ULCÈRES PROFONDS

Ces ulcères à marche envahissante, et qui attaquent à la fois la surface et la profondeur de la cornée, présentent pendant la durée de leur évolution trois stades distincts qu'il importe de savoir reconnaître .

Au début la couche épithéliale est détruite la première, puis viennent les lames superficielles de la cornée (membrane de Bowman). Le processus ulcéreux, s'étcndant aux parties profondes, entraîne la destruction de tous les éléments constituants du tissu cornéen, substance fibrillaire intercellulaire et corpuscules fixes. On observe également une accumulation assez considérable de pellules lyrn-

phatiquos migratrices au niveau de l'ulcération et dans son voisinage .

Les progrès du processus se laissent facilement apprécier à cette période, car la perte de substance augmente tous les jours d'étendue sous les yeux de l'observateur.

Les phénomènes inflammatoires sont à leur apogée, sauf dans les formes indolentes, où il n'y a aucune réaction ; l'injection périkératique est des plus vives; la photophobie, le larmoiement, les douleurs ciliaires sont des plus intenses.

Fig. 37. Ulcère de la cornée. — b épithélium détruit, e infiltration de cellules lymphatiques.

Tant que l'affection redite progressive, les bords de l'ulcère sont déchiquetés, abrupts, taillés à pic. Le fond est remph par un détritus moléculaire, sorte de magma sale, grisâtre, formé par les débris du tissu détruit. Une zone d'un gris blanchâtre, dont la teinte s'atténue à mesure qu'elle s'éloigne de l'excavation, l'entoure de tous côtés. La coloration de cette aréole, variable d'un jour à l'autre, fournit des renseignements précieux sur la marche de la maladie.

L'ulcération augmente-t-elle d'étendue, les parties jusqu'alors transparentes deviennent nuageuses ; celles qui étaient grisâtres prennent un ton plus foncé, blanchâtre, jaunâtre ; toutes ces teintes deviennent de plus en plus foncées à mesure que l'affection progresse; leur maximum d'intensité se trouve toujours au pourtour du foyer morbide.

Dans la période d'état, l'ulcération commence à se déterger, les bords sont moins déchiquetés; l'épithéliuni, qui avait disparu sur une grande étendue, se reproduit ; une couche régulière de cellules recouvre le fond de l'ulcère, qui commence à miroiter; la cornée recouvre peu à peu sa transparence, d'abord dans les points les plus éloignés du foyer morbide, puis peu à peu jusqu'au voisinage. Le développement de vaisseaux, sur les bords de l'ulcère, qui s'observe quelquefois, est un signe certain que l'ulcération esl arrivée à la période d'état et qu'elle va entrer dans la période de régénération.

KÉRATITE ULCÉREUSE. 199

I Enfin, la cicatrisation s'effectue, la perte de substance se comble; au-dessous de l'épithélium qui tapisse tout d'abord le fond de l'ulcère, do nouvelles couches se forment, s'organisent, etcomblent peu à peu l'excavation. Ses bords deviennent lisses, unis, se continuent sans interruption avec la surface de la cornée; à la place de l'ulcération il n'existe qu'une simple dépression et une tache cicatricielle, susceptible de s'éclaircir plus ou moins parla suite.

Nous devons signaler une variété particuhère d'ulcération, en forme de croissant, qui, située près de la périphérie de la cornée, s'avance en en longeant les bords, y forme une rainure profonde et compromet ainsi la nutrition des parties centrales. I Les abcès de la cornée transformés en ulcères offrent un aspect particulier : leur fond est occupé par un magma purulent, jaunâtre; tout autour le tissu cornéen, infiltré de cellules lymphatiques, est plus trouble, plus jaune que dans l'ulcère simple. Quelquefois les processus ulcéreux et suppuratif marchent de bah- et il est difficile d'établir la part qui revient à chacun d'eux.

Les ulcérations vastes et profondes s'accompagnent de la formation de pus dans la chambre antérieure [hypopyon); toutefois cette complication est beaucoup plus fréquente dans la forme sorpigineuse.

i A mesure que la régénération s'accomplit, les symptômes inff ammatoires s'amendent, les douleurs âe calment, lïnjeotion périkôratique diminue, puis disparaît, et la cornée reprend sa transparence normale jusqu'au pourtour de l'ulcération, j Les symptômes subjectifs consistent dans la photophobie, accom-' pagnée de larmoiement et de blépharospasme. Les douleurs ciliaires sont plus ou moins vives. Du reste, l'intensité de ces symptômes est des plus variables, ils font presque complètement défaut dans la forme qu'on pourrait appeler indolente, et que quelques auteurs désignent sous le nom à'asthéniquu. Ailleurs, au contraire, existe un cortège inflammatoire complet : douleurs très-vives à caractère névralgique, photophobic extrême, hypersécrétion abondante des larmes; o'Gst la forme sthénique. Rappelons ici que les phénomènes de réaction, surtout la photophobie, sont d'autant plus intenses, que la lésion est plus superficielle. Dans l'un et l'autre cas la vision peut être momentanément abolie, si l'ulcération est centrale.

Étiologie. — La kératite ulcéreuse se montre fréquemment à la suite de traumatismes intéressant la surface de la cornée, érosions superficielles, piqûres, déchirures, plaies contuses. Ailleurs, l'ul-

côration succède à une vésicule, à une pustule qui, s'étant rompue, laisse après elle une perte de substance.

Certaines affections intra-oculaires, l'irido-choroïdite, le glaucome aigu et subaigu, donnent naissance à des processus ulcéreux delà cornée. La lésion de la cornée n'est alors que l'expression d'un état grave de l'œil, qu'il faut savoir reconnaître et combattre. L'examen attentif de l'iris, l'exploration par le toucher de la région ciliaire, l'état de la tension du globe permettront de la rapporter à sa véritable cause.

La paralysie du trijumeaupeut provoquer la destruction du tissu cornéen : cette variété de kératite, à la fois ulcéreuse et suppurative, désignée sous le nom de neuro-paralytique, sera l'objet d'un chapitre spécial.

En traitant du zona ophthalmique et de ses compHcations oculaires, nous avons parlé avec des détails suffisants des ulcères de la cornée qui accompagnent fréquemment cette affection. Il est inutile d'y revenir.

Parmi les maladies générales susceptibles d'engendrer le processus ulcéreux de la cornée, il faut citer la variole, où les ulcérations prennent un caractère de gravité exceptionnelle et, en dépit de toute intervention, aboutissent à des perforations étendues.

Enfin, rappelons ici les inflammations ulcéreuses survenant du côté de la cornée, dans le cours des conjonctivites graves, granuleuse, purulente ou diphthéritique.

Pronostic, complications. — Dans les cas les plus heureux, la cicatrisation semble complète, la perte de substance se trouve comblée en totalité par un tissu de nouvelle formation transparent. Mais le plus souvent des taches blanchâtres cicatricielles persistent au niveau de l'ulcère ; selon que leur teinte est plus ou moins foncée, elles ont reçu les noms à'albugo, de macule, ou de leucome.

Enfin le pronostic peut être singulièrement aggravé par quelques complications qu'il nous reste à signaler.

L'ulcère, creusant en profondeur, atteint quelquefois les couchos les plus profondes de la cornée : entre le fond de l'excavation (^t la chambre antérieure il n'y a plus qu'une mince lamelle, incapable d'opposer une longue résistance à la pression intra- oculaire ; dès lors, la perforation est imminente. L'évacuation de l'humeur aqueuse qui la suit exerce, dans certains cas, une influence favorable sur la marche de la maladie ; le mouvement nutritif s'accélère et, grâce à la détente de la tension intra-oculaire, la régrnération du tissu cornéen peut s'effectuer dans les points affaiblis. Bien que l'ulcération ait atteint une certaine profondeur, lu

KÉRATITE ULCÉREUSE.

perforation tarde quelquefois à se faire, la membrane de Descemet refoulée en avant se présente alors sous la forme d'une petite vésicule transparente [kératocèlé) . Si la rupture a lieu à ce moment, les bords de l'ulcération se trouvent tapissés par les débris do la membrane vitreuse et ont peu de tendance à se rapprocher, il s'établit ainsi une fistule cornéenne. Dès lors, l'humeur aqueuse s'écoule au fur et à mesure qu'elle se reproduit, la chambre antérieure n'existe plus, et la diminution de la tension intra-oculaire s'accompagne d'une congestion intense des membranes profondes, congestion qui peut, à la longue, devenir fort compromettante pour l'intégrité de l'organe.

La perforation est-elle située en face de l'ouverture pupillaire, le cristallin, refoulé contre la face postérieure de la cornée par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse, se trouve en contact avec le point ulcéré ; ce contact vient-il à se prolonger, des exsudats se forment sur la cristalloïde antérieure. Plus tard, l'ouverture se referme, la chambre antérieure se remplit et le cristallin repoussé en arrière reprend sa position première, mais des opacités capsulaires en occupent toujours le centre. Telle est l'origine des cataractes pyramidales centrales capsulaires, assez fréquentes chez les enfants. Un fdament d'exsudat plastique, allant de la cristalloïde antérieure à la cornée, témoigne longtemps encore de l'existence d'une ancienne adhérence.

Dans les cas où la perforation est assez grande pour permettre à l'iris de s'engager entre les lèvres de la plaie et de faire hernie au dehors {my acéphale), la partie herniée s'enflamme, contracte des adhérences avec les parties voisines, elle ne peut plus être dégagée et devient le point de départ d'un staphylôme partiel de la cornée.

Il y a Heu de distinguer les adhérences périphériques des adhérences centrales, oii le sphincter de l'iris se trouve engage entre les lèvres de la plaie cornéenne. Cet accident a pour conséquence la déformation de la pupille et le tiraillement de l'iris dont les mouvements se trouvent entravés; nous verrons en parlant des synochies que cet accident peut produire ultérieurement des désordres graves.

Enfin, si, l'ulcération ayant détruit la cornée sur une large étendue, le prolapsus de l'iris est considérable, il se forme des staphylômes, complets, opaques, volumineux, entraînant la perte définitive de la vision. D'autres fois, la zonule de Zinn peut se rompre, le cristallin et une partie du corps vitré s'échappent au dehors, accidents qui déterminent l'atrophie du globe oculaire.

^ Jraùement. — Le traitement local consistera dans les instilla tions repotées d'atropine aux doses suivantes :

Sulfato neutre d'alropiiio ou, 05

Eau distillée 20 ,00

■ 3 ou 4 gouttes de ce collyre seront instillées toutes les trois oi quatre heures.

Si les douleurs sont vives, on pourra associer à ce moyeu les frictions helladonées autour de l'orbite ou les injections souscutanées de morphine à la tempe, à la dose de 1 centigrammô.

Chlorhydrate de morphine Og,GO

Eau distillée» 30 ,00

dO gouttes de cette solution représentent exactement 1 centi gramme de morphine. Quant aux collyres caustiques, métallique ou autres, on doit les proscrire absolument, ils ne peuven qu'exagérer l'inflammation et imprégner le tissu cornéen de dépôt métalliques indélébiles.

Dans les cas d'ulcères atoniques, les anciens chirurgiens recommandaient d'en toucher le fond avec la pointe d'Un crayon d nitrate d'argent. C'est là une pratique dangereuse, et qui dépassa souvent le but qu'on se pi'opose; il est préférable de stimuler 1 mouvement nutritif par l'application des compresses chaudes : de petits hngcs phés en quatre, trempés dans une infusion chaud de camomille, seront maintenus sur les paupières deux ou troiâ fois par jour pendant vingt minutes.

L'ulcération a-t-elle atteint une certaine profondeur, Ton muin-^ tiendra le bandeau compressif de façon à soutenir les points afTaiblls contre les efforts de la pression intra- oculaire. Si malgré ces moyens la perforation est imminente, une paracentèse pratiquée a la partie la plus mince de l'ulcération préviendra les conséquences funestes résultant d'une perforation spontanée. x\prè8 cette petite opération le bandeau compressif sera maintenu rigoureusement jusqu'à ce que la cicatrisation soit effectuée.

La paracentèse est encore indiquée, bien que la perforation ne soit pas imminente, lorsqu'il existe des douloUrs violentes, résistant H tous les autres moyens d'action. C'est chose remarquable de voi avec quelle promptitude cette petite opération, tout en calmant les douleurs, exerce uue heureuse iufluonco sur la marche do la nui* ladie; une fois l'humour aqueuse écoulée, etla détonte opérée, l'iris, jusqu'alors rebelle à l'action de l'atropine, subit son influence, 1

KÉRATITE ULCÉREUSE.

|)iipillo se dilate avec une facilité qui est toujours un indice lavorable.

En cas d'hypopyon, le pus contenu dans la chambre antérieure sera évacué au moyen d'une laî^ge paracen-tèse, pratiquée avec un couteau lancéolaive. Les masses purulentes ont quelquefois une consistance telle qu'elles s'échappent difficilement au dehors; on aura soin alors d'entrebâiller avec un stylet mousse les lèvres de la plaie, de façon à favoriser leur écoulement. En restât-il, quand même, une certaine quantité dans la chambre antérieure qu'il n'y aurait pas lieu de s'en préoccuper : elle se résorberait avec la plus grande facilité, une fois l'humeur aqueuse écoulée.

Si cette petite opération ne parvient pas à arrêter les progrès de la maladie, quelques chirurgiens recommandent Viridectomie. L'excision de l'iris en pareille circonstance aurait un double but, antiphlogistique et optique ; nous croyons, quant à nous, que 'iridectomie doit être réservée aux kératites ulcéreuses, d'origine \ntra-oculaire , symptomatiques d'une irido-choroïdite ou d'un processus glauoomateux. Dans ces cas le résultat en est merveileux, tandis que dans les autres variétés de kératite, l'opacité peut 5'étendre sous l'influence du traumatisme, et d'ailleurs desexsudats inflammatoires oblitèrent souvent la nouvelle pupille. Il est préférable de faire des paracentèses répétées autant de fois qu'il est nécessaire, et d'attendre ensuite, pour l'établissement d'une pupille artificielle, que les symptômes inflammatoires aient complètement disparu.

En présence d'une perforation centrale on insistera encore davantage sur les instillations d'atropine, dont la dose âera élevée :

Sulfate neutre d'atropine. 06,10

Eau distillée 20 ,00

de façon à provoquer la dilatation de la pupille au maximum, et à, éviter l'enclavement de l'iris.

Avec une perforation périphérique l'on suspendra momentonmen^ 'atropine pour recourir aux instillations d'ésérine.

Sulfate neulre d'ésérine Oâ.lO

Eau distillée âO ,00

Cinq à six gouttes de ce collyre seront instillées toutes les deux trois heures, dans le but de faire contracter l'iris et de le dégager de la plaie cornéennc.

! Dans le cas de fistule, si l'occlusion de l'œil au moyen du ban-

deau compressif, si les cautérisations directes pratiquées avec la pointe effilée d'un crayon de nitrate d'argent mitigé viennent à échouer, il est nécessaire de recourir à un traitement chirurgical. On dilacère avec les mors d'une pince à crochets extrêmement fins les parois de la fistule, en s'efforçant d'enlever les débris de la membrane vitreuse.

Quelquefois l'inflammation se propage à la conjonctive : alors en renversant la paupière supérieure le cul-de-sac apparaît sous forme d'un bourrelet vasculaire rouge, œdématié; c'est là une complication fâcheuse qui provoque souvent de nouvelles rechutes. Pour y obvier de Graefe a recommandé la cautérisation légèi e avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent mitigé et, si le gonflement est très-considérable, l'excision d'un petit pli de la muqueuse.

La régénération trop rapide du tissu détruit par l'ulcère s'accompagne parfois d'un développement considérable de vaisseaux, qu'il importe de maîtriser : d'abord parce que la régénérât! mi accomplie dans ces conditions est généralement suivie d'opacih's persistantes, ensuite parce que la photophobie, les douleurs cihaires, le spasme de l'orbiculaire acquièrent alors une intensité nouvelle. La pommade au précipité jaune ( l gramme pour 10 grammes de cold-cream) remplit parfaitement ce but. On en introduit chaque jour gros comme un grain de blé entre les paupières: la vasculai isation diminue, les douleurs cessent, la photophobie disparaît et le tissu de nouvelle formation semble reprendre plus de transparence.

Dans les cas rebelles et pour ceux oii les récidives sont fréquentes, Gritchett s'est bien trouvé de l'application d'un petit sétoii caché sous les cheveux à la région temporale.

La kératite ulcéreuse survenant généralement chez les individus débilités, et révélant un trouble profond dans la nutrition, ou aura tout avantage à soumettre ces malades à un bon régime et à une médication tonique. L'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, chez les enfants; chez les adultes, les préparations de quinquina, seront ordonnés de préférence. Le sulfate de quinine, à petites doses, donne aussi d'excellents résultats. On prescrira de 10 à 20 centigrammes par jour, à prendre en cinq ou six fois.

KÉRATITE ULGÉREOSÈ. 205

ULCÈRES SERPIGINETJX, KÉRATITE A HYPOPYON.

La marche particulière du processus ulcéreux, s'attaquant à la fois aux couches superficielles et profondes de la cornée, progressant toujours dans une direction déterminée, l'existence presque constante d'un hypopyon caractérisent cette variété de kératite ulcéreuse.

C'est le plus ordinairement par les parties centrales , rarement par la périphérie, que débute l'ulcère serpigineux. L'aspect de la perte de substance est de bonne heure caractéristique : dans les points où l'ulcération a atteint son maximum de profondeur et se trouve en voie de progression, elle est taillée à pic, comme à l'emporte-pièce, en forme d'arc de cercle, ou de plusieurs arcs réunis entre eux ; à son pourtour le tissu cornéen, gonflé, infiltré, présente une coloration gris sale, blanc jaunâtre, dont la teinte devient de plus en plus foncée, au fur età mesure quelamaladie fait des progrès. A l'ulcération se joint parfois une infiltration purulente des parties environnantes, du pus séjourne au fond de l'ulcère et s'infiltre entre les lamelles adjacentes de la cornée. En même temps que les parties saines sont successivement envahies, celles qui avaient été les premières atteintes se régénèrent : ici l'ulcère se comble, se cicatrise ; plus loin il continue à creuse'r et à détruire. C'est à ce mode particulier d'évolution qu'il doit le nom à'ulcère \serpigineiix.

I Les modifications de l'humeur aqueuse apparaissent dès le début : presque immédiatement elle devient louche ; elle contient d'abord des flocons muqueux, puis bientôt du véritable pus. Rien de'plus variable que cet hypopyon : tantôt il est limité et n'occupe que la partie la plus déclive de la chambre antérieure : tantôt il la

iremplit presque complètement. La consistance du pus offre aussi de notables différences ; assez fluide dans certains cas pour se déplacer dans les mouvements imprimés à l'œil ; il est, dans

id'autre cas, tellement épais et concret, qu'il peut à peine s'échapper de la chambre antérieure après la paracentèse.

Les troubles fonctionnels sont les mêmes que dans la forme précédente; la photophobie, le larmoiement, les douleurs ciliaires attei-

Ignent leur maximum d'intensité au début de l'aff-ection, alors

^ que l'ulcère attaque les couches superficielles.

I Le pronostic était jadis fort grave, la marche rapide, progressive de la maladie se laissait peu modifier par les traitements usités

alors. Les perforations succédant à l'ulcère occupaient toujours une vaste étendue, et nous avons vu les graves désordres dcjut l'œil était menacé en pareil cas. Les occasions étaient malheureusement fréquentes d'assister, en dépit de tous les efforts, soit à la destruction complète de la cornée, soit à l'atrophie de l'œil, à la suite de l'évacuation complète de son contenu, soit môme à un véritable phlegmon. Cette redoutable complication résulte de la propagation de l'inflammation à la région ciliaire. Souvent méconnue par suite des difficultés de l'exploration à travers une coiv née devenue trouble et opaque, l'iritis se montre tout d'abord, puis l'inflammation s'étend à la région ciUaire, entraînant uiio irido-cyclite purulente : aussitôt l'hypopyon augmente, les douleurs acquièrent une intensité nouvelle, elles sont pulsativcs, l'œil injecté, volumineux, fait saillie en avant, etla maladie se teimine par un phlegmon du globe oculaire. Grâce aux moyens plus énergiques et aussi plus efficaces que nous possédons aujourd'hui, on réussira dans la grande majorité des cas à maintenir transparente une poi^tion de la cornée, ce qui permettra l'établissement d'une pupille artificielle,

Etiologie, — Avant d'aborder l'étude des causes de l'ulcère sei-pigineux, disons quelques mots des récentes expériences de Lebf r, Stromeyer et Eberth, qui jettent un jour tout nouveau sur la patlicgénie de cette affection.

Stromeyer (1), continuant la séi'ie de recherches commencées par Leber sur le même sujet, a cherché à déterminer expérimentalement chez les animaux les conditions nécessaires à la production de la kératite ulcéreuse grave, kéx'atite à hypopyon,

Dans ce but il a pratiqué des plaies pénétrantes dans la cornée, en introduisant dans la blessure des substances de diverse nature : métaux, pus, débris de muscles sains ou eu putréfaction, leptotrix buccalis et autres matières septiques. Il est arrivé à constater que les plaiea simples ou eompUquées do corps étrangers de natur*; inorganique ne s'accompagnent jamais de suppuration ; quant à celles où une substance organique putrescible a été introduite, elles sont suivies d'une destruction rapide du tissu cornéen, de la production de pus dans la chambre antérieure, d'iritis, parfois enfin do phlegmon du globe oculaire.

La gravité et l'intensité de tous ces phénomènes pathologiques semblent étroitement liées à la virulence de la matière scptiquo employée. On reproduit ainsi fidèlement le tableau clinique de

(d) Archiv fUr Ophlh., t. XIX, â^parlio, p. i.

KÉRATITE ULCÉREUSE. 207

la kérntite ulcéreuse grave, à hypopyon, que l'on observe chez Thommo.

Rapprocliant ses recherches do celles d'Eberth (inoculation de matière diplithôrique), Stromeycr explique cette tendance à la suppuration et à l'envahissement si rapide des parties saines, par la diffusion dans ces divers organes de la matière septique. En examinant au microscope les portions de la cornée qui avoisinent le point blessé, quelque temps après l'inoculation, on constate en effet qu'elles sont infdtrées de bactéries.

Ces expériences permettent de nous rendre compte de l'iiafluence variable exercée par les traumatismes de la cornée. Tel traumatisme insignifiant en apparence, qui n'aurait eu aucune conséquence fâcheuse dans les conditions normales, provoquera les plu8 graves désordres en frappant des yeux atteints de catarrhe du sac lacrymal. Sans doute, en pareil cas, la violence de l'inflammation doit être attribuée à une véritable infection du tissu cornéen par les substances septiques contenues dans le muco-pus provenant de la muqueuse des voies aériennes: celui-ci réunit, par son séjour prolongé dans un espace en contact avec l'air, toutes les conditions favorables à la fermentation.

Les conjonctivites chroniques, catarrhales, granuleuses, accompagnées de sécrétion abondante, sont aussi des causes prédisposantes et aggravantes des traumatismes intéressant la cornée. L'importance de ces faits n'échappera pas au chirurgien, et quand il s'agira de pratiquer une opération sur la cornée, soit pour l'iridectomie, soit pour extraire la cataracte, il aura soin de s'assurer au préalable de l'état des voies lacrymales, de la conjonctive : itouto suppuration devra être complètement tarie avant qu'il se jdécide à porter l'instrument tranchant sur la cornée.

La nature des corps étrangers qui pénètrent dans la cornée a ,ug8i une grande influence sur les conséquences du traumatisme ; ,61 parcelles métalliques, inorganiques, provoquent, toutes choses égales d'ailleurs, une inflammation moins violente que les matières organiques susceptibles de s'altérer.

La kératite à hypopyon est commune chez les individus exposés par leur profession aux blessures de la cornée. On l'observe fréquemment h l'époque de la moisson (kératite des moissonlueurs), a la suite de contusions produites par les glumelles des I6pi8 de blé qui viennent frapper la cornée. A- ce moment, les 'paysans sont surmenés par un travail excessif, par la chaleur ar- I dente, l'organisme se trouve dans des conditions défavorables : îause importante d'aggravation. L'état général exerce, en eff-et,

208 iMALADIES DE LA CORNÉE.

une influence incontestable sur la production et la gravité de l'ulcère à hypopyon ; aussi l'observe-t-on presque toujours chez des vieillards ou des individus débilités parla misère et les privations; si elle existe chez des ouvriers ou des paysans robustes, c'est qu'ils sont surmenés momentanément par des travaux excessifs. On comprend, du reste, aisément que la vitalité du tissu cornéen, déjà si faible dans les conditions normales, soit rapidement amoindrie par l'afl'aiblissement général de l'organisme.

Traitement. — Le traitement médical, consistant dans l'application des compresses chaudes, les instillations d'atropine, 1rs sangsues à la tempe, est généralement insuffisant. Aussi ne faut-il pas s'attarder à ces moyens, sans cela l'ulcère, continuant ses ravages, entraînerait presque fatalement la perte de l'œil. Des que le pus apparaît dans la chambre antérieure, la paracentèse on doit être pratiquée : alors même qu'elle ne suffirait pas à évacuer un pus trop épais , elle produirait une détente favorable de la pression intra- oculaire. Malheureusement, la plaie cornéenne se referme promptement ; le pus se reproduit avec rapidité, et Ton se trouve obligé de faire une nouvelle paracentèse : dans ces conditions quelques chirurgiens ont proposé et exécuté l'iridectumie.

Aujourd'hui ces divers moyens doivent céder le pas au procède de Sœmisch, dont l'efficacité est incontestablement supérieure Ce procédé consiste à fendre largement le foyer ulcéreux dan^ toute spn étendue. Les paupières étant écartées avec les élévateurs ou le blépharostat, le globe oculaire maintenu en place par les pinces à fixation, le chirurgien fait une ponction avec le couteau de de Graefe, à 1 millimètre environ du bord de l'ulcère, dans le tissu sain; il pénètre dans la chambre antérieure, glisse lo couteau sous l'ulcère, dans une direction transversale ; puis fait une contre-ponction à l'autre extrémité, pour ressortir, dans le tissu sain, à 1 millimètre environ de l'autre bord. La contre-ponction faite, il sectionne l'ulcère en imprimant au couteau un léger mouvement de va-et-vient.

L'humeur aqueuse s'écoule aussitôt au dehors ; les masses purulentes fibrineuses s'engagent dans la plaie ; si elles ne s'échappent pas librement par cette large ouverture, on les saisit avec K's pinces et on les enlève. Après cette opération l'on applique lo bandeau compressif, qu'on laisse en place, sauf les cas oii il cxisto une suppuration abondante du sac lacrymal ; il est alors préférable de laisser l'œil sous une simple compresse, en ayant soin de le nettoyer toutes les deux ou trois heures. Dès le jour suivant, les

KÉRATITE ULCÉREUSE.

bons effets de cette opération sont manifestes ; l'œil semble moins enflammé; la pupille, subissant l'influence de l'atropine, se laissé dilater; les quelques coagidums purulents qui, n'ayant pu être évacués, séjournaient encore dans la ^chambre antérieure, se ré-

I sorbent spontanément.

En général, le fond de l'ulcération s'est déjà cicatrisé ; la chambre antérieure s'est reformée ; il faut, dès lors, entr'ouvrir de nouveau les lèvres de la plaie soit avec la pointe mousse du couteau de Weber (fig. 50, p. 2), soit avec l'extrémité arrondie d'un stylet, et l'aire écouler l'humeur aqueuse au dehors.

L'entrebâillement des lèvres delà plaie est ainsi rétabli toutes les vingt-quatre heures, autant de fois qu'il est nécessaire, c'est-à-dire jusqu'à ce que la maladie entre franchement dans la période de l ésolution et de cicatrisation. Lorsque ce moment est arrivé, les opacités diffuses qui entouraient le point ulcéré devenant de moins 11 moins foncées laissent entrevoir la transparence du tissu coriiéen, le fond de l'ulcération se déterge, commence à miroiter; l'humeur aqueuse, ne renfermant plus de flocons purulents, recouvre sa limpidité.

Nous insistons sur la réouverture de la plaie faite régulièrement tous lesjours ; pour nous, c'est là, plutôt que la section transversale de l'ulcère, ce qui constitue le point capital du procédé de Sœmisch.

' C'est probablement à ce nettoyage régulier de la chambre antérieure, qui permet à la substance septique d'être rejetée au dehors, plus qu'à toute autre cause, qu'il faut en attribuer le succès. Des paracentèses répétées conduiraient certainement au même résultat, mais il est plus avantageux de les faire au niveau même de l'ulcère, où la paroi est plus mince, et la pénétration dans la chambre antérieure plus facile.

Nous ne devons pas omettre cependant de signaler le traitement

I préconisé tout récemment par Horner ; traitement tout médical, car il consiste à toucher de temps en temps la cornée malade avec

: de l'eau chlorée. Il aurait ainsi obtenu les plus heureux résultats. On pourrait également, à titre de désinfectant, d'antiseptique,

j employer Tacide phénique.

I En traitant de l'étiologie, nous avons dit quelle part importante prend l'état général dans la production de la kératite ulcéreuse. Nous devrons donc nous attacher à relever les forces, à écarter les différentes causes de débilitation, à améliorer en un mot les

I conditions hygiéniques.

Abadie. Mal. des yeux. al

KÉRATITE SUPPURATIVE, ABCÈS DE LA CORNÉE.

L'inflammation suppurative du tissu corncen se présente sous la forme circonscrite ou sous la forme diffuse.

Dans le premier cas, un véritable abcès se forme en un point déterminé de la cornée ; dans le second, une infiltration purulente se répand entre les lamelles, offrant une tendance manifeste h envahir toute l'étendue de cette membrane.

Dans la région qui va devenir le siège d'un abcès, la conK^e perd d'abord sa transparence. A ce niveau, la couche épithéliale s'altère, la surface perd son brillant et son poli habituels; elle devient terne, rugueuse. Bientôt apparaît un point blanchûlit; entouré d'une auréole grisâtre; la teinte change peu à peu; la partie centrale devient jaunâtre, puis jaune clair, et enfin jaunepaille ; la présence du pus dans les lamelles de la cornée est d^s lors manifeste.

La forme de ces abcès est variable : généralement arrondis, cii culaires quand ils occupent le centre de la cornée, ils sont plus allongés , en forme d'arcs de cercle, quand ils siègent à la périphérie .

Ils occupent le plus souvent les couches superficielles, mais quelquefois ils débutent d'emblée par les lamelles profondes.

Leur contenu, composé de cellules lymphatiques et des détritus de la substance intercellulaire désorganisée, n'a pas la fluidité du pus des autres régions ; c'est plutôt un magma purulent plus ou moins concret, qui s'écoule difficilement au dehors, soit que le chirurgien ouvre l'abcès, soit qu'il se rompe spontanément.

Peu de jours, en effet, après la formation du pus, les lamelles superficielles de la cornée, détruites par le processus morbide, s'éliminent, l'abcès se vide au dehors et se trouve transformé en ulcère.

Seuls, les abcès qui occupent une situation très-profonde peuvent quelquefois se vider dans la chambre antérieure. Enfin il arrive que la perforation se fasse des deux côtés ù la fois, et il en résulte un trajet fistuleux.

Lorsque la suppuration est abondante, et que les lameUes adjacentes de la cornée sont ramollies par le processus inflammatou'c,

KÉRATITE SUPPURATIVE. 211

iHes se laissent facilement dissocier par le pus qui, sous l'influence (il- la pesanteur, descend peu à peu jusqu'au bord inférieur de la j cornée ; arrivé là, il ne peut aller plus loin, et s'accumule sur les parties latérales. La collection formée en ces points affecte la forme d'un croissant ou de la lunule de l'ongle, d'où le nom à.' onyx qui a été donné à ces abcès secondaires,

I Les abcès de la cornée atteignent rarement une certaine dimension sans être accompagnés d'hypopyon, La quantité du pus renfermé dans la chambre antérieure est très-variable : tantôt il forme *une simple petite ligne jaunâtre, en forme de croissant, occupant [la partie déclive de la chambre antérieure ; tantôt cette cavité se trouve complètement remplie. La consistance de ce pus diffère aussi suivant les cas : quelquefois assez fluide pour se déplacer avec les mouvements de tête du malade, il subit l'influence de la pe- ,santeur, et son niveau reste horizontal ; ailleurs il est concret pt comme coagulé, à tel point qu'une large paracentèse de la ohambre antérieure ne peut suffire pour l'évacuer.

Bien des théories ont été mises en avant pour expliquer la propnance de ce pus. Pour quelques-uns, il serait fourni par l'abcès îornéen ouvert directement dans la chambre antérieure ; opinion nsoutenable, au moins pour la grande majorité des cas, car l'éclairage oblique ne révèle aucun trajet fistuleux dans les couches profondes de la cornée, et, de plus, la quantité du pus constituant riiypopyon est souvent plus considérable que celle de l'abcès luiuême. D'autres, invoquant les théories de Gonheim sur la nigration des leucocytes, veulent qu'ils traversent directement 'es lames de la cornée, comme ils traversent les parois des vaisseaux.

Stromeyer(i), s'appuyant sur des expériences récentes, rejette ;es diverses hypothèses. Après avoir provoqué chez les animaux les kératites suppuratives avec hypopyon, ce qui est facile en noculant dans la cornée des matières septiques, il n'a pas trouvé au microscope les lamelles profondes infiltrées de cellules de pus, ommc cela aurait nécessairement lieu si ces éléments traversaient éellemcnt la cornée. Pour cet ophthalmologiste, les leucocytes roviendraicnt directement du plexus vasculaire qui entoure la hambrc antérieure et peut-être aussi des vaisseaux de l'iris

Tant que l'abcès n'a pas pris une teinte jaune-paille et reste mnatre, le pus peut se résorber spontanément et graduellement, .a résorption s'annonce par un changement de teinte : de jau-

(2) Archiv fur Ophlh,, t. XIX, 3a parlin, p, i.

nâtre elle devient grisâtre, puis le tissu cornéen reprend graduellement sa transparence ; mais il est rare qu'il ne reste pas une opacité persistante,

La formation de l'abcès cornéen est accompagnée des symptômes habituels des kératites : photophobie, larmoiement, douleurs plus ou moins violentes, diminution ou abolition complète de la vision.

Selon l'intensité de ces symptômes inflammatoires , la plupart des auteurs distinguent une kératite suppurative stliénique m asthénique.

La forme stliénique coïncide généralement avec une suppuratiijii limitée, superficielle, avec la production d'un abcès. La forme asthénique se montre, au contraire, dans l'infiltration purulenle diffuse. La réaction est de moins en moins vive, à mesure que l'affection fait des progrès et que la perte de substance est plus vaste, c'est quelquefois au moment oii la cornée est détruite dans ?a presque totalité, que le malade ouvre librement les yeux ot n'éprouve plus aucune douleur.

La inarche de la kératite suppurative est toujours rapide : ou bien la guérison survient promptement, ou bien, par suite de la destruction totale de la cornée, les désordres deviennent bientôt irrémédiables. L'affection conserve pour ainsi dire un caractère aigu pendant toute sa durée.

Ijq pronostic est grave, car les lésions anatomiques qui abouti^^sent à la formation d'un abcès sont essentiellement différentes de celles que nous avons décrites en parlant de la kératite parenchymateuse. Ici l'infiltration abondante des cellules lymphatiques dans l'épaisseur de la cornée est suivie de la destruction des corpuscules fixes, la substance intercellutoe est attaquée et détruilo par le processus dans les points envahis ; le parenchyme se trouM^ transformé en un détritus ramolli, jaunâtre, de telle sorte qu<% même dans les cas les plus favorables , il reste toujours des leucomes cicatriciels compromettants pour la vision.

Quelquefois, vers la fin de la maladie, tous les accidents inflammatoires reparaissent avec une intensité nouvelle ; c'est là l'indice certain d'une compHcation grave, le plus souvent d'une iritis; la propagation de l'inflammation à la région cihaire peut aussi survenir alors et entraîner la suppuration générale de l'organe.

Les abcès de la cornée se montrent à la suite des traumatisme?, plaies, contusions, pénétration de corps étrangers, surtout s'ils atteignent des individus atteints de rétrécissements du canal nasal, avec catarrhe du sac lacrymal, etc.; ils succèdent quelquefois à des

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vésicules, à des pustules. Chez les scrofuleux, ils peuvent survenir spontanément et d'emblée.

L'on insistera dans le traitement sur les instillations d'atropine qui seront répétées toutes les trois ou quatre heures. ' Le collyre généralement employé est ainsi formulé :

Sulfate neutre d'atropine. . . . 05,05 Eau distillée 30 ,0

■ Dans les formes asthéniques, la plupart des auteurs préconisent l'emploi des compresses chaudes, dans le but de stimuler le mouvement nutritif de la cornée. L'on fait usage d'une infusion chaude de camomille, dans laquelle on trempe de petits linges plies en quatre, qu'on laisse vingt minutes environ sur les paupières; en ayant soin de les plonger de nouveau dans l'eau quand ils sont refroidis .

Horner a préconisé l'emploi de substances désinfectantes; il pratique des attouchements trois à six fois par jour à la surface de l'ulcère, avec un pinceau trempé dans une solution d'eau chlorée. [A l'intérieur, les toniques, 20 à 30 centigrammes de sulfate de quinine fractionnés en plusieurs doses, favorisent beaucoup la modification locale.

I Les déplétions sanguines à la tempe, la saignée du bras, qui naguère encore jouissaient d'une grande vogue, sont plus nuisibles qu'utiles. Si ces divers moyens peuvent quelquefois enrayer le processus, ils sont tout à fait insuffisants dès que l'abcès est étendu et s'accompagne d'hypopyon. Il faut avoir recours dès lors à la paracentèse de la chambre antérieure, à la ponction de l'abcès de la cornée, pour obtenir directement l'évacuation du pus (1).