OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPIÈRES

Avant de décrire les divers procédés employés jusqu'ici pour combattre les cicatrisations vicieuses des paupières et les diffoimités qui en sont la conséquence, nous croyons important de résumer en quelques mots les recherches de Reverdin. d'OUier et de W'ecker, sur la ()re(fe éfudermique et dermique.

OPÉRATIONS SUK LES l'AUPlÈKIiS. 85 1. application de ces méthodes nouvelles à la restauration des pau-

I pières nous paraît appelée à rendre les plus grands services.

Rnverdin a établi le premier que des parcelles d'épiderme doublé du corps muqueux, placées sur une plaie lîourgeonnante (celle d'un ulcère variqueux, par exemple), contractent des adhérences avec cette surface, continuent à vivre et forment de véritables (vntres de cicatrisation autour desquels la guérison s'effectue avec line grande rapidité. Les divers chirurgiens ayant fait usage de ce lirocédé ont remarqué, en outre, que la rétraction inodulaire en pareil cas était beaucoup moins considérable que lorsque la cicatrisation avait été livrée à elle-même.

Ollier a proposé de greffer, non plus l'épiderme doublé du corps muqueux, mais bien de véritables lambeaux de peau. Il a obtenu quelques succès.

Dans une note importante parue récemment sur le même sujet (I), de Wecker déclare qu'il a eu à se louer aussi de la greffe dermique; son procédé tient le milieu entre ceux de Reverdin et d'Ollier.

De Wecker détache du côté interne de l'avant-bras ou du bras de petits lambeaux qui, rétractés, mesurent de 6 à 8 millimètres dans les divers sens. Ces lambeaux sont appliqués en grand nombre sur la plaie, de manière à former une mosaïque serrée ; au-

s dessus d'eux, on place un morceau de baudruche, de façon à

f surveiller ce qui se passe et à voir quels sont ceux qui adhèrent et

I ceux qui se mortifient. Le pansement est renouvelé au bout de vingt-quatre heures.

Passant ensuite en revue les indications que présente la greffe dermique en chirurgie oculaire, de Wecker propose de l'employer d'une façon presque exclusive :

« Dans les brûlures des paupières avec plaies suppurantes et menace de cicatrisation vicieuse ; lors d'ectropion partiel ou total, suite de rétraction cicatricielle ; dans presque tous les cas où il est indiqué de pratiquer la blépharoplastie ; enfin lorsque les paupières ont subi, par accident ou à la suite d'une opération, une perte

I de substance considérable laissant une plaie en suppuration. »

; On peut diviser de la façon suivante l'ensemble des opérations

I qui se pratiquent sur les paupières :

I \° Opérations dirigées c(uitre le trichiasis et le districhiasis, dfs-

I tinées à corriger la direction vicieuse des cils.

I 2" Opérations de l'entropion et de l'ectropion, dont le but c(m-

I (1) Annales d'oculislique, 10» série, t. Vlll, p. 02.

sistc à rendre aux paupières renversées en dedans ou en dehors leur dn-ection et leur conformation nonuales.

3° Opérations destinées à rétrécir ou à élargir l'ouverture palpébrale.

4" Opérations autoplastiques, hlépharoplasties, quand il s'agit de restaurer une paupière en partie ou totalement détruite.

Dans chacune de ces quatre classes, le nombre des procédés est considérable. Nous ne décrirons que les plus pratiques, ceux dont l'exécution est facile et le résultat définitif réellement utile.

Trichiasis, distighiasis.

Le trichiasis ëst constitué par le renversement des cils en dedans, vers le globe oculaire ; la paupière elle-même conserve sa position et sa conformation normales. Bien des causes, dont les plus importantes sont les blépharites aiguës ou chroniques et surtout ulcéreuses, les cicatrices de la conjonctive consécutives aux conjonctivites granuleuse et diphthéritique, la contracture de la portion ciliaire du muscle orbiculaire, peuvent imprimer aux cils cette direction vicieuse.

L'indication que doit remplir un bon procédé n'est pas de supprimer les cils déviés, mais bien de leur rendre une direction, sinon absolument normale, au moins sans danger pour la surface libre du globe oculaire. Les cils sont des organes protecteurs, qu'on ne détruit pas impunément ; ils forment au-devant de la cornée une sorte de grillage très-délicat qui la met à l'abri des poussières de l'atmosphère. Ge sont en outre des poils tactiles d'une exquise sensibilité (Jobert) : sur toute la surface de leurs bulbes se distribue un plexus nerveux très-serré ; au moindre ébranlement de leur tige succède, par voie réflexe, une occlusion rapide des paupières.

Utiles quand ils conservent leur direction normale, les cils deviennent nuisibles dès qu'ils se renversent vers le globe oculaire. Ils constituent alors une cause d'irritation permanente; de là, catarrhe chronique de la conjonctive, pannus delà cornée, contracture spasmodique de rorbiculaire. C'est un véritable cercle vicieux : la contracture augmente le trichiasis et le trichiasis à son tour entretient la contracture.

Le renversement des cils peut être incomplet ou complet, quelques cils seulement sont déviés ou bien la déviation porte sur le bord ciliaire tout entier.

TRICHIASIS, DISTICHIASIS. 87

Vépilatwn est le traitement le plus simple; Ion pourra y avoir recours chez les personnes pusillanimes, nuiis la récidive survient rapidement.

Le procédé de Gaillard {de Poitiers) convient parfaitement au trichiasis incomplet ; il est dune exécution facile. Au niveau des cils renversés, à 1 ou 2 millimètres du bord libre de la paupière, on fait pénétrer une aiguille courbe chargée d'un fil de soie double très-fort; l'aiguille est glissée sous la peau et les fibres de l'orbiculaire, suivant une direction verticale, pour ressortir à 8 millimètres environ de l'ouverture d'entrée. On saisit alors les deux extrémités du fil engagé dans ce trajet sous-cutané et l'on fait une ligature aussi serrée que possible. Les cils se redi-essent aussitôt, la°portion de peau comprise dans l'anse se mortifie ; quelques jours après le fil tombe , mais il reste une cicatrice qui maintient le redressement du cil.

Snellen emploie un procédé ingénieux. 11 prend une aiguille courbe très-fine dans laquelle l'anse d'un fil double est passé, et pique la peau à la base du cil dévié, pour sortir 2 millimètres plus loin ; le cil est alors passé dans l'anse du fil au niveau de la première ouverture. Il ne reste plus qu'à tirer légèrement le fil, pour que le cil entraîné s'engage avec l'anse dans la petite gouttière sous-cutanée créée par l'aiguille.

Pour rendre plus facile cette petite opération, Mathieu a imaginé un instrument fort simple ; c'est un petit crochet coupant, très-comparable à la pointe d'un hameçon. 11 est introduit dans la peau à 8 millimètres du bord ciliaire pour ressortir à la base du cil; le cil est alors harponné par le crochet, qui l'entraîne et l'engage dans le trajet sous-cutané aussitôt que l'opérateur retire l'instrument.

On peut ainsi pratiquer successivement le redressement d'un certain nombre de cils.

Sans doute le procédé est ingénieux, mais il ne met pas toujours à l'abri d'une récidive. Les cils tombent, se renouvellent périodiquement, et les nouveaux ne prennent pas toujours la place des anciens.

Le trichiasis complet réclame une intervention plus énergique. 11 est peu pratique, impossible môme de redresser les uns après les autres tous les cils soit avec le crochet, soit avec l'anse de fil de Snellen. A la rigueur le procédé de Gaillard est encore applicable, mais plusieurs ligatures, trois au moins, l'une au milieu et les deux autres aux deux extrémités du bord ciliaire, sont alors nécessaires.

Un excellent procédé, en pareil cas, est celui de Arlt, qui con-

MALADIJÎS DES PAUl^lÈKIiS.

siste dans une véritable transplantation du sol ciliaire. Une plaqup d'écaillé étant glissée au préalable sous la paupière supérieure dp façon à protéger le globe oculaire, on enfonce vers l'une ou l'autre commissure, dans l'épaisseur du bord libre de la paupière, en ai rière des cils, un petit bistouri à lame très-étroite, tranchant sur les deux côtés. La pointe de l'instrument doit ressortir à 2 millimètres au-dessus, et en exécutant de petits mouvements de scie on lui fait parcourir toute la largeur de la paupière.

Cette incision terminée, on a taillé un lambeau allongé dans le sens tranversal renfermant les cils, ne tenant plus aux tissus voisins que par ses deux extrémités, interne et externe, sorte de bandelette cutanée mobile dont il s'agit d'opérer la transplantation.

Pour cela on fait une deuxième incision courbe à concavité iulerieure, commençant et finissant aux deux extrémités de la première, de façon à délimiter un lambeau en forme de croissant allongé.

Ce lambeau cutané, qui doit avoir une largeur de 3 à 4 millimètres environ dans sa partie moyenne, est détaché du tissu cellulaire sous-cutané, puis excisé dans toute son étendue ; à la place qu'il occupait on attire toute la bandelette ciliaire et, par quelques points de suture, on la fixe dans cette position.

Le sol ciliaire est désormais ramené en haut et redressé.

Le distichiasis est caractérisé par la présence d'une ou plusieurs rangées de cils supplémentaires, dont la direction est également vicieuse. Cette afi"ection se prête beaucoup moins que le trichiasis aux différents procédés de redressement. Il est bien plus difficile d'en obtenir la guérison.

On a depuis longtemps cherché à détruire les rangées supplémentaires. La plupart des caustiques et, de préférence, le sulfure de calcium, la potasse , le cautère actuel, le crayon de nitrate d'argent pur ou mitigé, ont été mis en usage. Toutes ces substances ne sont pas faciles à manier, à cause du voisinage du globe oculaire. Aujourd'hui, on pourraitleur substituer avec avantage le galvanocautère; avec une aiguille de platine très-fine, rougie par le courant électrique, on détruirait successivement tous les bulbes pileux de la rangée supplémentaire. Le procédé de Arlt, décrit précédemment, est encore applicable ici.

ENTUOPlON.

ENTROPION.

Le renversement ne porte plus seulement sur les cils, comme dans letrichiasis, mais aussi sur la paupière elle-même. Cette déformation présente bien des degrés : dans les cas extrêmes le bord libre répond au cul-de-sac de la conjonctive.

L'entropion peut exister à l'état aigu ou chronique.

Dans la première variété, la structure de la paupière est peu modifiée ; la peau est simplement gonflée, œdémateuse ; son bord ciliaire, tout en étant enroulé vers l'œil, conserve sa forme régulière. La paupière inférieure est presque exclusivement atteinte ; en appliquant le doigt sur sa face externe et en l'attirant en bas, elle reprend facilement sa position normale.

Cette forme particulière d'entropion paraît due, en partie à l'état de relâchement des parties molles, en partie à l'action irrégulière du muscle orbiculaire. Tandis que la portion périphérique de ce muscle (muscle lacrymal antérieur) semble avoir perdu sa faculté normale de maintenir le corps de la paupière, la portion qui avoisine les cils, et qui constitue le véritable sphincter (muscle lacrymal postérieur), semble contracturé et détermine l'enroulement en dedans du bord de la paupière.

Cette espèce de renversement s'observe chez les personnes âgées dont la peau a perdu sa souplesse, ou bien chez les malades dont les paupières sont restées longtemps fermées, recouvertes de cataplasmes ou d'un bandeau compressif.

Pour faire disparaître l'entropion aigu, il suffit quelquefois d'enlever un bandeau compressif dont l'application a été trop prolongée. Bowman a recommandé de replacer la paupière dans sa position normale, puis de badigeonner sa surface avec un pinceau trempé dans du collodion. Cette substance, en se séchant, empêche le renversement de se reproduire.

Vidal de Cassis, Nélaton se sont servis avec succès des serresfines. On saisit un pli de la paupière, voisin du bord libre, et on le maintient d'une manière permanente entre les mors de ce petit instrument.

L'entropion résiste-t-il aux moyens précédents, on applique quelques hguturcîs, d'fiprès le procédé do Gaillard.

90 MALADIES DKS PAUl'lÈUES.

Enfin, si le renversement de la paupière est compliqué de blépharophimosis, il faudra imiter l'exemple de Pagenstecher, qui n associé les sutures de Gaillard au débi'idement de la commissure externe. (Voir Blépltarophimosis.)

L'entropion chronique s'observe d'ordinaire à la suite des conjonctivites purulente, granuleuse, diphthéritique, ou de lésiontraumatiques graves de la muqueuse, brûlures, déchirures. Ici, l;i paupière a subi une désorganisation profonde, rinflammation ;i altéré les éléments glandulaires, le périchondre, le cartilage tarsr lui-même ; le bord libre des paupières est quelquefois ulcérr. échancré ; les cils, ordinairement petits, peu nombreux, sont eux-mêmes déviés, de telle sorte qu'il y a combinaison du trichiasis avecl'entropion. Ces cils entretiennent une douleur constante et une irritation continuelle qui rendent la cornée, vasculaire, nébuleus(\

La contraction irrégulière du muscle orbiculaire peut aussi contribuer à exagérer Tentropion, mais l'altération de structure de la paupière en reste la cause principale.

La déformation n'intéressant plus seulement les parties molles, mais aussi le squelette de la paupière, le cartilage tarse, l'on s'explique aisément l'insuccès de la plupart des procédés ancien;^, où le lambeau ne comprenait que la peau et les parties moUeS des paupières. La déviation apparente du tégument était seule corrigée, et l'incurvation persistante du tarse entraînait facilement la récidive.

Il faut donc, si Ton veut obtenir des guérisonâ définitives, s'altaquer au cartilage tarse, prendre appui sur lui, ou s'efforcer de modifier sa courbure. Aussi, laissant de côté tous les anciens procédés, nous ne décrirons que ceux qui répondent à ces condition-.

Anagnostakis chercha d'abord à utiUser la résistance du cartilage tarse et à s'en servir, comme soutien, pour maintenir le lambeau ciliaire mobilisé et relevé.

Après avoir glissé sous la paupière supérieure la plaque pleine de la pince de Snellen, représentée dans la figure 12, et serré fortement la vis de façon à suspendre complètement la circulation, on enlève sur la paupière un laml;)eau ovalaire à grand axe horizontal, de 5 à 6 millimètres de largeur, comprenant la peau et les rdjr(>s sous-jacentes de l'orbiculaire. On dissèque le lambeau cilianr, imis on le fail remonter en appliquant des sulures allant de lu

ENTROPION,

lèvre inférieure de la plaie cutanée à la couche fibro-celluleuse qui recouvre le cartilage tarse. Ce procédé permet d'obtenir un redressement satisfaisant du bord ciliaire, mais il ne modifie pas la courbure du cartilage tarse.

Kig. I:!.

Streatfîeld, ayant reconnu le rôle considérable que joue l'incurvation du cartilage tarse dans certaines formes d'entropion, imagina le procédé suivant, qui permet le redressement complet de la paupière. Un lambeau ovalaire, comprenant la peau et Torbiculaire, est d'abord enlevé commtj dans le procédé précédent; le cartilage tarse se trouve alors à nu au fond de la plaie : on y fait deux incisions parallèles, se réunissant vers la face postérieure de la paupière en une incision commune. Ainsi se trouve taillée une petite bandelette en forme de prisme dont la base est en avant, le sommet en arrière. Cette bandelette excisée, le tarse présente une sorte de petite rigole en V, transversalement dirigée et dont les deux lèvres correspondent aux deux lèvres de la plaie cutanée. Il ne reste plus qu'à poser des points de suture, en ayant soin de comprendre dans les ligatures, non-seulement les parties molles, mais aussi le fdjro-cartilage.

Snellen a modifié légèrement le procédé de Streatfîeld. L'opération est pratiquée de la même façon, mais l'incision dans^ le cartilage, au lieu d'être faite à 1 millimètre au-dessus du bord libre de la paupière, est faite à "I, 3, A millimètres au-dessus de 1 incision cutanée, suivant que le renversement intéresse une plus ou •noms grande largeur du cartilage. L'opérateur est ainsi maîtr.' 'I'' graduer le redressement de la paupière.

^IÀLADIES DL'S l'AUPIÈKKS.

EC.TKOPION.

Dans Vectropion la paupière est renversée en dehors, et la conjonctive forme au-devant du globe une saillie plus ou moins prononcée.

Il existe, de même que pour l'entropion, une variété aiguë et une variété chronique.

La variété aiguë s'observe fréquemment dans les inflammations violentes de la conjonctive; elle est due au gonflement et à la saillie en avant de cette muqueuse. La tuméfaction est quelquefois telle que la paupière se trouve complètement renversée. Si la hernie de la muqueuse ne peut être réduite, le cartilage tarse renversé et le muscle orbiculaire, agissant comme une véritable ligature, provoquent un étranglement tout à fait comparable à celui qu'on observe dans le paraphimosis.

Le point principal est de faire tomber l'inflammation ; pour cela on aura recours aux applications de sangsues, aux compressesd'eau froide, aux scarifications de la conjonctive.

L'ectropion disparaîtra d'ordinaire spontanément au fur et à mesure que la muqueuse reprendra son état normal ; pourtant, si l'exubérance persiste, on pourra exciser une bandelette de la cou-jonctive parallèlement au bord libre de la paupière.

Dans la forme chronique l'excoriation de la paupière inférieure et de la peau de la joue, suite de conjonctivite chronique ou de rétrécissement des voies lacrymales, est la cause la plus fréquente • du renversement des paupières en dehors. La contraction irrégulière des diverses portions du muscle orbiculaire joue aussi: un grand rôle. Les fibres qui s'appliquent au-devant du cartilage tarse jusqu'au bord ciliaire (muscle lacrymal postérieur, sphincter orbiculaire) sont-elles relâchées alors que les fibres plus périphériques avoisinant le sillon orbitaire (muscle lacrymal aiiiérieur) sont contracturées, le cartilage tarse bascule sur lui-mêni(\ et le renversement en dehors se produit.

Les cicatrices résultant d'une plaie, d'une brûlure, (fini nhcî'^.

KGTROPION.

lA'un ulcère, déterminent aussi en se rétractant la production de cette variété d'ectropion.

Sous l'influence de l'action constante de.l'air et du contact accidentel des corps extérieurs, la conjonctive de la paupière renversée se vascularise, prend une teinte plus rouge, un aspect fongueux, elle devient insensible, le bord ciliaire s'arrondit, les glandes de Meibomius s'ulcèrent, s'oblitèrent, les cils tombent.

Le point lacrymal inférieur rejeté en dehors ne plonge plus dans le lac lacrymal, il s'oblitère, ce qui augmente encore le larmoiement; enfin l'occlusion des paupières n'ayant plus lieu que d'une façon incomplète, le globe oculaire, insuffisamment protégé, se trouve exposé à des inflammations violentes et répétées.

Le traitement de l'ectropion varie avecles causes qui ont provoqué le renversement de la paupière. S'agit-il d'un ectropion dû h un larmoiement continu, il suffit quelquefois de rétablir le cours normal des larmes pour voir la paupière reprendre sa position normale ; est-il récent, peu accusé, le procédé suivant imaginé par Snellen permettra de le corriger.

On prend un fil très- fort, armé d'une aiguille à chaque extrémité, l'une des aiguilles est introduite au fond du cul-de-sac inférieur delà conjonctive la pointe dirigée en bas et en avant, de façon à iortu^ \ centimètre plus bas en traversant la peau de la joue ; la seconde aiguille est introduite au fond du cul-de-sac conjonctival, à 6 ou 7 millimètres de la première ; après un trajet analogue dans les parties molles, elle traverse également la peau de la joue, 1 centimètre plus bas. On a passé de la sorte une anse de fil au fond iu cul-de-sac conjonctival, et en tirant sur ces fils la paupière inférieure bascule, se redresse et reprend sa position normale ; il est :acile de la maintenir ainsi en serrant fortement les fils et en les louant sur la joue. Si une seule anse ne suffit pas pour obtenir un •edressement complet, on en placera deux ou trois toujours de la nême façon. Les fils seront enlevés au bout de cinq à six jours, si a suppuration n'a pas provoqué leur élimination spontanée.

Quand la difformité existe déjà depuis longtemps, et se trouve lée à une rétraction cicatricielle, on ne peut plus compter que iur une opération chirurgicale.

Parmi de très-nombreux procédés, ceux de Warton Jones, l'Alph. Guérin et de Richet, méritent seuls une description spéciale : Is suffisent à tous les cas qu'on peut rencontrer dans la pratique. "

y MALADIES DES l'AUPIKlŒS. 1