INDICATIONS

Nous avons vu que la paracentèse de la chambre antérieure était .'ormellement indiquée :

1° Dans les ulcérations, et dans les infdtrations purulentes de •a cornée qui comphquent les conjonctivites graves, purulentes ou iiphthéritiques;

20 Lorsque les abcès de la cornée, en dépit de tout traitement

médical, continuent de progresser et provoquent la formation du pus dans la chambre antérieure;

3" Dans les ulcères de la cornée ayant atteint une certaine profondeur, alors qu'à leur niveau la cornée, réduite à une mince lamelle, ne peut résister à la pression intra- oculaire ;

4° Enfin, lorsqu'il s'agit d'ulcères serpigineux avec hypopyon, bien qu'en pareil cas le procédé de Sœmisch soit préférable.

L'indication devient plus difficile à saisir dans les lésions superficielles de la cornée, kératites ulcéi^euses spontanées, ou symptomatiques , dans les ulcérations à fond transparent , eu coup d'ongle, après les traumatismes, piqûres, déchirures, intéressant une étendue plus ou moins considérable, ou une épaisseur plus ou moins grande de cette membrane.

Dans ces divers cas la paracentèse ne convient que lorsque lo traitement médical habituel, c'est-à-dire les instillations d'atropine, les compresses chaudes, le bandeau compressif, restent sans effet ; l'observation clinique a prouvé que lorsque la maladie suit ainsi une marche anormale, la ponction de la chambre antérieure est souvent d'un utile secours.

Depuis que de Grsefe et Donders ont mis en relief les conditions nombreuses et variées où la tension intra- oculaire subit une augmentation, depuis que les conséquences pathologiques résultant de cet excès de tension sont mieux appréciées, il est de règle d'examiner constamment l'état de la tension du globe, et, dès qu'on constate une augmentation, il est de règle aussi de pra tiquer la paracentèse ou l'iridectomie.

Une fois étabh, il est rare, en effet, que cet excès de tensio disparaisse spontanément, et l'évacuation de l'humeur aqueuse obtenue par la ponction de la chambre antérieure, est souvent 1 seul moyen d'éviter de graves dangers.

Si l'exploration directe du globe oculaire, au moyen de 1 pulpe des doigts, est possible, sans qu'il en résulte des douleur trop vives, on a, par ce mode d'examen, un moyen simple etfacil de se renseigner sur l'état de la tension. On arrive rapidcraeii ainsi, parj'habitude, à apprécier non-seulement les degrés élevés mais même les nuances relativement faibles. Dans la pratiqu néanmoins, ces recherches ne sont pas toujours aisées, et il es nombre de maladies aiguës oii l'œil est tellement douloureux que le moindre attouchement suffit pour exaspérer les soufl'rances : les malades reculent involontairement la tête, contractent convulsivement les paupières, de tehe sorte que cet examen est alors rempli de difficultés et d'incertitudes. Avons-nous, dans les cas de ce

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. lire (et ils sont nombreux), d'autres symptômes, d'autres signes cliniques qui puissent nous renseigner sur l'état de la tension de \ œi\ et nous fournir ainsi une indication utile pour la paracentèse ?

Mes recherches personnelles m'ont démontré que la paracenft'se exerce une influence heureuse sur la marche de la maladie, foutes les fois que le trouble fonctionnel accusé par le malade n'est pas en rapport avec les lésions des milieux transparents, et qu'il est /)/us considérable.

Tout d'abord, pour constater la diminution de l'acuité visuelle t-n pareil cas, quelques précautions sont nécessaires, sans quoi (ui risquerait de confondre les troubles réels de la vision avec ceux qui sont dus à la photophobie. On aura soin de placer les malades dans une pièce peu éclairée, à contre-jour, et l'on cherchera à leur faire compter les doigts de la main, à des distances plus ou moins rapprochées.

L'acuité visuelle ainsi appréciée sera souvent bien inférieure à i clle qu'on eût pu soupçonner d'après l'examen àl'éclairage oblique ou à l'ophthalmoscope.

Cette disproportion entre le trouble fonctionnel et les lésions s'observe non - seulement dans un certain nombre de kératites superficielles, mais souvent aussi dans les iritis, et les irido-chordidites à forme séreuse. Bien que l'humeur aqueuse soit alors à peine troublée dans sa transparence, que l'ouverture pupillaire Mjit libre d'exsudats, la vision est parfois abolie à un haut degré. Ici encore la paracentèse sera indiquée et donnera des résultats

itisfaisants comme précédemment. La diminution de l'acuité \ isuelle, en pareil cas, est probablement liée aux troubles circula- I Dires de la rétine, et ces troubles eux-mêmes dépendent d'une Hugmentation de tension, qui est le résultat d'une hypersécrétion de l'humeur aqueuse. Dans ces cas-là, en effet, un examen attentif des parties antérieures de l'œil, à l'éclairage oblique, montre que, vue de profil, la chambre antérieure est plus profonde que dans les conditions normales, l'iris et le cristallin sont l epoussôs en arrière et plus éloignés que d'ordinaire de la face postérieure de la cornée.

A ces symptômes, troubles fonctionnels considérables dispropori tionnés aux lésions, profondeur anormale de la chambre antérieure, ' qui plaident déjà en faveur de la paracentèse, s'en joignent habi- • tuellemcnt deux autres qui ont une certaine importance. Nous voulons parler de la violence et de \^ persistance des douleurs, qui résistent aux divers agents thérapeutiques, et de la contraction pupillaire qui ne cède pas à l'action des mydriatiques.

La douleur étant un phénomène presque constant dans les maladies aiguës de l'œil, si l'on se contentait de signaler ce symptôme sans en préciser le caractère, il n'aurait presque aucune valeur pour l'indication de la paracentèse.

^ Mais tous les observateurs attentifs ont déjà ' remarqué que l'emploi des narcotiques à l'intérieur, les injections sous-cutanées de morphine à la tempe, les déplôtions sanguines, etc., tantôt réussissent à calmer les douleurs, tantôt, au contraire, échouent complètement. Le médecin épuise sans succès l'arsenal de la thérapeutique et finit par se trouver désarmé ; les souffrances persistent, tout au plus sont-elles légèrement amendées, par suite de la diminution de la sensibilité générale. Or ce sont précisément ces cas rebelles, où la médication ordinaire est impuissante, qui cèdent très-bien à la paracentèse de la chambre antérieure. Une seule évacuation de l'humeur aqueuse suffit souvent pour enlever à jamais une douleur devenue intolérable et ayant résisté jusqu'alors à tous nos moyens d'action. Ce caractère particulier dé ténacité de la douleur peut exister simultanément avec les deu premiers déjà signalés, mais on ne saurait nier, néanmoins, qu" ne soit irrégulier, plus difficile à apprécier, plus sujet à varier.

Le quatrième et dernier symptôme dont il nous reste à parler, et qui plaide en faveur de la paracentèse, c'est la résistance anormale du sphincter pupillaire à l'action des mydriatiques. De Graefe avait déjà observé que, dans un certain nombre d'affections aiguës de la cornée et de l'iris, les instillations d'atropine n'agissent pas et n'ont aucune influence sur la maladie, parce qu'elles ne pénètrent pas dans la chambre antérieure.

Des travaux importants entrepris sur ce sujet, par Gosselin e' particulier, ont établi d'une façon formelle que les solutions d'à tropine passent directement et pénètrent en nature dans la cham bre antérieure. Ce passage est, sans nul doute, la conséquence d phénomènes endosmo-exosmotiques, où la pression oculaire joue un rôle important. Il est donc permis de supposer que, si les solu tions d'atropine restent sans effet, c'est que la pression aug montée dans la chambre antérieure, les empêche de pénétrer. D Grœfe avait, du reste, parfaitement indiqué que, dans ce cas, 1 seul moyen de faire agir le médicament consistait à obtenir un détente de la tension du globe, au moyen d'une large application de sangsues à la tempe; après la déplétion sanguine la pupille subit d'ordinaire l'influence de l'atropine et se dilate.

La résistance normale du sphincter irien à l'action de l'atropine, lorsqu'il n'existe, bien entendu, aucune cause matédellej

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aucun obstaclc"évident, tel que synécliie, exsudais, qui retienne le . bord pupillaire, dénote que les solutions mydriatiques ne pénètrent pas dans la chambre antérieure, et que l'excès de tension du liquide contenu dans la chambre antérieure est la cause probable de cet obstacle.

Les quatre symptômes que nous venons de décrire : disproportion des troubles fonctionnels et des lésions anatomiques, augmentation : de profondeur de la chambre antérieure, ténacité des douleurs 1 qui ne cèdent pas à l'action des narcotiques, et enfin résistance i anormale de l'iris à l'action des mydriatiques, peuvent se trouver : réunis. La signification qu'ils présentent alors au point de vue de i l'indication de la paracentèse est très-nette et ne laisse aucun doute dans l'esprit du praticien. Mais il faut s'attendre, en clinique, à voir tantôt l'un, tantôt l'autre de ces symptômes devenir prédominant, tandis que les autres s'effacent, au point parfois de manquer complètement. Le chirurgien sagace devra tenir compte de ces signes souvent fugitifs, et c'est par une recherche attentive qu'il arrivera souvent à en retrouver les traces. Il n'hésitera pas alors à pratiquer une opération qui produira un excellent résultat, qu'on n'eût obtenu par aucun autre moyen.