MANUEL OPÉRATOIRE

Cette petite opération, pratiquée d'habitude sur des yeux enflammés, est douloureuse, et, comme elle exige une assez parfaite immobilité, il est avantageux de chloroformiser le malade.

Celui-ci est couché sur un lit étroit, assez élevé, disposé dans une pièce bien éclairée, de telle sorte que le chirurgien et les aides puissent circuler librement autour.

Les instruments employés pour cette opération sont : un écarteur des paupières ou blépharostat, une pince à fixation, un petit stylet mousse et une aiguille à paracentèse (fig. 40). L'aiguille à paracentèse ordinaire est un mauvais instrument : il est d'abord difficile d'avoir un bon tranchant avec une lame aussi petite et aussi étroite ; en second lieu, pour peu que la pénétration ait lieu obliquement dans le tissu cornôen, la lame, très-courte, reste engagée dans les lamelles, sans arriver jusqu'à la chambre antérieure.

Nous nous servons, de prcfétencc à l'aiguille, d'un petit couteau lancéolaire étroit à arrêt, le même que pour l'iridotomie.

Cet instrument offre Tavantage de pénétrer plus facilement dans la cornée, d'atteindre la chambre antérieure, de permettre de limiter ou d'agrandir à volonté l'étendue delà plaie. Le couteau employé sera droit ou coudé, selon les cas. Avec un œil enfonce

Fig. 40.

profondément dans l'orbite, le couteau coudé, est plus facile à manier.

La tête est maintenue énergiquement entre les mains d'un aide, de façon à empêcher les mouvements latéraux et en arrière. Le chirurgien introduit d'abord entre les paupières l'écarteur représenté fîg. 40, et serre fortement la vis destinée à empêcher

PARACENTÈSE.

car occlusion ; puis, la main gauche armée de la pince à fixation, 1 saisit largement entre les mors la conjonctive et le tissu cellulaire niis-conjonctival dans le point diamétralement opposé à celui oii la Kinction doit être pratiquée, par conséquent à l'extrémité du diaiii'tre vertical, puisque la ponction se pratique d'ordinaire en bas.

La pince à fixation, une fois en place, doit être maintenue de elle sorte qu'elle n'exerce ni pression ni tiraillement sur le globe iciilaire.

La ponction doit être faite au niveau du limbe conjonctival. /opérateur saisissant de la main droite l'aiguille à paracentèse, oit droite, soit coudée, selon sa commodité, et la pointe de instrument étant dirigée vers le centre de l'œil, il pousse len-

iiient, mais avec une certaine force pour ainsi dire contenue, I' manière à éviter toute surprise et une pénétration trop brusque, •t's que la pointe apparaît dans la chambre antérieure au-devant

0 l'iris, ce qui se reconnaît à l'éclat brillant qu'elle prend aussitôt, ' manche de l'instrument est porté en arrière de façon à ramener

1 lame sur un plan antérieur, et l'on pénètre encore plus profonhiient dans la chambre antérieure, jusqu'à ce que la lèvre externe ' la plaie ait environ 3 à 4 millimètres de largeur.

En retirant l'instrument il faut redoubler de précautions, le manlie est porté aussi en arrière que possible pour éviter que la pointe [•pliquée alors contre la face postérieure de la cornée ne puisse Icsser le cristallin. A ce moment, en effet, l'humeur aqueuse niumence à s'écouler, l'iris et le cristallin sont refoulés en avant 1 viendraient d'eux-mêmes au-devant de la lame si l'on négligeait

0 la rejeter en avant par ce mouvement de bascule.

A mesure que l'instrument se dégage de la plaie, l'humeur I lieuse s'écoule lentement et l'iris reste en place; quelquefois

flirtant, surtout si l'ouverture est trop large, il s'engage entre lèvres de la plaie ; on le refoule alors doucement avec le stylet Miisse dans la chambre antérieure, et s'il est impossible de leréiice, on l'excise. D'autres fois, le couteau étant retiré trop précilararaent ou l'incision ayant une direction trop oblique, les

M'es de la plaie restent accolées, et l'humeur aqueuse ne s'écoule au dehors; il est dès lors nécessaire de les entrebâiller avec même stylet, et l'écoulement a lieu aussitôt. 1 /évacuation complète de l'humeur aqueuse se reconnaît à l'ef-

'•'•raent de la chambre antérieure, à la contraction de la pupille il 1 adosscment de l'iris contre la face postérieure de la cornée. Il est rare qu'en se conformant aux règles que nous venons de

1 muler, il survienne le moindre accident; pourtant deux écueils

sont à éviter : 1" on reste quelquefois engagé entre les lamelles de la cornée, au lieu de pénétrer avec l'instrument dans la chambre antérieure ; 2° on peut piquer l'iris et blesser le cristallin.

Pour éviter le premier accident, l'opérateur dirigera tout d'abord l'instrument plutôt vers le centre de l'œil : la pointe de la lame de

Fig. 41. Paracentèse de la chambre antérieure.

l'instrument n'apparaît brillante et polie que lorsqu'elle a pénétré dans la chambre antérieure; dès lors, tant qu'elle ne se montrera pas avec ce reflet brillant, ce sera une preuve qu'elle sera encore engagée entre les lames de la cornée ; on relèvera le manche de manière à enfoncer la lame en arrière vers la chambre antérieure. Si la pointe était déjà trop profondément engagée, il serait préférable de le retirer tout h fait et de recommencer à côté. La pointe de l'instrument étant dirigée trop en arrière peut aller

l)lesser l'iris et le cristallin; cet accident est plus redoutable, mais aussi plus redouté et par cela môme plus rare. Pour l'éviter, il faut oporterle manche en arrière dès que le brillant de la pointe ap- [)araît dans la chambre antérieure, afin de se rapprocher de la rornée. Du reste, la piqûre de l'iris dans ses parties périphériques pas n'est fatalement suivie d'une blessure du cristallin, car, en ces points, le cristallin se trouve sur un plan postérieur.

La trépanation de la cornée consiste à enlever, au moyen d'un instrument spécial, que nous décrirons plus loin, une rondelle de la cornée comprenant toute son épaisseur, soit pour amener la formation lente d'un tissu cicatriciel qui réduise favorablement une courbure exagérée de la cornée, soit pour obtenir une cicatrice moins opaque que la portion détruite, ou même une fistule permanente.

Bowman appliqua le premier la trépanation au staphylôme pellucide ; son but, en enlevant au moyen de son instrument une petite portion de la cornée déformée, était d'obtenir, par une cicatrice rétractile , une diminution de l'ectasie. Son trépan consiste simplement en un tube tranchant par l'une de ses extrémités, dans lequel se trouve un mandrin, qui permet de limiter la profondeur à laquelle doit s'engager la partie tranchante. L'opérateur trace l'incision circulaire sur la cornée, en appuyant l'instrument sur l'endroit où il est appelé à agir et en le faisant tourner entre le pouce et l'index. Le sillon une fois tracé à la profondeur voulue, la rondelle se détache d'elle-même, ou si etle est encore retenue par quelques adhérences, elle est enlevée au moyen de pinces et de ciseaux. Le diamètre de la rondelle ainsi enlevée ne doit guère dépasser 2 à 3 millimètres.

La même opération est applicable au sUi^hylàme partiel opaque alors que les paracentèses et l'iridectomie ont échoué. Le manuel opératoire est identique h celui qui vient d'être indiqué pour le staphylôme pellucide; les plus grandes précautions seront prises pour éviter de léser le cristallin qui est en place et transparent.

La grandeur de la rondelle h enlever en une seule séance ne dépassera pas 3 millimètres de diamètre. Une fois la cicatrisation effectuée à l'abri du bandeau compressif, il faut attendre quelque

temps avant de pouvoir juger du résultat obtenu, car l'influence de la rétraction cicatricielle qui doit réduire le staphylôrae ne se fait pas sentir immédiatement. Si le staphylôme cède encore à la pression intra-oculaire, une nouvelle rondelle sera enlevée, soit sur le même emplacement, soit à côté de la première. Dans les cas où le staphylôme est très-volumineux, on l'attaquera successivement sur plusieurs points, en ayant soin d'espacer les opérations et de n'enlever chaque fois qu'une portionlimitée du tissu cornéeii.

DeWecker(l) modifia le trépan de Bowman et l'appliqua au leucome complet de la cornée. Son instrument se compose d'un tube métallique renfermant une petite tige rigide entourée par un ressort en spirale qui se détend parla pression d'un bouton placé sur l'un des côtés. La partie tranchante est une couronne se fixant au bout du tube et dont la saillie est limitée par un curseur qui l'emboîte, sorte de portion de cylindre mobile

Fig. 42.

de dimensions variables qui se fixe sur un pas de vis. Le ressort, en se détendant, communique à la couronne tranchante un mouvement de propulsion et de rotation à la fois, en sorte que le manuel opératoire se trouve réduit à la plus grande simplicité. Après avoir tendu le ressort et placé le curseur au point convenable, suivant l'épaisseur présumée de la cornée, on n'a plus qu'à appliquer l'instrument perpendiculairement sur le point qu'on veut perforer et à presser sur le bouton. Si la section n'est pas complète en une seule fois, on l'achève par une seconde- application immédiate, ou bien la rondelle encore adhérente en quelques points est enlevée avec les pinces et les ciseaux. Dans les cas où le cristallin est encore en place, l'instrument sera retiré rapidement, de peur que l'écoulement de l'humeur aqueuse ne permette à la lentille de venir s'appliquer contre la lame coupante, ce qui exposerait à une cataracte traumatique. L'opération terminée, 1 on applique sur l'œil, pendant quelques jours, le bandeau comprcssif

(1) Annales d'oculisiique, t. LXVIII, p. 137.

jusqu'à cfi que la cicatrice se soit formée. Le trépan de de Wecker est un peu coûteux, son maniement, vu la longueur de sa tige, exige remploi des deux mains, et par conséquent l'assistance d'un aide pour maintenir le globe oculaire en fixation. Pour parer à ces inconvénients, j'ai fait construire par Mathieu un instrument plus -impie, analogue à celui de Bowman, et qui peut se manier trèsliion avec une seule main, il est représenté fig. 43. La couronne iDupante est échancrée sur plusieurs points, ce qui facilite sa péné- 1 ration dans la cornée.

Fi". 43.

Dans la trépanation de la cornée appliquée au leucome complet, on peut se proposer un double but : ou bien établir une fistule permanente, qui serve en même temps d'ouverture pupillaire; ou bien enlever une portion du tissu opaque dans l'espoir d'obtenir une cicatrice plus transparente. Le premier résultat nous paraît difficile à atteindre ; pourtant, en agissant de la sorte, Gradenigo, de Venise, a obtenu un remarquable succès. Voici le résumé de cette observation :

Marin robuste de vingt-sept ans, perte totale de la vue par suite d'oplithalmie granuleuse. Malgré les soins immédiats dont il fut l'objet à l'hôpital de la marine h Venise, on ne réussit pas à prévenir la désorganisation complète de la cornée. Deux mois plus tard la même affection envahissait l'œil droit et amenait, en peu de jours, la perte totale de la vue, à part la perception quantitative de la lumière.

Au mois de mai suivant, le malade, dont on continuait à toucher journellement les paupinres avec le sulfate de cuivre pour combattre les granulations, commença ïi remarquer que la vision revenait progressivement sur rœil gauche, et bientôt il vit assez pour pouvoir se passer de guide.

Cette amélioration inespérée avait sa raison d'être dans la formation spontanée d'une fistule de la cornée qui, h l'instar d'une pupille artificielle, permettait la vision dans une certaine mesure.

Gradenigo eut dès lors l'idée de doter l'autre œil d'une fistule semblable.

Après avoir enlevé, à l'aide du bistouri, presque toute l'épaisseur du centre de la cornée, il parvint, au bout de peu de temps, à provoquer un prolapsus de la membrane de Descemet et la formation d'un pertuis fisluleux. La vue, qui s'améliorait progressivement, ne tarda pas à dépasser, et de beaucoup, celle de l'œil gauche.

Rien n'est venu depuis amoindrir ce beau résultat, et le malade peut aujourd'hui {huit mois après Vopéralion) non -seulement se promener seul dans la ville, mais lire facilement, sans le secours de lunettes, les gros caractères de l'échelle de Giraud-Teulon.

Ce résultat est remarquable sans doute, mais il est fort douteux qu'il se maintienne, et probablement de deux choses l'une : ou bien l'ouverture restera béante et deviendra à la longue un danger inévitable pour les membranes profondes, ou bien elle se refermera et sera comblée, dès lors, par un nouveau tissu cicatriciel.

On ne peut, du reste, se flatter à l'avance d'obtenir ainsi une fistule cornôenne. Dans l'immense majorité des cas, la cicatrisation s'eff'ectue avec rapidité, la perte de substance est vite comblée et bon gré mal gré l'ouverture se ferme. Tous nos eff'orts doivent tendre à substituer, au tissu opaque enlevé par le trépan, un tissu de nouvelle formation, un peu plus transparent. Dans un mémoire récent, présenté à la Société de biologie, le docteur Poucet a signalé les remarquables résultats obtenus chez les animaux, en appliquant cette méthode. Il a enlevé avec le trépan un disque de 7 millimètres de diamètre au centre de la cornée d'un chien, Le diamètre total était de 10 millimètres. Le lendemain, l'œil toui entier était couvert d'un exsudât pseudo-membraneux, qui fit croire d'abord aune ophthalmie grave. Mais bientôt cet exsudât fut remplacé par des bourgeons charnus, s'organisant de la circonférence au centre, tandis que l'humeur aqueuse, rempUssant de nouveau la chambre antérieure, refoulait en arrière l'iris et le cristallin. Au bout de deux mois, toute la partie enlevée était remplacée par une cicatrice blanche et vasculaire. Mais, après quatre mois, celle-ci était devenue transparente et ne renfermait plus trace de vaisseaux. En outre, il n'y avait pas la moindre synéchie antérieure ou postérieure. La même opération, pratiquée deux mois plus tard, sur l'autre œil, donnait absolument le môme résultat. Aujourd'hui, sept mois après la première opération, il ne reste plus qu'un léger nuage sur les deux yeux et l'animal voit parfaitement.

Ces expériences, fort encourageantes, prouvent que des portos de substance de la cornée saine peuvent être réparées par un tissu

insparent; malheureusement elles sont loin d'être compara- •3 avec ce qui se passe chez l'homme, après la trépanation d'un come; ici ce n'est plus sur une cornée saine, mais bien sur le <su cicatriciel qui la remplace, qu'on produit une nouvelle cicaisation. Aussi les résultats les plus favorables obtenus jusqu'ici, lans les cas deleucomes complets, se bornent-ils à peu de chose, i on les compare à ceux des expériences précédentes; mais ils n'en mt pas moins un avantage incontestable dans les cas désespérés m on les applique. Nous trouvons dans la thèse d'Hudellet (1), ! ois observations où la trépanation a donné une augmentation de a vision bien limitée, il est vrai, mais très-appréciable en somme iiiiisque les malades, qui avant l'opération n'avaient qu'une >imple perception quantitative, pouvaient, après plusieurs trépanations successives, compter les doigts à quelques centimètres et i percevoir les gros objets.

Les résultats de la trépanation de la cornée dans le leucome comiilot méritent donc d'être pris en sérieuse considération. N'est-on [las du reste autorisé à tout tenter chez ces malades qui possèdent iinerétineetun nerf optique sensibles, et dontla vision n'est abolie ! :{ue par suite de la destruction de la cornée ? Quand on songe à 'importance qu'a pour eux la moindre amélioration visuelle, quand on compare ces résultats à ceux qu'ont donnés jusqu'ici les autres méthodes, on est obligé de leur reconnaître une supôiriorité réelle. Ajoutons enfin que l'application simple et faôile de ce procédé le rend accessible à n'importe quel praticien, et n'exige pas, comme la plupart des opérations d'oculistique, une très-grande habitude.

Dans la trépanation appliquée au leucome complet de la cornée, il est nécessaire de recourir plusieurs fois de suite à l'opération pour arriver à un résultat notable. Le plus souvent, la perception qualitative n'a été obtenue qu'après deux ou trois trépanations successives. Peut-être un plus grand nombre d'opérations aboutiraient-elles à une transparence plus marquée de la cicatrice et à une vision plus satisfaisante? Mais on comprend qu'une fois arrivé à un résultat appréciable, le chirurgien hésite à le compromettre, quelque faible qu'il soit, par une nouvelle tentative dont il ne .saurait assurer d'avance le succès.

L'innocuité de la trépanation est suffisamment démontrée par la tolérance de l'œil pour cette opération qui a été répétée jusqu'à cinq fois, sans provoquer de suites fâcheuses. Un de mes

(1) Hudellel, De la trépanation de la cornée. Thèse de Paris, 1873.

malades a présente plusieurs particularités intéressantes. Ayant pratiqué sur un leucome complet une trépanation de cinq millimètres de diamètre, je vis se produire l'issue du cristallin, qui était opaque et ramolli, et quelques jours après, malgré l'usage du bandeau compressif, une hernie du corps vitré, dont l'accroissement inquiétant me décida à pratiquer une ponction de la partie herniée. Cette ponction donna issue à un liquide incolore absolument semblable à l'humeur aqueuse et qui était évidemment renfermé dans une sorte de poche limitée en avant par la membrane cicatricielle. Une seconde ponctionfaite quelques jours après pour la même raison, donna identiquement le même résultat ; après quoi, la compression étant maintenue, et l'affaissement du prolapsus persistant, la cicatrisation s'accomplit régulièrement sans autre complication. Le résultat définitif fut une augmentation très-appréciable de la perception quantitative.

Nous ne connaissons que deux cas (1) défavorables sous le rapport des suites. Dans l'un, on a pu constater, quelque temps après la trépanation, une tendance à l'atrophie du globe oculaire. Dans l'autre, il se développa, à la suite d'une seule opération, des symptômes assez graves pour qu'on se décidât à l'extirpation de l'œil, dans le but de prévenir une ophthalmie sympathique.

(1) Gayat, Mémoire sur la trépanation dans le cas de leucome et d'atrophie de la cornée.

SCLÉRITIS, ÉPISCLÉRITIS. — SGLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE. — STAPHYLOMES. HYDROPHTHALMIE. — TUMEURS. — LÉSIONS TRAUMATIQUES. — SCLÉROTOMIE.

SCLÉRITIS, ÉPISCLÉRITIS.

On désigne sous ces noms rinflammation de la sclérotique et du tissu cellulaire épiscléral, affections qui se montrent souvent simultanément et qu'il n'est pas toujours possible d'isoler l'une ilo l'autre.

Au début de la maladie, apparaît à la surface de la sclérotique une tache rouge foncé qui, devenant de plus en plus sombre, prend peu à peu une teinte violette^ lie de vin tout à fait caracté- ' ristique .

Un examen attentif permet de constater que cette coloration Muormale est due à l'injection des vaisseaux de la sclérotique et élu tissu cellulaire sous-conjonctival.

S Tantôt l'inflammation reste limitée à la sclérotique {scléritis, sclérotite), tantôt, ce qui est le cas le plus fréquent, elle se propage au tissu épiscléral [épiscléritis). On observe alors sous la conjonctive bulbaire un gonflement plus ou moins considérable,

iformant un bouton de4 à6 millimètres de diamètre, dont la base se confond insensiblement avec le tissu cellulaire ambiant.

A son sommet aplati, la coloration de ce 'bouton est jaunâtre, tandis que sur les bords il conserve une teinte violette. Le plus souvent il n'y en a qu'un seul, quelquefois pourtant il y en a plusieurs groupés les uns près des autres, mais n'occupant qu'une partie limitée de la sclérotique, toujours intacte dans le reste de son étendue,

A cette période l'on pourrait confondre le bouton de l'épiscléritis avec une pustule conjonctivale ayant acquis un développement considérable, mais on se rappellera que, s'il s'agit d'un gonflement du tissu épiscléral, la partie la plus saillante est recouverte par des vaisseaux, ce qui n'a pas lieu dans la phlyctène oonjonctivalc, dont le sommet est uniquement constitué par de Abadie. Mal. des yeux. -j?

l'épitliélium soulevé. La consistance de ces deux produits morbides est également bien différente, l'un étant constitué par une masse solide, l'autre par une vésicule remplie de liquide ou d'une substance demi-molle. La coloration lie de vin de l'épiscléritis s'éloigne aussi notablement de la rougeur inflammatoire de la conjonctivite pustuleuse. Enfin cette dernière affection évolue trèsrapidement, tandis que la marche de la première est relativement fort lente.

Quand le bouton épiscléral est situé très-près de la cornée, il n'est pas rare de voir cette membrane s'opacifier dans le voisinage du point malade, par suite de la sclérose qui se produit dans les lamelles adjacentes. Mackensie a comparé avec raison cette teinte opaline à celle d'un arc sénile partiel qui s'avancerait vers le centre de la cornée.

Tantôt ces lésions se produisent sans provoquer la moindre irritation, et l'absence complète de réaction contraste alors singulièrement avec l'aspect rouge et enflammé delà sclérotique. Tantôt, au contraire, on observe, dès le début, des douleurs ciliaires intenses, de la ptiotophobie, du larmoiement. C'est ce qui justifie la distinction d'une forme aiguë et d'une forme chronique admise par quelques auteurs.

Quant aux troubles fonctionnels, ils varient également selon que le processus reste limité à la sclérotique ou envahit la cornée, Tiri? et la choroïde ; dans le premier cas, la vision reste intacte, mai*^ il en est tout autrement quand l'inflammation se propage au tractus uvéal : la cornée prend alors une teinte opaline, la vision diminue considérablement, et peut se réduire même à une simple perception quantitative de la lumière.

Cette maladie a généralement une marche très-lente, elle peut se prolonger un an et au delà, puis disparaître sans laisser de traces. D'autres fois' des taches grisâtres ou bleuâtres, ayant quelque analogie avec les taches pigmentaires congénitales de cette région, persistent indéfiniment dans les points où la sclérotique est restée longtemps enflammée.

La sclérose de la cornée est la complication la plus fréquente de l'épiscléritis ; exceptionnellement des accidents plus sérieux peuvent survenir. Dans un cas rapporté par Bowman, il se produisit une ulcération dans la portion de sclérotique enflammée. De Weckcra également rapporté un fait de perforation à la suite d'une sclérotite. provoquée par une opération de strabisme. Il est également fort rare d'observer la déformation des enveloppes de l'œil, à moins que le processus n'atteigne les parties profondes. L'iris et la choroïde

SCLÉRITIS, ÉPISCLÉRITIS. 239

sont-ils envahis, des synéchies se forment, la cornée s'opacifie dans une grande étendue, le corps vitré se trouble et la sclérotique ramollie devient staphylomateuse, mais la maladie s'est alors transformée, et l'on se trouve en présence de tous les désord-res d'une s cl ôr 0 - choroïdit e antérieure .

La sclérotite est une maladie assez rare, on ne l'observe guère (|u'à l'âge moyen de la vie, presque jamais chez les enfants ni chez lt;s vieillards. Elle paraît liée, dans quelques cas, à d'autres états I >athologiques, et chez la femme en particulier, à certaines maladies utérines; d'autres fois elle semble reconnaître pour cause la diallièse rhumatismale; enfin, il est incontestable qu'elle peut être aussi d'origine syphilitique.

Le traitement local est des plus simples, il doit consister uniquement dans les instillations d'atropine et l'application de compresses chaudes ou de cataplasmes de fécule, maintenus deux fois par jour, pendant vingt minutes, sur l'œil malade. Les collyres irritants ou caustiques pourraient être fort nuisibles, ils sont formellement contre-indiqués dans tous les cas. Le malade devra garantir ses yeux au moyen de lunettes bleues bombées, et éviter toute fatigue, tout travail de près. Dans la forme aiguë on pourra appliquer quelques sangsues ou des ventouses Heurteloup à la tempe. Quant à la médication interne, elle variera selon les t'as.

A-t-on affaire à un rhumatisant, l'on prescrira la teinture de colchique à l'intérieur à la dose de 10 à 20 gouttes et la décoction de Zittmann, prise très-chaude le matin au lit, de façon à provoquer une légère transpiration. Soupçonne-t-on la syphilis, l'on 'ordonnera les préparations mercurielles, et de préférence les frictions, l'iodure de potassium, les toniques, etc.

Quand la maladie suit une marche extrêmement lente et que, toute inflammation étant éteinte, les opacités de la cornée ne se modifient pas sous l'influence du traitement indiqué ci-dessus, il l'aut avoir recours à des moyens plus énergiques, à la syndectomie. Après cette opération, qui consiste à enlever la conjonctive tout ;iutour de la cornée, sur une largeur de 3 à 6 millimètres environ, la réparation du tissu conjonctival s'effectue avec une grande facilité, mais les vaisseaux péricornéens s'atrophient et l'on voit peu a peu, au bout d'un certain temps, la cornÉe reprendre sa transparence.

Si la sclérose de la cornée s'accompagne d'iritis, de synéchies rt autres symptômes qui dénotent la propagation de la maladie au iractus uvéal, l'mrf/'c^om^e deviendra nécessaire. Ce sera dès lors

la seule opération capable d'enrayer la marche progressive de la maladie.

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE (1).

Cette maladie diffère de la précédente par le siège du processus, qui n'intéresse plus seulement la sclérotique, mais la choroïde sousjacente. Les symptômes indiquent que la maladie s'étend plus profondément : l'injection de la sclérotique devient plus générale, on remarque à sa surface plusieurs foyers formant des bosselures moins apparentes que dans l'épiscléritis, et situées à 2 ou 3 millimètres du bord de la cornée. Dans leur voisinage cette membrane perd sa transparence, elle est envahie par des opacités diffuses qui s'avancent quelquefois jusqu'au centre. L'iris perd peu à peu sa contractilité, son tissu se décolore, et son bord pupillaire se soude au cristallin.

L'inflammation longtemps prolongée de la sclérotique fait perdre à cette membrane fibreuse sa résistance normale; au niveau des points atteints, elle cède à la pression intra-oculaire , et devient staphylomateuse. Tout le segment antérieur de l'œil peut ainsi subir une ectasie considérable sur laquelle on découvre, çà et là, quelques points noirâtres où le tissu fibreux plus aminci laisse entrevoir la choroïde par transparence. La cornée participe quelquefois à cette distension générale, elle devient opaque et paraît étendue dans tous ses diamètres. Le corps vitré se trouble à la longue et se ramollit, la rétine se décolle et la désorganisation du globe oculaire est ainsi complète.

Ces désordres se produisent la plupart du temps sans douleur vive, sans réaction bien marquée, sauf lors des poussées inflammatoires aiguës qui, dans certains cas, s'annoncent par des douleurs ciliaires violentes et une sensation de tension fort pénible. Il est bon de dire que, même en dehors de ces crises aiguës, le globe oculaire reste toujours sensible à la pression sur le pourtour de la cornée. Les troubles fonctionnels s'aggravent à mesure que la maladie fait des progrès, la vision, intacte au début, diminue insensiblement, mais d'une façon progressive, et à la longue les opacités de la cornée, les exsudats qui occupent l'ouverture pupillaire peuvent entraîner la cécité complète.

La scléro-choroïdite antérieure est donc une maladie grave. Il

M) La forme atrophique de la scléro-choroïdite, qui ne peut être diagnostiquée qu'avec l'ophthalmoscope, sera décrite dans le second volume.

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE.

est rare que les plaques scléreuses grisâtres de la cornée disparaissent complètement sans laisser de trace, il est plus fréquent de les voir augmenter d'étendue malgré tout et finir par envahir la totalité de cette membrane. Les synéchies postérieures sont aussi une complication des plus sérieuses, elles exposent l'œil à tous les dangers de l'irido-choroïdite chronique. Les récidives sont fréquentes, et peuvent aboutir à la désorganisation complète du globe oculaire.

Vétiologt'e de cette affection est fort obscure. Elle est plus fréquente chez les jeunes sujets, oii la sclérotique n'a pas encore atteint son développement complet ni le degré de résistance qu'elle acquerra plus tard. On la voit succéder fréquemment à la sclérolite, qui reconnaît, du reste, à peu près les mêmes causes.

Tintement. — Au début de la maladie, on cherchera à combattre l'inflammation par des applications de sangsues à la tempe ou mieux de ventouses Heurteloup. On instillera, plusieurs fois par jour, quelques gouttes d'une solution d'atropine, et le malade tiendra constamment ses yeux à l'abri de la lumière sous des lunettes bleues bombées.

On a beaucoup vanté l'emploi des mercuriaux, qui ont été donnés sous toutes les formes : le calomel, à l'intérieur, à la dose de 5 à 10 centigrammes deux fois par jour, les frictions d'onguent raercuriel sur le front, les tempes, ou sur d'autres régions du corps. Les sudorifiques, tels que la décoction de Zittmann, ou la tisane de bourrache, prise très-chaude au lit le matin à jeun, semblent aussi dans certains cas exercer une influence favorable sur la marche de la maladie. Il faudra surveiller avec soin l'état du tube intestinal et combattre activement la constipation. A une période plus avancée de la maladie, alors que tout état inflammatoire a depuis longtemps disparu, on pourra retirer quelques avantages de la poudre de calomel, de la pommade au précipité jaune, introduite on très-petite quantité dans l'œil malade. L'action de ces sub- 4ances irritantes a pour résultat d'atténuer à la longue les opacités fie la cornée ; leur emploi doit être néanmoins surveillé attentivement et suspendu au moindre retour offensif de la maladie. L'abrasion conjonctivale ^éri-cornéenne {si/ndecto7nîe) convient aux Formes chroniques, rebelles au traitement médical. Enfin, quand le bord pupillaire de l'iris est complètement soudé au cristallin, l'mdectornie est le seul moyen qui puisse être opposé avec succès à la marche progressive de la maladie.

Nous ne nous occuperons dans ce chapitre que des staphylomes de la sclérotique qui, développés aux dépens des zones antérieureis jusqu'aux régions équatoriales, peuvent être reconnus par l'examen direct à l'œil nu. Ceux qui, formés aux dépens des parties postérieures, et décrits d'abord par Scarpa, puis par Arlt, ont, pour principal résultat, un allongement de l'axe antéro-postérieur et déterminent la myopie, seront étudiés dans, le second volume traitant des maladies du fond de l'œil, à l'article scléko-

CHOROIDITE POSTÉRIEURE,

La sclérotique peut éprouver un changement de forme, subir une distension dans des régions limitées ou bien dans toute son étendue. Dans le premier cas, l'alîection prend le nom de stapliylome, dans le second, celui àliydrophthalmie, de buphthalinie, le globe oculaire ayant quelque peu l'aspect de l'œil du bœuf.

Les staphylomes partiels de la sclérotique se présentent tantôt sous forme d'une ectasie unique limitée, ou bien d'une saillie volumineuse entourée d'autres plus petites ; d'autres fois la partie saillante forme comme un bourrelet tout autour de la cornée {Stapliijlome annulaire). Au niveau du staphylome, la sclérotique di?tendue et amincie laisse apercevoir, par transparence, la coloration du tractus uvéal : de là sa teinte, grisâtre, bleuâtre ou noirâtre. En ces points, le tissu fibreux, tout en ayant perdu en partie sa résistance, a conservé un certain degré d'élasticité, de telle sorte qu'il se laisse facilement déprimer avec une sonde, pour reprendre sa forme aussitôt qu'on cesse la pression. Ce dernier caractère a quelque valeur, car il permet de distinguer la distension simple de la sclérotique, de celle qui serait provoquée par l'existence d'une tumeur intra-oculaire ; dans ce dernier cas, la résistance étant plus grande, la sclérotique ne cède plus aussi facilement. Les staphylomes situés dans les régions équatoriales, et n'occupant qu'une étendue restreinte de la sclérotique, ne sont pas toujours faciles à découvrir; pour les apercevoir il faut que le malade force le regard dans différentes directions.

Le staphylome de la sclérotique est constamment accompagné d'autres lésions du segment antérieur de l'œil: la cornée, participant à la distension générale, est plus ou moins opaque, eUe est déformée et semble agrandie dans tous ses diamètres; à la longue, l'iris devient adhérent au cristallin et s'atrophie ; la zonule de

Zinn distendue outre mesure se rompt, le cristallin se luxe, et I ombe dans la chambre antérieure, oii il se résorbe quelquefois spontanément; d'autres fois, il reste en place, s'imprègne de substance calcaire et se cataracte. L'autopsie d'yeux atteints de staphylomc de la sclérotique démontre que l'ectasie se produit en général à la jonction de l'iris et du corps ciliaire, de telle sorte que l'iris se trouve séparé du corps ciliaire le plus souvent atrophié ; ([uelquefois pourtant le renflement sclérotical situé un peu plus en arrière est formé aux dépens de la région ciliaire elle-même.

Au niveau du staphylome, la sclérotique, la choroïde et la rétine sont intimement soudées ; exceptionnellement on a trouvé la sclérotique détachée des membranes sous-jacentes. La choroïde présente les signes manifestes de l'atrophie, la couche épithéliale l'st détruite, la chorio-capillaire réduite à l'état de vestige, le pigment du.stroma en partie résorbé, en partie accumulé sur cer- , lains points. A la longue, les gros vaisseaux eux-mêmes s'oblitèrent et la choroïde n'est plus qu'une membrane extrêmement mince sans structure appréciable. Le corps vitré se trouble et se ramollit, et l'excavation considérable que l'on trouve quelquefois du côté du nerf optique prouve qu'un processus glaucomateux est venu achever la désorganisation du globe oculaire.

La choroïdite, la cyclite sont les causes les plus fréquentes de la sclérectasie ; il faut signaler également l'irido-choroïdite avec synéchie postérieure totale, l'irido-choroïdite traumatique et le glaucome arrivé à sa dernière période. D'autres fois, la maladie débute par la sclérotique et c'est après une épiscléritis ou scléritis ayant duré fort longtemps que cette membrane finit par se laisser distendre. .

Le pronostic de cette aff'ection est très-grave : non-seulement elle entraîne presque fatalement la perte de la vision, mais elle peut provoquer des accidents sympathiques du côté opposé.

Traitement. — Les instillations d'atropine, l'application dubandeau compressif, les paracentèses répétées ne réussissent que bien rarement à enrayer la marche progressive dustaphylane. L'iridectomie est plus efficace, à la condition pourtant de ne pas attendre, pour la pratiquer, une période trop avancée de la maladie. Cette opération exige dans son exécution certaines précautions. Il est clair, en effet, que les rapports anatomiques de la région ciliaire sont mo- .difiés par suite de l'extension considérable qu'elle a subie; la zonule de Zinn distendue outre mesure est prête à se rompre au moindre effort, le corps vitré, ramolli, a de la tendance à s'échapper facilement au dehors. Ce sont Ih des conditions fâcheuses dont il

faudra tenir compte. Si le malade est craintif, peu maître de luimême, on le chloroformera jusqu'à résolution musculaire complète. La section scléroticale devra être étroite, elle sera faite lentement afm que l'humeur aqueuse s'écoule peu à peu, qu'il n'y ait pas une détente trop brusque de la pression intra-oculaire.

Quand, l'œil étant complètement désorganisé, la perte de la vision est absolue, il ne faut plus songer qu'à remédier à la difïormité choquante produite par le développement excessif du globe oculaire. Pour atteindre ce but, de Graefe a conseillé de traversf;r avec un fd l'œil malade, pour provoquer un commencement de choroïde suppurative, puis d'enlever le fd aussitôt qu'il y a menace de phlegmon de l'œil ; on obtient ainsi une atrophie modérée du globe qui se réduit à des dimensions plus petites. Ce moyen peut être dangereux, car il n'est pas toujours aisé d'enrayer une inflammation aussi violente et d'éviter le phlegmon ; nous ne voyons pas l'avantage que pourrait avoir ce procédé sur celui de Gritchett. En effet, l'ablation du segment antérieur de l'œil permet de conserver un moignon assez volumineux pour appliquer un œil artificiel sans exposer à des accidents aussi graves. Quand l'œil atteint de staphylome provoque des accidents sympathiques du côté opposé, le choix du procédé n'est plus douteux, l'indication est formelle, il faut pratiquer l'énucléation complète.

HYDROPHTHALMIE.

Quand le globe oculaire, par suite de l'amincissement ou du défaut de résistance de ses enveloppes, prend un volume considérable tout en conservant une forme régulière, il survient ce qu'on appelle une hydrophtliahnie.

Cette affection ne s'observe guère que chez les enfants et, dans la grande majorité des cas, elle est congénitale.

Le premier signe qui indique l'apparition de l'hydrophthalmie, c'est le développement considérable de la cornée, celle-ci augmente d'étendue dans tous ses diamètres au point d'atteindre, dans les cas extrêmes, des dimensions doubles de la normale. Cet agrandissement exagéré est suivi d'une légère infdtration diffuse qui, s'étendant à toute sa surface, altère sa transparence : exceptionnellement, pourtant, elle conserve fort longtemps une limpidité parfaite.

En même temps que ces changements se montrent du côté de la cornée, la chambre antérieure devient plus profonde. L'iiis paraît

IIYDROPHTIIÂLMIE.

aplati, mais sa coloration est encore normale. La pupille moyennement dilatée réagit lentement à la lumière. Pendant quelque temps, les milieux se maintiennent transparents et l'oplithalmoscope ne révèle aucune altération des membranes profondes.

A cette période, les troubles fonctionnels ne sont pas encore trèsaccusés. La myopie n'est pas aussi considérable qu'on pourrait s'y attendre d'après le développement du globe, ce qui tient à plusieurs causes : d'abord, l'excès de développement porte plutôt sur l'axe vertical de l'œil que sur l'axe antéro-postérieur, en second lieu, le léger allongement que subit celui-ci est en partie compensée par l'aplatissement de la cornée et le déplacement du cristallin situé plus en arrière. Enfin, la forme particulière de la cornée dans l'œil hydrophthalmique empêchant les rayons lumineux de pénétrer dans la cavité oculaire en aussi grand nombre que dans les conditions normales, les objets paraissent moins éclairés ; pour les mieux distinguer les malades sont obligés de les rapprocher, ce qui fait croire chez eux à- une myopie plus forte que celle qui existe réellement.

Bientôt, à ces symptômes du début en succèdent d'autres qui témoignent de la marche progressive de la maladie. L'angle rentrant, qui marque à l'état normal la ligne de séparation entre la sclérotique et la cornée, s'efface peu à peu. L'hémisphère antérieur de l'œil s'élargit en totalité, mais cette distension ne dépasse pas la région équatoriale, et l'hémisphère postérieur participe fort peu à l'augmentation de volume de l'organe. On constate aisément ce fait quand le malade force le regard en dedans, on aperçoit ainsi une forte courbure de la région équatoriale, mais l'axe antéro-postérieur de l'œil ne semble pas très-allongé. La sclérotique, continuant à se laisser distendre dans le segment antérieur de l'œil, s'amincit et laisse alors apercevoir par transparence la choroïde sous-jacente qui lui donne une teinte bleuâtre.

La maladie continuant son évolution, d'autres lésions encore plus sérieuses ne tardent pas à se montrer. La chambre antérieure devient démesurément grande. L'iris se décolore et prend une teinte gris sale, il devient tremblotant au moindre mouvement du globe oculaire ; la pupille dilatée et immobile ne réagit plus sous l'influence de la lumière. A cette période les milieux, quelquefois transparents, permettent encore l'exploration du fond de l'œil à l'ophthalmoscope ; il est fréquent alors de trouver la papille refoulée et présentant les caractères typiques de l'excavation glaucomateuse. (Voir Glaucome chronique.) Le globe oculaire est plus dur au toucher; sa tension ainsi appréciée paraît manifestement

augmentée. Le champ visuel est aboli du côté nasal, c'est-à-dire dans la région correspondant à la partie externe de la rétine.

Nous insistons sur ces trois derniers signes, dont nous apprécierons l'importance en discutant la nature de la maladie.

La terminaison de l'hydrophthalmie est ordinairement funeste. Au bout d'un espace de temps variable, mais qui atteint généralement plusieurs années, survient une désorganisation complète du globe oculaire ; l'augmentation de son volume est telle que les paupières sont insuffisantes pour le protéger ; quelquefois, ces voiles membraneux sont renversés et les cils déviés viennent irriter la conjonctive ou la cornée ; de là, photophobie, larmoiement, ulcérations de la cornée, qui aboutissent à des leucomes faciles à distinguer, par leur opacité considérable, du trouble léger signalé au début de la maladie. La distension continuant à faire des progrès, les rapports anatomiques des parties antérieures de l'œil se modifient, la zouule distendue outre mesure se rompt, le cristallin se cataracte et se luxe, le corps vitré se ramollit, des hémorrhagies spontanées se produisent dans l'intérieur de la cavité oculaire, la rétine se décolle et la vue est définitivement perdue.

La description qui précède s'applique à un type morbide dont la nature sera discutée tout à l'heure et qu'il importe de savoir différencier de deux autres affections ayant avec lui une certaine analogie, mais s'en écartant notablement sous le rapport de la nature, du pronostic et aussi du traitement. Nous voulons parler de la cornée globuleuse et de l'ectasie scléroticale consécutive à une libido -choro ïdite in tra-utér in e .

Diagnostic. — La cornée globuleuse doit être distinguée avec soin de l'hydrophthalmie, caria première affection ne constitue qu'une simple difformité entraînant peu de conséquences fâcheuses, tandis que le pronostic de la seconde est essentiellement grave. Dans le kérato-globe, la cornée est notablement augmentée de volume, mais le globe oculaire lui-même conserve ses dimensions normales. De plus, il existe une ligne de démarcation nettement tranchée entre la sclérotique et la cornée plus bombée en avant, tandis que dans Fhydrophthalmie cet angle rentrant tend à s'effacer, et disparaît à mesure que l'affection progresse. La transparence du tissu cornéen est parfaite dans le kérato-globe, il n'y aplus ce léger nuage signalé dans l'hydrophthalmie, la chambre antérieure est plus profonde, mais son contenu est limpide, l'iris est normal, le nerf optique et les membranes profondes intacts ; sauf la myopie résultant de l'allongement de l'axe antéro-postéricur et qu'il est facile de cor-

HYDROPHTIIALMIE. 267

liger par des verres appropriés, l'acuïté visuelle est à peu près normale, la tension intra-oculaire ne s'élève pas au-dessus de la moyenne. Enfin le kérato-globe est une difformité congénitale qui reste indéfiniment stationnaire , contraste frappant avec l'tiydrophthalmie, qui est toujours progressive. On évitera aussi de confondre l'hydrophthalmie avec les ectasies de la sclérotique (| résultant d'une irido-choroïdite intra-utérine. Dans ce dernier cas, l'atrophie et la décoloration de l'iris, la présence de synéchies postérieures, les opacités capsulaires, l'existence presque (j constante d'un décollement rétinien sont autant de symptômes qui 1^ révèlent l'existence antérieure du processus irido-choroïdien. La ij confusion ne serait donc guère possible qu'avec l'hydrophtlialmie rj arrivée à la période de désorganisation, et, à ce moment-là, l'erà reur serait peu préjudiciable.

i Nature de la maladie. — Longtemps on s'est contenté de décrire iles symptômes objectifs de l'hydrophthalmie, de signaler les dért sordres considérables qui aboutissent à la destruction du globe «oculaire, sans chercher à expliquer le mécanisme de leur producf» tion, sans se faire une idée nette de la nature de cette triste mai ladie. Nous allons nous efforcer de combler cette lacune, de à démontrer que cette affection doit être considérée comme ayant ^ une origine glaucomateuse, qu'elle n'est autre chose en un mot f' qu'un véritable glaucome survenu à un âge où la sclérotique possède encore peu de résistance. Avant de lire ces lignes, le lecteur fera bien de se reporter à l'article Glaucome, il appréciera mieux les raisons que nous allons mettre en avant et qui plaident en faveur de notre affirmation.

Le symptôme commun, fondamental des affections glaucomateuses, quelle que soit leur forme, est l'augmentation de la tension intra-oculaire ; quant aux autres, ils diffèrent suivant que cet excès de tension se produit brusquement ou d'une façon lente, suivant le degré de résistance des enveloppes de l'œil , suivant enfin les conditions anatomiques de l'organe qui subit cette pression. Chez l'adulte," chez le vieillard, la sclérotique ayant une force suffisante pour résister à la tension intra-oculaire, la lame criblée cède seule et l'excavation du nerf optique est le signe pathognomoniquo de la maladie. Mais que le môme excès de tension surgisse dans un œil dont les membranes incomplètement développées n'ont plus une rigidité suffisante, elles se laisseront distendre dans tous les sens et les effets se traduiront par une augmentation de volume de l'organe tout entier, par de l'hydrophthalmie. La pression se raaintennnt toujours au-dessus des limites normales, à la distension des

MALADIHS DE LA SCLÉROTIQUE, enveloppes succèdent des troubles nutritifs consécutifs des altératiens de la cornée, une irritation delà région ciliaire se traduisant par de l'iritis, des synéchies. Puis, à une époque plus avancée encore de la maladie, lorsque les limites de l'expansibilité du globe sont atteintes, la lame criblée plus faible est seule refoulée à son tour et l'excavation glaucomateuse typique apparaît, absolument comme cljez les personnes âgées. Enfin, il n'est pas jusqu'au rétrécissement particulier du champ visuel dans l'hydrophthalmie qui ne montre l'analogie frappante existant entre elle et le glaucome .

L'hydrophthalmie, que ces diverses considérations nous autorisent à ranger dans la classe des affections glaucomateuses, ne serait en réalité autre chose qu'un glaucome survenant dans la première enfance à un âge où la sclérotique, n'étant pas encore assez développée, cède au lieu de résister. Les auteurs classiques prétendent que le glaucome ne s'observe jamais chez les enfants, sans doute parce qu'à cet âge il prend nécessairement l'apparence de l'hydrophthalmie, forme spéciale qui, jusqu'ici, l'a rendu méconnaissable. Inversement, l'hydrophthalmie ne s'observe que chez les enfants, probablement parce que chez l'adulte la pression intraoculaire désorganise complètement le globe oculaire sans parvenir à distendre la sclérotique.

La nature de la maladie étant ainsi établie, il n'y a plus à s'étonner de la gravité du pronostic et de l'impuissance des divers moyens préconisés jusqu'ici.

Traitement. — Il est peu d'affections oculaires où notre intervention soit aussi impuissante que dans Thydrophtlialmie. Nous n'énumérerons pas les divers médicaments qui ont constamment échoué ; nous signalerons seulement les paracentèses répétées à des intervalles variables, l'application permanente du bandeau compressif, enfin l'association de ces deux moyens qui, employés à titre de palliatifs, ont paru enrayer pendant un certain temps la marche fatale de la maladie. Mais en agissant ainsi, on n'a pas obtenu, que nous sachions, un seul cas de guérison durable et définitive.

En présence de ces insuccès constants et tenant compte de la nature de la maladie, nous n'hésitons pas à préconiser le même | traitement que pour le glaucome, c'est-à-dire V iridectomie . |

Cette opération doit être ici pratiquée avec un soin tout particulier, sans quoil'on s'exposerait àde graves mécomptes. Tout d'abord, elle ne conviendra qu'aux cas où l'ectasie scléroticale ne sera pas la conséquence d'une irido-choroïdite arrivée au dernier terme ' de son évolution ; elle sera réservée aux cas typiques où la dureté

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tlii globe à la pression, l'excavation de la papille, le rétrécissement [uirticulier du champ visuel ne.laisseront aucun doute sur la nature (lo la maladie; il faudra également, pour se décider à recdurirà ic moyen, que les désordres ne soient pas trop considérables, (|uc les milieux de l'œil aient encore conservé leur transparence, rt que le malade possède un certain degré de perception qualitative de la lumière.

Les plus grandes précautions seront nécessaires, car les conditions anatomiques de l'œil sont notablement modifiées par la dish>nsion de ses diverses parties. L'enfant sera chloroformé jusqu'à j ésolution complète. La section scléroticale devra être très-étroite, ti ès-rapprochée du bord de la cornée ; l'on se servira de préférence ilu couteau lancéolaire qu'on retirera très-lentement de façon à nl)tenir un écoulement lent de l'humeur aqueuse et une détente |ii^ogressive de la chambre antérieure; l'opérateur surveillera avec -nin l'action de l'écarteur sur le globe oculaire, et le fera maintenir -oulevé par un aide, afin d'éviter toute compression. La rupture 'It" la zonule, la luxation du cristallin, l'issue du corps vitré, sont encore autant d'accidents à redouter ici. Quelquefois l'iris, ne se I pouvant plus soutenu par le cristallin, se renverse en arrière sur lui-même; il est alors fort difficile de le saisir avec une pince et i de l'exciser. Si l'on ne peut y réussir sur le moment, il faut susendre toute manœuvre, sauf à recommencer plus tard en redoublant encore de prudence et de précautions. .

Voici un exemple qui vient à l'appui de notre opinion sur la nature et le traitement de l'hydrophthalmie :

Mme L«>.» amène à ma consultation son fils âgé de quatre ans et demi. Depuis sa naissance, cet enfant avait la vue mauvaise, ses yeux ne présentaient pas une conformation normale : sa mère avait remarqué qu'ils paraiss.iientplus gros que ceux d'un enfant du même âge; mais, comme il allait, venait, jouait dans les appartements, elle n'y prit pas trop garde, lorsque, •1 y a trois mois environ, elle s'aperçut que l'œil gauche perdait son éclat < t devenait terne ; elle eut l'idée d'examiner l'état de la vision de cet œil et lui fermant l'autre avec la main, elle constata que l'enfant ne distinguait :ib.solument rien. Elle me le conduisit aussitôt. °

En examinant ce petit garçon, on reconnaît au premier coup d'œii qu'il est atteint d'hydrophtlialmie ; des deux côtés, les globes oculaires nt manifestement augmentés de volume; mais,. ce qui frappe le plus, ■st l'étendue considérable des cornées dont les dimensions sont agran- .;s au moins d'un tiers dans tous les sens. Des deux côtés, elles sont ^inplétement transparentes. A gauche, on constate l'existence d'une itaracte incomplète, d'un gris blanchâtre; l'iris est décoloré et adhé-

rent au bord de la pupille. La perception lumineuse, même quantitative, est complètement abolie et l'œil semble mou au toucher. A droite, la pupilla est très-noire; les milieux, parfaitement transparents, permettent d'explorer le fond de l'œil. La papille présente l'excavation typique du glaucome chronique. Tous les vaisseaux forment un coude brusque très-net, au niveau de leur émergence sur la réline. Les veines paraissent un peu dilatées et tortueuses. En dehors de la papille, le fond de l'œil est normal, sauf dans les régions équatoriales oii il prend une teinte blanchâtre due à la disparition du pigment de la couche épitbéliale de la choroïde et de son stroma. De ce côté, le globe oculaire est manifestement dur au toucher ; la tension correspond environ au T. de Bowman. Je remarque que, pour arriver à distinguer plus aisément, l'enfant tourne la tcteà gauche, de façon à fixer avec la partie interne de la rétine ; quand je lui fais regarder en face un objet brillant tel que ma montre, pour arriver à la saisir il tourne la tête et le globe oculaire se dévie en dedans ; il est manifeste que, chez lui, la portion nasale de la rétine est la plus sensible; c'est elle seule qui fonctionne.

On peut conclure de ce qui précède que cet enfant est venu au monde atteint d'hydrophlhalmie ; cette alTection a progressé depuis la naissance et a déjà abouti, du côté gauche, à une désorganisation complète du glubp oculaire. Il est probable que, de ce côté-là, ainsi que le prouve l'absence complète de toute perception lumineuse, un décollement de la rétine est survenu spontanément; ce décollement a été suivi, comme c'est la règle, de la formation d'une cataracte molle et du ramollissement de l'œil. Les mêmes accidents étant à redouter du côté droit, et l'augmentation de tension, l'excavation pathognomonique de la papille, le rétrécissement caractéristique du champ visuel indiquant nettement l'existence d'un processus glaucomateux, je résolus, pour préserver cet œil d'une ruine certaine, de faire l'iridectomie.

L'enfant fut chloroformé jusqu'à résolution complète; au lieu de me servir du blépharostat qui aurait pu exercer une certaine pression sur le globe oculaire, je fis écarter les paupières par les doigts d'un aide. Pour faire l'incision, au lieu d'employer le couteau de de Graefe, je fls usage d'un petit couteau lancéolaire coudé à arrêt n'ayant pas plus de 4 millimètres à la base (celui dont on se sert pour l'iridotomie). L'incision fut pratiquée à la partie inféro-interne de la cornée, au niveau du limbe conjonctival. Le couteau lancéolaire ne pénétra pas complètement jusqu'à l'arrêt, de telle sorte que la lèvre externe de la plaie avait tout au plus 4 millimètres de largeur. L'instrument fut retiré avec beaucoup de précautions de la chambre antérieure ; néanmoins la pression était tellement forte que l'iris fut spontanément refoulé en avant, hors de la plaie. Je le saisis avec des pinces à griffes et l'excisai. Le bandeau compressif fut appliqué immédiatement.

Les suites de l'opération furent des plus simples; le lendemain la plaie était déjà fermée et la chambre antérieure rétablie ; après quarante-huit heures, celle-ci était presque aussi profonde qu'auparavant. Enfin, au bout

ilo huit jours, la cicatrice me parut assez solide pour me permettre d'enlever tout à fait le bandeau conipressif.

Aujourd'hui, c'est-à-dire trois mois après l'opération, l'amélioration .■mble notable; la tension du globe oculaire s'est abaissée, elle est redevenue normale. L'enfant paraît distinguer beaucoup mieux que par le passé et ne dévie plus autant la tête quand il veut fixer un objet placé devant lui.

De toutes les membranes constituantes du globe oculaire, la -clérotique est la moins exposée au développement des néoplasmes. Les tumeurs qui prennent naissance aux dépens de cette membrane fibreuse débutent presque toujours dans le segment antéj icur de l'œil, surtout au niveau du limbe conjonctival. Il s'agit nrdinairement de mélanomes, de sarcomes, de carcinomes, ou bien de tumeurs bénignes, telles que les kystes dermoïdes que nous avons étudiés précédemment.

En vertu de sa structure fibreuse, de sa résistance, de sa rigidité, la sclérotique oppose un obstacle considérable à la propagation et au développement des tumeurs ayant pris naissance dans la cavité oculaire aux dépens de la rétine ou de la choroïde ; d'autre part, elle protège ces membranes profondes contre l'envahissement des tumeurs dont le point d'implantation siège dans l'orbite.

Ce rôle protecteur de la sclérotique mérite d'être signalé : nu point de vue pratique, il a son importance. Habituellement, en effet, les tumeurs de la choroïde, et surtout de la rétine, ne pouvant surmonter la résistance de l'enveloppe fibreuse de l'œil, suiv(nit pour s'étendre au dehors une voie plus facile, elles envahis-

■ntla lame criblée et le nerf optique. Or, dès que ce tronc nerveux I 4 atteint, la propagation dans l'intérieur du crâne est inévitable, el le pronostic acquiert par cela même une extrême gravité Aussi, dans les cas où l'énucléation du globe oculaire pour une tumeur intra-oculaire est impérieusement indiquée, si le début éloi-

nô de la maladie, si la dureté et le volume considérables du globe

issent supposer que le néoplasme s'est frayé un passage en arrière, il faudra, en pratiquant l'énucléation de l'œil, sectionner le îiorf aussi loin que possible. L'opération terminée, on aura soin • 1 examiner le bout central du nerf resté dans l'orbite, pour le

séquer de nouveau dans l'étendue nécessaire s'il n'est pas sain.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.