LÉSIONS SYPHILITIQUES

Mackensie, Desraarres ont observé le chancre induré aux paupières. Dans le cas cité par Desmarres (1), il s'agissait d'un médecin qui, en cautérisant la bouche d'un malade atteint de syphilis, reçut au visage quelques parcelles de matière virulente projetées violemment dans un effort de toux.

(1) Traité théorique et pratique des maladies des yeux, p. 156.

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 75

Ricord, do Wecker ont rapporté des faits analogues, où le succès obtenu par le traitement n'a, laissé aucun doute sur la nature de la maladie.

Solomon(l)a publié l'observation fort intéressante d'une enfant de huit mois atteinte d'un ulcère à base indurée occupant l'une ( des paupières, qui, six semaines après, présenta des ulcérations 1 profondes aux grandes lèvres et une éruption syphilitique généralisée.

Hutchinson(3) décrit aussi une forme particulière deblépharite qu'il rattache à la syphilis congénitale ; elle est caractérisée par l'apparition d'ulcérations à bords taillés h pic, situées au niveau du bord liljre des paupières, près des commissures. Ces lésions coexisj tent d'ordinaire ftvec d'autres manifestations de la syphilis ; le i traitement local est alors impuissant, tandis que la médication [ spécifique modifie rapidement la maladie.

A nos yeux, les exemples cités par Hutchinson ne sont autre 1 chose que des syphilides ulcéreuses, accidents secondaires fré- I quents au pourtour des orifices naturels, aux lèvres, à la marge de l'anus, aux paupières.

Les diverses éruptions syphilitiques observées dans, les autres régions peuvent se montrer sur la peau des paupières, et les décrire toutes, ce serait passer en revue une grande partie de la pathologie cutanée, Les gommes méritent d'être signalées, à cause des lésions graves qu'elles déterminent : l'élimination de la masse caséeuse entraîne une perte de substance considérable dont la cicatrisation peut être suivie d'uno déformation fâcheuse de^ paupières.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Les blessures des paupières peuvent être produites par des I iiistruments piquants, tranchants ou contondants.

Les plaies par instruments piquants se cicatrisent avec une grande rapidité, leur gravité est tout entière subordonnée aux lésions concomitantes des organes du voisinage contenus dans la cavité orbitairc : elles sont insignifiantes tant que le globe oculaire, les vaisseaux, muscles et nerfs de l'œil ne sont pas atteints.

Les instruments tranchants peuvent intéresser les paupières dans des directions diverses. Les plaies horizontales guérissent

(1) The Drilish médical Journal, 1863, p. 203.

(2) Ophlhalmic hospital Reports, t. Il, n" 11, p. 258.

7^ MALADIES DKS PAUPIÈRES.

facilement, sans défigurer le malade, la cicatrice se confondant avec les plis de la peau ; toutefois, si le releveur de la paupière est lésé, il peut en résulter un ptosis souvent définitif. Dans los plaies verticales, comprenant toute l'épaisseur des parties molles les contractions de l'orbiculaire maintiennent les lèvres de la plaie écartées. La cicatrisation effectuée dans ces conditions est suivie, quelquefois d'un véritable coloboma, difformité qu'il est nécessaire de corriger plus tard par une opération.

Les corps contondants peuvent produire des déchirures des paupières, dont la cicatrisation irrégulière est suivie d'une déformation plus ou moins considérable.

Le rapprochement des lèvres de la plaie, au moyen de quelques sutures métalliques, suivi de l'application continue de compresses trempées dans l'eau froide, convient dans les plaies produites par les instruments tranchants. S'il y a eu un délabrement considérable, il faut exciser séance tenante les tissus lacérés et réunir encore les lèvres de la plaie par une ou plusieurs sutures.

La gravité des plaies intéressant la région du sourcil est signalée par tous les auteurs classiques, qui insistent avec raison sur ce fait que ces genres de traumatisme sont parfois suivis de la perte de la vue sur l'œil correspondant. Avant la découverte de l'oplithalmoscope, on se bornait à dire que l'œil devenait amaurotique ; depuis, l'observation directe a permis de préciser davantage, et on s'est assuré que la cécité était due le plus souvent à une atrophie de^ nerfs optiques.

Pour expliquer cette lésion, quelques auteurs admettent que le traumatisme, en intéressant les filets de la cinquième paire, provoque un trouble nutritif retentissant sur le nerf optique. Nous croyons cette opinion inacceptable, au moins pour un certain nombre de cas. Parfois, en effet, les filets de la cinquième paire sont coupés volontairement par le chirurgien pour obtenir la guérison du blépharospasme (section du nerf sus-orbitaire) sans qu'il survienne le moindre accident; les physiologistes, de leur côté, ont fait de nombreuses recherches sur la section des divers filets du trijumeau, sans jamais constater de lésions du côté des nerfs optiques.. Il faut donc chercher une autre cause ; nous croyons qu'en pareil cas la perte de la vue est souvent due à une hémorrhagie qui se produit entre les deux gaines du nerf optique.

L'observation suivante d'Hutchinson confirme en tous points cette manière de voir (1) :

(1) Ophlhalmic Hospital Reporls, l. part.

BLÉPHAROSPASME.

« Un homme, âgé de vingt-cinq ans, reçoit un coup sur la région sourcilière du côté gauche. Il perd connaissance et reste étourdi pendant un quart d'heure ; quand il revint à lui, l'œil gauche était complètement prive de vision. Le docteur Hutchinson, l'ayant exa- 1 miné aussitôt, constata que l'odorat avait également disparu de ce côté ; le fond de l'œil lui parut normal, bien qu'il ne restât aucune trace de perception lumineuse. Tel était l'état des choses en août 1867; en janvier 1869, l'odorat est revenu à gauche, mais la cécité de ce côté existe toujours. A l'ophthalmoscope, les milieux sont transparents ; la papille est atrophiée, pâle, excavée en infundibulum ; il existe à son bord interne une tache pigmentaire très-remar- I qmble, sans analogue dans l'autre œil. Cette tache n existait pas au i premier examen. Les vaisseaux de la papille sont plus grêles que du t côté opposé. »

l Hutchinson rapporte cette observation sans l'interpréter, et ne I la fait suivre d'aucun commentaire ; il est facile de prouver pourtant que la cécité a été occasionnée ici par une hémorrhagie dans l'espace sous-vaginal du nerf optique. D'abord, la perte subite de la vue après le traumatisme sans lésions intra-oculaires et encéphaliques dénote déjà que c'est le tronc orbitaire du. nerf optique qui est enjeu, les vaisseaux amincis prouvent que ce nerf a été comprimé ; enfin l'apparition tardive du pigment sur son pourtour démontre, jusqu'à l'évidence, que la cause de cette compression n'était autre chose que du sang épanché.

BLÉPHAROSPASME.

La contraction involontaire spasmodique du muscle orbiculaire, désignée sous le nom de blépharospasme , est presque constamment associée à la photophobie. Cette occlusion des paupières a d'ordinaire son point de départ dans une action réflexe exercée par la cinquième paii*e surle nerf facial. Le trijumeau et le facial, en effet, peuvent être considérés comme une seule paire sensitive et motrice, analogue aux paires rachidiennes, car Claude Bernard a démontré que le facial possède une sensibilité récurrente fournie par la cmquième paire, et cette propriété caractéristique n'appartient, comme on le sait, qu'aux racines rachidiennes, sensitives et motrices, dont l'association forme des nerfs mixtes.

Avant de décrire le blépharospasme, nous croyons donc utile de dire quelques mots de la photophobie qui en est si fréquemment la • cause directe.

Les filets nerveux sensitifs que l'œil reçoit ont deux origines différentes : les uns pénètrent dans le globe oculaire après avoir traversé au préalable le ganglion ophthalmique, les autres proviennent directement du nerf nasal, sans passer par l'intermédiaire du ganglion.

La conjonctive ne reçoit que des filets émanés directement du rameau nasal. L'iris et la cornée reçoivent à la fois les deux ordres de fibres.

Cette distribution particulière des nerfs ciliaifes explique d'une façon satisfaisante la différence de sensibilité qui existe entre la conjonctive et la cornée.

Claude Bernard a remarqué que, dans la mort par la strychnine^ la conjonctive reste sensible après que la cornée est devenue insensible, tandis que dans la mort par section du bulbe rachidien la cornée est encore sensible alors que la sensibilité de la conjonctive a depuis longtemps disparu.

Nous voyons à chaque instant des maladies de la conjonctive sans photophobie, tandis que ce symptôme accompagne presque constamment les inflammations de l'iris et de la cornée.

Les expériences physiologiques et les faits cliniques concordent pour démontrer que ni la rétine, ni le nerf optique^ né sont le siège de l'impression douloureuse et que la photophobie est due à l'ac^ tiôn de la lumière sur les nerfs de la cinquième paire qui ont traverse le ganglion ophthalmique .

Magendie, après avoir abaissé le cristallin dans l'opération de la cataracte, piqua la rétine avec la pointe de l'aiguille et le malade n'accusa aucune douleur. Dans l'énucléation du globe de l'œil, au moment de la section du nerf optique, les opérés n'éprouvent qu'une sensation lumineuse intense. Chez certains individus ayant perdu la vue à la suite d'atrophie complète du nerf optique, les lésions de la cornée ont été suivies quelquefois de photophobie.

Castorani est arrivé expérimentalement à des résultats analogues ; il a constaté que, chez un animal dont le nerf optique est sectionné, les lésions de la cornée provoquent encore de la photophobie.

D'autre part, Brown-Sequard a démontfé d'une façon ingénieuse que l'iris subit directement l'impression de la lumière. Les deux yeux d'une anguille sont extirpés et placés sur une éponge humide afin d'éviter une dessiccation trop rapide; l'un des yeux reste exposé à la lumière, tandis que l'autre est renfermé dans une boîte. Au bout d'un certain temps on constate, en les comparant, que la pupille du premier est plus rétrécie que celle du second : les changeant

BLÉPHAROSPASME. 79

ensuite de place, le phénomène inverse a lieu : la pupille de l'œil éclairé est toujours la plus contractée.

Les lésions superficielles de la cornée, érosions, piqûres, déchirures, soulèvement de l'épithélium par le liquide d'une vésicule (kératite phlycténulaire) , ulcères, s'accompagnent constamment de photophobie intense. Ce fait trouve son explication naturelle dans la distribution topographique des nerfs cornéens, dont le réseau de terminaison est immédiatement sous-jacent à l'épithélium et n'occupe que les couches superficielles de cette membrane.

Au fur et à mesure que la lésion fait des progrès et envahit des couches plus profondes, la photophobie diminue et disparaît, les nouvelles couches intéressées ne renfermant plus que quelques troncs nerveux.

Etiologie. — Ce qui précède nous montre que le point de départ du blépharospasme devra être généralement recherché dans le territoire du trijumeau.

Dans les inflammations de la cornée et de l'iris, le siège de l'irritation est manifeste. D'autres fois il est plus caché; il faut, pour le découvrir, explorer avec soin toutes les régions innervées par les filets de la cinquième paire, et en particulier le système dentaire.

Sœmisch a publié une observation de blépharospasme consécutif à une blessure des téguments du crâne par un éclat d'obus ; l'excision de la cicatrice fut suivie d'une guérison comi plète , preuve certaine que le tiraillement de quelque filet ners^eux était le point de départ de l'affection.

De Grœfc a observé le blépharospasme à la suite d'une contusion violente du globe oculaire ; les contractions s'étendirent dans peu de jours aux muscles de la face et furent suivies d'attaques convulsives se répétant une ou deux fois par jour.

Donders a signalé le blépharospasme comme une des manifestations de Vophthalmie sympathique. Chez un malade qui avait I perdu un œil à la suite d'un irido-choroïdite traumatique, il survint du côté opposé un blépharospasme qui ne disparut qu'après l'énucléation de l'œil malade.

Dans certains cas pourtant le blépharospasme apparaît sans qu'il soit possible de le rattacher à une cause appréciable.

Symptômes et variétés. — Les contractions du muscle orbiculaire peuvent être toniques ou doniques. La première forme est la plus raro ; rocclusion des paupières est alors complète, permanente; h lalongup, les cils so renversant en dedans (cntropion), irritant la I cornée et produisant ainsi les plus graves désordres. D'autres fois,

la compression exercée sur le globe est telle qu'il en résulte des troubles de la circulation intra-oculaire fort compromettants pour la vision. Chez un enfant atteint de blépharospasme depuis plusieurs mois, qui fut opéré par de Grœfe, la cécité était complète au moment de l'opération, bien que la cornée et les milieux fussent transparents ; la restitution de la vision n'eut lieu qu'à la longue. De Grsefe compare les effets d'une compression prolongée du globe de dehors en dedans à ceux du glaucome chronique, et la suppression du spasme à la détente de la tension intra-oculaire produite par l'iridectomie.

Le blépharospasme se présente plus fréquemment sous la forme clonique. La durée des contractions de l'orbiculaire varie de quelques secondes à une minute; elles cessent ensuite quelques instants pour reprendre de nouveau avec la même intensité.

D'autres fois les malades sont surpris de temps à autre par de véritables attaques qui les mettent pendant quelques heures dans l'impossibilité de se conduire, puis disparaissent complètement sans laisser de traces.

De Grœfe a signalé une particularité fort remarquable dans cette affection : c'est l'existence de lieux d'élection, où la compression suffit pour faire disparaître, ou tout au moins diminuer notablement le spasme du muscle.

La situation de ces lieux d'élection est très-variable, souvent difficile à découvrir; quelquefois les malades, ayant remarqué eux-mêmes les bons effets de la compression exercée en tel ou tel endroit, sont les premiers à attirer l'attention du médecin de ce côté.

Le point d'émergence du nerf sus-orbitaire est habituellement un de ces lieux d'élection ; puis viennent, par ordre de fréquence, le sous-orbitaire, les nerfs dentaires, le lingual, le ganglion cervical supérieur du grand sympathique, le plexus brachial audessus de la clavicule, les apophyses épineuses des huit premières vertèbres dorsales.

Traitement. — Lorsque le blépharospasme est symptomatique d'une lésion de la cornée, il est évident que le traitement devra être d'abord dirigé contre l'affection qui lui a donné naissance. La kératite pustuleuse en étant le plus souvent la cause, la pommade au précipité jaune, d'une efficacité merveilleuse contre les pustules de la cornée, sera naturellement indiquée. (Voir Kératite pustuleuse.)

Un moyen simple et qui donne quelquefois d'excellents résultats consiste à plonger, pendant quelques secondes, la figure des

BLÉPUAROSPASME. 81

petits malades dans un vase rempli d'eau froide; l'effet obtenu est immédiat et quelquefois définitif.

La contraction du muscle orbiculaire longtemps prolongée constitue une complication fâcheuse, souvent plus grave que la lésion i primitive de la cornée dont elle dépend; aussi est-il indispensable, lorsque le spasme persiste depuis plusieurs jours, d'écarter les paupières avec les élévateurs et d'explorer la cornée avec soin.

Cette membrane présente-t-elle une teinte louche, blanchâtre, uniforme, due à la compression qu'elle subit, il ne faut pas hésiter à sectionner le muscle orbiculaire dans toute son étendue, depuis la commissure externe jusque dans la région temporale. La peau et le muscle orbiculaire seront incisés avec le bistouri, puis l'on glissera l'une des branches des ciseaux droits ordinaires dans le cul-de-sac externe delà conjonctive, l'autre dans la plaie cutanée, et l'on fendra d'un seul coup la conjonctive et ce qui reste des parties molles. La fente palpébrale sera ainsi considérablement élargie, et les dangers de la compression aussitôt conjurés. J'ai eu plusieurs fois, pour ma part, l'occasion de pratiquer cette petite opération dans des cas analogues, et j'en ai toujours obtenu d'excellents résultats.

A un degré moindre, ou si le malade refuse toute intervention chirurgicale, des frictions belladonées autour de l'orbite, des injeci tions sous-cutanées de morphine à la tempe pourront rendre des services.

Quand le blépharospasme ne dépend pas de lésions oculaires, le traitement devient beaucoup plus difficile et plus incertain. C'est

1 alors le moment de rechercher avec soin les lieux d'élection, et de sectionner les troncs nerveux qui s'y rendent. Dans la région frontale la névrotomie sous-cutanée du sus-orbitah-e a donné, entre les mains de quelques chirurgiens (deGraîfe, Tillaux), des guérisons

1 remarquables. D'autres fois les lieux d'élection sont plus profondément situés et les nerfs intéressés plus difficiles à atteindre ; il

I n'existe pas, à cet égard, d'observation plus instructive que la suivante : « Chez une malade présentée par de Grœfe à la Société médicale de Berlin, le blépharospasme cessait rapidement quand on comprimait un point situé au-dessous de l'alvéole de la dernière molaire inférieure. On pratiqua à cet endroit une incision allant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme. Ayant alors constaté que la compression du sus-orbitaire et de la branche temporale du malaire diminuait notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. Le spasme s'arrêta complètement, mais il

i reparut quinze jours après. La sccti(m du nerf dentaire inférieur AnxniR. Mal. des ypvx, 0

faite par la bouche réussit enfin à faire cesser le blépharospasme (lui, quatre semaines après, ne s'était pas reproduit. »

D'autres oi^servateurs (Mitchel) ont signalé des cas de blépharospasme ayant disparu après l'avulsion de plusieurs dents cariées.

Les courants continus, préconisés par Remak, sont aussi fort utiles. Tantôt ils sont appliqués directement sur les muscles ou les nerfs de la région, le pôle positif derrière l'apophyse mastoïde, le négatif en friction sur la surface de l'orbiculaire : tantôt le long du grand sympathique ou dans la portion dorsale delà colonne vertébrale. L'électrisation du grand sympathique est très-rationnelle, car l'influence de ce nerf sur l'orbiculaire a été mise hors de doute par Claude Bernard : la section de ce tronc nerveux e4 suivie, comme on le sait, d'un rétrécissement manifeste de l'ouverture palpébrale ; inversement, si chez un animal on provoque du blépharospasme en irritant la cornée avec une substance caustique, il suffit, pour le faire disparaître, d'électriserle sympathique au cou ; les paupières s 'entr' ouvrent aussitôt comme instinctivement. I

PTOSIS. 1

La chute de la paupière supérieure, désignée aussi sous le nom de ptosis, peut être due à deux causes fort différentes l'une de l'autre : ou bien à une insuffisance réelle du releveur, ou bien à une hypertrophie de la paupière elle-même. Dans les deux cas, une difformité choquante est le résultat du défaut d'équihbre entre la force du muscle et la résistance qu'il doit vaincre.

Le ptosis peut être complet ou inco-mplet. Tantôt la paupière supérieure, immobile en dépit des plus grands efï'orts du malade, recouvre entièrement la surface du globe oculaire, tantôt elle laisse à découvert une étendue plus ou moins grande de la cornée et se relève en partie sous l'influence de la volonté. Les contractions énergiques des muscles du voisinage, frontal , sourciller, favorisent aussi ce mouvement d'élévation. Ces contractions instinctives, longtemps répétées, finissent par produire un plissement permanent de- la peau et la formation de rides dans les régions occupées par ces muscles.

Les troubles de la vision sont à peu près nuls tant que l'ouverture pupillaire n'est pas recouverte par la paupière ; la diplopie qui existe quelquefois est toujours le résultat de la paralysie concomitante des autres muscles de fn^il inneivés par la (rnisième paire.

PTOSIS.

Lu principale cause de l'insuffisance du releveur de la paupière ; est sans contredit la paralysie si fréquente du moteur oculaire i commun, dont la chute de la paupière, le ptosis,. est souvent le I premier symptôme. Tantôt la paralysie est complète et porte sur toutes les branches de la troisième paire ; tantôt le rameau qui se rend au releveur est le seul atteint, et le globe oculaire occupe sa position normale.

Les lésions traumatiques, accidentelles ou chirurgicales, en intéressant le tendon du releveur, peuvent aussi prodmre un ptosis plus ou moins apparent, suivant le nombre de fibres sectionnées par l'instrument vulnérant.

La chute de la paupière supérieure consécutive à son hypertrophie s'observe dans un grand nombre d'affections.' On peut citer, parmi les principales, l'inflammation chronique, granuleuse ou purulente, de la conjonctive, l'érysipèle delà face, l'infiltration graisseuse du tissu cellulaire sous-cutané, signalée par Sichel (1), enfin les tumeurs de toute nature.

Horner (2) a décrit récemment une forme particulière de ptosis modéré avec rétrécissement concomitant de la pupille et turgescence manifeste des capillaires de la moitié du visage du côté atteint; il attribue avec raison ces symptômes à une paralysie de la portion cervicale du grand sympathique. Personne n'ignore, en effet, que l'irritation du grand sympathique provoque les phénomènes inverses, c'est-à-dire le rétrécissement des capillaires, l'élévation de la paupière supérieure et la dilatation de la pupille.

Le ptosis est quelquefois congénital : Alessi a rapporté une observation fort singulière où cette diff'ormité se transmit héréditairement, de père en fils, pendant deux générations successives, sur- I venant à droite chez le père, à gauche chez le fils, et ainsi de suite. ! La marche, le pronostic et le traitement n'ont rien d'absolu et sont évidemment subordonnés à la cause de la maladie.

Au début, et s'il s'agit d'un trouble récent de l'innervation, l'on I essayera les frictions stimulantes avec les pommades ammoniacales, le baume de Fioravanti ; quelques vésicatoires volants se- ' ront appliqués autour de l'orbite. Mais il ne faut pas trop s'attarder jà ces moyens, généralement beaucoup moins efficaces que l'électricité. Dans les paralysies d'origine périphérique, les courants continus donnent, en effet, des résultats surprenants : le pôle positif est appliqué sur le front, pendant qu'on promène le

(1) Annales d'oculîslique, I. XII, p. 189.

(2) Klinische Monatsblailer fUr Angenheilkmde, 18(59, p. 19:r.

84 MALADIES DHS PAUPlÈRIiS.

pôle négatif sur les paupières, les yeux étant fermés. L'exciliition doit être supportable , huit à dix couples suffisent ; les séances seront faites quotidiennement , et devront durer cinq minutes. H ne faudra pas oublier toutefois que la syphilis est souvent la cause de ces paralysies, et qu'un traitement spécifique convient alors tout d'abord. Si l'affection résiste à l'emploi de ces divers moyens médicaux, une opération seule permettra dès lors de corriger cette difformité.

De Grœfe a conseillé la section et l'ablation d une portion du muscle orbiculaire, dans le but de l'affaiblir et de favoriser paiconséquent l'action de son antagoniste, l'élévateur de la paupièj y supérieure.

Voici en quels termes ce procédé est décrit : Une incision courbe, comprenant toute l'étendue de la paupière supérieure, est pratiquée à 5 ou 6 millimètres au-dessus de son bord ciliaire ; les lèvres de la plaie cutanée sont écartées et disséquées, de façon à mettre à nu l'orbiculaire. Le chirurgien saisit les fibres de ce muscle et les excise avec des ciseaux courbes dans toute l'étendue de la plaie ; le nombre de fibres excisées est plus ou moins considérable, suivant le degré d'affaiblissement qu'on veul obtenir. Les aiguilles et les fils de suture, au nombre de quatre ou cinq, doivent traverser de dehors en dedans la lèvre inférieure de la plaie cutanée et la lèvre inférieure de la plaie musculaire, puis de dedans en dehors les lèvres supérieures de la plaie musculaire et cutanée. Le rapprochement des fils amène alors en contact les bords du muscle, aussi bien que ceux de la plaie cutanée.

Dans les cas extrêmes où la paralysie du releveur est complète, il n'est guère possible de compter sur le résultat d'une opération.

La paupière pourra alors être maintenue relevée à l'aide des petites pinces à ptosis représentées figure 11.