IO

Il est bon d'y joindre quelques moyens tirés de la saine pratique (voyez obs. 46).

Je suis dans l'usage d'introduire la sonde d'abord par un des points lacrymaux, ensuite par lautre, jusque dans le sac, avant d'aller plus loin; aprés quoi je fais, avec de l'eau commune, une injection, qu'il faut pousser avec douceur en commencant, parce qu'elle excite une douleur assez vive, lorsqu'on la fait par le point qui a laissé passer la sonde. Une fois sur vingt, ou environ, l'injection passe dans la narine aussitót aprés l'introduction du stylet, et la guérison est déja à moitié obtenue. C'est une tentative que Je suis dans l'usage de faire: je répéte cette petite manœuvre jusqu'à quinze et vingt fois en moins d'un mois, en la faisant suivre d'une injection. Je n'ai pas toujours regardé le passage des injections et des larmes, lorsque je l'ai obtenu, comme le résultat de la destruction d'un obstacle qui aurait existé dans le petit conduit lacrymal traversé par la sonde; car, avant de l'introduire, le mucus contenu dans le sac parcourait librement ce petit conduit pour revenir sur l'œil par l'effet de la pression; mais je suis plus porté à croire que l'eau passait dans la narine, parce que cette introduction opérait une légére irritation, qui changeait quelque chose, je ne sais comment, à l'état du conduit nasal. 5o

. L'obstruction plus ou moins complète de ce conduit, qui précède toujours la tumeur lacry-

male, et qui en est la seule cause, du moins dans mon opinion, est quelquefois l'effet d'un coup ( obs. 47). J'ai opéré une demoiselle qui, ayant été frappée, auprès du grand angle, par une barre de fer qu'un homme portait, eut l'oeil larmoyant dés le jour méme, et ensuite une tumeur lacrymale qui se forma en deux mois.

Cette affection peut étre aussi l'effet d'une chûte. Mademoiselle L'**, d'Amiens, parente du célébre Baudelocque, tomba, par une trappe, dans une cave, et eut, à la suite de cette chüte, le conduit nasal de chaque côté obstrué. —

J'ai vu si souvent la tumeur lacrymale disparaitre spontanément avec l'obstruction du conduit nasal, que j'ai cessé d'en prendre note sur mon Journal, et que je conseillerais encore de n'employer, pour combattre cette affection, que des moyens trés-simples, ne serait-ce que pour courir la chance d'une terminaison heureuse et naturelle. Je citerai ici l'exemple d'une jeune personne qui avait un petit commencement de dilatation du sac et un larmoiement, qui dataient d'un an : les injections ne passaient pas; l’œil pleurait beaucoup. Elle désirait l'opération. Le jour pris, au moment où je me préparais à la faire, elle se trouva sans courage, et finit par s'y refuser absolument. Six ans aprés, j'eus occasion de la voir; elle me dit que, conformément à mon códiaito elle.s'était bornée à se baigner l'œil dans de l'eau, et que, depuis quatre ans, il

150 SECTION III, avait cessé de pleurer. Je lui fis une injection; je trouvai le conduit libre. |

Il y a certains cas où la matière est d'une ténacité et d'une viscosité qui résistent aux moyens généraux, sur-tout chez des personnes dont la profession est contraire à ce genre d'incommodité, comme celles qui sont exposées aux injures de l'air, à la poussière du plâtre, etc. Je tente ordinairement, lorsque je trouve le sac et la peau récemment ouverts, de faire descendre la sonde (pl. 14, fig. 15); si l'eau passe bien ensuite, je ne laisse point de sonde dans le canal, mais je place seulement la sonde courte ( pl. 15,870); qui ne pénètre que dans le sac, et je m'en tiens là, en évitant méme de l'óter, si les injections passent les jours suivants. Je citerai, sous ce rapport et sous celui de l'inconvénient qui résulte de la poussiére pour ceux qui ont un ceil larmoyant, madame Lermina, boulangère à Paris, qui avait depuis long-temps un ceil atrophié. Le conduit nasal du cóté opposé était obstrué depuis huit ans, et le sac dilaté formait une tumeur de la grosseur d'une forte noisette. Le mucus qui refluait sur l'œil était d'une ténacité si marquée et cette glutinosité avait tellement résisté à tous les moyens employés, que l’on pouvait croire que la poussière imperceptible à laquelle son état la tient exposée se mélait à la liqueur lacrymale , et entrait avec elle dans le sac par les points lacrymaux, pour ressortir ensuite sous la forme

. d'une humeur épaisse; elle s'en affligeait beaucoup, car, ne voyant que de cet œil, elle pouvait à peine sen servir, et était obligée de le laver de cinq en cinq minutes. Il se forma un ægilops le 15 janvier 1806. Je fis descendre la sonde (pl. 14, fig. 16) par l'ouverture fistuleuse, à travers le conduit nasal, jusque dans le nez, et, apres l'avoir retirée, je placai la sonde courte (pl. 15, fig. 7). Six injections en huit jours ont suffi pour le rétablissement le plus complet. Au moment ou j'écris, ce conduit est aussi libre qu'il le fut après cette légére opération, qui date de onze ans.

On sent quelquefois, avec l'extrémité de la sonde introduite par le point lacrymal, que le sac a été détruit dans certains points de son étendue, et que la sonde porte sur l'os unguis mis à nu (tom. II, page 112, obs. 48); il ne faut pas se háter d'en inférer quil y a carie. Cette partie, rongée par un ulcére, se recouvre peu-àpeu; et, dés que l'on rétablit le cours des larmes, ou au moins qu'on porte de la propreté dans ces parties, à l'aide des injections, les accidents, de quelque nature qu'ils soient, se dissipent les uns aprés les autres. Il y en a un qui cede le dernier, et qui est heureusement assez rare; c'est une espéce de petite exostose. J'en ai une certaine quantité d'exemples dans mon Journal. Au mois de septembre 1796, j'ai traité Mademoiselle S"**, de Caen, âgée de huit ans : on sentait une petite traverse osseuse à l'entrée du conduit; il y avait plusieurs ouvertures au sac et aux téguments.

152 SECTION III, Malgré ces désordres, l'injection faite par le point . lacrymal inférieur passa le troisième jour. Sa guérison fut compléte, à l'exception de la petite exostose, qui disparut peu-à-peu. Madame T°”, de Boulogne, prés Paris, eut, dans l'été de 1816, une tumeur lacrymale avec une petite crête osseuse au rebord orbitaire, au-devant: du sac; cette saillie était de plus d'une ligne, et avait un bord dont on sentait les inégalités à travers la peau. Le passage du stylet de Méjean et les injections ayant rétabli le cours des larmes, la petite exostose s'est dissipée peu-à-peu, et il n'en reste actuellement (1818) aucune trace. Je suis convaincu que le passage des larmes est quelquefois intercepté par une exostose partielle et légère dans le canal osseux, et que, dans ces cas, le passage se rétablit, le plus ordinairement, lorsque cette exostose a disparu. |

Je vois presque toujours, si la maladie n'est pas entretenue par un vice spécifique, qu 'elle guérit pr de simples injections, quand la matiére qui s'amasse dans le sac passe dans la narine par l'effet de la pression avec le doigt ( obs. 49).

Lorsque la tumeur est considérable, qu'elle résiste aux injections, et que le Bi desire un traitement qui le délivre définitivement d'une incommodité que les uns supportent plus patiemment que les autres, voici la méthode que j'ai adoptée; c'est celle de J. L. Petit, avec de tréslégères modifications.

Aprés avoir rempli d'eau le sac lacrymal, à

l'aide de la seringue d'Anel, on tire légèrement les téguments des paupières vers le petit angle, et on plonge un bistouri à cataracte trés-étroit dans le sac, immédiatement au-dessous du tendon du muscle orbiculaire. Ordinairement la matiére sort aussitót mélée avec du sang. Sa sortie prouve que le sac a été ouvert ; s'il reste du doute à ce sujet, on doit faire une nouvelle injection par le point lacrymal inférieur, et si elle ne sort pas par la plaie, il faut y introduire la pointe du bistouri, et la plonger de nouveau, en la portant hardiment de haut en bas, dans le conduit nasal. Au reste , il est bien rare que le sac lacrymal ne soit pas ouvert du premier coup. On prend alors la sonde droite (pl. 14, fig. 17), et on la porte dans le sac de devant en arriére, tout en levant vers le sourcil son extrémité opposée, et la poussant légèrement de haut en bas. Si elle éprouvait trop de résistance pour descendre, il faudrait la retirer et lui substituer la donde (méme planche, figure 16); si cette derniére se trouvait encore trop forte, on recourrait à celle qui est représentée par la figure 15; elle n'est pas beaucoup plus grosse que le stylet destiné à descendre en traversant le point lacrymal. Aprés l'avoir retirée, on introduit et on laisse, selon la difficulté éprouvée, une des trois sondes (pl. 15, fig.. 125/13, 14).

iesus toujours la sonde diu par la fig. 13, pl. 15, et souvent celle qui est représentée par la fig. 14, reste dès le premier jour. Cette dernière

est la plus forte. Chacune de ces sondes n'est qu'un simple stylet d'argent courbé : leur téte doit étre un peu longue; car le premier jour il y a quelquefois du gonflement, et une téte plus courte pourrait se plonger dans les parties gonflées, en les excoriant; si on a mis une sonde faible, on la remplace quelques jours aprés par une un peu plus grosse, et le huitième jour, on peut se servir d'une des sondes à téte courte ( pl. 15, fig. 9, 10, 11); voyez aussi les fig. 1 et 2 dela pl.21. J'injecte de l'eau commune, tous les jours, par le point lacrymal inférieur. Si linjection passe dans la narine, la sonde étant en place, je la laisse pendant l'injection, et je ne l'óte point pendant la durée du traitement. Si on ne peut faire passer l'injection dans la narine qu'en ótant la sonde, il faut l'óter tous les jours, ou tous les deux jours, pour injecter par l'ouverture faite au sac, ou par un des points lacrymaux. Telle est la méthode qui me suffit pour tous les cas; elle est fort simple. Je ne laisse guére la sonde audelà de deux mois; quelquefois quinze jours me suffisent. Au milieu d'une multitude d'exemples, je citerai celui de M. R""* Ch""*, marchand de bois à la Ferté-sous-Jouarre, qui eut le conduit nasal parfaitement rétabli, et ne garda la sonde que huit jours; celui de Madame""*, qui m'a été envoyée par mon collégue, M. Jacquemin, et chez laquelle la présence de la sonde pendant six jours a suffi pour rendre au conduit son entiere liberté. Je sais que l'on guérit par d'autres

MALADIES DU SYPHON LACRYMAL. 155 moyens; mais ces malades n'auraient-ils pas guéri par cette méthode, qui est plus simple? Les grosses sondes coniques creuses, avec un anneau, que j'ai remplacées par la mienne, avaient l'inconvénient de laisser une ouverture béante au sac et à la peau, qu'on avait souvent bien de la peine à fermer. Combien ai-je fait de tentatives à ce sujet! J'ai été consulté par une jeune personne ; qui en portait une de plus d'une demi-ligne de

diamétre. On avait vainement tenté beaucoup de moyens pour diminuer cette difformité. La malade avait eu une sonde creuse pendant neuf mois.

La sonde de plomb qui a une téte ronde semblable à celle d'un clou, dont se sert Scarpa, et celle de Ware, de Londres, ont l'inconvénient de laisser à la peau une marque noire des plus visibles, pour le peu que le séjour de la sonde se prolonge. Celle d'argent elle-méme, si on la laisse trop long-temps, a un peu cet inconvénient.

Si on cache la téte de la sonde avec un petit morceau de taffetas d'Angleterre, il faut avoir soin de le placer, sur-tout pendant les premiers temps, de maniére que la liqueur lacrymale, qui se présente pour sortir du sac, puisse s'écouler au-dehors.

Avant d'en venir à l'opération, toute simple qu'elle est, faite par'cette méthode, il faut prescrire au malade des fumigations émollientes. Par exemple, on fait bouillir de la fleur de guimauve

dans de l'eau, ou, ce qui vaut mieux, dans du lait; on recouvre la cafetiére d'un entonnoir renversé, et, aprés avoir enveloppé le tuyau de l'entonnoir d'un morceau de papier roulé, on introduit l'extrémité de ce tube de papier dans la narine, du côté où le conduit est obstrué ; le malade continuera cette fumigation pendant cinq ou six minutes , et il tirera ensuite, par la narine du méme cóté, un mélange tiéde fait avec parues égales de bouillon à moitié fait et sans sel et de suc de feuilles de bette. lee Personne, je crois, ne voit une plus grande quantité de ces maladies que moi; jamais, en suivant le procédé que j'ai décrit, il n’est survenu un accident qui ait donné un seul moment d'inquiétude grave. J'ai eu connaissance , au contraire, d'une grande quantité de ces affections qui ont tourné plus ou moins malheureusement, par l'emploi de méthodes douloureuses dirigées par des gens fort habiles, mais qui n'ont pu ôter à ces moyens ce qu'ils ont de radicalement mauvais. Je ne prétends pas que le conduit nasal reste toujours libre par l'effet de la méthode que je suis; mais cette liberté en est trés-souvent le résultat, et le larmoiement simple, occasionné par son obstruction, étant une trés-petite incommodité, Je crois avoir remarqué que, par les autres méthodes, ce qu'on appelle vulgairement guérison est la disparition de la tumeur, l'éloignement de la crainte imaginaire .de la carie, et la réduc-

MALADIES DU SYPHON LACRYMAL. 157 uon de la maladie à un degré inférieur, c'est-àdire. à la simple obstruction accompagnée d'un larmoiement, auquel le malade, qui a repris toute sa sécurité, se trouve fort heureux d'étre condamné. Mille fois on m'a dit: Le malade a été opéré par telle méthode, et il est bien guéri; mais, en pressant le sac avec le doigt, je voyais sortir, des points lacrymaux, la preuve que l'on avait guéri des complications, et non la source du mal, c'est-à-dire l'obstruction du conduit nasal. J'aa recu de Mons, en 1816, un Mémoire à consulter (obs. 50), dont les premieres lignes offrent la preuve de ce que je viens d'avancer. A la vérité, par une espéce de compensation , je vois des malades, dont le conduit est parfaitement libre, contester leur guérison, parce qu'il leur reste ou quil leur survient postérieurement quelque léger accident, qui souvent n'a aucun rapport avec la maladie dont ils ont été délivrés; mais ces cas sont tres-rares. Une demoiselle m'est venue trouver de fort loin, trés-affligée de ce qu'elle appelait une rechüte de sa maladie. Le conduit avait été débouché dix-huit mois auparavant. Elle avait une phlegmasie des glandes de Meibomius et de la chassie entre les cils. L'injection passa parfaitement par la narine, et je n'eus pas de peine à lui prouver que sa frayeur était imaginaire.

Si, dans certains cas et malgré tous les soins, le conduit nasal doit rester fermé, ne serait-ce.

158 | SECTION IIf, pas encore avoir beaucoup gagné, à résultat égal, que de n’avoir employé qu’une méthode qui joint à sa simplicité l'avantage de n'avoir rien de douloureux ni de choquant, et de permettre au malade de vaquer à ses affaires, sans qu'on sapercoive que la mouche qu'il porte au grand

angle. cache un corps étranger?

J'ajouterai que, l’incision du sac faite, si je trouve un obstacle trop difficile à vaincre, même , pour la sonde ( pl. 14, fig. 15), qii eheu passe toujours, je me contente quelquefois , sans insister, de mettre dans la petite phis la branche courte de la sonde ( pl. 15, fig. 7), ou la méme branche de celle qui est représentée par la figure 8, méme planche, en prévenant le malade qu'il en sera quitte pour un simple larmoiement : cette branche courte entre dans le sac. La branche longue est assujétie par une. mouche assez large de taffetas d'Angleterre, qu'il faut toujours placer de maniére à ne pas couvrir l'entrée de la sonde, afin de laisser un passage à la liqueur des larmes, au mucus, et à une petite quantité de sang restée dans le sac lacrymal, dont il est bon de favoriser la sortie pendant les premiers temps, en humectant légèrement avec un peu d'eau tiéde trois ou quatre fois par jour: mais il est bien rare qu'on ne puisse pas traverser aisément le conduit nasal. Je commence quelquefois par présenter la sonde (pl. 15, fig. 12), qui descend au moyen d'un trés-léger effort : si

MALADIES DU SYPHON LACRYMAL. 159 elle a éprouvé quelque difficulté, je la laisse dans le conduit; si elle a descendu en écartant facilement un obstacle de peu d'importance, je lui substitue sur-le-champ celle figure 13, méme planche, et souvent, immédiatement aprés celleci, la sonde, fig. 14. :

Je me contente de cette marche, méme dans les cas que l'on regarde habituellement comme les plus compliqués: il y a plus; j'ai souvent évité jusqu'à la méthode si simple dont je me sers, et quelle que soit la gravité apparente des accidents, si les malades se refusent à l'opération, je crois qu'il suffit de leur faire faire, avec de l'eau commune distillée ou filtrée, des injections, qui écartent toutes complications ultérieures, et guérissent celles qui existent.

On a rempli des volumes de questions mal posées; on a dit : La carie des os est souvent la suite de la fistule lacrymale. Faut-il brüler l'os unguis? faut-il le percer ou l'enfoncer? etc., etc. Tandis quil fallait demander : L'os est-il mis à nu une fois sur cent? Dans les cas où cela arrive, y a-t-il carie une fois sur vingt? S'il y a carie, au lieu d'avoir recours aux méthodes douloureuses , peut-on tirer un meilleur parti, mais au moins un aussi bon, de l'opération la plus douce? Et méme, dix-neuf fois sur les vingt, les simples injections d'eau pure, faites par le point lacrymal ou par l'ouverture du sac, s'il est rompu,

ne donneront-elle pas un résultat plus avantageux? Dans ces cas si extraordinaires d'exception, de quelque manière qu'on s'y prenne, est-il rare d'obtenir un passage libre des larmes dans le nez? L'avantage qu'on en retirerait, en lobtenant, est-il trop indifférent, et l'inconvénient de sa suppression est-il trop léger, pour qu'on doive tant tourmenter le malade à ce sujet?

La réponse à toutes ces questions doit étre affirmative; bien entendu que les moyens généraux ne seront pas négligés, et que, s'il y a un vice spécifique, il sera détruit ou au moins combattu par les moyens indiqués.

Jai traité, au commencement de 1815, un homme de trente-cinq ans, qui sortait d'un traitement antisyphilitique. Il avait eu une carie du rebord orbitaire et de l'apophyse nasale de los maxillaire supérieur du cóté gauche, dont l'effet avait été d'oblitérer le conduit nasal de chaque cóté. Une cicatrice était restée à la joue; à la suite d'une incision pratiquée dans toute son étendue. Le sac lacrymal du côté gauche avait été le siége d'un dépôt qui l'avait ouvert; il n'était pas encore cicatrisé,'et les injéctions, faites par le point lacrymal, revenaient par l'ouverture fistuleuse qui subsistait au sac et à la peau. L'os unguis, détaché, s'était présenté à l'ouverture de la plaie un mois auparavant; on l'avait retiré en le saisissant avec une pince. Le sac lacrymal, du côté droit, avait aussi été le siége d'un dépót,

MALADIES DU SYPHON LACRYMAL. [6r et avait été rompu, ainsi que la peau; mais depuis quinze jours, l'ouverture était cicatrisée. Les voies lacrymales du cóté gauche étaient dans un tel délabrement, qu'il n'était pas possible de songer à d'autres moyens qu'à des injections. La sonde portait sur des parties osseuses qui n'étaient pas encore recouvertes, et qui, d’après l'odeur de la matière et sa qualité, étaient en partie encore affectées de carie. Bien convaincu que le rétablissement des deux conduits était àÀ- peu- prés impossible, le malade a renoncé à toute opération importante , et des injections, faites pendant huit mois, ont réduit la maladie à un simple larmoiement, que je lui ai vu au méme degré deux ans apres.

Souvent on soupconne la carie sans fondement (obs. 51). J'ai beaucoup d'observations de chüte de los unguis, méme sans carie : j'ai vu cette chüte suivie de la liberté du passage des larmes; ce qui est, jusqu'à un certain point, un argument en faveur de sa destruction par un procédé opératoire. J'ai traité, il y à dix ans, un jeune homme de vingt-cinq ans, par de simples injections, pour une tumeur lacrymale du côté gauche. L'os unguis, aprés quelques injections, tomba parla narine, il me l'apporta;cet os n'était altéré par aucune carie; mais il était seulement un peu corrodé à quelques points de son contour. Le conduit est resté libre. Unian aprés, il se ma&i-festa une exostose peu cüusidérable à la partie