EXAMEN DE LA CORNÉE A L'ÉCLAIRAGE OBLIQUE
Ce procédé d'exploration, imaginé par Helmholtz, consiste ai diriger obliquement sur l'œil observé les rayons émanés d'un; centre lumineux situé à côté du malade; il permet d'apprécier lesplus faibles opacités de la cornée. L'examen doit se faire dans une chambre obscure. La source lumineuse, qui est le plus souvent la flamme d'une lampe, est disposée latéralement à 30 centimètres de la tête du malade, à la hauteur de l'œil et du côté externe. Une lentille de 2 pouces et demi de foyer tenue à la main est alorsinterposée entre l'œil et la lumière, l'observateur la dirige de telle-sorte que son foyer corresponde à la cornée. Les divers points delà surface de la cornée, successivement éclairés par de légers déplacements de la lentille, ressortent avec une netteté d'autant pluS' grande que les parties adjacentes sont plongées dans l'ombre/.
DES KÉRATITES EN GÉNÉRAL
Lorsqu'il s'agit d'une exploration encore plus délicate, au lieu d'examiner à l'œil nu la surface de la cornée ainsi éclairée, on fera usage d'une loupe montée sur un manche, ou mieux de la loupe de Brucke, instrument plus perfectionné, sorte de petite lunette de Galilée monoculaire, qui donne un grossissement de 6 à 8 diamètres environ, tout en permettant d'observer l'œil à une distance de 8 à 10 centimètres.
La surface de la cornée une fois explorée, veut-on apprécier 'état des parties plus profondes, il suffît de rapprocher très-légèrement la lentille de l'œil ; le sommet du cône lumineux éclaire aussitôt les couches postérieures. Approche-t-on encore davantage la entille, son foyer se trouve successivement transporté sur l'iris, sur le cristallin, et même, si la pupille est dilatée, sur les couches es plus antérieures du corps vitré.
La cornée normale présente quelquefois à l'éclairage oblique un éger reflet grisâtre qui pourrait en imposer pour un défaut de transparence et qui est pourtant uniquement dû à un changement survenu dans l'indice de réfraction de ses diverses couches.
Dans ces conditions, en effet, la lumière en traversant les diverses lamelles qui, tout en étant translucides, n'ont plus une homogénéité parfaite, se réfléchit en partie en passant de l'une à l'autre, leur donnant ainsi une légère teinte grisâtre nuageuse. Pour se convaincre, en pareil cas, que ce reflet n'est qu'apparent, il suffit d'éclairer le fond de l'œil avec le miroir plan de l'ophthalmoscope ; les opacités les plus fines se détachant alors nettement sur le fond rouge de l'œil uniformément éclairé, si l'on n'en retrouve aucune, c'est une preuve que la teinte grise était due simplement à une augmentation de densité des diverses couches de la cornée.
DES KÉRATITES EN GÉNÉRAL
Avant d'aborder l'étude particulière de chaque variété de kératite, nous exposerons en quelques mots les symptômes de l'inflammation de la cornée en général. Nous éviterons ainsi, par la suite, bien des redites inutiles.
Le signe le plus constant de tous, celui qui tout d'abord nous permet de reconnaître qu'un processus inflammatoii^e envahit la cornée, c'est la perte de sa transparence. Son épithéliura s'altère, sa surface perd son éclat, son brillant habituel ; elle est rugueuse, inégale, comme dépolie ; puis c'est le tissu propre qui,
à son tour, devient louche, opalescent dans une étendue variable. Môme dans les ulcères dits transparents, une inspection attentive de la cornée à l'éclairage oblique permet toujours de noter un certain degré d'opacité.
Viennent ensuite les changements d'épaisseur : tantôt la cornée se présente comme infiltrée, épaissie, boursouflée; tantôt, au contraire, amincie par des processus ulcéreux, elle semble prêle à se rompre. Ces modifications de consistance sont nécessairement suivies de changements de courbure qui peuvent ultérieurement, par leur persistance, occasionner des troubles définitifs de la vision.
Dans certaines formes de kératite, apparaissent des vaisseaux visibles à l'œil nu. Ils rampent généralement à la surface, mais ils peuvent se répandre aussi dans les lamelles profondes.
L'évolution des lésions coriiéennes s'accompagne ordinairement d'une injection vive de la conjonctive bulbaire ; cette injection, en s'étendant à la conjonctive palpébrale, aux culs-de-sac, peut devenir assez intense pour simuler une inflammation catarrhale de cette muqueuse.
A ces signes purement objectifs se joignent quelques phénomènes subjectifs appai'tenant également, à l'intensité près, à toutes les variétés de kératite.
La photophobie, si rare et si peu accusée dans les conjonctivites, existe à peu près constamment dans les inflammations de la cornée. Fait remarquable et dont nous avons déjà donné l'explication, l'impression de la lumière est d'autant plus pénible, d'autant plus douloureuse, que la lésion cornéenne est plus superficielle. Légère, quelquefois nulle, quand ce sont les couches les plus profondes, voisines de la membrane deDescemet, qui sont atteintes, cette photophobie acquiert son maximum d'intensité dans les érosions superficielle^, dans les desquamations de la couche épitheliale, qui passeraient quelquefois inaperçues si on négligea ii l'examen à l'éclairage oblique.
Les larmes sont sécrétées en abondance, mais il n'y a plus cell • sécrétion exagérée de la muqueuse, cette production de mucopus qui est le propre des conjonctivites.
Les douleurs, d'ordinaire assez intenses, aff'cctent le caractèir névralgique, s'irradient le long des diverses branches du trijumeau, acquièrent quelquefois un degré de violence extrême ; ailleurs elles font presque complètement défaut. De même que la photopliobie, elles peuvent être peu accusées, alors que les lésions du tissu cornéen sont des plus graves.
DES KÉRATITES EN GÉNÉRAL
Quand on songe à l'importance du rôle physiologique de la cornée en tant que surface réfringente, il n'y a pas lieu de s'étonner du trouble fonctionnel toujours considérable qui accompagne les kératites.
La moindre altération de la couche épithéliale, le plus léger défaut de transparence retentissent d'une façon fâcheuse sur la vision qui, dès que ces lésions occupent l'ouverture pupillaire se trouve réduite aune shuple perception quantitative de la lumière.
Les causes des kératites sont nombreuses et variées. Il est incontestable que le tempérament, l'état général, jouent un rôle prépondérant dans leur étiologie. Elles sont souvent le triste apanage des constitutions scrofuleuses ; les formes phlycténulaire, vasculaire, parenchymateuse sont les manifestations habituelles de cette diathèse. Les états pathologiques graves de la muqueuse conjonctivale retentissent fréquemment sur la cornée pour y produire des kératites secondaires. Nous avons insisté sur ces complications en décrivant les conjonctivites purulentes et granuleuses. Un certain nombre d'affections intra-oculaires, telles que la cyclite, l'irido-choroïdite, le glaucome, s'accompagnent souvent de troubles nutritifs du côté de la cornée. Les causes de ce fâcheux retentissement dépendent probablement d'altérations des nerfs ciliaires impliqués dans ces divers processus choroïdiens ou comprimés par la pression intra-oculaire. Enfin les lésions du tissu cornéen peuvent être la conséquence d'altérations directes de ses nerfs trophiques, comme on l'observe dans la paralysie du trijumeau et le zona ophthalmique .
La marche des kératites est généralement rapide, et sauf dans la forme parenchymateuse, remarquable par la lenteur de son évolution, l'inflammation de la cornée présente pendant toute sa durée un caractère aigu. Sous l'influence d'un traitement convenable, les lésions superficielles sont réparées au bout de quelques jours : par contre, à la suite d'un violent processus ulcéreux ou suppuratif, cette membrane peut être complètement et à jamais détruite dans l'espace de quarante-huit heures.
Le pronostic présente toujours un certain caractère de gravité, soit à cause des accidents immédiats, tels que perforation, hernie de r iris, destruction du tissu cornéen, etc., toujours à craindre dans les formes graves, soit à cause des altérations qui peuvent persister plus tard, telles qu'opacités, changements de courbure, leucomes, staphylômcs, etc., ces troubles de la cornée, si peu accusés qu'ils soient, exercent toujours une influence fâcheuse sur la vision.
Le traitement des kératites, étant nécessairement en rapport avec leurs causes, devra être aussi varié que ces causes ellesmêmes.
Il consistera, localement, dans les instillations d'atropine, l'application de compresses chaudes, le bandeau compressif. Les collyres irritants, caustiques, devront être toujours laissés de côté. Outre qu'ils exercent une influence des plus fâcheuses, ils peuvent, en imprégnant le tissu cornéen altéré, donner naissance à des taches indélébiles. Nous en dirons autant des émissions sanguines locales, des applications de sangsues aux tempes, de la section des vaisseaux péricornéens : l'observation clinique a démontré que ces moyens, qui ont joui d'une grande vogue, sont plus nuisibles qu'utiles ; ils ne sont indiqués que dans des circonstances spéciales et tout à fait exceptionnelles.
La médication tonique conviendra aux formes scrofuleuses et à toutes celles qui dépendent d'une débilitation générale de l'organisme.
La paracentèse de la chambre antérieure sera indiquée lorsque l'inflammation de la cornée s'accompagne de la production de pus dans la chambre antérieure {hypopyon).
L'iridectomie sera pratiquée dans les kératites d'origine intraoculaire et consécutives à l'irido-choroïdite ou au glaucome.
Enfin on emploiera l'électricité sous forme de courants continus, dans les cas de paralysie des nerfs trophiques de la cornée.
Prenant encore ici pour base de classification les lésions anato miques, nous décrirons successivement les kératites phlycténu laire, parenchymateuse, vasculaire, ulcéreuse et suppurative.
KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE.
La kératite phlycténulaire, appelée aussi vésîcukuse, pustuleuse, affection très-commune dans la seconde enfance, est caractérisée par l'apparition de petites phlyctènes à la surface de la cor-
née
Tantôt il n'y en a qu'une seule, tantôt il y en a plusieurs, disposées en arc de cercle et situées au pourtour de la cornée, au niveau du limbe conjonctival, à cheval pour ainsi dire sur la sclérotique et la cornée.
L'apparition de ces petites vésicules provoque constamment une réaction des plus vives : la conjonctive bulbaire s'injecte, un lacis de vaisseaux à mailles de forme triangulaire dont le sommet corres-
KERATITE PHLYCTÉNULAIRE. 185
pond à la phlyctène et dont la base s'étend vers les culs-de-sac, s'étale à la surface du globe oculaire ; d'autres fois, l'hypérémie gagne toute l'étendue de la muqueuse, la sécrétion augmente, s'altère et devient muco-purulente, comme dans l'inflammation catarrhale de la conjonctive.
La photophobie est toujours intense ; ne sachant que faire pour s'en préserver, les petits malades tiennent constamment la tête baissée, les mains appuyées sur les yeux. Le blépharospasme s'associe à cette photophobie ; par suite de la contraction permanente du muscle orbiculaire, la peau de la commissure externe se plisse, se fendille, et humectée continuellement par les larmes, finit par s'excorier.
Il est très-difficile d'écarter les paupières; pour explorer l'œil, d'on est obligé d'avoir recours aux écarteurs, et cette manœuvre peut être assez douloureuse pourréclamer l'emploi du chloroforme, j Ces deux symptômes prédominants, photophobie et blépharospasme, ont évidemment leur point de départ dans l'irritation dû-ecte des nerfs cornéens. Les préparations d'Iwanofl' (fig. 34)
Fig. 34. Kératite phlyctémilaire. — Amas de cellules accumulées sous l'épithélium a et le long du filet nerveux e (IvanofF).
montrent, en effet, qu'au-dessous de l'épithélium soulevé se trouve une accumulation de cellules pénétrant dans l'épaisseur du tissu cornéen et se dirigeant précisément le long des filets nerveux terminaux. D'ordinaire, au bout de quelques jours la phlyctène se rompt, son contenu s'échappe au dehors, l'épithélium se reproduit à la surface de la cornée et tout rentre dans l'ordre. D'autres fois la vésicule persiste plus longtemps, s'organise, forme un véritable petit bouton autour duquel le tissu cornéen s'infiltre dans une certaine étendue et prend une teinte blanchâtre.
Ailleurs, c'est une tramée de vaisseaux qui se développent sur la cornée à partir du centre où siège la vésicule pour atteindre la périphérie où ils se confondent avec ceux du limbe conjouctival,
ou bien ils émanent d'une vésicule située sur le pourtour de la cornée, pour empiéter peu à peu vers le centre en suivant une direction transversale. De là le nom de kératite en bandelette donné à cette forme spéciale. Cette genèse de vaisseaux peut en s' exagérant s'étendre à une grande partie de la surface de la cornée. Celle-ci prend alors une teinte rougeâtre due à la finesse et au nombre considérable de ces ramuscules sanguins. En pareil cas la réaction est des plus vives, la photophobie extrême et le spasme de l'orbiculaire porté au plus haut degré.
Enfin, il est des circonstances plus fâcheuses, où la maladie prend une autre tournure : la phlyctène, après avoir persisté fort longtemps, se transforme en pustule, et celle-ci, une fois rompue, fait place à une ulcération plus ou moins profonde. Dès lors, la maladie change de caractère, s'aggrave et son traitement, comme nous le verrons bientôt, doit être modifié en conséquence.
Le pronostic est donc bien différent suivant les divers cas. La guérison spontanée n'est pas rare dans la forme simple, où la vésicule se rompt peu de jours après son apparition, et où l'épithélium se régénère promptement à la surface de la cornée. La kératite en bandelette se présente avec des complications plus sérieuses : la photophobie et le blépharospasme y sont portés à tel point que leur persistance peut à la longue inspirer quelque inquiétude. En outre, le développement des vaisseaux s'accompagne d'une infiltration interstitielle fort lente à se résorber et laissant quelquefois après elle des traces indélébiles. C L'ulcération succédant à la rupture d'une pustule peut suivre une marche progressive et déterminer des accidents analogues à ceux de la kératite ulcéreuse proprement dite, c'est-à-dire des perforations plus ou moins étendues, avec toutes leurs conséquences fâcheuses.
La scrofule semble jouer un grand rôle dans la production de cette maladie si fréquente chez les enfants malingres, chétifs, atteints d'éruptions impétigineuses de la face et du cuir chevelu. Elle ne les frappe pas exclusivement, mais chez eux la kératile phlycténulaire présente une ténacité particulière, les phénomènes réflexes, blépharospasme, photophobie, sont toujours très-accusés, apparaissant même avec des lésions insignifiantes de la cornée. Les récidives sont à craindre jusqu'à ce que la santé générale ait été améliorée par les soins et le changement d'âge.
Le traitement devra donc avant tout s'adresser à la constitution du sujet. L'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, le quinquina, la viande crue, etc., en un mot, tous les agents de la
KÉRATITE PIILYCTÉNULAIRE.
médication tonique, seront susceptibles d'imprimer à la maladie une marche favorable et conviendront dans presque tous les cas.
Quant au traitement local, il variera suivant la forme et l'évolution de la maladie .
La photophobie et le blépharospasme cèdent d'ordinaire avec une facilité merveilleuse à l'emploi de la pommade jaune :
On introduit entre les paupières gros comme un grain de blé de
I cette pommade, une fois par jour.
Ce même topique convient admirablement aux formes vascu-
:laires, kératite en bandelette, pannus superficiel, mais son emploi
. doit être quelquefois prolongé pendant fort longtemps.
La pommade jaune peut être remplacée par le calomel, dont on instille une petite quantité dans l'œil au moyen d'un pinceau, mais les propriétés de ce médicament sont beaucoup moins actives et moins efficaces que celles du précédent. Si le blépharospasme persiste pendant plusieurs jours, il faut craindre les funestes effets de la compression de la cornée parle muscle orbiculaire. L'enfant
' sera chloroformé, on écartera les paupières avec les élévateurs afin d'explorer la cornée avec soin; est-elle ulcérée, offre-t-elle une teinte opaline uniforme, il faut sans hésiter débrider la commissure externe en sectionnant le muscle orbiculaire comme nous l'avons indiqué à propos du blépharospasme.
Quand il s'est formé une pustule et que celle-ci a donné nais-
I sauce à une ulcération, l'application de topiques irritants doit
j être complètement abandonnée. Il faut alors recourir au traitement habituel des ulcérations de la cornée : instillations d'atropine, compresses chaudes, bandeau compressif, toutes méthodes qui
) seront exposées en temps et lieu. (Voyez Ulcérations de la cornée.)
On a signalé quelquefois l'apparition à la surface de la cornée de vésicules transparentes, renfermant un contenu limpide et tout à fait comparables aux vésicules d'herpès [herpès de la cornée).. I Du reste, elles coïncident dans quelques cas avec une éruption analogue au pourtour des lèvres, du nez (Horner), ou sur le front, comme dans le zona ophthalmique.
Dans cette forme de kératite, il existe généralement des douleurs
Précipité jaune Cold-cream . . .
KÉRATITE VÉSICULEUSE, BULLEUSE.
ciliaires très-vives, du larmoiement, de la photophobie, de l'anesthésie de la cornée, une diminution de la tension intra-oculaire, symptômes qui semblent se rattacher à un trouble d'innervation du trijumeau.
Dans l'iritis chronique, le glaucome, la kératite parenchymateuse, on observe exceptionnellement de véritables bulles ducs à l'accumulation de sérosité au-dessous de l'épithélium soulevé.
Une fois la rupture des parois des vésicules obtenue, soit par ponction directe, soit par l'instillation de calomel en poudre; l'atropine, le bandeau compressif suffiront pour combattre cette affection. On calmera les douleurs ciliaires violentes par des injections sous-cutanées de morphine. Chez un malade sujet à des récidives fréquentes, Hasner assura la guérison complète en enlevant la lamelle superficielle de la cornée au niveau des points envahis.
KÉRATITE INTERSTITIELLE, SUPERFICIELLE, CIRCONSCRITE.
Cette variété de kératite est caractérisée par l'apparition d'opacités légères, grisâtres, circonscrites, pouvant siéger n'importe où à la surface de la cornée.
Ainsi qu'on peut s'en assurer à l'éclairage obUque, les coucher les plus superficielles de cette membrane sont seules atteintes. La perte de transparence est due au gonflement, à la dissociation des fibrilles de la substance intercellulaire, accompagné ou non d'infiltration de cellules lymphatiques.
La desquamation de l'épithélium, constamment altéré au niveau des points envahis, quelquefois détruit, est suivie d'excoriation, d'ulcération légère.
Cette forme de kératite est accompagnée dès le début de douleurs ciliaires plus ou moins intenses, d'une photophobie très-vive, de blépharospasme. La vision est plus ou moins gênée selon la situation centrale ou périphérique de l'opacité. Tous ces troubles disparaissent lorsque l'épithélium commence à se régénérer.
Dans la grande majorité des cas la maladie guérit rapidement et sans laisser de traces. Ce n'est que rarement, par suite de négligence ou d'un traitement intempestif, qu'elle traîne en longueur et qu'elle laisse après elle des opacités plus ou moins apparentes.
Le pronostic est moins favorable quand l'inflammation occupe les parties centrales, car d'une part la nutrition et la réparation son! moins actives, en ces points, et d'autre part la moindre altération de transparence y devient fort préjudiciable à la vision.
KERATITE PARENCHYMÂTEUSE. 189
I La kératite superficielle provient le plus souvent de lésions directes de la cornée, piqûres, déchirures, égratignures, pénétration de corps étrangers, etc. Elle survient spontanément chez les enfants scrofuleux, mais moins fréquemment que la kératite phlycténulaire.
La desquamation de la couche épithéliale de la cornée, qui s'observe quelquefois dans les conjonctivites, peut en être également le point de départ.
' Le traitement consiste dans les instillations d'atropine, répétées plusieurs fois par jour, l'application de compresses chaudes,
i maintenues pendant vingt minutes soir et matin. Si la réaction est
' vive, si les douleurs sont violentes, on emploiera les frictions d'onguent belladoné autour de l'orbite, les injections sous-cutanées
: de morphine à la tempe, le chloral à l'intérieur. Même dans ces
I cas, il faut se garder de recourir aux émissions sanguines, qui
( sont toujours plus nuisibles qu'utiles.
S'agit-il d'excoriations légères, avec photophobie considérable, on retirera de grands avantages du bandeau compressif laissé en permanence, et levé seulement pour instiller l'atropine.
Ce traitement local sera suffisant dans les inflammations d'origine traumatique.
' Aux malades dont la constitution est délabrée, on donnera l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, les préparations de quinquina, etc.
KÉRATITE PARENCHYMATEUSE, PROFONDE, DIFFUSE.
Dans cette variété de kératite on voit apparaître au centre de la cornée une opacité diffuse, d'abord grisâtre, puis bientôt blan- I châtre, ici superficielle, là plus profonde. L'infiltration nuageuse s'étend peu à peu vers la périphérie, recouvrant la cornée d'une teinte uniforme et lui donnant l'aspect d'un verre dépoli. Au bout d'un certain temps de petites taches plus foncées, d'un blanc sale, presque jaunâtre, se détachent sur ce fond mat et uni. Il n'existe pas de délimitation bien nette entre les parties saines et les parties malades, les contours de la région infiltrée se fondant graduellement avec les zones voisines. Le processus offre une tendance manifeste à progresser ; à la longue la cornée est voilée d'un nuage impénétrable à l'œil nu et même à l'éclairage oblique. De là difficulté extrême et souvent impossibilité absolue d'explorer la chambre antérieure, et de s'assurer de l'état de l'iris.
C'est d'ordinaire au moment où l'aflection, ayant achevé son évolution progressive, arrive à sa période d'état sur un œil, que le même processus envahit la cornée du côté opposé. Mais, pour en arriver là, la kératite parenchymateuse demande plusieuri, semaines et même plusieurs mois, sa marche étant relativement fort lente.
Une seconde variété de kératite parenchymateuse, la forme vasculaire, se présente avec une physionomie différente. Ici encore il existe des opacités diffuses ; mais leur coloration rougeâtre atteste la présence d'un nouvel élément : ce sont de petits vaisseaux, extrêmement ténus, qu'on ne peut distinguer et isoler les uns des autres qu'à l'aide d'un fort grossissement, et qui forment, à la surface et dans l'épaisseur des couches cornéennes, un réseau à mailles serrées.
Les symptômes subjectifs différencient plus nettement encore ces deux variétés de kératite parenchymateuse : dans l'une, les douleurs sont nulles, la photophobie est à peine accusée, l'injection périkératique insignifiante. Dans l'autre, au contraire, il y a une vive réaction : l'œil est douloureux, sensible à la lumière, et tout autour de la cornée la conjonctive bulbaire est très-hypérémiée. La marche de cette dernière est aussi bien différente : en quelques jours elle atteint son maximum d'intensité ; plus rapide aussi est sa guérison, quand un traitement rationnel est mstitué. Dans la forme indolente le processus évolue très-lentement, la résorption est longue, elle met quelquefois des années à s'effectuer et souvent incomplètement.
Il est des cas oii l'apparition inattendue de vaisseaux, dans une kératite jusqu'alors indolente, vient activer une résolution attendue en vain pendant longtemps. Cette vascularisation de bon augure, survenant dans la période d'état, montre que les deux types cliniques que nous venons de décrire ne sont pas toujours trèsnettement tranchés.
La kératite parenchymateuse indolente pourrait être confondue avec la sclérose de la cornée consécutive à l'épiscléritis, ou à la scléro-choroïdite antérieure. Mais dans ce dernier cas l'infiltration débutera toujours par les points de la cornée les plus rapprochés du bouton épiscléral, pour s'avancer de là vers le centre. Les plaques scléreuses seront nettement séparées des parties saines de la cornée. Les altérations superficielles de la couche épithéliale seront peu prononcées, caractères qui manquent toujours dans la kératite parenchymateuse.
La kératite phlycténulaire, lorsque la phlyctène a achevé son
KÉRATITE PARENCHYMÂTEUSE. 191
Llution et eue la réparation commenoe, pourrait être prise pour
une kératite parcnchymateuse vasculaire. Dans les deux affections il se développe des vaisseaux, mais ils sont superficiels lorsqu'ils sont chargés de réparer les désordres de la kératite phlycténulaire ; ils sont au contraire profonds et rampent dans l'épaisseur même des couches de la cornée, s'il s'agit d'une kératite parenchymateuse vasculaire.
I La kératite parcnchymateuse, peu commune avant l'âge de douze ans, atteint sa fréquence maximum de dix-huit à vingt ans. Au delà de trente ans elle redevient extrêmement rare. C'est une maladie de longue durée, mais qui peut, dans la plupart des cas, être menée à bonne fin. La résorption des produits infiltrés est
Fig.3a. Kératite parenchymateuse. — Inflltration de cellules lymphatiques entre les faisceaux
fibrillaires.
plus facile à obtenir que dans les autres variétés de kératite, car ici les éléments cellulaires de la cornée, les fibrilles intercellulaires : restent indemnes. 11 s'agit simplement d'une infiltration de cor- ;puscules lymphatiques dans Finterstice des faisceaux fibrillaires dissociés.
Le traitement exige une grande patience de la part du malade et du médecin. Localement, il consistera uniquement dans les instillations d'atropine répétées quatre ou cpq fois par jour (solution de 5 centigrammes pour 20 ou 30 grammes d'eau) ; dans la forme
indolente, on y joindra, deux fois par jour, pendant vingt minutes, l'application de compresses chaudes ou de cataplasmes. Malgré la lenteur apparente de la guérison, malgré les sollicitations du malade fatigué d'une médication dont il ne ressent pas les efl'ets immédiats, il faut s'en tenir là et surtout proscrire absolument les collyres irritants, les substances astringentes et caustiques qui occasionneraient les plus graves désordres.
Le traitement général, beaucoup plus important , mérite do fixer notre attention. Hutchinson, invoquant l'aspect chétif des malades, l'existence d'accidents antérieurs, Vétat des dents quelquefois échancrées au niveau du bord libre, considère la kératite parenchymateuse comme une manifestation de la syphilis congénital\ et recommande chaleureusement l'usage de l'iodure de potassium à l'intérieur. Sans nier cette influence, incontestable en certains cas, nous pensons qu'elle n'est pas unique, et qu'en dehors de la syphilis d'autres causes diathésiques , susceptibles d'entraîner la déchéance de l'organisme ou un état de profonde anémie, peuvent avoir le même résultat fâcheux. Nous sommes d'autant plus disposés à soutenir cette opinion que nous avons vu dans cent cas l'iodure de potassium, même à hautes doses, ainsi que les frictions mercurielles, agir avec moins d'efficacité que l'huile d» foie de morue, le sirop d'iodure de fer, le vin de quinquina, Li viande crue, etc. Le meilleur traitement consiste incontestablement à associer ces divers toniques à l'iodure de potassium donné àla dose de 50 centigrammes à 2 grammes suivant l'âge et la force du sujet.
Quand l'affection est guérie depuis longtemps déjà, et que cependant des opacités persistent sur la cornée, l'instillation de la poudre de calomel, l'introduction entre les paupières d'une faible quantité de pommade au précipité jaune favorisent la disparition de ces derniers vestiges d'une inflammation ancienne. Ces médicaments, doués d'une action irritante, seront toujours employés avec ménagement ; on sera prêt à les suspendre au moindre retour de l'inflammation.
11 est enfin quelques castrés-rebelles où, malgré tout, des taches blanchâtres persistent au centre de la cornée. Le traitement qui convient alors est le même que celui qui s'applique aux plaques scléreuses, dont l'analogie avec ces reliquats d'infiltration ancienne est, du reste, complète. C'est la péritomie ou syndectomie, opération qui consiste à enlever, tout autour de la cornée, un anneau de conjonctive saine de 5 à6 milhmètres de largeur. Les résultats de cette opération ne sont pas immédiats ; mais au bout de deux à trois mois, la résorption devient manifeste.
KÉRATITE VASCULAIRE.
La kératite parenchymateuse ;}onc^wee, variété plus rare que la précédente et caractérisée par l'apparition dans les couches profondes de la cornée de petites taches bleuâtres, entourées d'une lone grisâtre diffuse, reconnaît souvent pour cause la syphilis et féclanie l'emploi des mercuriaux.
KÉRATITE VASCULAIRE (PANNUS).
Des vaisseaux peuvent se développer à la surface de la cornée dans plusieurs circonstances différentes.
I Nous avons déjà parlé d'une forme particulière de kératite parenchymateuse, à marche aiguë, dans laquelle un fin réseau vas- Iculaire envaliitàlafois la surface et la profondeur de la cornée.
Dans la kératite ulcéreuse la régénération trop rapide de la perte de substance s'accompagne, comme nous le verrons, de la formation de vaisseaux dont le rôle physiologique semble destiné à la Iréparation du tissu et dont l'abondance est quelquefois telle qu'il est nécessaire de la modérer.
Au sujet de la kératite phlycténulaire nous avons insisté sur
: Fig. 36. Pannus superficiel. — d vaisseaux développés au milieu de cellules infiltrées
sous l'épilhélium a.
i l'apparition fréquente d'exsudats vascularisés, dont la forme s étroite, allongée, a fait donnera cette affection le nom de kératite en bandelette.
i; On doit rapprocher de cette variété la kératite vasculaire superficielle, assez fréquente chez les scrofulcux. Elle est le résultat Abadib. Mal, des yeux. \o
d'une production abondante de cellules qui s'accumulent entm 'épithélium et In tissu propre de la corn6e, et parmi lesquelles se développent les premiers vaisseaux. Au début, ceux-ci ont leurs parois tellement minces, que le sang paraît circuler libremcnil entre les cellules. Plus tard leur calibre augmente, ils deviennent visibles h l'œil nu, puis tortueux, variqueux, distribués d'une façon irrégulière à la surface de la cornée.
Cette affection s'accompagne de vives douleurs ciliaires avea larmoiement et photophobie ; la vision est toujours atteinte à un haut degré par suite de l'altération de transparence de la cornée. La pommade au précipité jaune est encore ici d'une efficaciti'; remarquable.
Mais, de toutes les formes àe pannus, la plus fréquente, la plu? grave est celle qui se montre dans la conjonctivite granuleuse chronique et qui est décrite par les auteurs sous le nom de panants trachomateux. Nous en avons dit quelques mots au sujet des granulations de la conjonctive et nous avons déjà signalé le lien d'élection de ce pannus qui occupe d'ordinaire la portion de cornée recouverte par la paupière supérieure. En ces points, au niveau du limbe conjonctival, les vaisseaux cornéens semblent se continuer avec ceux de la conjonctive. La largeur des mailles vasculaires est très-variable; tantôt elles sont étroites au point de masquer complètement les tissus sous-jacents {pannus crassus^ sarcomatosus), tantôt elles sont assez larges pour laisser entrevoir la surface de la cornée {pannus tenuis).
Les couches superficielles de cette membrane sont constamment altérées; leur surface est rugueuse, inégale, sillonnée de petite^^ élevures correspondant au trajet des plus gros troncs vasculaires; elles sont envahies par des opacités, tantôt circonscrites, tantôt diffuses. Il n'est pas rare de voir dans l'interstice des vaisseaux de véritables granulations analogues à celles de -la conjonctive. Quelquefois le caractère du processus change, il se forme des ulcérations aboutissant à des perforations plus ou moins étendues.
Les lésions histologiques de la cornée dans le pannus trachomateux consistent, en plus de la formation de nouveaux vaisseaux, dans la production d'un nombre considérable de cellules fusiformes. Ritter et Schweigger ont trouvé ces cellules répandues dans les couches superficielles (environ un huitième de l'épaisseur). Une ligne de démarcation assez nette sépare la portion infiltrée devenue opaque de celle qui est restée saine et transparente ; pourtant, dans lo voisinage de la sclérotique, l'infiltration de ces
KÉRATITE VASCULAIRE.
cellules peut s'étendre à toute l'épaisseur de la cornée jusqu'à la membrane de Descemet.
Schweigger, ayant eu l'occasion d'examiner au microscope une membrane ayant été le siège d'un pannus, trouva la couche la plus superficielle détruite par de petits ulcères en partie comblés par la régénération de l'épithélium ; les couches sQus-jacentes devenues opaques comprenaient environ le tiers de l'épaisseur de la cornée ; l'opacité était due, comme Ritter l'avait déjà signalé, à la présence de nombreuses cellules fusiformes entre lesquelles on trouvait à peine quelques vestiges de substance intercellulaire transparente. Cette disparition de la trame flbrillaire composant la substance- fondamentale de la cornée explique l'affaiblissement de cette membrane et la facilité avec laquelle, cédant alors à la pression intra-oculaire, elle devient staphylomateuse.
Les troubles fonctionnels sont toujours très-accusés ; si l'ouverture pupillaire est envahie, la vision peut être réduite à une simple perception lumineuse quantitative. On observe constamment de la photophobie, un larmoiement intense, des douleurs ciliaires, ui^ gonflement oadémateux du bord libre des paupières.
Les altérations de la cornée sont en rapport avec la gravité des lésions de la conjonctive : elles présentent des alternatives d'amélioration et d'aggravation qui trahissent les vaiiations que subit l'état de la muqueuse. A mesure que les désordres augmentent du côté des paupières, que les culs-de-sac disparaissent, qujs le tarse déformé comprime davantage la cornée, que les cils déviés en irritent la surface, le pannus devient de plus eu plug épais et finit par former une véritable membrane épaisse, fongueuse, bourgeonnante, recouvrant uniformément le globe oculaire.
Dans quelques cas extrêmes l'irritation se propage à l'iris, puis au corps ciliaire, et la douleur quand on presse cette région, la di' minution de tension du globe, révèlent l'existence d'une irido-cyclite : ailleurs le processus prend le caractère glaucomateux et la tension augmente. On peut voir aussi la cornée se ramollir, céder à la pression intra-oculaire et devenir staphylomateuse, ou bien se transformer en un tissu cicatriciel opaque impropre h la vision, et s'atrophier.
Il ne faudra jamais perdre de vue que le traitement de cotte affection est subordonné à l'état de la conjonctive; aussi, quand la muqueuse n'est pas désorganisée, les cautérisations dirigées contre les granulations suffisent pour amener la disparition du pannus. Existo-t-il des poussées aiguës avec ulcérations, les instillations d'atropine seront aussitôt prescrites. Quand la maladie a
de la tendance à se perpétuer, à devenir chronique, on examinera avec soin l'état des paupières. Les trouve-t-on volumineuses, épaissies, existe-t-il un rétrécissement de l'ouverture palpébralc, une déviation des cils, ce seront là autant d'états morbides qui réclameront les opérations spéciales déjà décrites (voy. Jnchiasis, Blépharophimosis) .
Enfin, dans les cas de pannus charnu, sarcomateux, il ne reste plus que deux moyens extrêmes déjà signalés en parlant de la conjonctivite granuleuse : l'abrasion de la conjonctive autour de la cornée {sy7idectomie), ou l'inoculation du pus d'une conjonctivite purulente.
KÉRATITE ULCÉREUSE.
Dans cette variété de kératite l'inflammation s'accompagne de l'élimination du tissu envahi. Le processus ulcéreux détruit d'abord les lames superficielles, puis les lames profondes, produisant de véritables pertes de substance dans l'épaisseur de la cornée. La situation superficielle ou profonde des ulcérations, la gravité exceptionnelle et la pathogénie spéciale de quelques-unes d'entre elles légitiment la distinction de trois variétés principales :
1° Ulcères superficiels circonscrits, ayant peu d'importance el pouvant disparaître sans laisser de traces;
2° Ulcères profonds, plus graves que les précédents, aboutissant quelquefois à des perforations plus ou moins vastes, laissant toujours à leur place une cicatrice indélébile ;
3° Ulcères serpigineux, remarquables par leur mode particulier d'évolution, leur gravité exceptionnelle et la production presque constante de pus dans la chambre antérieure (kératite à hypopyon).
