateur doit être pratiqué à l'aide d'une sonde de

"■Nélaton; il met en évidence un faitindiqué déjà parmi les symptômes fonctionnels : la masse de l'urine est plus ou moins teintée, mais les dernières

•gouttes recueillies séparément sont constituées par du sang presque pur. C'est pour laisser à ce symptôme toute sa valeur qu'il est bon d'emplo3^er

^une sonde aussi peu offensive que possible et ne pas l'agiter dans la vessie.

■Si dans certains cas le premier jet se trouve au contraire être plus rouge que le reste de la masse, c'est qu'alors le néoplasme occupe le voisinage (lu col. Il arrive parfois que le sang n'apparaît pas pendant un cathétérisme pratiqué de la sorte, mais accompagne les premières mictions qui suivent. ' iuyon).

hacijstoscopie donne de précieuses indications (voir pl. III, fig. i et 2). On devra la pratiquer de préférence pendant la période intcr-hématurique pour ne pas être gêné par l'écoulement du sang dans le liquide

vésical et aussi pour ne pas provoquer une aggravation de l'hémorragie ; cependant cet examen est possible quand la tumeur saigne, après lavage : il faut agir rapidement. En faisant varier la position du prisme, on aperçoit et on examine en détail la tumeur qui suivant le cas, apparaît tomenteusc, ulcérée, hémorragique, ou encore villeuse, avec des prolongements flottants dans le liquide, ou incrustée ; on localise sa situation par rapport aux uretères, son mode d'implantation est parfois masqué par le corps de la tumeur. On diagnostique les lésions de la muqueuse vésicale autour du néoplasme et l'existence de tumeurs multiples en parcourant tous les points de la vessie. Les plus petites productions sont visibles, et la cystoscopie permet ainsi un traitement précoce, dont on comprend la nécessité quand les tumeurs sont malignes, ou bénignes, mais susceptibles de transformation maligne. Cependant on ne peut reconnaître par l'examen cystocopique la nature de la tumeur, ni les infdtrats néoplasiques à la base, dans les cas d'apparence favorable,

La cystoscopie peut être entravée par la cystite, par le Volume énorme de la tumeur qui encombre la vessie, par des difficultés de cathétérisme au niveau du col vésical, par l'hématurie enfin, qui empêche la vision distincte quand elle est considérable, et que d'ailleurs cet examen risquerait d'augmenter; nous l'avons vu, une hématurie légère n'est pas une contreindication.

CYSTITE DES NÉOPLASIQUES. COMPLICATIONS

La cystite que nous avons déjà signalée à plusieurs reprises est une complication fréquente, mais non constante et qui joue un rôle considérable dans l'évolution du néoplasme. Elle est spontanée ou provoquée.

Rarement précoce, la cysWie sjjontanée apparaît alors que le néoplasme a déjà un volume considérable ; une ulcération de la tumeur n'est pas nécessaire et beaucoup de cystites intenses éclatent alors que le néoplasme n'en présente pas. Par contre, on sait combien est vive la congestion de la vessie dans tous les cas, et la limite qui sépare la congestion de l'inflammation est facilement franchie. Quant à la nature de la tumeur, bénigne ou maligne, elle paraît être sans influence.

La cystite provoquée se montre à toutes les périodes. Dans quelques cas même elle constitue un signe de début et précède l'hématurie; les excès, les fatigues sont impuissants à la faire naître; la rétention i)cut à

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meilleur droit être incriminée; quand elle résulte de caillots qui remplissent la vessie, celle-ci peut alors s'infecter secondairement. Presque toujours la cystite précoce est déterminée par le catliétérisme ; une exploration de la vessie, môme prudente et modérée, est souvent le signal de violents accidents inflammatoires. Il en est de même du catliétérisme évacualeur, surtout quand il y a rétention, alors que la vessie est congestionnée; il suffit d'une déplétion rapide pour augmenter la congestion et faire éclater une cystite.

Celle-ci affecte d'emblée une intensité très grande : .son début est en général brusque et survient sous l'influence d'une cause bien nette. La douleur a pour caractères un degré extrême et l'absence de rémission. Une fois installée, cette cystite ne s'atténue pas, ou bien elle se calme à peine quelques jours. Elle peut s'éterniser à la façon des cystites chroniques, mais en conservant la violence de la forme aiguë.

Aux trois symptômes principaux des cystites, douleur, fréquence, pyurie, se joint presque toujours Vhématurie. Elle n'est pas plus abondante, mais elle se répète plus souvent que lorsque la vessie n'est pas enflammée; le sang est plus ou moins mélangé à l'urine, mais n'apparaît pas uniquement avec les dernières gouttes, comme dans la blennorragie et la tuberculose.

Un autre caractère de l'urine consiste dans la rapidité de sa transformation ammoniacale; elle dégage une odeur extrêmement fétide, comparable à celle de la cystite pseudo-membraneuse. Dans quelques cas, à cette odeur ammoniacale s'en ajoute une spéciale, aromatique, fade et fétide, dont la persistance est caractéristique.

Un tel état comporte un pronostic sévère; l'état des malades s'aggrave rapidement, et la douleur acquiert une intensité telle qu'elle est souvent incompatible avec l'existence.

Des complications rénales sont assez fréquentes. Il s'agit tantôt de l'obstruction aseptique d'un uretère comprimé par la tumeur, qui produit une hydronéphrose, tantôt d'une pyélonéphrilc ascendante consécutive à une cystite; ailleurs enfin ces deux causes, mécanique et inflammatoire, se trouvent réunies.

Marchk, durée. — Les accès d'hématurie sont séparés, on l'a vu, par des intervalles de santé parfaite, qui peuvent durer plusieurs années. A mesure que l'affection progresse, les accès vont se rapprochant et finissent par jeter le malade dans un état d'anémie profonde.

Desnos cl Minet. — Traitù des mal. des voies urin. ib

En l'absence de complications inflammatoires, la marche est extrêmement lente. Il n'est pas rare d'entendre dire à un malade qu'il pisse du sang depuis dix ou quinze ans ; dans un cas rapporté par Guyon, l'hématurie durait depuis vingt-sept ans.

Les troubles de la miction et la cystite, qui surviennent en général tardivement, précipitent encore la marche de la maladie. Celle-ci, d'après Thompson, serait plus rapide dans les tumeurs malignes: si théoriquement on peut le présumer, on ne saurait en fournir la démonstration clinique. La mort est amenée par les progrès de la cachexie, par l'abondance de l'hématurie, ou par les complications rénales déjà signalées.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic des tumeurs vésicales se fait la plupart du temps par l'examen des signes fonctionnels, et, en premier lieu, par celui de l'hématurie ; il est nécessaire de no pas néghger les autres signes fonctionnels et physiques. L'examen cystoscopique, toutes les fois qu'il est possible, confère une certitude ; il ne sera jamais négligé, surtout dans les cas où les signes fonctionnels laissent quelque doute.

En présence d'une hématurie abondante, et surtout si elle constitue l'unique symptôme fonctionnel, on doit toujours penser à la possibilité d'une tumeur vésicale. On s'assurera que l'hématurie est A^ésicale : plus marquée à la fin de la miction, réveillée par le lavage vésical, par le séjour de la sonde pendant quelques minutes dans la vessie évacuée; quand les symptômes répondent au type classique que nous avons décrit, et surtout en présence d'une hématurie pathognomonique, le diagnostic s'impose, mais bien souvent il est loin d'en être ainsi. Les hématuries rénales très abondantes peuvent cependant donner aussi du sang pur à la fin de l'évacuation et malgré le lavage, mais cela est exceptionnel ; quelquefois aussi les hématuries de cause prostatique induisent en erreur, quand elles sont considérables, et surtout quand la vessie saigne pour son propre complo au cours d'une affection de la prostate, hypertrophie ou cancer, mais, môme dans ces circonstances qui sont assez rares, la prédominance de l'hématurie au début de la miction attirera l'attention sur la prostate. L'hématurie reconnue vésicale, on doit l'attribuer à une tumeur d'après les caractères les plus importants : abondance, durée parfois longue, répétition à intervalles de plus en plus rapprochés. La difficulté est grande

quand uno cystite ou un calcul coexiste avec une tumeur et en dénature les symptômes ; mais là encore la prolongation de l'hématurie donne toujours l'éveil. Ailleurs, l'hématurie est atypique : peu abondante, réduite à quelques gouttes terminales, plus ou moins réveillée par la locomotion; la tumeur est alors presque toujours pédiculée.

Les autres symptômes fonctionnels, quand ils existent, ne caractérisent pas une tumeur, mais attirent l'attention sur la vessie : tels sont la fréquence, la douleur de la miction, la rétention, l'incontinence.

L'examen microscopique de fragments expulsés impose le diagnostic, quoique leur interprétation puisse laisser un doute; cependant des fragments d'un certain volume peuvent être diagnostiqués macroscopiquement, par exemple s'il s'agit de papillomes villeux.

Le diagnostic cysioscopique est de la plus haute importance. Pratiqué à la période hématurique, quand le peu d'abondance de celle-ci le permet, il confirme l'origine vésicale ou rénale de l'hémorragie. Mais en outre il enlève tous les doutes quand il montre la tumeur elle-même, avec ses différents caractères.

S'il s'agit d'une tumeur pédiculée ou sessile, unique ou multiple, mais de volume assez peu considérable, l'examen est facile; on distingue la coloration pâle ou rougeâtre de la tumeur, son siège, son volume, les villosités flottantes ou l'aspect lobulé de sa surface, parfois son pédicule, souvent masqué cependant par le corps de la tumeur, ses rapports de voisinage avec l'orifice urétéral, parfois les petites hémorragies qui s'y produisent. Les très petites tumeurs apparaissent même plus nettement, ou du moins échappent moins facilement à l'examen qu'après l'ouverture de la vessie. On reconnaît autour de la tumeur la muqueuse saine ou infiltrée, ou épaissie, comme plissée et rugueuse, rougeâtre, autour de la partie végétante; toutefois la cystoscopie ne permet pas d'écarter toute idée d'infiltration quand la vessie paraît saine.

Les tumeurs non saillantes, le cancroïde, ulcéré ou non, présentent plus souvent des difficultés d'examen et d'interprétation ; il est facile de comparer la zone malade avec les parties saines de la vessie, plus malaisé parfois de faire le diagnostic diiïérentiel avec certaines lésions de cystite ou de tuberculose; les lésions des orifices urétéraux, habituelles dans la tuberculose vésicale, constituent un bon moyen de diagnostic.

Parmi les maladies de la vessie qui prêtent à confusion ])ar la présence d'une tuméfaction anormale, se rangent les végétations de certaines

cystites chroniques ou tuberculeuses, la dilatation kystique de l'extrémité vésicale de Vuretère que l'on distinguera à la présence du méat au sommet de la tumeur cylindrique et lisse, le prolapsus de la muqueuse urétérale à l'extrémité de laquelle on aperçoit l'éjaculation de l'urine, le lobe moyen de la prostate reconnaissable à ses connexions avec le col vésical, à sa surface lisse, à son profil de convexité régulière. Il est facile d'éviter une erreur oTOSsière avec les calculs, les amas de pus, les caillots, les corps étrano-ers, les plis muqueux fortement grossis quand le prisme du cystoscope en est trop rapproché. Une tumeur incrustée pourra parfois prêter à la confusion avec une concrétion calcaire libre ou recouvrant un corps étranger, un fil provenant d'une opération antérieure, etc.

Quant à la nature bénigne ou maligne de la tumeur, elle ne peut être indiquée que dans la mesure où nous savons que la configuration et les connexions des tumeurs permettent de porter un lel diagnostic. Il en est de même pour le diagnostic de la variété anatomique de la tumeur. Mais pratiquement le cystoscope renseigne assez exactement sur les limites de la tumeur; aussi cet examen devra-t-il être pratiqué systématiquement avant toute opération, si l'hématurie, l'intolérance vésicale ou les difficultés du cathétérisme ne s'y opposent pas, et si l'intervention n'est pas commandée d'urgence par les symptômes fonctionnels.

TRAITEMENT

1° Traitement médical. — Aucun traitement médical des tumeurs vésicales ne possède actuellement une action sur leur développement ; il ne peut être dirigé que contre certains symptômes ou certaines complications. C'est ainsi qu'on doit désinfecter la vessie par des lavages antiseptiques, ou, si ces derniers sont mal tolérés, améliorer la cystite au moyen d'instillations, par exemple celles de nitrate d'argent ; dans les vessies encombrées par la tumeur, dans les cas de stagnation de l'urine, dans les vessies à colonnes et à cellules, cette désinfection est parfois très difficile. La médication interne n'a qu'une très faible action sur l'infection rénale qui peut diminuer cependant sous l'infiuence du traitement de la cystite. La médication de la douleur, des hématuries, est la même que dans les autres affections vésicales; la morphine convient aux cas les plus douloureux. Quand l'hématurie aboutit à de l'obstruction vésicale par les caillots, la fragmentation et l'aspiration de ceux-ci, répétée aussi longtemps qu'il le faudra,

peut débarrasser la vessie et amener la cessation de l'hématurie. Ces manœuvres doivent être très prudentes et très douces, La sonde à demeure ne sera employée qu'avec prudence ; elle est cependant rendue nécessaire par l'infection, par les difficultés du cathétérisme, surtout s'il y a en môme temps rétention complète de l'urine.

L'infection et les hématuries nous ont paru heureusement modifiées dans bien des cas par les instillations vésicales d'une solution de hleu de méthylène à 5 p. 100. 11 ne s'agit toutefois là que d'un traitement palliatif qui bénéficiera des contre-indications opératoires.

2° Traitement chirurgical. — Suivant qu'on peut, ou non, dépasser les limites de la tumeur, l'ablation de celle-ci constitue un traitement radical ou un traitement palliatif ; parfois même on doit se contenter de l'ouverture de la vessie sans extirpation du néoplasme. Avant d'étudier les indications et contre-indications opératoires, nous exposerons successivement la technique des opérations radicales et des opérations palliatives ; et nous décrirons les opérations cystoscopiques .

A. Opérations radicales. — 1° Pour les papillojne s pédiculés, l'opération est facile. Après que l'incision sus-pubienne verticale a permis

Fig. 21 U. — Valve de Poussoii'.

d'examiner la vessie et de ne laisser échapper aucune tumeur quand celles-ci sont multiples, on dispose les écarteurs de manière à procurer un accès facile aux instruments et à bien éclairer la région à opérer; l'écarteur bivalve de Lcgueu, ou encore une large valve à l'angle supérieur de la plaie et deux longs écarteurs de Farabcuf de part et d'autre de l'angle inférieur,

OU encore la valve munie d'une lampe électrique de Pousson (fig. 219) atteignent ce but, La tumeur est saisie et soulevée par un tenaculum (fig. 220), par une pince de Museux, maniés assez prudemment pour ménager sa friabilité, jusqu'à ce que le pédicule soit bien visiljle et attire avec lui un cône muqueux sain de 1 ou 2 centimètres de large. La tumeur est alors enlevée

Fig. 220. — Tenaculum.

par une incision pratiquée à la base de ce cône, avec le bistouri ou les ciseaux ; on lie les vaisseaux s'il y a lieu, puis on suture les deux bords de la plaie par un surjet de fin catgut. On observe avec soin Turetère pour ne pas le comprendre dans la suture. Si cette plaie paraît exsangue et s'il n'y a aucune trace d'infection vésicale, on peut fermer la vessie com-

Fig. 221. — Clamp pour les tumeurs pédiculées.

plètement par des points séparés qui ne perforeront pas la muqueuse et le drainage vésical sera assuré par une sonde à demeure; il est avantageux de se prémunir contre des accidents prévésicaux en plaçant à ce niveau un petit drain rétro-pubien avant de terminer la suture de la paroi. Dans les cas infectés, ou s'il existe une tendance au saignement d'un point quelconque de la vessie, il est plus prudent de drainer la vessie au moyen de deux drains soudés, malgré la durée plus longue de la cicatrisation. Ces drains sont enlevés au bout de quelques jours plus ou moins tôt suivant les circonstances, et remplacés par une sonde à demeure dans l'urètre.

2" Pour les tumeurs sessiles non infiltrées, on procède à peu près de la même manière, en circonscrivant la base de la tumeur par une incision passant à 1 centimètre et demi ou 2 de celle-ci, et intéressant la muqueuse seule, ou, si l'on craint une infiltration latente, une partie de la couche musculaire. Il est parfois difficile de pratiquer cette incision au bistouri à

cause de la situation ou du volume du néoplasme; on emploie alors l'anse galvanique pour circonscrire et sectionner la base de la tumeur (fig. 222) ; le galvanocautère est utile encore pour détruire les tissus dans une certaine épaisseur auniveau de l'implantation delà tumeur et pour assurer l'hémostase. On pratique une suture de la muqueuse toutes les fois que celle-ci estanatomiquement possible et exempte de dangers, c'est-à-dii^e quand la plaie est petite, aseptique et peu carbonisée; dans les autres cas, on ne cherche pas à en rapprociier les bords et l'on se contente de traiter le fond de la plaie par le galvano-cautère. La vessie est alors incomplètement fermée et drainée au moyen des drains soudés.

Fig. 222. — Anse galvanique.

3" Pour les tumeurs infiltrées, ou à large base d'implantation, on ne peut dépasser les limites de l'infiltration qu'en pratiquant la résection de la vessie ; celle-ci est partielle ou totale.

La résection 'partielle consiste dans l'ablation de toute l'épaisseur de la paroi vésicale, dans la région occupée par la tumeur; la technique varie donc suivant que la tumeur occupe la partie antéro-latérale, la partie recouverte parla séreuse ou la région urétérale et le trigone. Elle peut être pratiquée de dedans en dehors (Guyon), et ne diffère du procédé que nous avons décrit pour les tumeurs sessiles que par la profondeur plus grande de l'exérèse à la base de la tumeur, ou plutôt, afin d'éviter de laisser l'opération incomplète, de dehors en dedans : c'est cette dernière méthode que nous aurons en vue.

Pour la paroi antéro-latérale, avant d'inciser la vessie, on la libère largement de la couche graisseuse et l'on complète cette séparation après avoir reconnu le siège de la tumeur, L'e.vcision de la paroi est alors très facile; les sutures et le drainage sus-pubien ne diffèrent que parles détails de technique de ceux de la taille simple.

La résection sous-séreuse présente des difficultés plus sérieuses, ctcomporte le danger de blessure et d'infection du péritoine. On décolle le péri-

7d2 MALADIES DE LA VESSIE

toine, en suturant les perforations accidentelles. Si le décollement n'est pas possible, après avoir protégé la séreuse ouverte, on excise vessie et péritoine vésical, puis on suture le péritoine pariétal aux bords du péritoine vésical : mais la gravité d'une telle opération est si grande que le plus souvent on préfère renoncer à l'excision avant d'ouvrir le péritoine, et on se contente d'une intervention incomplète. Mieux vaudrait ouvrir délibérément le péritoine avant d'inciser la vessie, circonscrire par une incision le péritoine pelvien autour de la vessie, et suturer les bords de cette incision pour refermer la cavité péritonéale; la résection pourrait ' ensuite être pratiquée sans intéresser la séreuse. Les résections osseuses 1 du pubis, la symphyséolomie, qui ne feraient qu'augmenter la gravité de l'opération, sont délaissées.

La zone juxta-urétérale ne peut pas toujours être réséquée en ménageant l'uretère. Si l'on opère de dedans en dehors, on dissèque l'uretère sur une sonde urétérale le plus loin possible au delà de la paroi vésicale, et la résection vésicale achevée, on réimplante l'extrémité urétérale dans un angle de la plaie laissée béante par la résection, puis on achève la suture de cette , dernière. Si Ton opère de dehors en dedans, après un décollement suffi- 1 sant de la face extérieure de la vessie, on sectionne l'uretère à son insertion vésicale; la résection faite, on réimplante l'uretère soit dans une bou- ; tonnière pratiquée à la vessie, soit dans un angle de la plaie vésicale qu'on ! achève ensuite de suturer (voir Opérations sur l'uretère).

La résection totale de la vessie pratiquée pour la première fois par Bardenheuer (1891) comporte la section des uretères qui ont été ensuite tantôt suturés à la peau, tantôt abouchés au rectum ou à l'S iliaque, ou, chez la femme, au vagin.

B. Opérations palliatives. — On peut ranger sous ce titre : 1° leextirpations incomplètes, entreprises dans l'espoir d'une cure radicale qui ne fut pas obtenue, à cause de l'infiltration de la vessie, soit avérée pendant Topération, soit latente : mais parfois la marche et la propagation du néoplasme paraissent avoir été accélérées par ces interventions, qui ne méritent donc pas toujours le nom de paUiatives; nous avons vu, en particulier, des propagations se faire à la cavité p'révésicale et constituer une énorme masse qui occupait la moitié inférieure de la paroi abdominale ; 2° la cyslosl,omie, ou plus souvent la cystotomie pratiquée pour faire cesser les hématuries ou les douleurs ; la technique est celle de la cystostomie en général ; on

n'abrase que les végétations les plus encombrantes, à l'anse galvanique ou à la curette, ou avec une pince coupante (fig. 223), ou simplement avec

les compresses ; on arrête l'hémorragie par les irrigations chaucies et le tamponnement. Cette taille est pratiquée parla voie sus-pubienne; on évite autant que possible d'inciser la vessie dans une zone indurée.

C. Opérations cystoscopiques. — L'excision des tumeurs pédiculées a été pratiquée par Nitze, et à son exemple par quelques opérateurs ; nous l'avons employée nous-même dans plusieurs cas ; elle est peu répandue en France et même en Allemagne. L'instrument de Nitze (1891) (p. S16), se compose d'une anse de platine dont on peut réduire les dimensions comme on le fait pour un serre-nœud, et d'un c3^stoscope auquel elle est annexée et qui permet d'en examiner la situation ; l'anse peut être employée froide ou rougie par le passage d'un courant. La vessie étant remplie d'eau, on introduit le cystoscope et l'on développe l'anse de platine au niveau de la tumeur, de manière à l'embrasser par son pédicule, si ses dimensions sont petites, ou à la fragmenter dans le cas contraire ; en serrant l'anse, on enlève la tumeur ou une parcelle de tumeur, qui sera éliminée par la miction. Le nombre des séances nécessaires varie suivant le volume des tumeurs. L'hématurie consécutive est ordinairement peu durable.

Suivant les cas, cette opération est radicale ou palliative ; Nilze l'emploie comme opération radicale et y renonce dans les tumeurs infiltrées.