FISTULES

Les fistules de la glande lacrymale résultent de l'ouverture spontanée d'un abcès développé aux dépens de la glande, ou sont consécutives à des traumatismes, A travers une ouverture cutanée extrêmement petite l'on voit sourdre les larmes, qui s'échappent d'une façon presque continue. Elles sortent en abondance quand on provoque 'par l'irritation de la conjonctive l'hypersécrétion lacrymale .

On a conseillé de toucher l'orifice du trajet fistul eux avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, l'extrémité d'une aiguille rougie au feu, ou par la pile. Bowman a réussi à guérir une fistule rebelle à tout traitement, en établissant d'abord une ouverture artificielle du côté de la conjonctive, au moyen d'un séton. et en oblitérant ensuite l'orifice cutané.

Alfred Grœfe fut obligé d'enlever la glande lacrymale pour guérir la même infirmité.

Les rétrécissements du canal nasal se rencontrent fréquemment dans la pratique. Leur point de départ est souvent difficile à reconnaître. Il est certain cependant qu'ils sont, dans la grande majorité des cas, consécutifs à une lésion de la fibro-muqucuse. De la pituitaire un catarrhe s'étend à la muqueuse du canal ; le co-

ryza guérit, ne laisse aucune trace dans le nez, mais l'inflammation persiste dans le canal et avec le temps y détermine une lésion sérieuse, cause de rétrécissement. Il serait important, dans la plupart des cas, d'examiner avec le rhinoscope l'état de la pituitaire au voisinage de l'orifice du canal nasal ; on y trouverait peutêtre des altérations probablement de même nature et de même oi'igine que celles développées dans le canal lui-même, altérations qui nous éclaireraient beaucoup sur la pathogénie de bien des rétrécissements.

Les inflammations de la conjonctive peuvent aussi se propager à la muqueuse du sac et du canal, mais beaucoup plus rarement que celles delà pituitaire. Par contre, il est assez habituel de voir les lésions du canal, les rétrécissements provoquer des catarrhes rebelles de la conjonctive et même des troubles dans la nutrition de la cornée. C'est là un fait d'un grand intérêt pratique sur lequel nous reviendrons.

Chez les scrofuleux, les rétrécissements reconnaissent trèssouvent pour cause une lésion du périoste de l'os unguis et de l'apophyse montante du mçixillàire, la muqueuse ne se prend qu'ensuite ; de là des inflammations chroniques avec lésions osseuses, et des rétrécissements consécutifs du canal nasal. La périostite syphilitique affecte le même siège et entraîne les mêmes conséquences.

Il est une cause d'oblitération du canal nasal que je crois avoir le premier signalée ; c'est la présence de vieux chicots dans les alvéoles du maxillaii-e supérieur, surtout au niveau des incisives et des canines. Ce sont là de véritables corps étrangers. Ils entretiennent une inflammation chronique du périoste qui de l'alvéole peut s'étendre dans le méat inférieur et remonter jusque dans le canal nasal. Dans ces cas, il est indispensable d'enlever les chicots pour guérir le rétrécissement.

Telles sont les causes les plus ordinaires du rétrécissement; il en existe quelques autres encore beaucoup moins importantes, et qu'il suffit de signaler : les traumatismes de la région nasale, les fractures des os propres du nez; les tumeurs de diverse nature : sarcome, myxome, cancer, exostose, développés primitivement dans le maxillaire supérieur, ou dans la cavité du sinus, et qui, tôt ou tard, finissent par comprimer le canal, le déforment et le rétrécissent. Il faut citer encore : les végétations de la muqueuse du canal, les corps étrangers accidentellement introduits dans les voies lacrymales, les calculs ou dacryolithes, productions tres-rares. Enfin je signalerai les polypes muqueux, de même na-

tnre que ceux do la pituitaire, ayant leur point d'imiDlantation siir la lnuc(Ueuse du sac ou du canal.

Les troubles fonctionnels qu'entraîne à sa suite le rétrécissement dés voies lacrymales sont nombreux et variés. Suivant la présence ou l'absence de certains symptômes, leur intensité plus où moins grande, on peut établir trois groupes de faits cliniques, trois catégories de malades. Cette division présente plus d'un avantage pratique; elle rend le diagnostic plus facile, le traitement plus sûr.

Dans les cas du premier groupe, le rétrécissement est certainement incomplet, et ponrtant l'on observe des troubles fonction ttéls relativement très-marqués. Les malades se plaignent picotements continuels , d'une photophobie très-gênante, surtout le soir; après quelques instants de travail à la lumière, ils éprouvent une sensation de brûlurê trës-^péûible ; la Vue se fatigue rapidement et, si le travail est continué, de véritables douleurs apparaissent dans le globe oculaire. On examine avec soin les paupières, la conjonctiVCj les euls^de^§ac : toutes Ces parties sont saines. La réfraction estnomnalêj l'œil emmétrope ; l'acuité visuelle intacte. On songe d'autant moins à une lésion des voies lacrymales que le larmoiement fait presque absolument défaut. Les malades affirment que leurs yeux ne pleurent pas, sauf peut-être très-légèrenient le matin et d'une façon tellement insignifiante; qu'ils n'y prêtent aucune attention, Il s'agit cependant d'un rétrécissement; et cet état, au moins très-incommode^ ne peut être guéri que par la dilatation régulière du canal nasal.

C'est là le premier degré d'une affection quij plus tard, se manifestera par des symptômes plus évidents. On le rencontre rarement parmi les malades qui fréquentent les cliniques ou les hôpitaux ; il est au contraire très-fréquent dans la clientèle de la ville, chez des personnes que leur position oblige à un travail plus OU moins prolongé le soir, à la lumière artificielle. Dans Ces conditions, si Vous proposez la dilatation du canal nasal, généralement les malades se récrient et refusent de se soimiettre à ce traitement. Ils épuisent pendant des mois entiers la série des collyres ordinairement employés contre les conjonctivites légères sans que leur état soit jamais amélioré. S'ils acceptent en désespoir de cause la dilatation par les sondes, quelques séances suffisent pour obtenir une guérison complète. J'insiste avec iuten-

tlon sur ce point de pratique qui n'a pas été signalé. Il existe des rétrécissements sans larmoiement appréciable; il faut savoir les soupçonner pour les reconnaître d'après les plus légers indices.

Dans un deuxième degré, lô rétrécissement est confirmé, manifeste : c'est le larmoiement qui attire l'attention. Il est souvent continu; il peut être intermittent. Dans tous les cas, c'est surtout le matin, au réveil, qu'il est le plus accusé et le plus incommode. C'est là un fait d'observation qu'il est encore difficile d'expliquer. D'autres circonstances exaspèrent ou provoquent l'épiphora : le froid, le Vent, un travail soutenu, toutes les causes qui augmentent la sécrétion des larmes. Dâiis les cas sérieux, les larmes s'écoulent aijondaninlent sur la joue ; d'autres fois, dans des cas plus légers, le malade éprouve seulement le besoin d'essuyer souvent ses yeux. Les culs-de-sac de la conjonctive sont remplis de larmes : les paupières, au niveau du bord libre, sont un peu écartées du globe ; il existe là une sorte de petite rigole, remplie d'une colonne liquide, étendue de la commissure à l'angle interne. Le malade éprouve toutes les sensations déjà signalées : picotements, brûlures, fatigue rapide pendant le travail, douleurs intra-oculaires : symptômes toujours plus marqiiés le soir, à la liimière.

Cet état morbide de l'œil présente plus d'uiie analogie avec l'asthénopie accommodativé des hypermétropes (I). Il importe beaucoup d'éviter une pareille confusion. Chez l'hypermétrope, la vue est réellement troublée; les objets perdent de plus en plus la netteté de leurs contours, les lettres deviennent flou; môme avec un effort la lecture finit par devenir impossible. Chez le malade atteint de rétrécissement, au contraire, la vision se maintient toujours nette, bien qu'il éprouve des sensations pénibles ou môme dé véritables douleurs. Enfin la plupart des malades accusent une sécheresse désagréable de la fosse nasale du côté du rétrécissehienl.

tJn symptôme curieux, important et difficile à expliquer, s'observe souvent dans les rétrécissements, même peu accusés, des voies lacrymales. Lés malades ressentent de véritables douleurs néoralgiqnes, dans toute la moitié de la tête, du côté du rétrécissement. 11 y a là sans doute autre chose que la simple coïncidence d'une névralgie du trijumeau avec l'affection qui nous occupe. Ces

fl) Voyoz Hypermétropie .

faits sont très-fréquents, et toujours, dans les cas que nous avons observés, les douleurs ont disparu avecle larmoiement, par le seul fait de la dilatation du canal nasal rétréci. Peut-être ces douleurs singulières reconnaissent-elles pour cause l'irritation continue des filets nerveux de la conjonctive et de la cornée par les larmes altérées ; ce n'est là qu'une hypothèse : elle n'enlève rien de la valeur clinique du fait qu'elle explique.

Dans un troisième groupe de faits, l'affection est plus sérieuse encore. Il ne s'agit plus de troubles fonctionnels seulement, mais de véritables lésions qui, toujours sous l'influence unique de l'oblitération du canal nasal, se développent dans la conjonctive et la cornée. Il se passe là quelque chose de très-comparable à ce que l'on observe à la suite des rétrécissements anciens de l'urèthre, de l'œsophage et, d'une façon générale, des divers canaux excréteurs de l'économie. Au-dessus dé l'obstacle, les tissus s'altèrent, s'enflamment au contact des produits excrémentitiels altérés ; quelquefois même la lésion s'étend à toute la longueur des canaux excréteurs pour remonter jusqu'à l'organe de la sécrétion. Les larmes accumulées dans le sac y acquièrent rapidement des propriétés irritantes et provoquent sur la muqueuse du sac, de la conjonctive et de la cornée, une série d'inflammations chroniques rebelles à tous les traitements généralement employés et qui ne cèdent qu'à la dilatation méthodique du canal nasal oblitéré.

Quelques détails ne seront pas de trop au sujet de ces affections de la conjonctive et de la cornée, de ces kérato-conjonctivites auxquelles leur origine spéciale imprime une allure particulière et dont il importe, au point de vue pratique, de bien saisir la pathogénie.

Ces conjonctivites méritent à bon droit la dénomination de conjonctivites lacrymales, donnée par Galezowski, qui a insisté particulièrement sur leur point de départ. Elles procèdent en général par poussées successives; guéries pendant un certain temps, au moins en apparence, elles reparaissent bientôt sous l'influence de causes insignifiantes, subissant ainsi des alternatives d'amélioration et d'aggravation, presque toujours indépendantes du traitement topique employé. Il est bien probable que ces variations diverses ne sont que le reflet, la conséquence des variations

qu'éprouve le rétrécissement du canal nasal. Certaines causes ont unti influence plus marquée sur l'obstruction du canal nasal : c'est ainsi que l'humidité de l'air inspiré dans [les fosses nasales, en produisant le gonflement de la muqueuse qui tapisse ces cavités et leurs prolongements, rétrécit leur calibre. Chacun sait que, par un temps humide, les malades atteints de polypes muqueux des fosses nasales se trouvent beaucoup plus incommodés que parles temps secs. Il se passe quelque chose d'analogue dans le rétrécissement du canal nasal.

En général, la conjonctivite lacrymale ne provoque qu'une faible sécrétion muqueuse; on voit seulement, de temps en temps, quelques mucosités s'amasser au grand angle de l'œil. De la conjonctive, l'inflammation peut se propager au bord libre des paupières et provoquer une blépharite ciliaire, chronique, souvent ulcéreuse. Du reste, de même que la conjonctivite lacrymale, cette blépharite est irrégulière, intermittente, sujette à des variations notables, rebelle enfin (et c'est un de ses caractères importants) au traitement topique exclusif. Quant aux lésions de la cornée, ce sont des opacités superficielles, mal limitées, ternes, grisâtres et d'un aspect dépoli. D'autres fois, la cornée est normale en apparence, mais les troubles profonds de sa nutrition se manifestent à propos d'une irritation légère ou d'un traumatisme chirurgical ; à la moindre atteinte elle ne se comporte plus comme une cornée véritablement saine.

Les chirurgiens avaient depuis longtemps remarqué que, chez les sujets atteints d'affections des voies lacrymales, des lésions superficielles de la cornée provoquent facilement la suppuration. Certaines opérations^ celle de la cataracte par exemple , réussissent rarement dans ces conditions : elles sont suivies de l'infiltration purulente du lambeau cornéen, quelquefois même d'accidents plus graves (phlegmon de l'œil). Plus récemment, Leber et Stromeyor, dans une série d'expériences intéressantes, ont étudié &a détail les troubles que peuvent entraîner dans la vitalité de la cornée des altérations diverses du liquide lacrymal.

Chez un animal dont la sécrétion lacrymale est intacte, une plaie do la cornée se cicatrise rapidement. Si l'on dépose dans le sac lacrymal une petite quantité de matière putride qui se mélange aux larmes, la môme plaie de la cornée chez le même animal ne se cicatrise plus, les lambeaux se décollent, s'infiltrent de pus et s'ulcèrent dans «ne gr ande étendue. 11 s'ensuit une véritahle kératite ulcéreuse, souvent accompagnée d'hypopyon. A nn degré beaucoup moindre, quelque chose d'analogue se passe

chez l'homme atteint de rétrécissement du canal nasal avec suppuration du sac. La cornée baigne dans un liquide excrémentitiel altéré ; de là une irritation permanente, une nutrition imparfaite, une inflammation chronique, une tendance à la suppuration facile. Ces faits ont leur importance pratique. Un malade est-il atteint simultanément de cataracte et de rétrécissement du canal nasal avec catarrhe du sac : il est évident qu'il ne faudra l'opérer de sa cataracte qu'après avoir guéri son rétrécissement et, par là, replacé sa cornée dans des conditions de nutrition normale.

Le rétrécissement du canal et la kérato-conjonctivite chronique peuvent être associés différemment : les lésions de la conjonctive précédant et déterminant celles du canal nasal. C'est ainsi que, dans les périodes avancées de la conjonctivite granuleuse, on voit se prendre consécutivement les voies lacrymales. La muqueuse palpébrale est profondément altérée, épaissie, infdtrée de granulations ; les bords libres des paupières, surtout de l'inférieure, se renversent en dehors, d'où résulte une éversion des points lacrymaux qui, ne baignant plus dans le lac lacrymal, cessent de remplir leurs fonctions physiologiques. Les larmes ne s'engagent plus dans les voies lacrymales et, comme tous les conduits d'excrétion qui ne sont plus traversés par les produits excrémentitiels, le sac et le canal se rétractent et tendent à s'oblitérer.

D'autres fois, les granulations envahissent directement le sac ; il se fait sur la muqueuse de cette cavité de véritables poussées granuleuses, comparables à celles de la conjonctive. De là tuméfaction considérable avec rétrécissement plus ou moins marqué, même dans ces conditions, même quand il est consécutif, le rétrécissement n'en joue pas moins un rôle fort important, car il entretient certainement la maladie primitive. Ici encore, la dilatation s'impose et constitue une indication capitale. Elle ne guérira pas les granulations, mais, en rétablissant le cours des larmes, elle rendra possible leur guérison par le traitement approprié.

Le catarrhe du sac, la tumeur lacrymale ne sont également que des conséquences de la rétention des larmes. Il est. vrai que bien des auteurs ont soutenu et soutiennent encore le contraire : on a longtemps pensé que le catarrhe du sac était primitif, et le rétrécissement consécutif ; on a même contesté et nié absolument le rétrécissement. L'expérience a démontré l'erreur de ces théories

et la pratique a retiré de grands avantages de cette nouvelle interprétation des faits pathologiques. Autrefois le traitement de ces affections était compliqué, difficile, le résultat très-incertain ; aujourd'hui il est devenu simple, facile et, dans l'immense majorité des cas, il est suivi de succès.

Le catarrhe du sac est rare, relativement à la fréquence des oblitérations plus ou moins complètes du canal nasal. 11 existe bien peu souvent sans un certain degré de dilatation du sac, sans tumeur lacrymale : de l'une à l'autre affection, la transition est facile et rapide. La plupart des auteurs les décrivent même simultanément. Deux causes provoquent l'ampliation du sac : d'une part le ramollissement des parois, conséquence d'une inflammation chronique ancienne , d'autre part, la pression qu'exercent sur ses parois moins résistantes les liquides accumulés dans sa cavité.

Au point de vue clinique, on distingue généralement deux variétés de tumeur lacrymale : l'une, indolente, peu volumineuse, à marche très-lente, désignée quelquefois sous le nom demucocèle (Velpeau); l'autre, d'un volume plus considérable, douloureuse, accompagnée de suppuration abondante, de poussées inflammatoires aiguës du côté de la muqueuse et du tissu cellulaire ambiant.

La mucocèle constitue une petite tumeur saillante, soulevant la peau, à la racine du nez, immédiatement en dedans du grand angle de l'œil. Cette situation est déjà caractéristique. Son volume est assez variable : il atteint souvent celui d'un pois, et dépasse très-rarement celui d'une petite noix. La pression exercée sur la tumeur l'efl'ace, la fait disparaître et en chasse le contenu tantôt par le canal nasal, si le rétrécissement n'est pas très-marqué, tantôt par les deux points lacrymaux. De ces orifices jaillit un liquide de nature variable, suivant la gravité des lésions du sac ; ce peut être du mucus plus ou moins épaissi ou mélangé aux larmes, du muco-pus et même du pus véritable. Quelquefois cette tumeur est comme bilobée, à la manière I d'une gourde et présente deux tuméfactions : l'une supérieure I arrondie par en haut ; l'autre inférieure, se continuant dans le ; canal nasal ; cette forme curieuse est due simplement à lu pres- ' sion qu exerce sur la paroi antérieure du sac dilaté le tendon de 1 orfticulaire. On a remarqué que la tumeur était plus volumi- ' ''^!''!' Vendant le jour que le matin, au moment du réveil; ce qui tient tres-probablement à ce que, pendant le sommeil, la sécrétion des larmes est beaucoup moins active. Tous ces carac-

tères, signalé» et décrits depuis longtemps, rendent facile le diagnostic de la tumeur lacrymale.

Dans la seconde variété, la sécrétion de la muqueuse est plus ou moins purulente ; à cet état s'ajoutent de temps à autre des poussées aiguës inflammatoires. Dès lors la tumeur devient plus volumineuse ; elle est tendue, beaucoup moins dépressible, comme étranglée. La peau qui la recouvre prend une teinte rouge, érysipélateuse. Toute la région est œdématiée et souvent l'infiltration atteint les paupières, la racine du nez, le front. La chaleur est vive, la douleur très-intense ; des symptômes généraux peuvent apparaître : fièvre, frissons, nausées, etc. Le diagnostic devient alors plus difficile et Terreur plus excusable. On peut se demander s'il s'agit réellement d'une tumeur lacrymale enflammée ou bien d'un érysipèle de la face débutant parles paupières, d'un phlegmon, d'un abcès du grand angle de l'œil, spontané ou consécutif à l'inflammation d'une tumeur lacrymale. L'érysipèle est bientôt reconnu, grâce à la prédominance des phénomènesgénéraux, au bourrelet périphérique, à sa marche envahissante; quant à l'abcès, ce n'est qu'en explorant avec soin la région, qu'en tenant compte des données fournies par le malade qu'il sera possible d'établir son origine. L'œil était-il parfaitement sain avant la crise, sans larmoiement ni picotement, sans déformation vers lé grand angle : il s'agit d'un abcès simple ; présentait-il au contraire quelques-uns des signes de la tumeur : il s'agit plutôt d"une tumeur lacrymale enflammée > Quelquefois la pression exercée sur la tuméfaction inflammatoire tranche la question : du pus s'échappe par les points lacrymaux.

L'inflammation du sac se termine très-rarement par résolution. La suppuration est bien plus fréquente ; un abcès se forme et s'ouvre à travers les parois du sac, enflamme le tissu cellulaire ambiant et finit par perforer la peau. Il en résulte une fistule lacrymale. Tantôt l'ouverture est unique et la fistule simple; tantôt la peau se décolle dans une certaine étendue, le pus fuse dans des directions difl"érentes, produit des diverticulums : delà

des trajets fistuleux. , , ^ . i , ,

Telle est l'origine à peu près constante de la fistule lacrymale. Elle constitue le mode de terminaison le plus habituel du phlegmon du sac. Dès que l'orifice cutané s'est établi, la tuméfaction générale du grand angle de l'œil s'afl"aisse et les douleurs disparaissent : l'étranglement a cessé. Par cette voie nouvelle, le pus, \t muco-pus et les larmes coulent en abondance. Plus tard, quand lès symptômes inflammatoires ont tout à fait disparu, la fistule se

modifie ; Torifice cutané se rétrécit notablement, tout en restant perméable aux larmes, et devient très-peu apparent. D'autres fois, au voisinage, la peau est plus ou moins altérée, rugueuse, fendillée , érythémateuse , souvent couverte de croûtes jaunâtres. En introduisant un stylet par cet orifice, on peut explorer le trajet fistuleux, apprécier les décollements et pénétrer jusqu'au sac.

Avant d'aller plus loin, nous ne saurions trop insister sur ce fait que le rétrécissement du cailal nasal est la cause fondamentale des diverses affections, conjonctivites lacrymales, catarrhe du sac, tumeur lacrymale, fistule, etc., décrites dans les pages précédentes. C'est lui, pour ainsi dire, qui tient sous sa dépendance toutes les autres lésions. Supprimez l'obstacle par la dilatation progressive, et vous verrez tous les désordres disparaître dès que le cours des lannes sera suffisamment rétabli. Cette manière d'envisager la question du rétrécissement est, jusqu'à un certain point, nouvelle et semblera peut-être exagérée ; elle est pourtant justifiée par l'importance des résultats pratiques obtenus.

TRAITEMENT

La méthode généralement employée aujourd'hui dans le traitement du rétrécissement est si rationnelle, si bien déduite des connaissances positives que nous possédons sur la physiologie et la pathologie des voies lacrymales ; elle donne d'ailleurs des résultats tellement satisfaisants, que les anciens pro.cédés n'ont plus, désormais, qu'un intérêt purement historique. Nous en dirons néanmoins quelques mots, mais en nous plaçant à un point de vue critique et en recherchant la raison du discrédit dans lequel ils sont tombés. Bien que leur nombre fût considérable, ils pouvaient être rangés en quatre catégories, suivant le but qu'on se proposait d'atteindre ;

1° Hétablir le cours normal des larmes ;

2» Créer à l'écoulement des larmes une voie artificielle ;

3° Supprimer le sac, et par conséquent le conduit ;

4° Supprimer l'organe de sécrétion, la glande lacrymale.

I. La promière méthode est la plus i-ationnelle ; elle est aussi la plus ancienne. C'est celle que l'on suit aujourd'hui, mais avec des procédés opératoires bien différents. Anel et Mejean en furent les principaux instigateuî-s.

Anel .s'attachait surtout à combattre réléraent inflammatoire, le catarrhe du sac. Pm- les points lacrymaux intacts, il poussait

dans le sac des injections de nature diverse, astringentes, détersives ou caustiques , destinées à modifier profondément l'état de la muqueuse. Son appareil, très-ingénieux et qui porte son nom, se compose d'une sonde courbe et creuse, très-effdée à la pointe, qu'on pousse à travers les points lacrymaux jusque dans le sac ; une petite seringue, adaptée à la sonde, permet de faire les injections.

Méjean pratiquait le cathétérisme du canal nasal. Par le point lacrymal également intact, il passait une sonde fine, flexible et l'engageait dans le sac et le canal jusqu'au méat inférieur des fosses nasales. Attirant ensuite au dehors, au moyen d'un instrument spécial, l'extrémité dégagée de la sonde, il y fixait un gros fil et ramenait l'instrument de bas en haut, entraînant à sa suite le fil qui venait sortir par le point lacrymal. Ainsi, un corps dilatant était passé dans le sac et le canal et laissé en place pendant un certain temps. Incontestablement, de tous les anciens chirurgiens, Méjean est celui qui a le plus approché de la découverte du traitement actuel et, s'il a eu des insuccès, cela tenait uniquement à ce que, les sondes devant passer par les points lacrymaux intacts, leur calibre était nécessairement insuffisant.

J.-L. Petit ouvrait avec le bistouri la tumeur lacrymale et, par cet orifice artificiel, pratiquait la dilatation du canal nasal oblitéré. — Pouteau ouvrait également le sac, mais du côté de la conjonctive, cherchant ainsi à dissimuler l'orifice fistuleux. — Laforest imagina le cathétérisme du canal nasal de bas en haut : il faisait pénétrer la sonde par le méat inférieur. Ce procédé est fort peu pratique : même sur le cadavre, il est souvent très-difficile de découvrir l'orifice inférieur du canal nasal.

II. Gréer aux larmes une voie artificielle qui les déverse dansles fosses nasales à travers l'os unguis, ou dans la bouche à travers le sinus maxillaire, est une entreprise séduisante. La pratique n'a pourtant pas sanctionné cette méthode. Voolhouse, au siècle dernier, et plus récemment Laugier, ont conseillé la trépanation de l'os unguis ou du sinus maxillaire. Ils n'ont jamaisobtenu de succès durable. ^

III La méthode de destruction du sac a compte et compte encore de nombreux partisans. Nous ne saurions énumérer ici tous les procédés mis en usage. Desmarres détruisait cet organe avec le fer rouge. D'autres chirurgiens employaient les caustiques : le chlorure de zinc, la potasse. Ces opérations, si peu rationnelles en apparence, ont pourtant donné quelques résultats satisfaisants : ramélioration était souvent notable ; parfois, très-rarement il est

vrai la guérison fut complète et définitive. L'amélioration se conçoit et s'explique : le sac une fois détruit, la suppuration est tarie ; avec elle disparaissent toutes les graves conséquences qu'elle entraîne généralement : tumeur lacrymale, poussées inflammatoires ; mais le larmoiement persiste et l'incommodité de ce symptôme dépend, ainsi que nous l'avons vu, moins de l'état anatomique des voies lacrymales, que de la susceptibilité du malade.

IV. L'extirpation de la glande lacrymale a été surtout pratiquée en Angleterre par Lawrence ; de nos jours, Berlin (de Stuttgard) a tenté de remettre cette opération en honneur. Bien que ces chirurgiens affirment avoir obtenu des succès, bien que le tissu cellulaire de l'orbite ne se soit jamais enflammé et que la conjonctive ait continué à être suffisamment lubrifiée, on ne saurait en faire une méthode générale applicable à tous les cas ; cependant il est certain que, dans les larmoiements incoercibles, intolérables, rebelles à tout traitement, l'indication précise de l'extirpation peut, à la rigueur, se présenter.

Avec les données positives que nous avons aujourd'hui sur la physiologie du sac lacrymal, un seul traitement est vraiment rationnel : c'est le cathétérisme par les points et canalicules lacrymaux, sans toucher aux parois du sac. Ce procédé, imaginé par Bowman, donne d'excellents résultats ; il est vrai que, pour permettre le passage de sondes d'un calibre suffisant, il faut inciser le canalicule lacrymal inférieur ou supérieur ; mais cette incision ne présente aucun inconvénient tant que le sac n'est pas lésé : c'est là le point important. Avec son appareil musculaire constitué par les tendons de l'orbiculaire, le sac représente l'organe d'absorption des larmes, or, les anciens procédés, en intéressant ses parois, troublaient tellement sa fonction , que la pénétration des larmes devenait impossible : telle est la véritable cause de leur insuccès constant. Aussi même avec une fistule accidentelle au sac, faut-il se garder de profiter de ce passage, qui semble s'offrir si naturellement à l'introduction des sondes : le cathétérisme, par les points lacrymaux incisés, sera encore le seul moyen efficace de fermer le trajet fistuleux.

Le traitement doit donc commencer par l'incision du canalicule lacrymal supérieur ou inférieur. Pour exécuter cette petite opération on se sert d'un instrument spécial, connu sous le nom de couteau de Weher. Ce couteau, représenté figure 2, est boutonné à son extrémité, sa lame très-étroite, ne coupe que dans une certaine (^,tendue.

Abadie. Mal. des yeux. 4

Le chirurgien se place en face du malade, se disposant à opérer de l'une ou l'autre main, suivant le côté du rétrécissement. Supposons qu'il s'agisse du canaliculc inférieur. Le premier temps consiste à bien tendre la paupière inférieure : condition indispensable pour l'incision correcte du canalicule. Pour obtenir ce résultat, posez la pulpe du pouce de la main qui ne tiendra pas le couteau sur la partie moyenne de la paupière inférieure ; quand la peau est humide, placez sous votre doigt un petit linge bien sec ; puis exercez sur la paupière une traction légère, mais soutenue, qui l'attire à la fois en bas, en avant et en dehors. De cette traction bien exécutée résultent de grands avantages : le point lacrymal mis en évi- Fig. 2. dence et tourné en dehors se présente d'emblée à la pointe du couteau ; la paroi antérieure molle du sac, suffisamment immobilisée, ne peut fuir sous la pression du couteau poussé dans le canalicule, et les fausses routes sont à peu près impossibles.

Une fois la paupière bien tendue, le couteau, tenu horizontalement, est introduit dans le point lacrymal, le tranchant dirigé en haut. Il doit progresser d'un mouvement continu dans le canalicule lacrymal et pénétrer ainsi jusque dans la cavité du sac. Si cette pénétration a réellement lieu, en buttant avec la pointe du couteau contre la paroi osseuse du sac on éprouve à la main la sensation de résistance caractéristique que donne un os recouvert d'une membrane très-mince. Dans le cas au contraire où la paroi mobile du sac s'est laissé déprimer, cette sensation manque tout à fait; et, de plus, le tendon de l'orbiculaire se déplace, s'enfonce, entraîné par la paroi du sac. Lorsque l'on a la certitude d'avoir bien pénétré dans sa cavité, le manche du couteau est relevé par un petit mouvement de bascule : la paroi supérieure du conduit se tend et se coupe successivement d'ellemême sur le tranchant, depuis le point lacrymal jusqu'à l'embouchure du canalicule dans le sac.

Pour faciliter l'incision du canaUcule, Giraud-Teulon a imaginé un instrument spécial qui porte le nom de dacryotome, à lame cachée (fig. 3). Une fois l'extrémité mousse a engagée dans le canalicule, il suffit de pousser le bouton c pour que la lame coupante ghssant dans une rainure, sectionne, en s'avançant, la paroi supérieure du canalicule.

Dans les cas ordinaires, l'opération est simple, facile ; mais il peut survenir quelques petites difficultés qu'il est bon de connaître. Le point lacrymal plus ou moins oblitéré, ou bien dissimulé par la

TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES. Si tuméfaction de la conjonctive, est parfois difficile à découvrir, Dans ce cas, on se rappellera la position anatomique exacte qu'il occupe à l'état normal : à l'union du cartilage tarse avec le tendon bifurqué de l'orbiculaire. C'est sur cet espace limité que doit porter l'exploration, faite avec le secours d'une loupe. Le point lacrymal est-il tellement rétréci que la pointe boutonnée du couteau de Weber ne puisse [pénétrer, on se sert d'un petit instrument spécial, sorte de Stylet conique à pointe fine et mousse (fig. 4). Ce stylet est d'abord introduit dans

Fig. 4.

le point lacrymal, et le canaliôule laCrymal ; quand on l'a retiré, l'ouverture du point lacrymal est apparente et le chemin pour ainsi dire tracé, l'introduction du couteau de Weber devient alors extrêmement facile . [ Md

Le point lacrymal inférieur est-il définitivement oblitéré, ou bien l'exploration répétée avec le stylet est-elle infructueuse, on doit alors inciser le point supérieur. L'oblitération simultanée des deux points est fort rare ; l'un d'eux, le Supérieur le plus souvent, reste toujours perméable.

Lorsque la désorganisation est plus profonde, lorsque les deux points sont oblitérés, l'incision par le procédé ordinaire n'est plus possible, il est permis alors de pénétrer directement dans le sac. Le couteau de de Grœfe sert souvent à cette opération : en le faisant pénétrer au niveau de la commissure interne des paupières, derrière le tendon de l'orbiculaire, on est sûr d'arriver dans la cavité du sac.

J'ai fait construire dans ce même but un couteau lancéolaire coupant sur ses deux côtés, dont la lame est plus large et plus courte que celle du couteau de de Grœfe (fig. 5). Cet instrument, plus facile à manier, permet de faire une incision plus étendue à la paroi du sac, résultat assez important, car les petites solutions de continuité ont, dans cette région, une tendance marquée à la cicatrisation. Cette teiidance à la réunion hâtive est d' ailleurs Técueil constant de tous les procédés, quels qu'ils soient, Fig. s.

Fis. 3.

qui s'adressent directement au sac, tandis que, dans l'incision du canalicule, les lèvres de la gouttière n'ont aucune tendance à se cicatriser; ce qui est dû très-probablement à ce qu'elles sont recouvertes d'un épithélium.

La voie étant ' ouverte par les points lacrymaux dans l'immense majorité des cas, par les parois du sac tout à fait exceptionnellement, il faut procéder à l'introduction des sondes. Les sondes de Bowman (fig. 6) sont généralement employées ; il y en a six, associées deux à deux sur le même stylet, numérotées et de diamètre progressivement croissant. La sonde se manœuvre comme le couteau de Weber. On l'introduit horizontalement en poussant dans cette direction jusqu'à ce que l'extrémité pénètre dans le sac et frappe contre la paroi osseuse résistante. De même que dans l'opération de l'incision du canalicule lacrymal, il importe ici de bien pénétrer dans le sac et de ne pas en refouler la paroi antérieure ; en agissant autrement, on décollerait la fibro-muqueuse du canal ; il en résulterait une fausse route, des désordres très-étendus et souvent de grandes difficultés pour retrouver la voie normale. La sonde, jusque-là horizontale ou à peu près, est ensuite relevée par un mouvement de bascule jusqu'à la naissance du sourcil. Elle est alors obliquement dirigée de haut en bas, et très-légèrement de dedans en dehors et d'avant en arrière, dans la direction du canal nasal. Une ligne droite, étendue de l'extrémité frontale du sourcil à l'aile du nez représente cette direction, et peut servir de repère utile.

Pendant tous ces mouvements, l'opérateur doit toujours sentir l'extrémité de la sonde appuyée contre la paroi osseuse du sac. C'est là un guide sûr pour s'engager dans le canal, en évitant une sorte de diverticulum formé aux dépens de la paroi antéro-externe du sac, à l'entrée du canal, et dans lequel on a vu la sonde s'engager et s'ar- Fig. 6. rêter.

Dans un troisième et dernier temps, la sonde est poussée dans le canal nasal.

Quand toutes ces précautions ont été prises, quand l'instrument est bien dans la direction du canal, pour vaincre le rétrécissement il ne faut pas craindre de pousser avec une certaine énergie et même avec une force réelle. Dans la majorité des cas, on réussit facilement à parcourir toute la longueur du canal ; quelquefois on

ne peut, à chaque séance, avancer que de quelques millimètres ; mais, au bout d'un certain temps, on finit par pénétrer tout à fait. I Enfin il n'est pas rare, en poussant la sonde, de sentir les ruptures, les déchirements de brides fibreuses valvulaires : rien n'est à craindre si la direction est bonne et la sonde réellement I engagée dans le canal.

Pour pratiquer la dilatation méthodique d'un rétrécissement, on commence par introduire les sondes les plus petites : n°M , 2 ou 3 ; puis peu à peu on augmente progressivement leur calibre. Le numéro 4 donne déjà des résultats très-appréciables : la dilatation qu'il produit est à peu près suffisante pour assurer l'écoulement régulier des larmes. Cependant, pour rendre la guérison définitive, il est bon de passer pendant un certain temps les sondes les plus fortes, n" 5 et 6. Lorsque l'on veut passer d'un numéro plus faible à un autre plus fort, il est important de passer préalablement la dernière sonde employée; celle-ci aussitôt retirée, l'on introduit la suivante. Grâce à cette précaution, la route est préparée et le passage de la nouvelle sonde rendu beaucoup plus facile.

La sonde doit rester en place un quart d'heure environ.

La durée du traitement est, en général, assez longue. Sans doute, dès le début, même après cinq ou six jours, l'amélioration est considérable : le larmoiement disparaît, le malade se croit guéri et demande à cesser l'usage des sondes ; mais il faut se garder de prendre ce résultat si satisfaisant pour une véritable et solide guérison. L'œil reste encore humide, baigné par les larmes, les picotements, l'injection de la conjonctive et des paupières persiste ; pour faire disparaître ces derniers vestiges du rétrécissement, il faut un temps beaucoup plus long que pour vaincre le larmoiement, deuxàtrois mois en général et quelquefois davantage.

Frappés de ces inconvénients, quelques chirurgiens ont cherché à

Fig. 7.

modifier ce procédé de façon h abréger la durée du traitement. Weber a conseillé la dilatation forcée, au moyen d'une sonde conique graduée, dont la forme et la grandeur sont représentées dans la figure 7. L'une des moitiés de cet instrument correspond, par son extrémité, au numéro i deBowman, et sa largeur, à

la base, est de 2 millimètres de diamètre ; l'autre moitié présente, à son extrémité et à sa base, des dimensions supérieures.

Le eanalicule étant incisé comme précédemment, cette sonde est poussée avec énergie dans le canal, nasal, sans tenir compte des obstacles qui peuvent l'arrêter. Grâce à son calibrt; considérable, elle produit une dilatation telle, qu'une fois retirée, les numéros 4 et 5 de Bowman passent d'emblée. Stilling incise le rétrécissement avec un petit couteau (voir flg. 8) mousse à son extrémité, analogue à un ténotome. L'incision du eanalicule étant faite comme d'habitude, on glisse le couteau en guise de sonde dans le canal nasal, et on le pousse avec force, de façon à sectionner le rétrécissement. Après cette petite opération, les sondes 4 et 5 de Bowman passent avec la plus grande facilité. Ce procédé est tout à fait comparable à FiFT. 8 l'uréthrotomie interne.

La dilatation forcée et l'incision du rétrécissement ont leurs

avantages dans le cas oij, le malade se trouve dans l'impossibilité de se soumettre à la dilatation méthodique progressive. Les mômes procédés seront indiqués quand le rétrécissement se laissera difficilement dilater, ou montrera une grande tendance aux récidives.

Quels que soient les accidents dont s'accompagne le rétrécissement du canal nasal : tumeur lacrymale, fistule, kérato-conjonctivité, la dilatation progressive au moyen des sondes reste toujours l'indication capitale. Cependant il y a quelques indications secondaires dont il faut tenir compte : si, par exemple, des poussées inflammatoires aiguës, dans une tumeur lacrymale, surviennent, l'emploi des antiphlogistiques ou mieux des émollients est aussitôt indiqué.

Très-souvent la dacryocystite chronique cède à la dilatation seule ; mais quand la suppuration est très-abondante, les injections détersives ou astringentes desulfate de zinc, de nitrate d'argent au 1/100, etc., sont fort utiles et hâtent beaucoup la guérison. Ces injections seront faites au moyen d'une sonde de Bowman creuse, munie d'un mandrin, et dont l'extrémité libre peut s'adapter à une petite seringue (voir fig. 9). Dans les mucocèles volumineuses, la compression donne de bons résultats : on applique sur la région du sac une ou plusieurs petites rondelles de liège empilées les unes sur les autres, on ajoute de l'ouate et l'on exerce la compression avec quelques tours de bande.

Les tumeurs lacrymales anciennes enflammées, suppurées, présentant des décollements plus ou moins étendus de la peau, des diverticulums au pourtour des orifices fistuleux, seront largement incisées et les surfaces de suppuration cautérisées énergiquement. La cautérisation convient également aux fistules simples, non compliquées de décollements.

Lorsqu'un larmoiement résiste à tous les moyens généralement employés, une opération plus radicale, l'extirpation de la glande lacrymale, peut être proposée (voir p. 49). On pourrait craindre la sécheresse de la conjonctive ; il n'en est rien : cette muqueuse conserve un état d'humidité suffisant, très-probablement parce que l'extirpation est incomplète et ne porte que sur la portion orbitaire de la glande. La portion palpébrale et les glandules de la conjonctive qui restent fournissent une sécrétion suffisante. (Voir, pour les détails de l'opération, la page 36.)

BLÉPHARITE CIUAIRE. — ORGELET, CHALAZION . — ÉRYSIPÈLE , PHLEGMON.— ZONA OPHTHALMIQUE. — TUMEURS. — LÉSIONS SYPHILITIQUES. — LÉSIONS TRAUMATIQUES. — BLÉPHAROSPASME. — PTOSIS. — OPÉRATIONS QUI SE PRA- TIQUENT SUR LES PAUPIÈRES. — TRICHIA3IS, DISTRICHIAStS. — ENTROPION, ECTROPION. — SYMBLÉPHARON, ANKYLOBLÉPHARON, BLÉPHAROPHIMOSIS. — TAR- SORRAPHIE. — BLÉPHAROPLASTIE.

BLÉPHARITE CILIAIRE.

De toutes les maladies des paupières, la plus fréquente, la plus importante à connaître est, sans contredit, l'inflammation du bord libre, désignée sous le nom de hlépharite biliaire.

Etiologie. — Le lymphatisme, la scrofule tiennent une large part dans l'étiologie de cette aft'ection. L'influence exercée par la diathèse scrofuleuse est d'autant plus funeste que les malades se trouvent placés d'ordinaire dans de mauvaises conditions hygiéniques : nourriture insuffisante , travaux excessifs , exposition permanente aux poussières ou vapeurs irritantes de certaines manufactures , veilles prolongées.

Les causes locales sont nombreuses. La conjonctivite chronique, catarrhale ou granuleuse, l'éruption de pustules varioliques, les brûlures, en détruisant les bulbes des cils et les glandes de Meibomius, peuvent être le point de départ d'inflammations subaiguës du bord palpébral.

Un état anomal de la réfraction, tel que l'hypermétropie latente ou mal corrigée, entretient quelquefois une hypérémie très-vive dans la même région.

Stilling a signalé récemment, comme une cause importante de^^ blépharites, un état morbide particulier des cils. Au lieu de présenter comme à l'état normal un bulbe blanchâtre, d'être souples, flexibles, de se détacher facilement lorsqu'on vient à les saisir avec les doigts, les cils malades sont durs, rigides, noirâtres ; ils ne peuvent être arrachés que difficilement, au moyeu des pinces; ils ont un bulbe dur, fortement pigmente. Ce soni vraisemblablement dés cils qui, arrivés au terme de leur évolution, continuent à séjourner dans le sol ciliaire: au lieu de tomber.

BLÉPHÂRTIE CILIAIRE. 87

ils demeurent adhérents, enkystés, pour ainsi dire, et jouent dès lors le rôle de véritables corps étrangers. Cette explication est légitimée par les recherches de Donders, qui a prouvé qu'un cil accomplit toute son évolution en trois mois environ, et qu'après ce laps de temps il doit normalement être éliminé. Quand la blépharite est réellement due à cette cause, il suffit de reconnaître la présence des cils malades et de les enlever, pour obtenir la guérison.

Enfin, toutes les fois qu'une blépharite surviendra sans raison appréciable sur un sujet de bonne constitution, il faudra explorer les voies lacrymales et s'assurer qu'il n'existe pas de rétrécissement.

Variétés. — Au point de vue des lésions qui la caractérisent, de sa marche, de sa durée, du traitement qu'elle réclame, la blépharite ciliaire se présente à nous sous deux formes différentes : siinple ou ulcéreuse.

BLÉPHARITE SIMPLE.

Dans cette variété de blépharite, les malades éprouvent une gêne très-grande dans les paupières, une sensation fort pénible de picotement, de brûlure, qui augmente quand ils sont exposés au vent, au froid vif, à la lumière. Il existe de la photophobie, du clignement, du blépharospasme ; la moindre application à un travail assidu, la lecture deviennent impossibles, surtout le soir à la lumière. Quelquefois ces divers phénomènes présentent des caractères d'intermittence. Le malade est-il placé dans de bonnes conditions hygiéniques, avec repos absolu de l'organe, une amélioration sensible survient. Mais la plus petite fatigue, le moindre excès, suffit pour ramener les accidents avec la même intensité qu'auparavant.

Ces troubles fonctionnels sont loin d'être en rapport avec les lésions anatomiques, car à peine trouve-t-on, le plus souvent, pour les expliquer, un peu d'hypérémie, de rougeur, de tuméfaction du bord libre des paupières. La sécrétion des éléments glandulaires n'est pas notablement augmentée et les paupières ne sont agglutinées que le matin au réveil.

T raitement. — Le traitement doit s'adresser à la fois à l'état général et à l'état local.

Un régime tonique , l'emploi des préparations martiales , de l huile de foie de morue ; dans certains cas , l'hydrothérapie , conviendront aux sujets lymphatiques ou scrofuleux. Le malade évitera scrupuleusement toutes les fatigues, il ne s'exposera à l'air.

ne travaillera à la lumière artificielle, que les yeux préservés par des verres bleus ou fumés. Si les voies lacrymales sont rétrécies, le chirurgien se mettra d'abord en devoir d'en obtenir la dilatation. Une anomalie de la réfraction est- elle constatée : il aura pour première obligation de la corriger. Il faudra éviter avec soin l'action de la poussière , de la fumée d-c tabac, les veilles prolongées, les excès de toute sorte.

Les topiques applicables au traitement de la blôpharite simple sont ordinairement des pommades au précipité rouge on jaune dans les proportions de 20, 30, 40, 60 centigrammes et jusqu'à! gramme de précipité pour 10 ou 15 grammes d'axonge, suivant le degré de la maladie et la tolérance du malade. On prendra, avec la pointe d'un pinceau, gros comme la tête d'une grosse épingle, de cette pommade, et on l'étalera sur le bord ciliaire. Ce pansement sera fait le soir avant de se coucher. Le matin le malade se lavera les yeux avec de l'eau très-chaude pour enlever ce corps gras.

Un autre moyen, qui consiste à maintenir, matin et soir, pendant quelques minutes, sur les paupières, des compresses imprégnées d'eau blanche (6 à 8 gouttes d'extrait de Saturne par verre d'eau), donne d'excellents résultats dans les cas où, la conjonctive participant à l'inflammation, il existe une notable augmentation de sécrétion de cette muqueuse.

La pommade d'Hebra rend aussi de réels services. Elle est ainsi composée :

Emplâtre de plomb simple... ) ^ „„

., 1 ,. 5 aa 30 grammes.

Huile de Im ) °

Baume du Pérou 1 gramme.

On l'étalé sur de petites rondelles de toile qui restent appliquées, la nuit, sur les paupières.

L'inflammation des paupières est-elle vive, accompagnée d'une rougeur et d'un gonflement considérables , des cataplasmes de fécule, appliqués régulièrement chaque soir, permettent de la maîtriser ; les topiques ne seront employés qu'ultérieurement.

Si, en dépit de ce traitement, les paupières restent tuméfiées, quelques petites piqûres faites sur le bord libre avec la pointe d'un bistouri effilé favoriseront leur dégorgement (Desmarres).

BLÉPHAIllTE ULCÉREUSE.

Comme dans la blôpharite simple les malades se plaignent d'une sensation de cuisson, de brûlure; le larmoiement, la photo-

BLÉPHARITE CILIAIRE. 89

phobie existent à un haut degré ; les divers troubles fonctionnels, en un mot, sont encore plus accusés que dans la forme précédente. Mais ici les lésions anatomiques offrent une tout autre gravité.

Lo bord libre des paupières, rouge, boursouflé, est envahi par des croûtes jaunâtres recouvrant des ulcérations plus ou moins profondes. Ces croûtes, qui se détachent facilement par l'emploi de cataplasmes ou de lotions très-chaudes, laissent à nu les follicules pileux, les glandes de Meibomius ulcérés, saignant au moindre contact. Les paupières sont tellement agglutinées le matin au réveil, que le malade est obligé, pour les détacher, de se servir d'eau chaude, et de prendre de grandes précautions pour éviter le tiraillement douloureux de ces petites plaies.

A une période plus avancée les ulcérations, tendant sans cesse à gagner en profondeur, finissent par détruire complètement les cils et les éléments glandulaires. La sécrétion des corps gras lubrifiant normalement le bord ciliaire est supprimée, les larmes ne sont plus retenues, elles se déversent au dehors, irritant par leur contact la peau de la joue, qui souvent devient le siège d'un eczéma chronique. Le bord des paupières épaissi, déformé, dépourvu de cils (tylosis), se renverse en dehors (ectropion), l'occlusion palpébrale n'est plus parfaite (lagophthalmie) et le globe de l'œil incomplètement protégé s'enflamme à chaque instant. Avec de pareilles lésions le pronostic peut devenir fort grave.

Les indications thérapeutiques ne sont plus les mêmes que dans la blépharite simple :

Les paupières seront d'abord débarrassées des croûtes qui les recouvrent, au moyen de cataplasmes ou de lotions émollientes. Les ulcérations, ainsi mises à nu, seront cautérisées avec la pointe effilée d'un crayon de nitrate d'argent ou avec la pointe d'un pinceau trempé dans une solution concentrée de la même substance. Si ce sont des érosions superficielles il suffira de maintenir sur les paupières, chaque jour pendant cinq minutes, des compresses imbibées d'une solution astringente (50 centigrammes de sulfate de zinc pour 200 grammes d'eau).

Les topiques, qui sont du reste les mêmes que dans la blépharite simple, no seront réellement utiles qu'après la cicatrisation parfaite des ulcérations. Leur emploi, alors que, l'épithélium étant enlevé, le derme est encore à nu, aurait des inconvénients sérieux, et entretiendrait une irritation des plus vives.

Des onctions avec de la glycérine serviront à combattre l'irritation des paupières et do la joue.

ORGELET, CHALAZION.

Bien que le siège anatomique de Vorgelet n'ait pas encore été exactement déterminé, il est probable que l'inflammation d'une des glandes sébacées ciliaires est le point de départ de cette affection.

On voit apparaître en un point déterminé du bord libre des paupières une petite tumeur inflammatoire circonscrite ; la rougeur, le gonflement s'étendent aux parties voisines, en s'atténuant vers la périphérie ; au bout de trois à quatre jours, on aperçoit au centre de la petite tumeur un point blanc jaunâtre, indiquant la formation du pus.

L'orgelet occasionne des douleurs plus ou moins vives, selon que sa marche est plus ou moins aiguë.

Le gonflement des paupières est quelquefois tel qu'on pourrait croire, au premier abord, à une conjonctivite purulente ; mais la moindre attention suffit pour éviter cette méprise, car ici la sécrétion de la muqueuse est peu modifiée et le gonflement inflammatoire, au lieu d'être uniforme, présente son maximum d'intensité en un point déterminé.

Plusieurs orgelets peuvent se montrer en même temps ; quelques personnes sont exposées, par une prédisposition toute spéciale, à des récidives fréquentes.

Le traitement doit consister simplement dans l'application de compresses émollientes, de cataplasmes. Si l'ouverture spontanée du petit abcès tarde trop à se faire, on peut hâter la guérison en l'incisant avec la pointe effilée d'un bistouri.

Pour prévenir les récidives, l'on prescrira, comme traitement local, l'usage de compresses trempées dans la solution suivante :

Sous-acétate de plomb liquide. . . 6 h, 8 gouttes. Pour un verre d'eau ordinaire.

Ces compresses seront appliquées chaque soir, pendant cinq minutes, sur les paupières.

A l'intérieur, les eaux minérales de Pulliia, de Birmensdorfl", l'eau de goudron (Hardy) sont aussi recommandées en pareil cas.

Le clialazion est une petite tumeur située dans l'épaisseur du cartilage tarse, et développée aux dépens d'une des glandes de Meibomius dont le conduit excréteur est oblitéré.

Son contenu, qui n'est autre chose que le produit de sécrétion plus ou moins altéré d'une de ces glandes, est tantôt liquide, puri-

ORGELET, CHALAZION. 61

forme, tantôt homogène, solide, composé de matières grasses sébacées.

La grosseur de cette petite tumeur varie du volume d'un grain d'orge à celui d'une noisette. Sa situation dans l'épaisseur même du cartilage tarse la maintient immobile, quand on cherche à la déplacer ; elle est sans adhérences avec la couche musculaire et la peau, qui conserve à ce niveau sa coloration normale.

Lorsqu'on retourne la paupière pour en examiner la face conjonctivale, on aperçoit au point correspondant à la tumeur une injection circonscrite très-vive formant sur la muqueuse une tache d'un rouge sombre.

Cette affection, d'ordinaire indolente, se développe lentement, ou bien succède à l'inflammation avortée d'une des glandules ; elle est sujette à des poussées inflammatoires, pendant lesquelles la peau rougit, se tuméfie, devient douloureuse ; il peut se former alors un petit abcès dont l'ouverture spontanée amène la guérison du kyste.

Les chalazions sont plus fréquents à la paupière supérieure qu'à l'inférieure. On en rencontre souvent plusieurs à la fois. Certains individus présentent une prédisposition marquée aux récidives.

Le traitement varie suivant la nature et la densité du contenu du kyste; mais les frictions avec les pommades résolutives restant d'ordinaire sans résultat, il faut presque toujours avoir recours à des moyens chirurgicaux.

A-t-on affaire à un kyste dont le contenu semble fluide et les parois peu épaisses, une simple incision suffit. On incise avec la pointe d'un bistouri la petite tumeur; puis, la pressant fortement entre les doigts, on vide complétei ment son contenu. Cela fait, la plupart des chirurgiens conseillent d'introduire dans la cavité du kyste la pointe effilée d'un crayon de nitrate d'argent et de pratiquer une cautérisation énergique.

1^' extirpation est le seul moyen qui convienne 1 aux kystes dont les parois sont épaisses et le 1 contenu solide. Cette petite opération est aui jourd'hui d'une exécution facile, grâce à l'emploi d'une pince fort ingénieuse imaginée par Desmarros et qui porte son nom (voy. fig. dO). L'extirpation sera faite du côté de la peau ou de la muqueuse, \ selon que le chalazion proômine vers la surface cutanée ou ver^ la

Fiff. 10.

conjonctive. Supposons qu'il convienne d'opérer du côté de la peau. Le chirurgien engage la plaque pleine de la pince de Desmarre» sous la paupière, en la disposant de manière qUe le kyste soit entouré par l'anneau de la seconde branche ; il serre la vis, les deux branches se rapprochent, compriment la paupière, et la cir- , culatioil se trouve interrompue. V

Tout étant ainsi disposé, la peau est incisée parallèlement au I bord libre de la paupière ; les lèvres de la plaie sont saisies avec^ une pince et disséquées couche par couche en haut et en bas, jus-H qu'à ce que le kyste soit mis à découvert. L'extrémité d'un téna- ■ culum passée au travers permet de l'attirer fortement en avant ; la dissection des parties profondes devient alors des plus faciles, et quelques coups de bistouri ou de ciseaux suffisent pour terminer rapidement l'extirpation.

Si l'on opère du côté de la conjonctive, c'est la branche fenêtrée qui est placée du côté de la conjonctive. Une fois la pince mise en place et la vis complètement serrée, on fait basculer l'instrument, de façon à retourner la paupière ; au lieu d'inciser la peau, l'on incisela muqueuse, ét l'opération se termine comme précédemment.

ERYSIPÈLE, PHLEGMON.

Sans vouloir décrire en détail l'érysipèle des paupières, qui fait partie en somme de l'érysipèle de la face ^ nous désirons appeler l'attention sur une variété importante de cette affection signalée pour la [première fois par le professeur Gosselin (I), et qui peut être facilement confondue avec la pustule maligne.

Voici en quels termes ce savant professeur décrit cette forme particulière d'érysipèle, à laquelle il a donné le nom d'érysipèle gangreneux primitif :

« La gangrène de la peau est primitive, c'est-à-dire qu'après le début de la maladie par les symptômes généraux ordinaires, lu lésion locale commence par une eschare, la peau se mortifiant avant d'avoir été rouge et au moment même où l'érysipèle l'envahit, si bien que le véritable caractère de la maladie est masqué tout d'abord et qu'on se laisserait facilement entraîner à croire à une gangrène spontanée. Mais on est guidé, pour établir le diagnostic, d'abord parles symptômes fébriles du début qu'on observe ici et qui manquent habituellement dans la gangrène spontanée ;

(1) Nouveau Diclionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XIV, p,

ERYSIPÈLE, PHLEGMON. G3

ensuite par une ligne rouge qui apparaît autour de l'eschare en même temps qu'elle, et non pas un certain nombre de jours après, comme cela a lieu dans la gangrène franche. Cette rougeur s'étend bientôt autour de l'eschare et assez loin pour ne pas laisser de doute sur la véritable nature de la maladie, c'est-à-dire sur un véritable érysipèle gangreneux d'emblée et primitivement. L'eschare cesse de gagner au bout de quelques jours, la rougeur érysipélateuse continue au contraire à s'étendre, et lea deux lésions suivent ultérieurement la marche propre à chacune, marche sur laquelle je n'ai pas besoin de m'étencire ici. »

D'après le professeur Gosselin , cette variété d'érysipèle , avant d'être connue, a dû être prise quelquefois pour une pustule maligne t

Cette erreur est très-préjudiciable, car elle expose à faire des cautérisations inutiles et à sacrifier sans raison une portion plus ou moins considérable de la paupière.

Les cai'actères suivants permettent de distinguer ces deux affections l'une de l'autre. L'érysipèle est toujours jo/ms étendu que la pustule maligne, qui se présente sous la forme d'une large phlyctène contenant une sérosité transparente et reposant sur un fond noir, ecchymotique. Les phénomènes généraux apparaissent dès le début dans l'érysipèle, les ganglions du voisinage sont envahis presque d'emblée. Dans la pustule, maligne, les frissons, les nausées, la prostration des forces, symptômes d'une intoxication générale, ne se montrent qu'au bout de deux à trois Jours ; les ganglions du voisinage se prennent plus tardivement. Enfin cette dernière affection, résultant presque toujours d'une inoculation, ne se rencontre guère que chez les tanneurs, les corroyeurs, les palefreniers, les bouchers, etc.

L'inflammation phlegmoneuse des paupières est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes ; on l'observe plus souvent à la paupière supérieure qu'à l'inférieure.

Dès le début, la paupière est rouge, tuméfiée et très-douloul euse au toucher, sa température s'élève notablement; le gonflement devient bientôt tellement considérable que l'œil ne peut plus s ouvrir. Si l'on cherche néanmoins à écarter les paupières tentative qui est toujours très-douloureuse, on aperçoit la conjonctive mjec ée, œdématiôe, formant un chémosis autour de la cornée.

bi la suppuration s'établit, les douleurs deviennent pulsatives la peau prend une teinte livide, le gonflement augmente, formant une sailhe plus ou moins proéminente en un point déterminé de la paupière ;c est là que va se trouver l'abcès. Si le chirurgien

n'intervient pas à ce moment, la fluctuation devient manifeste, la peau s'amincit, se perfore spontanément, et le pus s'échappe au dehors.

On pourrait confondre, au premier abord, un abcès de la paupière avec une conjonctivite purulente. Dans les deux cas, le gonflement est considérable; mais la suppuration si abondante, <i caractéristique dans l'ophthalmie purulente fait défaut dans le phlegmon des paupières ; les lésions cornéennes, si fréquentes et si graves dans l'ophthalmie, ne se montrent jamais dall^ l'abcès.

Il n'est pas toujours facile de distinguer un abcès occupant l'angle interne de l'œil {anchilops) d'une dacryocystite. Pourtant comme l'inflammation du sac lacrymal est généralement précédée d'un rétrécissement des voies lacrymales se traduisant par du lai'moiement ; comme de plus, en pressant sur la tumeur, on pourra quelquefois faire sourdre du pus par les points lacrymaux, ces indications seront suffisantes pour établir le diagnostic différentiel.

Au début, l'on essayera d'arrêter l'inflammation par l'apph'cation de sangsues et de compresses d'eau très-froide, par quelques dérivatifs sur le tube intestinal, le repos et la diète. Mais, dès que la suppuration est imminente, il faut avoir recours aux cataplasmes, aux émollients, et ouvrir l'abcès aussitôt que possible en faisant une large incision parallèle au bord libre des paupières.

ZONA OPHTHALMIQUE.

L'herpès zoster frontal, ou zona ophthalmique, peut se présenter sous deux formes différentes : tantôt c'est une simple éruption cutanée tout à fait analogue au zona des autres régions ; tantôt, au contraire, il s'accompagne de troubles oculaires multiples, et son histoire relève à ce titre de l'ophthalmologie. Notre but n'est pas de faire une description complète du zona, mais seulement d'envisager les complications qu'il peut entraîner du côté du globe oculaire et d'en faire connaître la nature, le mode de succession, la gravité. Dans sa thèse inaugurale, le docteur A. Hybord, en recueillant des observations personnelles, et en compulsant les diverses monographies parues sur ce sujet, a pu tracer un tableau clinique fort complet de cette aflection. Nous aurons de nombreux emprunts à faire à cet intéressant travail.

Symptômes. — Le zona frontal s'annonce généralement par

ZONA OPHTHALMIQUE. 65

quelques prodromes précédant de quelques heures seulement, quelquefois de plusieurs jours, l'éruption caractéristique : ce sont des modifications de la sensibilité, des douleurs névralgiques, tantôt limitées au globe oculaire, à la région sourcilière, tantôt s'irradiant ! dans le front, la tempe, la partie correspondante du nez ; plus rarement elles retentissent j.usque dans les oreilles, à l'apophyse mastoïde, dans la région cervicale. Chose remarquable, en même temps que ces douleurs, dont l'intensité et la durée sont des plus variables, le malade éprouve une sensation d'engourdissement due à une véritable anesthésie de la région douloureuse et du globe oculaire. Dans une observation de Horner, il n'y avait pas seulement diminution de la sensibilité, mais aussi abaissement de la température.

Du côté de l'œil il y a, dès le début, des fourmillements, une sorte de cuisson, du larmoiement, de la photophobie.

Hutchiuson et Sœmisch ont noté de l'enchifrènement précédant l'éruption ; l'examen de la muqueuse nasale témoignait d'un état congestifde cette membrane.

Les phénomènes généraux n'ont pas d'ordinaire grande importance : ce sont le plus souvent du malaise, de la courbature, de l'insomnie; quelquefois des éblouissements, des vertiges pouvant détçrminer des vomissements.

Certains malades, plus rares à la vérité, sont subitement affectés de zona frontal , ils se réveillent avec l'éruption sans avoir éprouvé de symptômes précurseurs.

Véruption des vésicules est précédée de l'apparition de plaques rouges érythémateuses ; à ce niveau, la peau devient le siège d'une tuméfaction congestive qui dépasse quelquefois la ligne médiane ; la paupière supérieure, habituellement œdématiée, recouvre plus ou moins complètement le globe oculaire. Les malades accusent en même temps un sentiment de cuisson et de démangeaison fort pénible dans toute la région envahie.

Bientôt sur ces plaques se montrent les vésicules tantôt isolées, tantôt rapprochées, et formant par leur réunion des bulles plus ou moins volumineuses.

Elles siègent de préférence sur le front, le long du trajet du nerf sous-orbitaire, et ne dépassent jamais la ligne médiane.

Sur les paupières l'éruption, généralement discrète, s'étend rarement au delà du tiers interne; le volume de l'œdème n'est nullement en rapport avec la présence et le nombre des vésicules.

Tout le côté correspondant du nez, de la racine à la pointe, d'autres fois l'aile seule, peuvent être envahis par l'herpès ; d'après Abadie, Mai. des yeux. 5

66 MALADIES DES PAUPIÈRKS.

Hutchinson, l'apparition de phlyctènes dans le territoire cutané du nerf nasal serait l'indice précurseur des complications oculaires et marcherait de pair avec elles.

Le contenu des vésicules, d'abord transparent, prend peu à peu une teinte louche, lactescente, puis puriforme ; la dessiccation survient ensuite, et des croûtes brunes, noirâtres succèdent aux vésicules. Contrairement à ce qui a lieu dans le zona ordinaire, ces croûtes laissent après leur chute de véritables cicatrices analogues à celles de la variole.

Complicatiom oculaires. — Les altérations de la conjonctive sont les plus fréquentes : il est de règle d'observer une conjonctivite franche, catarrhale, accompagnée d'un véritable chémosis. L'apparition de vésicules, à la surface de la muqueuse, n'a été mentionnée que dans quelques cas (Scriven, Sichel, 0. Wyss). Hutchinson et Bowman ne l'ont jamais signalée dans leurs nombreuses observations.

En même temps que la conjonctivite, survient une hypersécrétion abondante de larmes, due sans aucun doute à l'irritation du nerf lacrymal.

La kératite qui se montre dans le zona, qu'elle soit superficielle ou profonde, affecte presque toujours la forme ulcéreuse. Ces ulcérations, uniques ou multiples, occupent tantôt le centre, tantôt la périphérie de la cornée : elles semblent résulter de l'éruption des phlyctènes développées à sa surface. Dans les cas les plus graves, la kératite ulcéreuse se termine par suppuration ; Horner a constaté une fois à l'autopsie la présence de véritable pus entre les lames de la cornée.

La marche progressive de ces ulcères est quelquefois tellement rapide qu'il est difficile de suivre leur évolution ; aussi une surveillance rigoureuse est-elle nécessaire, la perforation de la cornée étant à craindre d'un moment à l'autre.

Lh'ritis est incontestablement une complication moins fréquente du zona; elle se présente, du reste, avec ses caractères habituel? : changement dans la coloration de l'iris, irrégularité de la pupille, injection perikératique, synôchies. Elle est le plus souvent d'une intensité moyenne et peut être facilement enrayée.

Ici se place la question de savoir laquelle des deux lésions, kératite ouiritis, précède l'autre. Steffan émet une opinion formelle et considère l'iritis comme étant toujours secondaire à la kératite, qu'elle viendrait en quelque sorte compliquer. D'autres auteur? sont moins explicites et paraissent hésiter. Il est certain que, dan? bon nombre de faits soigneusement observés. Viritis s'est montrée

ZONA OPHTHALMIQUE. 67 avec une kératite des plus légères, quelquefois même sans lésion dé la cornée.

L'une et l'autre complication apparaissent lorsque l'éruption atteint son maximum d'intpnsité, ou commence à décliner : cette loi posée par Hutchinson reconnaît toutefois quelques excepti^ns^ car il est des cas oii la cornée et l'iris n'ont été envahis qu'après la disparition complète des Vésicules cutanées, et même après la chute des croûtes.

Les complications oculaires accompagnent d'ordinaire l'éruption du nez; cette coïncidence ne doit pas nous surprendre, puisque les nerfs ciliaires proviennent du rameau nasal de l'ophthalmique : Hutchinson, qui l'a signalée le premier, affirme que a dans le zona ophthalmique l'œil reste intact tant que l'éruption est limitée au trajet des branches frontales, et qu'il est toujours atteint quand le côté du nez est envahi. »

Cette règle est beaucoup trop absolue, car sur un relevé de 41 cas de zona avec complications oculaires (thèse d'Hybord) 7 fois aucune vésicule ne s'était développée sur le côté du nez ; d'autre part, 8 fois sur 32 cas où tout le côté du nez avait été envahi, la cornée et l'iris restèrent indemnes.

Aussi, après s'être livré à une minutieuse analyse des nombreuses observations recueillies dans la littérature ophthalmologique, Hybord a-t-il modifié de la façon suivante la proposition d'Hutchinson : « Dans le zona ophthalmique l'iris et la cornée souffrent rarement quand l'éruption ne siège pas sur le territoire des branches du nerf nasaL Ils souffrent habituellement quand le côté du nez est envahi, et les lésions sont d'autant plus graves que l'éruption recouvre tout le côté du nez ou l'aile du nez. »

Diagnostic. — Le diagnostic du zona est généralement facile, la confusion ne serait guère possible qu'avec l'érysipèle de la face ; les caractères différentiels indiqués ci-après permettront d'éviter l'erreur.

Dans le zona les symptômes généraux sont peu accusés ; dans l'érysipèle, au contraire, l'état fébrile est intense, la température s'élève notablement, la peau se tuméfie. L'éruption de l'érysipèle n'offre aucune analogie avec celle du zona, où les vésicules, petites, discrètes, isolées les unes des autres, se répandent dans certaines directions, jamais sous forme de larges phlyctènes, etc.

Les lésions oculaires du zona ne présentent pas d'ordinaire une grande gravité ; exceptionnellement pourtant elles peuvent aboutir à la perforation et à la destruction de la cornée.

Les douleurs vives que nous avons signalées comme phénomènes précurseurs de l'éruption, de même que les altérations de la sensibilité, persistent longtemps alors même que les vésicules ont déjà disparu. «Le malade, dit Hutchinson, est d'autant plus menacé de cette persistance des douleurs que l'œil a été atteint, et que les cicatrices sont plus profondes. » Des opacités plus ou moins étendues peuvent gêner la vision; chez d'autres malades la cornée a perdu sa sensibilité, et ne la recouvre jamais complètement. Disons en terminant qu'il est également possible, le fait a été noté, que le zona laisse à sa suite une paralysie musculaire portant de préférence sur les muscles animés par la troisième paire. i

Anatomie et physiologie pathologiques ; nature de la maladie. — De-j puis les remarquables travaux du professeur Gharcot sur les troubles trophiques cutanés consécutifs aux altérations du système nerveux central ou périphérique, le zona a été considéré comme la manifestation cutanée d'une névrite.

La clinique, l'anatomie pathologique démontrent qu'il en est réellement ainsi.

Horner a observé un zona ophthalmique chez un malade atteint de tumeur orbitaire ; chez un autre ayant présenté pendant la vie le même accident, et qui mourut d'un sarcome du sphénoïde, J. Schiffer trouva à l'autopsie le nerf trijumeau englobé dans la tumeur.

Enfin 0. Wyss (1) a rapporté avec les plus grands détails la nécropsie d'un malade ayant eu un zona ophthalmique, et chez lequel l'examen histologique du trijumeau fut fait avec le plus grand soin. Voici le résumé de cette intéressante observation :

« En arrière du ganglion de Gasser, le trijumeau est sain, sauf à son entrée dans le ganglion où il existe une suffusion sanguine.

« Le ganglion lui-même est plus gros que du côté opposé, plus mou, plus vasculaire. A sa partie interne l'on constate la présence d'une extravasation sanguine.

« La branche ophthalmique est aussi plus large, plus épaisse que du côté opposé, sa consistance est presque gélatineuse.

(( Au microscope, la partie du ganglion de Gasser d'où émane l'ophthalmique est profondément altérée, les cellules ganglionnaires ont subi des métamorphoses régressives, quelques-unes même sont complètement détruites, le tissu nerveux à ce niveau est infiltré de cellules de pus, la gaîne de la branche ophthal-

(1) 0. Wyss, Archhm der Heilktmde^ t. XII, p, 262,

ZONA OPHTHALMIQUE. 69

mique est aussi infiltrée de pus non-seulement à la surface, mais dans l'intérieur des faisceaux. »

Du reste les expériences célèbres dues à Herbert-Mayo, Magendie, Snellen, sur le trijumeau, avaient déjà nettement établi l'influence considérable exercée par ce tronc nerveux sur la nutrition de l'œil ; plus récemment Meissner et Schiff ont pu démontrer que c'était le faisceau le plus interne du trijumeau qui renfermait les fibres trophiques de l'œil ; enfin nous rappellerons l'expérience si intéressante de Samuel qui, en irritant le ganglion de Gasser chez le lapin au moyen d'un courant électrique, provoquait une inflammation très-vive de la conjonctive et de la cornée persistant plusieurs jours. Il est donc rationnel de rattacher les lésions de la cornée et de l'iris dans le zona ophthalmique à l'irritation et à l'inflammation des nerfs ciliaires, qui jouentun rôle important dans la nutrition de ces membranes.

Traitement. — L'éruption vésiculeuse qui occupe le front et les paupières n'a pas grande importance ; les régions envahies seront recouvertes avec de la poudre d'amidon, et plus tard des cataplasmes feront tomber les croûtes .

La kératite, l'iritis réclament les moyens habituels : instillations d'atropine (0^,05 pour 30 grammes) répétées plusieurs fois par jour ; application de compresses chaudes, maintenues pendant une demi-heure, trois ou quatre fois par jour. Les ulcération? avec menace de perforation exigeront l'emploi du bandeau corapressif. Les douleurs névralgiques violentes, qui existent constamment dans le zona, seront efficacement combattues par les injections sous-cutanées de morphine à la tempe; le chloral , le sulfate de quinine donnés à l'intérieur seront aussi fort utiles.

Si, une fois la maladie terminée, des névralgies persistantes continuent à tourmenter les malades, l'on pourra imiter la conduite de Bowman, qui obtint la guérison complète d'une névralgie frontale rebelle à tout traitement en faisant la section du nerf sus-orbitaire.

L'application des courants continus sera indiquée dans les cas assez fréquents oii l'anesthésie cutanée persiste longtemps encore après la disparition des accidents aigus.

TUMEURS

Les kystes de?inoïdes se rencontrent assez fréquemment aux paupières , on les observe plus spécialement dans la moitié externe du côté temporal, au niveau de la queice du sourcil. Ces kystes, situés sous le muscle orbiculaire, adhèrent quelquefois aux parois osseuses de l'orbite, dans lesquelles ils creusent une dépression plus ou moins profonde.

Leur grosseur varie du volume d'une noisette à celui d'un œuf de pigeon ; leur contenu est tantôt dense, solide, tantôt ramolli au point de donner une sensation de fluctuation manifeste.

Ils se développent très-lentement sans provoquer ni douleurs ni troubles fonctionnels appréciables ; leur volume seul, en constituant une difformité choquante, nécessite leur extirpation.

D'après le professeur Verneuil, qui a publié un travail remarquable sur ce sujet (1), l'origine de ces kystes, toujours congénitale, serait due à une aberration du développement fœtal. On sait que la face se forme aux dépens de bourgeons désignés sous le nom d'am branchiaux, séparés par des fentes branchiales; la fente branchiale supérieure sépare la vertèbre cérébrale antérieure, destinée à former plus tard le front, du premier arc branchial qui donnera naissance au nez, aux joues, aux mâchoires; or les deux bords de la fente branchiale, en se réunissant, peuvent emprisonnerun cul-de-sac cutané, devenu ainsi complètement clos et donnant naissance ultérieurement à un kyste dermoïde.

Cette théorie explique d'une façon satisfaisante le siège de prédilection de ces kystes, car l'extrémité postérieure de la fente branchiale correspond précisément à la moitié externe de l'orbite, à la queue du sourcil.

La simple incision du kyste suivie de l'évacuation de son contenu étant quelquefois suivie de récidive, il est préférable de le disséquer et d'en faire l'extirpation complète, ou tout au moins d'enlever la plus grande étendue possible de ses parois.

Les tumeurs érectiles se rencontrent fréquemment aux paupières ; leur mode d'apparition, leur développement est ici le même que partout ailleurs. Les mêmes procédés opératoires sont encore applicables et le chirurgien n'aui-a que l'embarras du choix ; mais ce

(1) Bullelin de la Société anatomique, 1852, p. 300.

TUMEURS. 71

choix, à notre avis, n'est pas indifférent quand il s'agit des paupières.

Nous recommandons de préférence le galvano -cautère : avec cet instrument l'on pourra limiter exactement la destruction des partics malades, réduire au minimum la surface de cicatrisation, et éviter ainsi, au moins en partie, les effets de la rétraction cicatricielle, si particulièrement funestes dans cette région.

Le xanthélasma est caractérisé par la présence de nodosités ou de simples taches jaunâtres occupant les paupières. La supérieure est plus fréquemment atteinte (^ue l'inférieure , quelquefois les deux sont envahies simultanément , l'affection peut exister aussi des deux côtés. Ces taches débutent d'ordinaire par la commissure interne et s'étendent ensuite dans une direction parallèle au bord libre des paupières, en conservant toujours une forme allongée ;leur coloration varie du jaune pâle au jaune-citron ; elles n'arrivent jamais à former un cercle complet autour de l'œil , mais quand elles ont acquis une certaine étendue, les malades sem- I blent avoir au-devant des yeux des lunettes bizarres, d'un aspect fort disgracieux. Des productions analogues existent souvent dans les autres régions du corps.

Sur un ensemble de vingt-sept cas réunis par Hébra, quinze fois l'apparition des taches cutanées avait été précédée d'ictère ; i d'où l'hypothèse bien naturelle que la matière colorante de la bile I devait jouer un certain rôle dans la production de cette singulière maladie ; Vanatomie pathologique n'a pourtant pas confirmé ces vues théoriques.

Les recherches de Wilson, Virchow, Geber et Simon ont montré que le xanthélasma était dû à une prolifération des cellules du tissu conjonctif du derme, avec dégénérescence graisseuse consécutive ; les glandes sébacées ont été trouvé hypertrophiées et leurs cellules épithéliales remplies de molécules graisseuses.

La présence de ces taches n'occasionne aucune gêne, aucune 1 douleur ; il n'est utile de les exciser que si elles deviennent trop apparentes.

Nous passerons sous silence les diverses tumeurs dont les paupières peuvent être le siège, et qui ne présentent aucune difféj rence importante avec les tumeurs analogues des autres régions : I c'est ainsi que les lipomes^ fibromes^ sarcojnes, carcinomes, toutes i affections extrêmement rares et revêtant ici les mêmes caractères I que dans les autres parties des téguments, seront laissés de côté.

Nous dirons toutefois quelques mots du cancroïde ou de Vépi- \ thélwma des paupières, affection beaucoup plus fréquente que les

précédentes, beaucoup mieux connue, et dont le traitement a faîF récemment de notables progrès.

Le cancroïde des paupières se présente sous deux formes diffrrentes : ulcéreuse ou pajnlli forme .

Dans la première variété, une excoriation se montre d'abord à la surface de la peau, qui prend à ce niveau une teinte rouge pâle ; cette excoriation s'étend peu à peu en surface et en profondeur, attaque et détruit le derme et donne naissance à une ulcération plus étendue que profonde, à bords nettement délimités.

La surface de l'ulcère, sanieuse, saignant au moindre contact, sécrète une matière puriforme qui se concrète et se transforme en croûtes plus ou moins épaisses.

Dans la variété papilliforme, on voit d'abord apparaître à la sutface cutanée de petites nodosités, d'une couleur rougeâtre mêlée de quelques points jaunâtres; quand, devenues assez nombreuses, elles occupent une certaine étendue, le centre commence à s'ulcérer et des croûtes se forment à la surface.

Le cancroïde envahit de préférence le grand angle de l'œil, la paupière inférieure est plus souvent atteinte que la supérieure.

Cette maladie s'observe fort rarement avant l'âge de quarante i ans. Comme cause locale prédisposante, on a signalé l'existence de productions verruqueuses, qui en seraient quelquefois le point de départ. Bien que sa marche soit extrêmement lente, \q pronostic est toujours grave ; la conjonctive et le globe oculaire | peuvent être envahis, ce qui entraîne la perte irrémédiable de l'organe.

Le traitement consiste dans la destruction du tissu morbide au moyen des caustiques. Cette méthode est préférable à l'excision des parties malades avec l'instrument tranchant ; elle permet de limiter, autant qu'il est possible, la perte de substance, point fort important pour les paupières; de plus, l'expérience clinique prouve que de cette façon la récidive est moins à craindre.

Les caustiques employés de préférence sont la pâte de Vienne, de Ganquoin, le caustique du frère Gôme ; quelques chirurgiens se sont servis du galvano- cautère.

Broadbent et Guéniot ont conseillé les attouchements répétés avec la pointe d'un pinceau trempé dans l'acide acétique cristallisable ; ce moyen paraît agir d'une façon efficace pour enrayer les progrès du mal.

Dans ces derniers temps, Bergeron (1) a fait usage du chlorate

(1) Bulletin de thérapeutique, L XLVI, p. 12.

CHROMHYDROSE.

de potasse appliqué localement et administré à Tintérieur. On panse chaque jour l'ulcère avec des plumasseaux de charpie trempés dans la solution suivante :

Chlorate de potasse 19 grammes.

Eau distillée 115 —

A l'intérieur, 2 grammes par jour.

Vidal a présenté récemment à la Société médicale des hôpitaux de Paris un remarquable exemple de guérison obtenue par ce moyen.

CHROMHYDROSE.

La chromhydrose est une affection caractérisée par la sécrétion d'une matière colorée noire ou bleue foncée, se déposant sur la peau et plus particulièrement sur les paupières.

L'existence de cette singulière maladie fut, tour à tour, contestée puis acceptée.

En j857, Le Roy de Méricourt eut l'occasion d'observer par lui-même deux cas de sécrétion noirâtre des paupières ; frappé d'un fait aussi étrange, il fit de nouvelles recherches et parvint à réunir Aingt-huit cas qui formèrent la base d'un mémoire important,, bien fait pour entraîner les convictions.

Quelque temps après, le docteur Duchenne (de Pavilly) ayant rapporté un cas de coloration simulée, la chromhydrose fut de nouveau contestée comme maladie réelle. Sur ces entrefaites, une discussion intéressante s'éleva au sein de la Société médicale des hôpitaux à propos d'une malade observée par les professeurs Le Roy de Méricourt et Hardy : Le Roy de Méricourt voulant fournbles preuves démonstratives de ses affirmations, fit venir de Brest la malade atteinte de chromhydrose ; malheureusement, pendant les quelques jours qu'elle resta à Paris sous les yeux des membres de la Société, la sécrétion ne se produisit pas, et la commission chargée de l'examen conclut qu'il s'agissait d'une fraude et d'une coloration simulée.

Depuis, Le Roy de Méricourt recueillit de nouveaux documents, le professeur Ch. Robin établit, grâce au microscope, que la matière colorante sécrétée différait histologiquement et chimiquement de la poudre de charbon et des autres substances employées comme cosmétiques, Hardy démontra qu'une sécrétion nouvelle continuait à se former sous une couche de collodion appliquée sur les surfaces bien nettoyées ; enfin les médecins

belges, Warlomont, van lloosbroec et Liebrecht observèrent, en prenant toutes les précautions possibles, une femme de vingt-huit ans atteinte de ehromhydrose, et confirmèrent l'existence de la sécrétion bleuâtre.

Aujourd'hui, toutes ces preuves accumulées ne permettent plus le doute et, s'il est vrai que la coloration puisse être simulée, ce n'est pas une raison pour considérer comme des imposteurs tous les malades désolés par cette infirmité, qui altère la physionomie de la façon la plus fâcheuse.

Les taches plus ou moins étendues d'une coloration noire ou bleue foncée, qui constituent la ehromhydrose, occupent de préférence le bord libre des paupières, leur teinte est généralement plus foncée à l'inférieure qu'à la supérieure ; quand la matière colorante est sécrétée en assez grande quantité, le visage prend un aspect fort disgracieux.

Ces taches se distinguent des éphélides et autres pi'oductions pigmentaires en ce que la matière colorante peut être enlevée facilement. Si l'on essuie les paupières avec un linge sec ou mieux avec un peu d'huile, on constate qu'au-dessous des taches la peau intacte possède toujours sa coloration normale. La réapparition de la matière colorante a lieu tantôt après quelques minutes, tantôt seulement au bout de vingt-quatre heures. Cette maladie est bien plus commune chez les femmes que chez les hommes ; le séjour au bord de la mer paraît être une cause prédisposante, car on l'a presque constamment observée à Brest, à Dublin, à Plymouth, à Lorient.

Les divers moyens employés jusqu'ici contre cette singulière affection ont constamment échoué. Il est pourtant bon de savoir que la sécrétion cesse parfois spontanément, lorsque les malades quittent le pays oii leur affection avait pris naissance. Hardy a conseillé l'emploi des douches oculaires avec des substances astringentes pulvérisées.