I INFILTRATION PURULENTE DIFFUSE

I Dès le début, l'épithélium disparaît, la cornée perd son aspect jbrillant et poli pour prendre une teinte blanchâtre uniforme, qui 'devient rapidement jaunâtre ; l'infiltration s'étend avec rapidité, envahissant en peu de jours toute l'étendue de cette membrane. Les lamelles superficielles , séparées des profondes par la nappe purulente, se détachent, s'éliminent, et il en résulte une perte de substance considérable ; les couches profondes, refoulées en avant, se rompent sous la pression intra-oculaire, et il survient de vastes

\ (1) Voir, pour les détails de cette petite opération, l'arlicle iulitulé Paracen- ' lèse de la chambre antérieure.

perforations, quelquefois suivies d'évacuation du cristallin et d une grande partie du corps vitré, entraînant l'atrophie complète du globe. Dans les cas les plus favorables, le globe est conservé, mais il se forme un vaste staphylôme, et la vision est toujours bien compromise.

Cette forme si grave de kératite est généralement accompaginM; de symptômes inflammatoires peu marqués ; la cornée se détruil, sans que le malade en ait pour ainsi dire conscience.

La forme diffuse apparaît comme complication des conjonctivites purulentes et diphtéritiques, de l'iritis, de l'irido-choroïdite sui.purative consécutive à l'opération de la cataracte. Certaines maladies graves, telles que le typhus, la variole, l'infection purulente, sont quelquefois suivies d'une fonte purulente de la cornée.

KÉRATITE NEURO-PARALYTIQUE.

Cette variété de kératite, qui affecte ordinairement la forme suppurative, reconnaît pour cause un trouble trophique de la nutrition de la cornée consécutif à la paralysie de la cinquièuiL' paire.

Rappelons ici, en quelques mots, les expériences qui ont défini tivement établi l'influence exercée par le trijumeau sur la nutrition de la cornée.

Ch. Bell avait découvert que le nerf trijumeau donne la sensibilité à la face et à l'œil, mais c'est Magendie qui établit le premier que le trijumeau est non-seulement sensitif, mais qu il exei'ce encore une influence très-remarquable sur la nuti'ition de l'œil. Il imagina un procédé fort ingénieux qui permet de sectionner la cinquième paire dans l'intérieur du crâne, tout en consei vant les animaux vivants. Deux jours après la section de ce nerf, les accidents consécutifs sont déjà très-visibles. L'œil est rouge, ta conjonctive injectée ; sur la cornée devenue terne apparaît une tâche blanchâtre, puis jaunâtre; une ulcération se forme et le tissu oornéen se détruit progressivement.

Snellen, ayant sectionné le trijumeau chez les lapins, réussit à prévenir les lésions consécutives de la cornée en prenant la précaution de garantir l'œil, soit par l'occlusion des paupières, soit en suturant au-devant de l'œil l'oreille de l'animal. Il conclut de ce fait important que la kératite survenue à la suite de la section nerveuse est d'origine traumatique : la cornée, devenue insensible, ne réagit plus par action réflexe sur le muscle orbiculaire,

KÉRATITE SUPPURATIYE.

les corps étrangers, poussière, etc., suspendus dans l'air, séjournent dès lors librement à sa surface, oii ils finissent par déterminer une irritation violente,

Mcissncr, dans ses nombreuses expériences sur le même sujet, vit survenir une fois les lésions habituelles du côté de l'œil, bien que la sensibilité do la cornée et de la conjonctive fut conservée. L'autopsie de l'animal ayant servi à cette expérience montra que la moitié interne du tronc nerveux était seule sectionnée, tandis que la plupart des fibres de la moitié externe avaient été épargnées par l'instrument tranchant.

Aussi, pour Meissner, l'insensibilité de la cornée n'entraînerait pas fatalement son inflammation ; celle-ci résulterait plutôt de la destraction des fibres nerveuses les plus internes du trijumeau qui présideraient plus spécialement à la nutrition de l'œil. 1 Schiff, s'ôtant placé dans les mêmes conditions d'expériences, ! arriva aux mêmes résultats. Dans trois cas où les lésions habiituelles de la cornée survinrent malgré la persistance de la sensibilitéj l'ouverture du crâne montra une section incomplète du tri^ Ijumeau portant seulement sur les fibres les plus internes.

Il semblerait donc résulter de tous ces faits, que les fibres les plus internes de la cinquième paire joueraient un rôle prépondérant dans la nutrition de la cornée. Sont-elles lésées dans les traumatismes, la cornée s'enflamme ; sont-elles seules intô" ressoes alors que les autres fibres sont intactes, la cornée s'enflamme encore, bien que sa sensibilité soit conservée, Enfin reS' tent-elles intactes pendant que les fibres les plus externes sont détruites, la cornée, quoique insensible, se maintient dans un état normal.

I Cl, Bernard n'accepte pas cette interprétation ; recherchant à son tour le mécanisme intime de ces altérations, illes attribue à une

Itout autre cause que l'altération des fibres nerveuses consécutive il leur section. Voici ses expériences récentes dont les résultats viennent d'être communiqués h la Société de biologie ;

Le trijumeau possède, comme on sait, un gangUon volumineux, le ganglion de Gasser, qui joue le rôle de centre trophique de ce nerf; or, que la section soit pratiquée en arrière ou en avant de ce ganglion, on observe la même série de phénomènes : insensibilité et troubles do nutrition do Vœïi, Pourtant, dans le premier cas, la

j dégénéresccnco du nerf ne devrait pas exister, car l'on sait depuis

i les travaux de Waller l'importance du ganglion trophique au point de vue de l'intégrité du nerf.

Cl. Bernard a coupé sur un chien et sur un lapin le Irijumcnu

en arrière du ganglion de Gasser, les troubles de nutrition n'ont pas tardé à apparaître ; ces animaux ont été sacrifiés au bout de huit jours, et l'exanien histologique fait par Ranvier a montré que la petite racine motrice (dont le centre trophique est situé dans l'encéphale) était dégénérée, tandis que la grosse racine, dont le centre trophique avait été respecté, avait conservé ses fibres absolument intactes.

Pour Cl. Bernard,'les troubles de nutrition consécutifs à la section de la cinquième paire ne seraient pas liés aux altérations du nerf lui-même, ce seraient des troubles circulatoires. La cinquième paire renfermerait un grand nombre de vaso-dilatateurs, dont la section amènerait la paralysie et l'action sans contre-poids des vaso-constricteurs. De là des obstacles à l'arrivée du sang, des stases, et tous les phénomènes consécutifs à une nutrition insuffisante .

La clinique nous offre assez fréquemment des exemples de kératite neuro-paralytique rappelant tout à fait celle que l'on provoque artificiellement chez les animaux.

Cette kératite se distingue par le peu d'intensité des phénomènes inflammatoires. La cornée commence à se troubler d'abord dans la partie inférieure, qui, n'étant pas recouverte par les paupières, se trouve plus exposée aux injures des agents extérieurs. En ces points elle subit un gonflement marqué, change de teinte, devient blanchâtre ; puis bientôt jaunâtre, une infiltration purulente se produit, les lamelles superficielles se détachent, et l'abcès se transforme en ulcère à fond grisâtre purulent, qui gagne rapidement en étendue.

D'autres fois le processus prend d'emblée le caractère ulcéreux, et dans l'espace de quelques jours peut survenir une ulcération à marche progressive amenant la destruction complète de la cornée.

Malgré d'aussi graves désordres, les douleurs sont nulles ; la cornée se détruit pour ainsi dire à l'insu du malade, elle reste complètement insensible, et l'on peut la toucher impunément. Les diverses branches du trijumeau étant d'habitude paralysées simultanément on constate de l'anesthésie cutanée dans toutes les régions où elles se rendent, peau du front, de la joue, etc. Pourtant chez l'homme, de même que chez les animaux, la kératite neuroparalytique peut exister sans anesthésie de l'œil et des régions voisines.

La suppuration de la cornée signalée par de Graefe dans l'encéphalite infantile semble n'être autre chose qu'une kératite neu-

KÉRATITE SUPPURATIVE.

ro-paralytique consécutive aux lésions cérébrales. Les altérations I qui envahissent les cornées (les deux yeux sont d'habitude simultanément atteints) sont analogues à celles que nous venons de décrire . Quant à la conjonctive bulbaire, elle subit des modifications particulières qui consistent dans une sécheresse extrême, un véritable xerosis aigu. Elle a perdu son aspect lisse, brillant ; elle est terne, sèche, recouverte de petites écailles épidermiques. Bientôt surviennent des altérations plus profondes, une infiltration purulente de l'iris, et la maladie se termine par la suppuration générale de l'œil.

Les enfants atteints de cette affection ont toujours succombé ; dans deux cas oii l'autopsie put être pratiquée, on trouva les léisions manifestes de l'encéphalite chronique avec induration par places de la substance blanche.

! La kératite neuro-paralytique acquiert dans certains cas une Ivaleur séméiologique importante, en permettant de localiser le siège de certaines lésions cérébrales et d'affirmer qu'elles intéressent le trijumeau. Cette paralysie est-elle associée à la paralysie faciale, à la paralysie des muscles de l'œil , on peut en conclure que la lésion intracrânienne occupe les points de la base du crâne où se trouvent étalés ces divers troncs nerveux. I Le pronostic reste subordonné à Tétat du trijumeau. S'agit-il d'une lésion passagère ou guérissable, comme dans la syphilis, à mesure que le nerf intéressé récupérera ses fonctions, les altérations s'amoindriront et pourront disparaître, en laissant toutefois un leucome cicatriciel plus ou moins étendu. La lésion persiste-t-elle, au contraire, vient-elle à aboutir à la destruction du tronc nerveux, I la cornée se détruit complètement, entraînant ainsi la perte irré- ; médiable de l'œil. Ceci nous montre que, dans le traitement de I cette affection, il faudra avoir surtout en vue de modifier l'état ' cérébral ; on appréciera la nature du processus intracrânien qui intéresse le nerf et on agira en conséquence.

Toutefois on mettra à profit les remarques de Snellen sur les bons effets de la suture des paupières pour la préservation de la tcornéc, et on appliquera le bandeau compressif pendant toute la durée de la maladie, ne l'enlevant que toutes les quatre heures I pour instiller quelques gouttes d'atropine.

Les courants continus seront encore ici de la plus grande utilité ; le pôle positif devra être appliqué derrière l'apophyse mas- ' toïde ou sur le front, le négatif sur l'œil et sur les diverses brani ches du trijumeau. Les séances dureront cinq ou six minutes et ' seront répétées chaque jour. L'iodure de potassium à l'intérieur,

à la dose de 1 à 2 et 3 grammes par jour, conviendra dans les cas assez fréquents où la maladie sera la conséquence d'accidents tertiaires syphilitiques.

OPACITÉS DE LA COUNÉE, LEUGOMES.

Les taches cicatricielles de la cornée ont reçu un grand nombj fi de noms différents, bizarres, mais les mots d'albugo, macule et leu~ corne suffisent pour exprimer leurs divers degrés d'opacité.

On appelle albugo les taches superficielles légères, parfois si peu apparentes que l'éclairage oblique seul nous révèle leur existence.

Dans les macules, l'opacité offre déjà une teinte grisâtre assez apparente, mais encore demi-transparente.

Enfin, les cicatrices blanches, bx'iUantes, nacrées, complètement opaques, ont reçu le nom de leucome.

On doit, tout d'abord, distinguer avec soin les opacités cicatricielles résultant d'un processus ulcéreux ou suppuratif éteint, do celles qui appartiennent à une kératite en voie d'évolution, L'épi thélium complètement reproduit sur les cicatrices leur donne un aspect miroitant, brillant, lisse, tandis que dans la période d'étiu des kératites, la surface de la cornée au niveau de l'opacité est terne, dépolie, rugueuse, ce qui tient à l'altération constante de la couche épithéliale. La délimitation de l'opacité est aussi plus précise dans les anciennes cicatrices ; il n'y a pas, comme dans l'inflammation de la cornée, une transition insensible entre la teinte des parties saines et celle des parties malades.

Les troubles fonctionnels occasionnés par ces taches sont en rnpport avec leur siège, leur étendue et leur plus ou moins grando transparence.

Donders (1) a bien mis en relief ce fait important, que, touti's choses égales d'ailleurs, les leucomes complètement opaques, à bords nettement limités, ne recouvrant qu'une partie de la pupille entraînent uue diminution de la vision beaucoup moins considérable que les taches de même étendue, à demi-transparentes. 11 est facile d'expliquer cette particularité. Imaginons un point lumineux situé en un point quelconque de l'axe optique. Ce point envoie vers la cornée un cône de rayons, qui, une fois réfractés, iront se réunir en foyer sur la rétine ; supposons qu"une taciic

(1) Archiv fUr Ophthalmologie, l. VII, l""" part., p. l'Jy.

nettoment circonscrite existe sur la cornée : si cette tache n'empiète pas sur l'ouverture pupillaire, elle ne donnera naissance à aucun trouble fonctionnel; occupe-t-elle une étendue plus ou moins grande de cette ouverture, les rayons qui frappent ces points-là seront complètement arrêtés et ne pénétreront pas dans l'œil; mais les autres, suivant leur marche habituelle, iront se réunir exactement sur la rétine. L'image du point lumineux ne sera donc ni altérée, ni troublée, mais seulement un peu moins intense, en raison de la moins grande quantité de rayons lumineux dont elle sera formée; en un mot, l'image sera afl'aiblie, mais aussi nette. La 1 tache est-elle au contraire demi-transparente, le faisceau lumineux I qui arrive à sa surface, n'étant plus arrêté, traverse la cornée; imais, réfracté d'une façon irrégulière, les rayons, au lieu d'aller converger dans un point déterminé, se diffusent dans l'œil, suivant des directions différentes, ils s'entre-croisent avec ceux qui suivent leur direction normale, provoquant ainsi une confusion 1 inévitable de l'image.

Les opacités sont presque toujours accompagnées de changements de courbure de la cornée, soit dans la région même de la tache, soit dans les parties adjacentes. Ces déformations résultent soit du refoulement par la pression intra-oculaire des lamelles, affaiblies par le processus inflammatoire, et, dans ce cas, la cornée : est bombée en avant ; soit de la rétraction cicatricielle consécutive f à une perte de substance, et alors la cornée est aplatie. : Il est bon d'ajouter que ces déformations existent fréquemment sans altérations appréciables de la transparence. I Quand ces anomalies de courbure occupent les parties centrales de la cornée, elles entrament des troubles considérables de la ^vision; le raisonnement déjà fait pour les opacités demi-transpaf rentes s'appUque encore ici de tout point, le faisceau lumineux qui traversera cette surface étant de même diffusé dans tous les senS.

Si les changements de courbure sont considérables, ilsuffitpour les apprécier de regarder les images des objets extérieurs, d'une croisée par exemple, réfléchies sur la cornée : elles paraissent déformées et tiraillées .

Knapp et Mauthner ont montré tout le parti qu'on peut tirer dans les cas difficiles, de l'exploration do la cornée au moyen de l'ophthalmoscopc. A l'image droite, en l'examinant avec un faible éclairage (miroir plan), la lumière réaéchie par le fond de l'œil éclaire toute la surface correspondant à la pupille d'une teinte [ rouge uniforme. S'il existe la moindre irrégularité à la surface ! de la cornée, le faisceau lumineux qui traverse les parties dé-

formées n'est plus homogène, quelques-uns de ses rayons arrivent à l'observateur, les autres sont dispersés, de telle sorte qu'on apercevra sur la cornée des parties tantôt sombres, tantôt éclairées, suivant l'inclinaison du miroir : en le déplaçant légèrement dans tous les sens, on verra la lumière onduler et chatoyer sur la surface de la cornée.

A l'image renversée, l'aspect de la pupille est aussi caractéri tique. Au moindre déplacement de la lentille, la pupille et les vai seaux semblent tiraillés, ce qui résulte de l'astigmatisme irré gulier.

Les changements de courbure peuvent donner naissance à de anomalies régulières de la réfraction. L'aplatissement entraînel'hypermétropie ; l'allongement, la myopie ; quant aux modification survenues dans des méridiens différents, elles produisent l'astigmatisme régulier ou irrégulier. Ce dernier ne peut être atténu qu'avec les lunettes sténopéiques.

TRAITEMENT

Les taches légères superficielles, albugo, peuvent disparaître la longue, au moyen des instillations de calomel, des pommade irritantes au précipité jaune, qui agissent en stimulant le mou vement nutritif de la cornée. L'usage de ces substances doit êtr continué fort longtemps.

Dans les macules superficielles, Yablation des couches superfi cielles de la cornée a été pratiquée par Mackensie, Bowman, Mal gaigne et d'autres encore. Malgré quelques succès autour des quels on a fait peut-être plus de bruit que de raison, ce procéd n'est guère applicable aux macules superficielles consécutive aux kératites, son application étant suivie d'une réaction fort vive qui peut occasionner d'assez graves désordres. Mais ses avantage sont incontestables dans le cas d'incrustations calcaires, de dé pôts métalliques, où l'œil a besoin d'être placé dans des condi tiens d'optique plus avantageuses et d'être débarrassé en mêm temps d'une cause permanente d'irritation.

Dans ses expériences sur les brûlures de la cornée par la cha vive, Gouvea est parvenu à préserver les couches profondes en e levant les couches superficielles imprégnées de parcelles de chau Bowman eut l'occasion d'enlever, avec grand avantage pour vision, un dépôt de phosphate de chaux sous-jacent à Tépithé lium.

Quand on a recours à ce procédé il est préférable de détacher nettement les lamelles superficielles que de les enlever par le raclage ou le grattage ; l'on fait usage d'un large couteau de Beer, avec lequel on entame directement le tissu cornéen, comme pour tailler un lambeau superficiel ; dès qu'il commence à se détacher on le saisit- avec des pinces à griffes et on achève de l'enlever en dédolant.

Dans les leucomes plus étendus, occupant l'ouverture pupillaire, mais n'ayant pas envahi toute l'étendue de la cornée, on peut améhorer la vision en établissant une pupille artificielle. Quelques précautions sont à prendre pour le choix de l'emplacement de la nouvelle pupille. Celle-ci devra être située en face du point où la

' cornée a conservé sa courbure la plus réguUère. Pour apprécier

t ce point délicat, on examinera avec soin la surface à l'œil nu ou mieux avec le miroir de l'ophthalmoscope, après avoir dilaté préa-

'lablement la pupille. Ce dernier mode d'examen est préférable, car il nous révèle les moindres facettes, les moindres irrégularités

' de la surface. Ce qui concerne le manuel opératoire sera exposé en détail à l'article Mdectomie.

Le tatouage de la cornée était déjà connu des anciens, qui pratiquaient cette opération en produisant sur la cornée opacifiée de petites ulcérations au moyen d'un fer chaud et y déposant un mélange de noix de galle pulvérisée et d'une préparation de cuivre. Cette pratique, qui nous a été révélée par Anagnostakis (i), m'était absolument inconnue lorsque j'imaginai, en 1868, de faire disparaître les leucomes blanchâtres, tendineux, en les imprégnant d'encre de Chine. Les premiers essais eurent lieu à la clinique du docteur de Wecker, mon maître (2) ; depuis, ce procédé s'est rapidement étendu à l'étranger et la plupart de ceux qui l'ont appliqué n'ont eu qu'à s'en louer.

A l'origine, cette opération était pratiquée avec une simple aiguille creuse, dont l'extrémité était trempée dans l'encre de Chine et avec laquelle on faisait des piqûres très-rapprochées et peu profondes. Depuis, Bader a modifié très-heureusement le manuel opératoire.

L'instrument dont il se sert est composé de quatre aiguilles de moyenne grosseur, fixées à un petit manche d'ivoire et éloignées l'une de l'autre d'environ un demi-millimètre. Après avoir fait

(1) Contribution à. l'histoire cîe la chirurgie oculaire chez les anciens. An" nales d'oculis tique, t. LXVllI, p. 126.

(2) Annales d'oculistique, t. LXIX, p. 104.

coucher lo patient, on maintient ses paupières par un écarteur ou mieux avec les doigts d'un aide si le malade est docile ; on étend sur la cornée, avec une petite spatule, une couche de matière colorante (généralement encre de Chine ou bleu de Prusse), délayée dans un godet en porcelaine jusqu'à consistance épaisse. Gela l'ail, tenant l'instrument verticalement, on pique à plusieurs reprises le Icucume en pénétrant peu profondément ; la matière colorante s'introduit immédiatement; puis, aumoyend'un pinceaù, on nettoie la cornée pour se rendre compte des points qui ont échappé aux piqûres, et sur lesquels il faut en pratiquer de nouvelles. Une seconde couche d'encre de Chine est étendue sur la cornée, et de nouvelles piqûres pratiquées, et ainsi deux, trois ou quati i; fois. Après la dernière application, il est bon de ne pas nettoyer immédiatement la cornée pour permettre une pénétration plus complète de la matière colorante. On laisse encore l'écarteur en place pendant dix minutes. Les séances ne devront jamais être trop longues; si le leucome est très-étendu, on se contentera d'en tatouer une portion limitée, pour recommencer plus tard, quand toute trace d'inflammation aura disparu. L'opération n'est nullement douloureuse et n'exige pas l'emploi du chloroforme, même pour les enfants et les sujets indociles; on évitera de se servir d<î la pince à fixation, caria matière colorante pourrait s'infdtrer dans les petits trous faits par les mors de la pince et produire des marques indélébiles. Ainsi pratiqué, le tatouage de la cornée est absolument inoffensif. Jamais on n'a eu à constater d'inflammation sérieuse à la suite des nombreuses applications qui en ont été faites depuis cinq ans, et si certains chirurgiens comme Reuss et Rava de Sassari (i) ont observé quelques accidents peu graves d'ailleurs, cela tenait sans doute à ce qu'ils avaient fait des séances trop longues, ou des piqûres trop profondes.

Parmi les matières colorantes employées, l'encre de Chine et le bleu de Prusse sont les plus usitées. Si l'on tenait à obtenir un résultat esthétique plus complet, on arriverait d'ailleurs par quelques tâtonnements à reproduire approximativement toutes les nuances de l'iris. On pourrait aussi, dans le même but, ménager an centre de la cornée un cercle tatoué en noir et imitant la pupilU' tout en donnant à la partie périphérique la coloration de l'iris. Ce sont là des détails dont l'importance varie évidemment avec les sujets et sur lesquels nous n'insisterons pas davantage.

Dans le leucome complet, la vision n'existe plus, l'établissement

(1) Annales d'oculis tique, t. LXVIII, p. 282.

d'une pupille artificielle est irréalisable, et pourtant le malade possède encore une rétine sensible et un nerf optique capable de fonctionner. Ceci nous explique les tentatives nombreuses faites à différentes époques par les chirurgiens pour remédier à cette triste infirmité. Nous allons signaler les principales en renvoyant pour plus de détails à l'excellente monographie de Kahn (1), , Transplantation d'une cornée d'animal. — Miink et Kœnigshoffer en Allemagne, Feldmann, Desmarres et Plouviez en France, cherchèrent à greffer la cornée d'un lapin sur l'œil d'un autre lapin. La cornée nouvelle, tout en conservant ses rapports avec les bords de l'ancienne, se rétracte, s'opacifie, entraînant les restes de l'ancienne cornée qui s'allonge en gardant sa transparence.

IWurtzer (de Bonn), Plouviez et plus récemment le docteur Power de Londres) ont transplanté des cornées d'animaux, chien, lapin, ur l'œil humain. La cornée transplantée contracta toujours des .dhérences durables, mais elle perdit sa transparence tantôt immédiatement, tantôt au bout de quelques jours. * Malgré ces insuccès, cette méthode mérite d'être poursuivie, mais en lui faisant subir quelques modifications de nature à augmenter ses chances de succès. Dans une communication à la Soîiétô médico-chirurgicale de Glasco\v(2), Wolfe, annonçant le succès de la transplantation de la conjonctive du lapin pour combattre le symblôpharon, faisait remarquer à ce propos qu'au lieu de greffer la cornée seule dans le cas de leucome complet, il serait préférable de conserver tout autour quelques millimètres de conjonctive. On aurait plus de chances de voir la cornée, grâce à la conservation de ses rapports avec cette membrane qui lui Tournit des vaisseaux, conserver sa vitalité et sa transparence.

Cornées artificielles. — Pellier de Quengsy proposa en 1789 à la Faculté de Montpellier d'adapter, à l'œil atteint de leucome, une 3ornée de verre ou d'ôoaille transparente, mais cette opération paraît être restée à l'état de projet.

En 1853, Nussbaum imagina d'enlever une portion convenable lu leucome et d'engager à travers cette ouverture une cornée de /erre en forme de double bouton. Cette nouvelle tentative n'eut Das de brillants résultats. Pourtant le docteur Heuzer (de Zurich) idapta la cornée de Nussbaum avec assez de succès pour que son opération fut couronnée six mois plus tard par une Société ijavante,

(1) Annales d'oculistique, t. LXX, p. 225.

(2) Kahn, Du leucome complet et de son trailement, Paris, J874.

Plus récemment le docteur Abbate (d'Alexandrie) exposait au congrès de Paris une série d'expériences instituées par lui dans le but de résoudre ce même problème de l'adaptation durable d'une cornée artificielle. Celle qu'il imagina dans ce but consistait en un disque de verre, de forme concavo-convexe, d'un diamètre de 9 millimètres, dont le bord est recouvert sur une largeur de 1 millimètre environ par une couronne de gutta-percha. Celle-ci dépasse ce bord d'une largeur à peu près égale pour se fixer par cette portion sur la sclérotique, après l'ablation de toutou partie de l'ancienne cornée. Ici encore le résultat définitif semble avoir été peii satisfaisant (1).

Dernièrement, après avoir trépané la cornée, pour un leucome complet, j'ai essayé d'appliquer un petit appareil composé d'un tube très-mince et très-léger en bronze d'aluminium, fermé à l'une de ses extrémités par un verre qui peut s'enlever et se remplacer facilement. Malgré plusieurs tentatives, je n'ai pu arriver à le maintenir en place, la pression intra-oculaire l'expulsant bientôt. Je n'ai pas insisté sur cet essai, qui n'a d'ailleurs produit aucune complication fâcheuse, et le cas s'est réduit à une trépanation ordinaire, avec le résultat commun, savoir : l'augmentation de la perception quantitative. Je me propose, à la première occasion, de recommencer cette tentative, en modifiant toutefois ce petit appareil, de manière à obtenir son maintien au moyen d'un rebord saillant à l'extrémité intérieure du tube.

En résumé, la méthode des cornées artificielles n'a guère donné jusqu'ici que des résultats infructueux, puisquele seul cas de succès connu est celui de Heuzer ; néanmoins, nous ne pouvons qu'approuver ces recherches, puisque les malades qui en sont l'objet ont tout à gagner et rien à perdre.

D'autres méthodes encore ont été imaginées dans le but de rendre un peu de vision aux malheureux atteints de leucome; elles consistent dans l'étabUssement d'une fistule artificielle qu'on maintient ouverte pour frayer une voie nouvelle aux rayons lumineux, ou dans l'ablation d'une partie de la cornée, comprenant toute son épaisseur pour obtenir à la place une cicatrice moins opaque que la portion détruite . Ces nouveaux procédés seront exposés avec tous les détails nécessaires au chapitre de la trépanation de la cornée.

(1) Compte rendu du congrès ophthalmûlogique de Paris, p. 177, et Bulletin de thérapeutique, 1862, p. 474.

SYNÉCHIES ANTÉRIEURES.

Oa désigne sous ce nom les adhérences contractées par l'iris avec la face postérieure de la cornée. Cet état pathologique est toujours consécutif à des perforations de la cornée, car il faut nécessairement que l'humeur aqueuse s'écoule de la chambre antérieure pour que l'iris puisse se mettre en rapport avec la cornée et contracter des adhérences avec elle. Tantôt il y a simple juxtaposition de ces deux membranes, qui sont soudées l'une à l'autre par lun mince exsudât intermédiaire, tantôt l'iris engagé dans la profondeur de la plaie cornéenne y reste enclavé.

Les accidents consécutifs occasionnés par la présence des synéchies antérieures sont des plus variables : souvent l'œil qui en est le siège les tolère impunément, mais d'autres fois elles occasionnent des douleurs périodiques, pouvant acquérir une intensité considérable , elles provoquent de la photophobie, du larmoiement ; et autres symptômes manifestes d'irritation. J'ai pu observer deux malades chez lesquels il était survenu des accidents sympathiques du côté opposé. Enfin, je rapporte ici tout au long une observation qui prouvera à quels symptômes graves, bizarres, difficiles à apprécier, cette affection peut quelquefois donner naissance.

Jeanne L**% jeune fille âgée de dix-huit ans, se présente à ma clinique le 2 juin 1872. Elle se plaint d'un trouble de la vision survenu depuis trois semaines environ dans son œil gauche, le seul qu'elle possède, le droit ayant été perdu à l'âge de quatre ans. Depuis quelques jours elle éprouve en outre de la pliotophobie et des douleurs passagères.

En l'examinant, on constate que l'œil droit est réduit à un moignon atrophié, sur lequel persistent encore quelques vestiges du tissu cornéen. 1 L'œil gauche présente, au niveau de la partie inféro-intcrne de l'ouverture pnpillaire, un leucome cicatriciel de peu d'étendue, d'un blanc mat, dans lequel se trouve pincé le bord du sphincter de l'iris. La pupille csl: néanmoins peu déformée. Bien que les renseignements sur les antécédents soient peu précis, il est probable que les lésions constatées actuellement « doivent être rapportées à une ophlhalmie purulente ayant produit jadis une vaste perforation de la cornée à droite avec atrophie consécutive du globe oculaire, tandis qu'à gauche la perforation, plus étroite, n'a été suivie que d'un simple enclavement de l'iris, au niveau du leucome actuel.

L'examen ophthalmoscopique, difficilement supporté à cause de la pho- I tophobic, ne révèle rien d'anormal ; la papille semble seulement comme tiraillée par suite d'astigmatisme irrégulier de la cornée.

Adadie. Mal, des yeux. j5

226 iMALADIES DE LA CORNÉE.

L'acuité visuelle é{:;ale un cinquième.

Le moignon de l'œil droit, exploré avec soin, n'est douloureux ni spontanément, ni à la pression.

Prescription : frictions belladonées autour de l'orbite matin et soir, deux verres d'eau de PuUna tous les deux jours. Repos absolu de l'organe. Lunettes fumées bombées.

Ce traitement n'amène aucune amélioration, l'acuité visuelle baisse. Celte diminution de la vision a lieu progressivement et non par poussées successives; cependant il faut signaler que c'est surtout à cliaque période menstruelle que les troubles fonctionnels et les douleurs sont plus accusés. Du reste, les époques sont normales, régulières. L'état général est satisfaisant.

Au bout de deux mois environ, les accidents s'aggravent notablement ; les douleurs se manifestent sous forme lancinante dans le globe oculairi! et s'irradient le long du trajet des nerfs sus et sous-orbitaires; presque nulles vers la fin de la nuit et dans le commencement du jour, elles subissent une exacerbation dans l'après-midi, pour se calmer à l'entrée de la nuit.

En présence de ces accidents à forme intermittente, le sulfate de quinine est administré d'abord à la dose de 73 centigrammes, puis de 1 gramme, mais il ne donne aucun résultat. Le bromure de potassium, à la dose de 2 grammes par jour, n'amène non plus aucune amélioration.

Sur ces entrefaites une nouvelle époque menstruelle survient; malgré sa régularité , les douleurs s'exaspèrent, deviennent continues au point d'empêcher tout sommeil. La vue est très-troublée, la malade voit à peine à se conduire; elle éprouve de violents maux de tête, plus particulièrement dans la région frontale gauche. Elle accuse des sensations de vertige, des nausées; il existe une telle perturbation du système nerveux qu'à certanis moments elle serait incapable de marcher et de se soutenir seule.

En présence de cet ensemble complexe de symptômes, il était assez difficile de formuler un diagnostic. Avions-nous affaire à une influence sympathique exercée par l'œil droit anciennement perdu? L'hypothèse était admissible, car on trouvait les caractères du début de certaines formes d'ophthalmie sympathique. L'œil était devenu sensible à la lumière, le travail provoquait une fatigue pénible, il y avait de la photophobie. Mais le moignon de l'œil perdu était tout à fait indolent, et l'ophlhalmie sympathique n'entraîne jamais des troubles cérébraux aussi marqués.

L'intermittence et l'intensitédes douleurs avaient fait songer aune névralgie du trijumeau, et c'est sous l'influence de cette idée que le sulfate de quinine avait été administré, mais sans succès ; du reste, la marche même delà maladie avait dû faire abandonner cette hypothèse. En présence des troubles cérébraux, des vertiges, des nausées, on eût pu croire à une affection de l'encéphale ; mais toutes les fonctions sensorielles étaient intactes, et il n'existait nulle part aucune perversion de la sensibilité ni de la motilité.

Il fallait chercher une autre cause. J'eus alors l'idée que la synécliio

SINÉCHIES ANTÉRIEURES.

î antérieure du côté gauche pouvait être pour quelque chose dans tous ces désordres, et je dirigeai en conséquence toute mon attention de ce côté. J'explorai avec soin la sensibilité du globe et des régions avoisinantes. La pression au niveau de l'émergence des nerfs sus- et sous-orbitaires est peu douloureuse : les paupières étant fermées, la pression des doigts sur le globe est supportable et n'amène pas d'exaspération notable, sauf en un point. Ce point est situé à la partie interne et un peu en bas; il correspond à l'enclavement de l'iris. Pour localiser encore davantage la zone douloureuse, je fis usage d'un corps mousse ù.\m petit volume, d'un cro- .chet à strabisme, et chaque fois qu'avec l'extrémité du crochet je touchais la sclérotique à ce niveau la malade rejetait la tête vivement en arrière et accusait une vive souffrance. •

Les autres régions de l'œil, explorées de la même façon, n'étaient guère plus sensibles qu'à l'état normal. Dès lors j'étais édifié, et, bien convaincu 5ue l'enclavement de l'iris était la cause des accidents, je résolus de le dégager de la cicatrice.

La malade étant endormie par le chloroforme, je pratiquai une incision 3e la cornée en bas et en dedans comme pour une iridectomie. Bien que ^aisant usage du petit couteau de de Graefe, ce temps de l'opération fut ;rès-délicat, car il était très-difficile de passer entre la face postérieure de a cornée et la face antérieure de l'iris, dans le pou d'espace que laissaient 3es deux surfaces rapprochées par le fait de l'enclavement. L'incision terminée, j'introduisis les pinces pour arracher l'iris de son point adhérent; e le dégageai avec peine en l'attirant au dehors, et comme il faisait alors prolapsus au niveau de la plaie, je l'excisai.

Malgré cette manœuvre, le sphincter de l'iris n'avait pas été dégagé complètement, un petit point restait encore adhérent. Les pinces furent inroduites une seconde fois pour aller le détacher; mais, l'iris dilacéré donnant une certaine quantité de sang, et la chambre antérieure n'exis- :ant plus par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse, je cessai toute louvelle tentative, qui menaçait de devenir dangereuse, et j'appliquai le )andeau compressif.

Dès le lendemain les douleurs avaient complètement disparu : la santé générale devint rapidement satisfaisante, et la guérison s'effectua sans ncident notable.

Huit jours après, en examinant l'état des parties à l'éclairage oblique, on onstatait que le sphincter de l'iris avait été rompu au niveau de son'anùenne adhérence, le bord inféro-externe de la nouvelle pupille élait libre ur leimôme plan que le reste de l'iris, mais le bord supéro-interne était mcore retenu par un petit filament au niveau de l'ancienne cicatrice.

La malade a été revue six mois après, en avril 1873 ;' la guérison s'est namtenue, les douleurs ne sont plus revenues depuis, et la vision est aussi lonne qu auparavant.

STAPHYLOMES.

On donne le nom de staphylôme à une proéminence, une saillie de la cornée en avant, au delà de sa courbure normale.

On en distingue deux variétés importantes : le staphylôme opaqiu: cicatriciel et le staphylôme pellucide,

STAPHYLOME OPAQUE.

Que le staphylôme soit total ou partiel, c'est-à-dire formé pai' la cornée çntière ou par une partie seulement, il est presque toujours consécutif à une perforation plus ou moins étendue de cette membrane ; au moment oii la perforation s'établit l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, l'iris refoulé en avant par la pression intra-oculaire s'engage entre les lèvres de la plaie, et contracte des adhérences; exposé au contact de l'air, il ne tarde pas à s'enflammer, des exsudats se forment à sa surface, se vasculariseni, s'organisent et comblent la perte de substance, en se transforman'. en tissu cicatriciel. Mais la cornée, affaiblie en ces points, ne peul plus résister à la pression intra-oculaire normale, de là sa déformation, et sa voussure en avant.

Warton Jones, Bowman, ont étudié au microscope la structure du tissu cicatriciel qui forme le staphylôme : la surface antérieure est recouverte par une couche épithéliale épaisse, qui a quelque analogie avec l'épiderme, surtout dans les points oii la cornée n'étant pas recouverte par les paupières reste continuellement exposée au contact de l'air. La cornée a subi un amincissement d'autant plus prononcé, qu'on se rapproche de la partie culminante ; à ce niveau le tissu propre de la cornée a entièrement disparu, il est remplacé par un tissu cicatriciel composé de fibrilles plus ou moins denses et parcouru par des vaisseaux volumineux, variqueux en certains points. Sur la face postérieure , l'iri?, aminci, distendu, réduit à des vestiges où il est, quelquefois, diflicile de reconnaître ses éléments musculaires, fait partie intégrante de la cicatrice.

La saillie du staphylôme n'est pas toujours en rapport avec son étendue. Quelques-uns, bien qu'ayant une base relativement étroite, sont très-coniques et très-proéminents; inversement, d'autres, tout en étant plus étendus, sont plus aplatis. Il n'est pas j'are

/ STAPHYLOME OPAQUE. 229

^le voirie staphylôme total acquérir un tel volume, que rocclusion des paupières n'ait plus lieu que d'une façon incomplète.

Le staphylôme partiel se développe plus fréquemment dans la moitié inférieure de la cornée , tantôt il laisse l'ouverture pupillaire tout à fait libre, tantôt il la masque plus ou moins complètement. La partie devenue staphylomateuse peut présenter plusieurs ectasies secondaires [racemosum) ; sa coloration 2st également variable : elle est en général d'un blanc grisâtre tendineux, d'autres fois bleuâtre ou noirâtre; les parties avoisinantes sont souvent traversées par de nombreux vaisseaux variqueux.

Les troubles fonctionnels résultant de la présence d'un staphylôme îépendent de sa situation, de son étendue et des changements de îourbure que la cornée subit dans son voisinage. De là des degrés ;rès-variables dans la diminution de la vision, réduite à une simple perception quantitative de la lumière si l'ouverture pupilaire est recouverte; à peine atteinte, au contraire, si le staphyôme est circonscrit, périphérique, et la cornée peu déformée.

Un fait sur lequel on ne saurait trop insister, c'est que le staphyôme, une fois constitué, devient un danger menaçant pour l'avelir, et cela par suite d'un processus spécial, dont nous allons Indiquer la pathogénie.

L'iris, une fois engagé dans la cicatrice et soudé avec la cornée, subit nécessairement des tiraillements dépendant soit de l'obstacle apporté anx mouvements de son sphincter, soit de la rétraction de la cicatrice elle-même. Cette cause d'irritation continuelle retentit à la longue sur la région ciliaire, provoque une augmentation de la sécrétion et de la tension intra-oculaire : la phambre antérieure devient plus profonde, le staphylôme augmente, et le tiraillement de l'iris est encore exagéré, d'où nouvelle irritation ; il s'établit là un cercle vicieux, dont le dernier terme 3st la désorganisation complète du globe. L'on voit en effet peu à peu Tectasie se propager à la région ciliaire et détruire tous les rapports anatomiques normaux de cette région ; la zonule de Zinn, distendue outre mesure, se rompt, le cristallin se luxe, et tombe dans la chambre antérieure agrandie, oii, devenu libre, il joue le fôle d'un corps étranger et augmente encore l'irritation. Lorsque ^e processus prend ainsi le caractère glaucomateux, de violentes douleurs ciliaires accompagnent la distension générale des enveoppcs et le nerf optique est refoulé. Ainsi s'explique la dispariion absolue de toute perception lumineuse, même quantitative, îbsorvôc, qnelqu(^fois, à la suite d'un staphylôme.

Tous ces désordres ont été constatés, du reste, sur des yeux énucléés, soit à cause de leur développement considérable, soit par suite des troubles sympathiques [qu'ils produisaient du côté opposé. On a trouvé le globe oculaire augmenté de volume dans tous ses diamètres, des ectasies partielles dans la région ciliaire ou même dans les parties postérieures du globe ; le corps vitré ramolli, quelquefois la rétine décollée ou atrophiée, et le nerf optique excavé.

Quand l'ectasie acquiert un volume assez considérable pour gêner les mouvements des paupières, la mobilité du globe oculaire peut se trouver amoindrie. Il est bon de répéter que la présence d'un staphylôme volumineux et douloureux peut devenir le point de départ d'une ophthalmie sympathique.

Ces divers accidents dont se trouve constamment menacé un œil atteint de staphylôme rendent toujours le pronostic sérieux.

Nous avons insisté en temps et lieu sur les précautions à prendre pour éviter la formation d'un staphylôme : chaque fois qu'à la suite d'une perforation il existe un prolapsus de l'iris, nous avons recommandé d'en faire l'excision et d'appliquer rigoureusement, pendant plusieurs jours, le bandeau compressif ; si, malgré ces divers moyens, la nouvelle cicatrice cède sous la pression intra-oculaire, il faudra recourir à un traitement plus énergique.

Si le staphylôme est partiel et récent, on pourra essayer de pratiquer quelques j)0.racentèses de la chambre antérieure et de maintenir en même temps le bandeau compressif. La tension intraoculaire étant ainsi affaiblie, la cicatrice acquiert, quelquefois, une solidité assez grande pour conserver définitivement une courbure à peu près normale.

Si les paracentèses successives sont insuffisantes, on aura recours à Viridectomie. Cette opération répond à plusieurs indications : elle diminue d'une façon plus complète et plus permanente la tension intra-oculaire, fait cesser le tiraillement de l'ms qui souvent est la cause d'un glaucome secondaire, et permet d'obtenir une pupille artificielle située en face les parties les pin? transparentes de la cornée. Le choix de l'emplacement de l'iridectomic n'est donc pas indifférent : l'excision de l'iris sera pratiquée derrière la portion la plus transparente et la moins déformée. Dans ce cas encore, le bandeau compressif sera appliqué pendant plusieurs jours.

Le staphylôme est-il plus étendu, ou les moyens indiqués cidcssus sont-ils insuffisants, il ne teste plus comme ressources que

STAPHYLOME OPAQUE. 231

{'excision ou la trépanation (voyez ce mot) du staphylômc partiel, cL V ablation du segment antérieur de l'œil.

Tant que la cornée n'a pas été complètement détruite, qu'il reste un certain degré de vision, ou que la création d'une pupille artificielle permet d'espérer de la rétablir en partie, il faut s'efforror de ne pas sacrifier l'organe; c'est dans ce but qu'on a recommandé l'excision du staphylôme. On saisit avec une pince à griffes la partie la plus saillante et on l'excise avec des ciseaux courbes. 1/on a soin de ne pas aller trop profondément afin de ne pas léser ii^ cristallin. A la suite de cette excision l'humeur aqueuse s'écoule en abondance à travers l'ouverture, le bandeau compressif est appliqué pendant un certain temps, jusqu'à ce qu'une nouvelle ( icatrice, plus solide et plus rétractile, soit en état de résister à la pression intra-oculaire.

Dans les cas où le staphylôme s'étend à toute la coriiée, où des douleurs violentes dénotent la présence d'une irritation manifeste,

par suite de la rupture de la zonule le cristallin sous-jacent au staphylôme devient une cause d'aggravation, il faut absolument sacrifier l'organe au point de vue fonctionnel et tâcher d'obtenir un moignon volumineux sur lequel on puisse appliqu6.r un œil artificiel.

Fig. 38. Procédé do Critchett pour l'ablation du staphylôme.

Le procédé de Critchett est celui qui conduit le plus sûrement à ce résultat. Voici en quoi il consiste. On traverse la base du staphylôme avec de longues aiguilles à suture, ayant une forte courbure et munies d'un fil de soie. Ces aiguilles au nombre de quatre ou cinq, selon l'étendue de Tectasie, pénètrent dans l'œil de haut en bas et sont placées à égale distance les unes des autres. Leurs deux extrémités sont engagées dans la sclérotique à 1 ou 2 minimètres des bords du staphylôme, en avant des inser-

lions des muscles droits. Gela fait, l'on soulève avec un fort ténaculum la partie à enlever et l'on glisse au-dessous d'elle un large couteau de Beer, avec lequel on pratique l'excision en ayant soin de se tenir toujours en avant des aiguilles (fig. 38),

L'excision du staphylôme une fois terminée, on tire sur les aiguilles de manière à ce qu'elles soient remplacées par les fils et l'on noue ceux-ci pour rapprocher aussi complètement que possible les bords de la plaie sclcroticale. Le bandeau compressif est

Fig. 39. Suture de la sclérotique.

appliqué, et au bout de cinq à six jours, la réunion étant complète,] les fils de suture sont enlevés. Le moignon ainsi obtenu est extrê-j moment mobile et très-apte à supporter un œil artificiel. Il arriva quelquefois que les deux angles de la plaie scléroticale sont ud peu trop saillants à cause de la rigidité de la sclérotique. Poun remédier à ce petit inconvénient, et rendre le moignon plus uni4 forme, Knapp et de Wecker ont imaginé de suturer simplement la conjonctive au-devant de la plaie qui succède à l'ablation du staphylôme. Le procédé est le même que précédemment, sauf que la conjonctive bulbaire est disséquée au préalable surtout le pourtour du staphylôme et mobilisée, les aiguilles la traver-^ sent sans toucher à la sclérotique ; les fils une fois noués, la perte de substance est comblée par la conjonctive qui a glissé de toutes parts et s'est rapprochée.

STAPHYLOME PELLL'CIDE.

Dans cette Variété de staphylôme, désignée ausêi sous les nom:* de C07mée conique^ kénitocône^ la saillie de la cornée est conique et transparente.-

STAPIIYLOME PELLUCIDE. 233

I Au début, la modification de courbure n'est pas toujours facile à apprécier, car elle ne s'accompagne d'aucun trouble de transparence; il faut alors examiner avec soin les images des objets extérieurs, d'une croisée par exemple, formées par réflexion à la surface de la cornée; elles paraissent plus petites, et leurs contours sont moins réguliers qu'à l'état normal.

Si l'on fait tomber sur le cône la lumière réfléchie par le miroir plan de l'ophthalmoscope, on voit, en modifiant l'incidence de la îumière, les parties latérales du cône tantôt dans l'ombre, tantôt iéclairées par la lumière; de là un chatoiement particulier qui (révèle des changements de courbure qui échapperaient à toute jautre investigation.

L'examen du fond de l'œil à l'image renversée montre aussi la papille déformée, tiraillée, avec des contours peu nets, résultat du vice de réfraction de la cornée.

( A une période plus avancée la maladie devient plus facile à reconnaître ; vu de profil, l'œil semble termiilé en avant par une saillie îonique, transparente, à sommet mousse, arrondi; la chambre

'nntérieure paraît considérablement agrandie. Il existe d'ordinaire lu sommet du cône une légère opacité nuageuse, tantôt appal ente à l'œil nu, tantôt appréciable seulement à l'éclairage oblique. Vue de face, la cornée présente un éclat particulier, elle est comme

j cl incelante.

A mesure que la saillie en avant s'exagère, l'axe antéro-postérieur de l'œil s'allonge; de là une myopie qui finit par devenir excessive. La vue à distance avait commencé par devenir confuse; ce trouble s'étend bientôt à la vision de près : les malades sont obligés de rapprocher les objets, de mettre en quelque sorte le nez sur les livres afin de pouvoir lire ; pour arriver à mieux distinguer ils prennent les positions les plus bizarres, penchant la tête d'un côté de l'autre, rapprochant les paupières, cherchant ainsi à iiminuer, par tous les moyens possible, la grandeur des cercles de iiffusion. C'est qu'en effet, en pareil cas, la myopie excessive n'est DES la seule anomalie do la réfraction ; les difl'ércnces de cour- Dures qui existent, non-seulement dans les différents méridiens ie la cornée, mais dans les divers secteurs d'un môme mérilicn, déterminent des modifications correspondantes du pouvoir •cfringent des diff'ôrents points de la surface, et provoquent ainsi m astigmatisme (voyez ce mot) irrégulicr fort préjudiciable à la ision.

Le kératocônc se développe presque toujours de quinze à vingt "is, quelquefois beaucoup plus tard, à cinquante ans, dans un

Ccas exceptionnel cité par Bowman. Après une période de progression qui dure deux ou trois ans, il reste définitivement stationnaire.

Cette affection atteint de préférence des enfants chétifs; ello existe ordinairement sur les deux yeux ; sa fréquence est beaucoup plus grande en Angleterre que partout ailleurs.

Malgré les nombreuses théories mises en avant pour expliquer sa production , la pathogénie [du staphylôme pellucide reste encore fort obscure. De Grsefe , ayant vu plusieurs fois l'ectasie de la cornée coïncider avec une excavation de la papille, la considérait, en pareil cas, comme de nature glaucomateuse. Cette opinion est inacceptable, car dans l'immense majorité des cas la tension intra- oculaire paraît plutôt affaiblie qu'augmentée, et le champ visuel reste intact. Il est plus rationnel d'admettre un trouble nutritif aboutissant au ramollissement du tissu cornéen ; dès lors il y a défaut d'harmonie entre la résistance de ce tissu et la pression intra- oculaire, et bien que celle-ci reste normale, la cornée cède et prend une forme allongée et conique.

Traitement . — Donders, préoccupé des troubles considérables de la réfraction qui résultent des changements de courbure de la cornée, eut l'ingénieuse idée de supprimer, pour ainsi dire, l'influence de ce milieu réfringent au moyen des lunettes sténopéiques. Il est évident, en effet, que si l'on place au-devant de l'œil atteint de kératocône un disque percé d'un petit trou ou d'une fente très-fine, l'action de la surface transparente défectueuse est annulée, les cercles de diffusion disparaissent, et la vision s'améliore^notablement. Armés de lunettes stônopéiques, ces malades voient d'une façon satisfaisante les objets rapprochés; mais il n'en est plus de même pour la vision éloignée. Le champ visuel à travers cette petite ouverture est tellement limité que, ne voyant plus les obstacles qui les entourent, l'orientation pour eux devient très- difficile. L'emploi de ces lunettes est donc par cela même fort restreint. Elles peuvent être très-utiles pour la lecture, l'écriture et autres travaux, mais elles ne sont pas d'une application générale.

J'ai eu l'occasion, dans un cas particulier, de prescrire des verres concaves très-forts, n" 2 1/2 et 3, dont le malade retira de grands avantages. Malheureusement, l'irrégularité de la surface cornéennc est quelquefois telle qu'elle ne permet plus de compter sur ce? verres correcteurs.

Bowmann, frappé des avantages obtenus par l'emploi des fentes sténopéiques, eut l'idée de diminuer louvcrturc pupil-

STAPIIYLOME PELLUClDli:.

la ire elle-même et de la transformer en une fente étroite. Il imagina dans ce but Yiridodésis, opération ingénieuse et délicate ([lie Follin appelait une bijouterie chirurgicale. L'iridodésis consiste à enclaver Firis aux deux extrémités d'un même diamètre cornéen, et à obtenir ainsi une pupille étroite et allongée. Ce procédé, qui procure évidemment des avantages optiques considél ables, fut tout d'abord accueilli avec faveur ; mais, malgré les premiers succès obtenus, malgré les perfectionnements apportés au manuel opératoire par de Wecker, il fut bientôt abandonné par la majorité des praticiens. Les causes de ce discrédit sont (l(3S plus naturelles. L'exécution de cette opération est délicate; elle nécessite deux interventions successives à quelques jours d'intervalle : enfin, et par-dessus tout, l'enclavement d'un sphinc- Icr mobile comme celui de l'iris n'est pas sans danger pour l'œil.

Préoccupé de toutes ces considérations, de Grsefe abandonna complètement la voie suivie jusqu'alors et au lieu de chercher a perfectionner les méthodes de ses devanciers, en imagina une nouvelle (1). Tous les observateurs attentifs avaient déjà remarqué que, lorsqu'il se produit accidentellement dans la cornée une ulcération profonde, une perte de substance, le tissu cicatriciel ([ui se forme en ce point, se comportant là comme partout ailleurs <lans l'économie; se rétracte, modifie par suite la courbure de la cornée et l'aplatit. De Grœfe eut l'ingénieuse idée d'utiliser cette propriété rétractile du tissu cicatriciel pour le traitement du kératocône. Voici son procédé : il excise, au niveau du sommet du cône saillant, un petit lambeau d'un millimètre de diamètre en- \ iron, comprenant les deux tiers de l'épaisseur de la cornée. Les jours suivants, il touche le fond de cet ulcère artificiel avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, de façon à empêcher sa uuérison trop rapide. Cette manœuvre est ainsi répétée pendant quinze jours ou trois semaines, puis il laisse la cicatrisation - opérer d'elle-même. Au bout de quelque temps, la courbure de la cornée se modifie, cette membrane s'aplatit, et la vision ne larde pas à s'améliorer.

De tous les procédés inventés jusqu'alors, ce dernier offrait, l as contredit, les plus grands avantages ; mais il était encore loin de défier toute critique. Si l'on se conforme, en effet, à la

(1) Nous ne parlons pds de ses tentatives d'iridectomie, qui ne sont applicables qu'aux cas spéciaux où la maladie reconnaît pour calise un e^ccès de tension intraoculaire. Ce n'est pas l?i le vrai kératocône, celui dont noUa nous occupons en ce moment.

règle posée par de Grœfe, le lambeau doit comprendre exactement les deux tiers de l'épaisseur de la cornée. En allant trop profondément, on risque d'ouvrir la chambre antérieure ; et, d'un autre côté, si la lamelle enlevée est trop superficielle, le résultat voulu n'est point atteint. Des conditions d'opération aussi précises présentent évidemment des difficultés réelles dans l;t pratique; de plus, les cautérisations journellement répétées après l'opération sont douloureuses ; elles doivent être faites avec ménagement, et l'irritation qui en résulte ne doit pas dépasser certaines limites ; enfin, la présence d'une opacité cicatricielle placée précisément en face de l'ouverture pupillaire n'est pas non plus sans inconvénient. Envisagé dans ses détails, ce procédé est donc loin d'offrir tous les avantages désirables ; mais l'idée fondamentale en est féconde et constitue une méthode 'générale dont lu pratique devait continuer à tirer profit.

C'est, ce que comprit Bowmann, qui, suivant presque la mêm voie, imagina la trépanation de la cornée. Dans cette nouvell opération, c'est une véritable rondelle comprenant toute l'épais seur du tissu cornéen qu'on enlève à l'emporte-pièce. La cicatri sation est abandonnée à elle-même ; au bout de quelques jours, 1 tissu cicatriciel qui succède à la perte de substance se rétracte e modifie favorablement la courbure de la cornée. Malheureusemen le leucome central qui persiste est par lui-même préjudiciable à 1 vision.

Pour parer à cet inconvénient et augmenter l'acuité visuelle, j'a* eu l'idée d'un procédé mixte qui consiste à modifier d'abord 1 courbure de la cornée en enlevant le sommet du cône avec le tré pan, puis à obtenir une fente pupillaire en pratiquant l'iridotomie c'est-à-dire en sectionnant simplement l'iris sans l'exciser. Ce deux parties de l'opération ne sont que deux temps distincts e doivent être pratiquées séance tenante.

Laissons îla parole aux faits.

Le nommé C... (Artiiur) se présente le 3 mai à ma clinique.

Interrogé sur ses antécédents, ce jeune homme, âgé de dix-sept ans, prétend avoir toujours eu une santé excellente. Son père et sa mère sont bien portants et ont de bons yeux. Il a un frère et une sœur, plus Agés que lui, qui ont joui jusqu'ici d'une bonne santé et qui ne se sont jamais plaints de leur vue.

Il y a dix-huit mois environ, sans cause appréciable, la vision do l'œil gauche commença à devenir mauvaise -, et, après des progrès lents, mais continus, il survint sur cet œil une amblyopie considérable.

STAPHYLOME PKLLUCIDE. 237

Quatre à cinq mois plus tard, l'œil droit commença à être atteint à son tour; la vision diminua peu à peu sans la moindre douleur, et devint tellement mauvaise que le malade fut obligé de cesser ses occupations.

Actuellement, ce jeune garçon se présente avec toutes les apparences extérieures d'une santé parfaite et paraît avoir le développement normal de son âge. Quand on l'examine de face, les yeux présentent quelque chose d'irrégulier, d'indéfinissable, qui attire déjà l'attention. Mais, si on le regarde de profil, on est de suite frappé de la forme particulière de la cornée, qui proémine fortement en avant, et affecte une form*e conique très-prononcée. Le diagnostic est tellement facile qu'il n'est nullement besoin de se servir de l'éclairage oblique ou de l'ophthalmoscope. Néanmoins, le malade est soumis à ces examens, qui permettent de constater, au sommet du cône du côté gauche, un léger nuage dans l'épaisseur de la cornée. Quant au fond de l'œil, il paraît normal, seulement, à l'image renversée, la papille semble tiraillée et déformée par suite de l'astigmatisme irrégulier porté ici à un haut degré.

La recherche de l'acuité visuelle montre qu'elle est inférieure à un dixième, de telle sorte qu'à 20 pieds le malade ne peut lire aucun caractère de l'échelle de Snellen. Avec les verres concaves n° o, qui donnent le maximum de vision, il parvient à déchiffrer le caractère n° 200. Le disjfiue sténopéique percé d'un trou très-fin fait monter l'acuité visuelle à un cinquième. La vision de près est aussi très-mauvaise : ce n'est qu'en plaçant littéralement le nez sur son livre que le malade parvient à lire les caractères de grandeur ordinaire n° 3 1/2.

Le malade est endormi par le chloroforme. La lame coupante circulaire du trépan est disposée de telle sorte qu'elle ne puisse s'enfoncer que d'un demi-millimètre environ dans l'épaisseur du tissu cornéen. Gela fait, je l'applique exactement sur le sommet aminci du cône, et, lui imprimant un mouvement de rotation, je l'enfonce dans la cornée en circonscrivant, par une fente circulaire, une rondelle de 1 millimètre G dixièmes de diaknètre comprenant tout le sommet du cône. Saisissant alors avec des ipincesà griffes cette portion de tissu presque entièrement détachée, j'achève de l'exciser en quelques coups de ciseaux. Dans le cas spécial dont 'il s'agit, c'e.st-à-dire avec un œil dont toutes les parties, sauf la cornée, sont restées normales, cette pratique nous semble préférable à celle qui consiste à enlever d'un seul coupla rondelle; car, en agissant aussi violemment, on risque de pénétrer trop loin dans la chambre antérieure, et de blesser le cristallin.

i Après cette ablation complète du sommet du cône, la chambre antérieure se trouve largement ouverte, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, 3t l'iris s'applique contre la face postérieure de la cornée. J'introduis alors séance tenante, à travers cette large ouverture, des ciseaux à iridotomie 3t je sectionne l'iris en bas, dans la direction du diamètre vertical de 'œil, depuis son bord pupillaire jusqu'à son insertion ciliaire.

La fente pupillaire qui en résulte de cette section est extrêmement aroite, linéaire, ce qui tient à la contraction de l'iris, qui reste perma-

nente tant que la chambre antérieure est largement ouverte et que l'humeur aqueuse s'écoule au dehors. Application du bandeau compressif.

Au bout de vingt-quatre heures, la chambre-antérieure n'était pas encore reformée ; l'œil était injecté, les bords de la fente pupiliaire artificielle se touchaient. Nouvelle application du bandeau compressif.

Le surlendemain, la chambre antérieure existait, mais elle était encore très-peu profonde. Au niveau de la perte de substance de la cornée, on voyait un détritus grisâtre dont la consistance paraissait suffisante pour s'opposer à l'écoulement de l'humeur aqueuse. Le reste du tissu de la cornée était légèrement trouble; l'injection périkératique avait diminué, et la fente pupiliaire était déjà moins étroite. Bandeau compressif.

Le troisième jour, chambre antérieure profonde; cornée encore légèrement trouble ; détritus grisâtre au fond de la plaie, fente pupiliaire plus large et commençant à prendre la forme d'un V. Voulant éviter une cica trisation trop rapide, je touche légèrement avec l'extrémité d'un style mousse le fond de l'ulcère, et je pénètre aisément dans la chambre anté rieure sans occasionner de souflrances au malade. L'humeur aqueus s'écoule de nouveau. Bandeau compressif.

Quatrième jour. L'ouverture faite la veille est déjà cicatrisée; la chambre antérieure existe à nouveau, bien que peu profonde.

Les jours suivants, la chambre antérieure gagna de plus en plus en pro fondeur; la réparation du tissu enlevé et la cicatrisation se firent peu à peu sans incident notable, la fente pupiliaire s'agrandit en prenant 1 forme d'un V; enfin, au bout d'un mois environ, on put se rendre cumpt des résultats obtenus.

Au niveau de la perte de substance, le tissu cicatriciel opaque, parfaitement délimité, occupe une étendue moindre que celle de la por tion décernée enlevée en face l'ouverture pupiliaire. Celle-ci, lorsqu'ell est contractée sous l'influence d'une lumière assez vive,- est cachée près' que complètement. Examinée de profil, la cornée paraît beaucoup plu aplatie qu'elle ne l'était auparavant; le sop:imet du cône a disparu, et es remplacé par une surface plane correspondante. La fente pupiliaire résul tant de l'iridotomie, située à la partie inférieure du diamètre vertical d; l'œil, présente la forme d'un V dont le sommet correspond à l'insertio ciliaire de Tiris. L'écartement des deux branches du V est produit par 1 rétraction des deux extrémités du sphincter irien ; l'une d'elles est très légèrement enclavée dans la plaie cornéenne, l'autre est libre. Je me pro pose de tatouer la tache centrale résultant de la cicatrice, et de la rendr ainsi moins apparente.

Quant à l'amélioration de la vision obtenue par ce procédé, elle est con sidérable. Le malade lit très-couramment les caractères ordinaires d'imprimerie n? 3 1/2 à la distance de 12 centimètres, et son acuité à distance est égale à deux septièmes.

LÉSIONS TRAUMATIQUES, BRULURES.

Les blessures de la cornée se rencontrent fréquemment clans la pratique, sous forme de piqûres, coupures, déchirures, etc.

La distinction entre ces diverses variétés de plaies n'offre aucun ntéret. Il est bien plus important, au point de vue clinique, de iiistinguer les plaies qui ne comprennent qu'une partie de l'épaisieur de la cornée, de celles qui pénètrent dans la chambre antérieure.

Les premières offrent habituellement peu de gravité, à moins qu'elles n'atteignent des malades affligés déjà d'un catarrhe du iac lacrymal, auquel cas le moindre traumatisme peut donner laissance à des accidents redoutables. Les plaies contuses, les déshirures sont longues à guérir, peuvent s'accompagner d'hypo- )yon, mais il est rare qu'elles résistent à un traitement convenable.

Les instillations d'atropine, le repos de l'organe à l'abri du banleau compressif suffisent le plus souvent pour calmer la photo- )hobie, quelquefois extrême, et les douleurs violentes qui accom- )agnent ces lésions superficielles.

Les plaies qui, comprenant toute l'épaisseur de la cornée, pénètrent dans la chambre antérieure, offrent plus de gravité et'peu- /ent donner lieu à des complications diverses. Si le corps vulnérant àent à déchirer largement la cristalloïde, les masses corticales du ;ristallm, imbibées par l'humeur aqueuse, se gonflent, la tension ntra-oculaire augmente, et il en résulte une inflammation des plus 'ives, qui compromet singuUèrement la guérison de la plaie corîéenne. Dans tous les cas, que le cristalHn soit lésé ou non l'huaeur aqueuse s'écoule à travers les lèvres de la plaie, la chambre intérieure disparaît et l'iris vient se mettre en contact avec la blesure, dans laquelle il s'engage parfois au point de faire hernie au ehors.

Si le cristallin n'a pas été atteint et si ces plaies pénétrantes ne 6 compliquent pas de la présence de corps étrangers, elles offrent n général, peu de gravité. Existe-t-il une hernie de l'iris on es' lyera d'abord de la réduire en la refoulant avec un stylet mousse • |s instillations d ésérine si la plaie est périphérique, d'atropine À lie est centrale,^ favoriseront et maintiendront la réduction. Si 3lle-ci ne peut être effectuée, on saisira la portion de l'iris herlée avec de petites pinces à griffes, et on l'excisera d'un coup de i«eaux au ras de la cornée. Les instillations d'atropine, le ban-

deau compressif ; enfin quelques sangsues à la tempe compléteront le traitement, dans les cas où un épanchement de sang considérable existe dans la chambre antérieure, ou quand la violence du coup a été extrême.