RÉSULTATS ET INDICATIONS OPÉRATOIRES

Résultats opératoires. — Nous considérerons ces résultats dans les tumeurs bénignes et dans les tumeurs malignes, et suivant l'opération pratiquée; nous empi'untons au rapport de Rafin (1905) ses statistiques.

1" Papillomes [taille hypogastrique).

Stalistique de Clado. Statistique de Hafiu Statistique de Rafin

(littérature). (communications).

Nombre. . 62 109 l-iO

Mortalité . 4 (6,4 p. 100) 15 (13,7 p. 100) 6 (3,8 p. 100)

Récidive . 9 (1Î5,I3 p. 100) g )sur26cas 2i ) sur 91 cas

Giiérison . 49 15 (57,0 p. 100) j suivis. 67 (73,0 p. 100) j suivis.

Notons que les récidives sont plus souvent bénignes (12 fois sur 15 cas de Burckhardt, 9 fois sur 10 cas de Rafin), et que la guérison durable peut survenir après plusieurs interventions pour récidives (Legueu).

Papillomes [opérations cystoscopiques ; statistique de Nitze-Weinrich, 1905).

Cas opérés 101 (dont 12 non revus).

Sans récidives 71

Avec récidives 18 (dont 9 seuleinent surplace).

Cette statistique donne 79,7 p. 100 de cas revus sans récidives, et serait en apparence meilleure que celle que donne la taille hypogastrique. 2" Cancer (opérations sans résection).

La mortalité varie suivant les statistiques : de 14 p. 100 et 17,6 p. 100 (Rafin), à 26 p. 100 (Alijarran, 1897) et 44 p. 100 (Clado). La survie moyenne est de un an quatre mois et trois semaines (Pousson), tandis que celle des non opérés était de un an quatre mois deux semaines. La plupart des malades meurent ou récidivent dans l'année ; Rafin ne relève que quelques guérisons certaines : six ans (Helferich), quatre ans (Albar ran), à la suite de l'excision sans résection ; quant aux opérations palliatives proprement dites, la survie moyenne serait de trois à huit mois.

Cancer (^résection partielle).

Statistique de Rafin :

Nombre de cas 96

Mortalité opératoire . . 21 (21.8 p. 100)

Guérisons de 3 ans à 6 ans b

— de 1 an à 3 ans S

Cancer [résection, totale).

Nombre de cas Mortalité . . .

Statistique de Rafin :

• . 37 (uO, G p. 100) donl9 par accidents rénaux.

TUMRIIRS IJK LA VESSIE 715

Sur 8 cas suivis, Rafin relève 3 morts par accidents rénaux tardifs, cinq cas (Mog-ge), et 2 guérisons, 1 de un an trois mois, 1 de quinze ans (Pawlick).

Ces résultats, peu encourageants, notamment au point de vue de la récidive, tiennent à ce qu'on opère souvent à une période tardive et n'ont qu'une valeur relative. Il est préférable d'opérer hâtivement et le moins possible aux périodes d'état ou terminale. C'est ainsi que nos relevés personnels sont sensiblement meilleurs : nous avons obtenu des survies de 11,8, 6 et 4 ans. En outre, il faut considérer le relèvement de l'état général et le soulagement qui sont parfois tels qu'ils simulent une guérison pendant plusieurs années.

Indications opératoires. — 1° Papillomes. — Malgré des cas heureux de papillomes qui purent être tolérés des années (trente ans, Pousson, trente-sept ans, Robert et Weir) avant de nécessiter une opération, celleci parait devoir être conseillée, dès que le diagnostic est posé, dans la crainte de transformation maligne delà tumeur, et les récidives elles-mêmes comportent le même traitement. Le pronostic en est d'ailleurs favorable, puisque les cas les plus récents recueilUs par Rafin ne montrent qu'une mortalité de 3,8 p. 100 et l'absence de récidive dans 73 p. 100 des cas. La voie d'accès est la voie sus-pubienne, qui permet d'exciser largement en tissu sain, seule méthode qui permette un résultat radical; on la préférera aux opérations cystoscopiques qui cependant d'après Nitze donneraient les mêmes résultats sans narcose, sans suites opératoires graves, et sans repos prolongé, mais qui, en réalité, ne sont que palliatives.

2° Cancer. — Les indications varient suivant le développement de la tumeur. A la période de début, on peut espérer que l'infiltration est encore limitée aux couches superficielles de la paroi vésicale et à une faible distance du point d'implantation de la tumeur; souvent même le diagnostic ne peut être fait cystoscopiquement entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne ; la propagation aux ganglions n'est pas en cause. On doit en pareil cas, même en l'absence de symptômes graves, chercher à extirper la tumctir et la paroi vésicale où elle s'implante : par la taille sus-pubienne, on précisera le diagnostic du degré d'infiltration, et l'on se comportera en conséquence. Si la timieur siège dans la zone antérolatérale, éventualité malheureusement trop rare, on pratiquera la résection

de dehors en dedans. Si elle s'implante à la base de la vessie, on se contentera de la résection de dedans en dehors, pratiquée le plus largement possible, et l'on traitera l'uretère, s'il y a lieu, comme nous l'avons indiqué. C'est à cette période qu'existe la véritable indication opératoire : diagnostic précoce, opération précoce.

A la période d'état^ l'infiltration, visible ou latente, dépasse les limites que le bistouri peut atteindre facilement, et déjà les propagations ganglionaires sont possibles. Pour opérer en tissu sain, il faudrait pratiquer une résection au moins étendue ou même totale de la vessie. Ces opérations sont extrêmement graves ; le nombre des guérisons prolongées est très faible : la résection totale est la seule opération vraiment rationnelle, mais elle comporte une mortalité opératoire du plus de 50 p. 100, avec la presque certitude d'accidents, tardifs ou rapprochés, dus à l'infection ascendante uretéro-rénale, ou à l'atrésie des nouveaux méats urétéraux.

L'abstention opératoire doit être la règle à celte période ; on n'interviendra donc que dans un but palliatif , si les douleurs sont excessives et tenaces, si les hématuries mettent la vie du malade en danger. Si l'on est forcé d'opérer dans ces conditions, on détruira le plus parfaitement possible le point d'implantation de la tumeur, et l'on pourra espérer une longue période sans accidents. Mais le plus souvent les symptômes ne commandent aucune intervention, et nous savons que les tumeurs, même malignes, peuvent évoluer lentement et rester peu gênantes. Les cautérisations cystoscopiqiies rencontrent, à notre avis, des indications spéciales à cette période : elles retardent la marche de la maladie et atténuent l'aggravation des symptômes et de l'infection.

A la période terminale, une opération palliative peut être encore indiquée, dans les cas d'hématuries profuses, de douleurs excessives, d'infection vésicale incurable par les moyens ordinaires et qui constitue une menace constante pour le rein, et surtout s'il existe de la rétention d'urine. Le plus souvent on se borne à la création d'un méat hijpogastriqiie, ou bien Ton n'enlève que les parties exubérantes ou incrustées de la tumeur; le repos de la vessie, la désinfection ou l'élimination partielle de la tumeur suffisent à calmer les .symptômes et à suspendre la menace d'infection générale ; nous mentionnions, en 1905, 17 cas opérés de cette sorte, et où le relèvement des forces fut presque toujours remarquable, avec des survies de huit, onze et quatorze mois dans les 4 cas les plus heureux.