EI

Lorsque la matière qui forme la tumeur cesse de s'écouler dans la narine, et qu'il y a beaucoup d'irritation, le moment est peu favorable pour faire une injection. On ne manquerait pas de lui attribuer la fermentation de la matière amassée et la rupture du sac lacrymal.

Quand on est donc appelé, et qu'on remarque que cette terminaison est imminente, il n'y a rien à prescrire que des cataplasmes et des lotions de décoction de racine de guimauve. Les saignées et les autres moyens n'y feraient rien; cependant il m'est arrivé quelquefois de tenter une injection quand l'engorgement ne paraissait pas disposé à produire une crise rapide. J'en trouve plusieurs exemples dans mon Journal, au milieu desquels je citerai celui de Madame B***, de l'Islede-France. La matiére cessa de couler; une douleur forte s'établit, et vingt-quatre heures aprés; la tumeur, qui ne pouvait se vider ni par le nez ni sur l'oeil, était de la grosseur d'une petite noisette. Je fis pénétrer, à quinze ou vingt reprises, par le point lacrymal inférieur, un peu d'eau commune dans le sac, en évitant de pousser trop fort le piston de la seringue. La malade, dans eg intervalles, recevait la vapeur d'une décoction émolliente par la narine, et pressait elle- méme avec douceur, sur sa tumeur, qui, aprés un quart d'heure de ces essais, se vida dans le nez. La douleur cessa sur-le-champ, et les injections. ré: tablirent le conduit.

MALADIES DU SYPHON LACRYMAL. 165 J'ai vu des enfants scrophuleux porter, pendant long-temps, une tumeur lacrymale; j'ai vu ces tumeurs s'ouvrir dix fois et plus, et, aprés le rétablissement, les enfants en ont été quittes pour un simple larmoiement, et n'ont pas été trés-marqués par ces cicatrices répétées. Je citerai à ce sujet mademoiselle B‘*, actuellement (1818) âgée de cinq ans, à laquelle je donne des soins depuis deux ans pour la fistule lacrymale scrophuleuse la plus compliquée que j'aie vue depuis long-temps. Les ruptures du sac et des téguments se sont succédé dix fois en 1916.

L'aspect du grand angle était vraiment hideux. M. Michel, son médecin, et moi, nous n'avons presque rien fait de local; par l'effet des moyens généraux les plus simples, l'enfant n'a point de marque choquante de ses cicatrices, et en est quitte pour un larmoiement trés-peu incommode. J'ai bien vu , dans quelques-uns de ces cas, la paupière inférieure écartée; mais j'ai vu plus souvent des désordres de ce genre arriver par l'effet d'un mauvais traitement que par le seul effet de la maladie. Je ne saurais trop répéter que je ne parle que de la maladie simple ou idiopathique ; mais, dans le cas méme où elle est entretenue par une disposition générale, les moyens simples que j'emploie suffisent encore pour le mal local, pendant que l'on attaque le principe particulier.

J'ai trouvé souvent, aprés la ponction que je

pratique au sac (car je la fais si petite, que le nom d'ineision ne convient pas à une telle ouverture), jai souvent trouvé, dis-je, que les points laerymaux ne communiquaient point avec le sac; et ce qui m'étonne le plus, c'est que cette complication, moins rarequ'on ne lepense, neserencontre pas plus fréquemment. Dans ces cas, à quoi serviront les efforts pénibles qu'on fera pour obtenir la liberté du conduit nasal ou pour pratiquer une route nouvelle aux larmes à travers l'os unguis? Au reste, j'ai vu cette communication se rétablir plutót par des moyens simples que par des procédés douloureux.

Madame""*, de Troyes, vint à Paris en octobre .1808;5 elle avait une ouverture fistuleuse au sac lacry ur et à la peau du grand angle. C'était pour la onziéme fois que le sac s'ouvrait depuis trois ans. Je me contentai de placer la petite sonde (pl.15, fig. 7); j'injectai tous les jours par le point lacrymal inférieur : tout revenait autour de la sonde, que je n'ótai point. Le dixième jour, ciao passa par le nez, et, de ce moment, tout marcha vers la guérison.

Un enfant de douze ans avait, depuis six ans, le conduit nasal obstrué, à la suite de la petite vérole. On avait tenté toutes sortes de moyens: javais fait des injections qui ne passaient pas dans la narine ; un an après, le dépôt eut lieu, et fut suivi de la rupture du sac et des téguments. On me l’amena alors : il y a actuellement quinze

MALADIES DU SYPHON LACRYMAL. 107 ans. La première injection passa, partie par l'ouverture fistuleuse, et partie par la narine. Il guérit parfaitement, et aujourd'hui il a encore le conduit libre.

J'ai été consulté pour un jeune homme de seize ans et demi, maintenant notaire; i| avait une ouverture fistuleuse au sac et aux téguments. M. Des Essarts, médecin de la famille, me dit qu'il avait eu un ægilops. Je fis une injection. Le conduit nasal était libre, et on n'avait rien fait de particulier. J'ai une trentaine de ces cas, ou le conduit s'est débouché tout seul, et où il est resté une ouverture au sac et à la peau.

C'est par centaines que je compte les autres exemples de rétablissement du conduit nasal par, les efforts de la nature, souvent méme sans qu'ils soient aidés par le moyen simple et doux des injections.

Je vois, une fois sur cent, une tumeur lacrymale d'une espèce particulière. Jean Louis. Petit en rapporte des exemples. Jar été consulté, depuis un an, par quatre personnes qui ont cette espece de maladie : elle subsiste chez deux depuis plus de dix ans; chez la troisième, depuis cinq ans; et chez lautre, depuis trois ans, sans augmentation ni diminution. Cette tumeur est grosse comme une noisette, un peu plus ou un peu moins. Elle est formée par une matière amassée dans le sac laerymal, à la quantité de vingt à trente gouttes, et ne se vide, en la pressant, ni

168 SECTION III, sur l'œil, ni par le nez. J'en ai opéré beaucoup. Je conseille, depuis quelque temps, aux malades de ne rien faire. Ordinairement ils pleurent fort peu et ne souffrent point. Quand je les ai ouvertes, il en est sorti dela matière purulente, jaune, mêlée de stries blanchâtres et verdátres. Je pense que les larmes continuent à entrer lentement dans la tumeur; mais qu'elles ne peuvent point en ressortir par la méme voie, parce que quelque léger pli, dans un des petits conduits lacrymaux ( pl. 3, fig. 12. a. 5.), faisant l'effet d'une valvule, s'y oppose. Cette petite quantité de fluide lacrymal qui vient se méler à la matiére amassée est reprise par les vaisseaux absorbants; ce qui établit une espéce de circulation; et du reste, la tumeur peut étre considérée, en quelque sorte, comme une espèce de mélicéris. : |

Le sac une fois dilaté, si on fait l'opération, soit qu'on ait pu rétablir le conduit nasal, soit qu'on.y ait renoncé, on éprouve de la difficulté à faire reprendre à cet organe son diamètre accoutumé. Si le canal reste libre, le sac reprend à la longue sa capacité naturelle sans le secours d'aucun. moyen. particulier; mais si le conduit doit rester fermé, je fais porter plusieurs | mois la sonde courte (pl. 15, fig. 8), et il suffit que les larmes ne puissent point s'y amasser et le distendre pour quil revienne lentement sur luiméme et. reprenne à-peu-prés son premier état. | y 0 |

L'épouse d'un des instituteurs les plus célébres de la capitale eut une tumeur lacrymale qui augmenta, au point de surpasser la grosseur d'une noix, et de contenir prés de cinquante gouttes de matière épaisse, qu'on faisait revenir sur l'œil par la pression. Elle ne voulut point qu'on s'occupát du conduit nasal, et desira étre seulement délivrée de la tumeur lacrymale. Après avoir fait au tissu cutané et au sac lacrymal une trés-petite ponction à la fin de 1812, je placai une sonde un peu plus longue que celle (pl. 15, fig. 8): cette plus grande longueur était nécessitée par l'élévation extréme de la tumeur. M. Canuet, chirurgien de la maison, fit chaque jour une injection. Pendant toute l'année 1813 , madame L'** ne voulut pas laisser óter la sonde, quoique j'en eusse proposé la suppression à différentes reprises. Lesac étant réduit presque à son diamétre naturel à la fin de 1814, deux ans apres la légére opération de la ponction, j'insistai de nouveau pour que la sonde füt supprimée. La malade , craignant une rechüte, s'y refusa, et la garda fort inutilement pendant les années 1815 et 1816. La quantité de larmes que la mort de son mari lui fit verser chassa la sonde, et il n'en est résulté aucun inconvénient. Je l'ai vue plusieurs fois depuis, n'ayant aucune tumeur, mais seulement un larmoiement léger et qui l'incommode trés-peu.

Je n'ai pas la prétention d'entrainer tous les

suffrages ; je prie seulement ceux qui voudront continuer à agir d'après d'autres méthodes que celle qui me parait suffire, de comparer sans prévention les résultats qu'ils obtiendront avec. ceux que je viens de leur offrir. Je suis loin de croire qu'il est impossible de réussir par une autre marche: je pense qu'on ne doit se proposer, dans ces recherches, que l'avancement de l'art et le soulagement de l'humanité; c'est pour concourir à ce double but que j'emprunterai une importante observation qui parait prouver en faveur de la per foration- de l'os unguis ( voy. tom. IL, p. 128 ).

Je ne vois matière à dissentiment qu'en partant de la supposition qu'on veut rétablir le cours des larmes jusque dans les fosses nasales; car si on y renonce dans certains cas, alors on ne saurait trop simplifier le traitement. |

Certainement c'est une perfection .que le passage des larmes dans les narmes, et c'est une chose louable que de s'efforcer de le rétablir lorqu'il est interrompu; mais quand on peut ramener une maladie compliquée à cet état simple d'une larme claire qui revieñt par les points laerymaux, est-il très-important de délivrer le malade de cette légère incommodité à quelque prix que ce soit? C'est une question que l'on résoudrait négativement avec moi, si Je pouvais me permettre de nommer ici les habiles médecins et chirurgiens que je connais, qui ont un con-

duit nasal obstrué, et qui, aprés avoir pesé , avec toutes les connaissances requises les avantages et les inconvénients des procédés opératoires, conservent leur simple larmoiement, les uns en s'injectant eux-mémes tous les jours, et d'autres en négligeant méme cette utile et facile précaution. Mon plus fort argument en faveur de l'expectation, c'est qu'on en voit beaucoup guérir spontanément. Maitre-Jan en cite deux exemples frappants (obs. 55 et 56), et il avertit qu'il pourrait en rapporter plusieurs autres. M. Boyer (1) dit : « Autrefois je pratiquais l'opération de la fistule lacrymale sur les sujets de tous les âges; mais j'ai si peu réussi chez les enfants, que j'ai cru devoir ne plus l'entreprendre avant qu'ils aient atteint leur quatorziéme ou leur quinziéme année. »

Voilà ma demande d'expectation fortement appuyée, au moins jusqu'à quatorze ans. Si on attend jusqu'à quatorze ans accomplis, on peut bien attendre encore, et c'est ce que je demande. M. Roux (au mot datant, Dictionnaire des Sciences médicales) dit : « J'ai eu de nombreuses occasions de pratiquer l'opération de la fistule lacrymale ; je l'ai faite cent ou cent cinquante fois peut-étre. » Et un peu plus haut, en parlant de la carie, il dit: « Cette complication, qu'on croyait

TE ME Nn

(x) Traité des Maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent, tome V, page 346.

autrefois fort commune, est au contraire assez rare. » "

Les affections les plus rebelles des voies lacrymales sont celles qui sont occasionnées par le vice scrophuleux ; et néanmoins j'ai vu cette maladie guérir spontanément, méme avec cette dangereuse complication. Ne voulant pas toujours étayer mon opinion de ma seule expérience, dans la crainte d'étre soupconné de prévention , j'ai cherché si je ne trouverais pas quelque autorité imposante qui püt venir au secours de mon systéme. En voici une qui ne pouvait se présenter plus-à-propos. M. Richerand , en parlant des récidives auxquelles sont sujettes ces maladies dans certains cas, dit (1) :

« Ces. rechütes multipliées ont fait regarder opération de la fistule lacrymale comme non applicable aux enfants au-dessous de sept à huit ans, et à ceux qui, n'ayant pas encore atteint l’âge de la puberté, offrent quelques symptómes de l'affection scrophuleuse. On doit, dans ces cas, se borner aux soins que la propreté commande, et souvent, par le simple développement des organes, ou par la destruction des écrouelles, la fistule cesse d'elle- méme. J'ai observé plusieurs fois, à l'hópital Saint-Louis, ces guérisons spontanées, sur des enfants auxquels on administrait

PROUD SE RS A nn ee A EET UI S UL cR EE AL Lor T TTE

(1) Nosographie chirurgicale, 4° édition , tome IL, page 351

les remèdes usités dans le traitement des scrophules. » +

Pour me résumer, je dirai que, depuis vingt ans, Jai comparé entre eux les résultats d'une multitude immense de faits dans ma pratique et dans celle des autres; tant que la question n'a pas été résolue pour mol, j'ai poussé mes informations jusqu'à l'importunité, afin de connaitre les résultats que d'autres obtenaient de la méthode dont ils se servaient. Je ne crois pas que jamais, avant moi, personne ait eu l'idée de se livrer, aussi long-temps et avec une telle opiniàtreté, à un semblable travail, et ait eu sur-tout la patience de continuer ses recherches sans se presser d'en publier les résultats. La conséquence de tant de persévérance a été pour moi que , non-seulement on à obtenu au moins le méme état, soit de guérison complète, soit de vt oie avec [eese Be PA par les méthodes qui s'écartent le moins de celle que j'ai décrite ; mais encore que l'on ne s'éloigne pas beaucoup du même résultat, en évitant cette simple et facile opération , et en s'en tenant aux injections. N'aurai je point perfectionné le traitement des maladies des voies lacrymales, si je suis parvenu à le simplifier?

Il faut bien se garder de confondre un furoncle, qui peut venir sur le sac lacrymal, auquel on à donné mal-à-propos le nom d' anchilops, avec le dépót qui se fait dans l’intérieur du sac. Je vois souvent de ces furoncles dans d'autres par-

174 SECTION IIt, ties, auprès de l'oeil, sur-tout dans le tissu cellulaire situé sous la paupière inférieure.

Je trouve, dans mon Journal, que sur cent tumeurs lacrymales, à peine en est-il une qui nait pas son siége dans l'intérieur du sac. Celles qui viennent si rarement au-devant du 8ac ne l'attaquent jamais: j'ai à peine trois exemples d'exceptions à cette derniére régle, et il s'agissait de principes d'une nature corrosive; méme dans ces cas,le ravage s'étend plutót aux environs qu'au sac lui-méme , bien défendu dans sa situation par un tissu cellulaire trés-serré. Au surplus, ces espèces de tumeurs sous - cutanées sont si rares , que je ne m'y arréterai pas davantage, et je me bornerai à affirmer la vérité des propositions suivantes.

19 Toute tumeur au grand angle, à l'exception d'une sur cent peut-étre, a son siége dans le sac lacrymal, quoiqu'on ait souvent et très-récemment imprimé le contraire.

39 Le sac peut étre ouvert sans que le tissu cutané soit percé; ce dernier effet a lieu ordinairement trés-peu de jours aprés, souvent dans les vingt-quatre heures.

30 La maladie prend alors le nom de fistule; ce qui n'est pas plus effrayant, quand on réduit la chose à sa juste valeur.

On connaitra si le malade n'a véritablement qu'un dépôt hors du sac, en réfléchissant aux antécédents. Si l'oeil était larmoyant depuis plus.

ou moins de temps, il n'est pas nécessaire de

pousser lexamen plus loin : le gonflement aura son siége dans le sac lacrymal.

C'est une erreur encore, selon moi, que de supposer qu'une tumeur peut venir se former audevant du sac, abcéder, et ensuite se dissiper, soit que la matiére ait pénétré ou non dans cette cavité, et de la nommer ægilops. C'est cependant ce qu'on fait tous les jours, et beaucoup d'écrivains ont égaré l'opinion à cesujet. L'azchilops est le dépót et la fermentation des matiéres amassées dans le sac lacrymal, qui distendent ses parois et font effort pour le rompre. L’ægilops est la terminaison, en peu de jours, de cet état violent, qui excite de fortes douleurs, sur-tout pendant les trois nuits qui précédent là rupture du sac et des téguments.

Le furoncle, au contraire, est, comme je viens de le dire, un abcès simple qui se rencontre trésrarement dans cet endroit. En cas de doute, si on peut faire une injection par le point lacrymal , l'incertitude a bientôt cessé; mais cela n'est pas toujours facile, à cause de la tension des partes voisines, et de plus il n'est pas bon, comme je l'ai dit plus haut, de commencer parlà. J'avoue que, précisément parce que c'est un cas trés-rare, j'y ai été trompé quelquefois. J'ai vu des tumeurs dont le diagnostic (obs. 57) m'a embarrassé, au moins pendant les deux ou trois premiers jours. Heureusement l'hésitation n'a pas grand inconvénient, puisque, dans l'un et l'autre

cas, il suffit d'appliquer un petit cataplasme émollient dés que la tension, la douleur et la rougeur se manifestent.

Je soumets au lecteur les propositions suivantes : elles me servent de régle définitive depuis plus de dix ans.

Conduit nasal obstrué, rétréci imparfaitement ou complétement; la pression avec le doigt sur le sac lacrymal ne faisant rien revenir sur l'œil, ou tout au plus une ou deux gouttes de fluide limpide.

Abandonner à la nature.

Méme état, avec un. peu de mucus, d'abord clair, et peu-à-peu devenant trouble, méme d'un blanc-jaunátre, parce que la désorganisation s'est étendue aux embouchures des vaisseaux lymphatiques absorbants, qui s'ouvrent dans le syphon lacrymal et ne peuvent plus reprendre les fluides dont l'écoulement n'a plus lieu par la narine.

Faire une injection d'eau filtrée ou distillée , une.ou deux fois chaque semaine, par un des points lacrymaux, et, à défaut, baigner l'oeil, matin et soir, dans une ceillére ou dans un verre à liqueur rempli d'eau, en observant de vider le sac par la pression avant ce bain. |

Une dilatation plus ou moins considérable du sac lacrymal peut se joindre à l'état précédent.

Suivre la méme marche; insister sur les moyens généraux : un exutoire est alors souvent indiqué, sur-tout s'il s'agit d'un enfant.

Oblitération d'un ou des deux points lacrymaux; désordre dans un des petits conduits lacrymaux ou dans les deux, par blessure, abcés, dilatation , etc.

Faire, tout au plus, de légères et courtes injectons, à la dose de quelques gouttes, avec une extréme circonspection. En général, il ne faut pas employer en injection plus de la moitié du contenu de la seringue d'Auel. Le but des injections étant de faire sortir des matiéres amassées qui peuvent nuire, on ne ferait en les prolongeant, que fatiguer inutilement. Lorsqu'on injecte pour remplir le sac que l'on vide ensuite par ia pression , il faut appuyer de haut en bas sur la tumeur, pour tâcher de faire passer dans la narine la matiére amassée. On augmente par gradation la force de cette pression, non-seulement de jour en jour, mais méme pendant la durée de l'injection... On peut remplir et vider huit ou dix fois le. sac. Je vois la moitié de ces maladies céder à à ce procédé continué avec patience.

Anchilops, ou dépôt de matières en fermentation dans le sac lacrymal.

Observer une diéte modérée, faire usage d'une boisson délayante, et dipl edi Jour et nuit un cataplasme émollient.

Ægylops où Anchilops ouvert.

Employer les mêmes moyens qui conviennent avant l'ouverture de cette tumeur, et de plus,

lorsqu' on peut voir aisément le point laécy mdi y. 12

178 ^ SECTION IIl,

c'est-à-dire huit ou quinze jours aprés la rupture du sac et du tissu cutané, injecter avec de l'eau pure, qu'il vaut mieux faire passer par le point lacrymal que par l'ouverture fistuleuse: on court ainsi la chance de voir pénétrer l'injection dans la narine.

En sondant par le point lacrymal ou par l'ouverture faite au sac et à la peau, on peut trouver l'os dénudé. |

Il faudrait alors continuer, en insistant sur les moyens. généraux.

Si on a le projet de profiter de l'ouverture faite au sac et aux téguments, pour placer une sonde dans le conduit, il faut, en attendant qu'on puisse le faire, introduire et laisser dans la fistule une des deux sondes courtes ( pl. 15, fig. 7 et 8), et présenter, tous les deux ou trois jours, une des sondes longues (fig. 12, 13, 14), qui descend quelquefois trés-aisément , au moment où l'on s’y attend le moins. 1l n'est pas indispensable, pour cela, que louverture de la peau corresponde exactement à celle du sac lacrymal. Si on trouve plus commode la sonde pl. 14, fig. 15, on peut essayer de la passer, avant de placer la sonde qui doit rester. Enfin, si on a un motif déterminant, comme, par exemple, le désir bien prononcé du malade, on fera, méme pour la simple tumeur non ouverte, l'opération que j'ai décrite plus haut ( page 152): on ne négligera point, dans ces différents cas, les fumigations par la narine et les lotions indiquées ci-dessus ( p. 155).

Des. PhMegmasies de l'œil.