BLESSURES

Les blessures de la sclérotique sont pénétrantes ou non pénétrantes, les premières peuvent être accompagnées ou non de la présence de corps étrangers dans l'intérieur de l'œil, et il y a sous

rapport des distinctions importantes à établir.

Les blessures qui n'intéressent qu'une faible épaisseur de la -clérotique sont les plus bénignes et ne réclamât aucun traitement ^pécial. Journellement, dans l'opération du strabisme, l'enveloppe '|l)reuse de l'œil est mise à nu sans qu'il en résulte le moindre ccident.

Les plaies pénétrantes simples, étroites, qui ne sont pas suivies .1 une issue trop considérable du corps vitré, guérissent facilement . ..mrae le prouvent les nombreuses opérations pratiquées tous les jours sur la sclérotique (extraction linéaire de la cataracte, ponction du décollement de la rétine, etc.). Le danger de ces blessures ne dépend que de l'étendue de la plaie, et de l'importance physiologique de la région intéressée. Les cas les plus graves sont ceux dans lesquels le corps ciliaire, l'iris ou le cristallin sont lésés ; l'on voit a ors les membranes atteintes faire prolapsus entre les lèvres de la plaie et entraver sa cicatrisation. Quelquefois le cristallin luxé s'engage dans la blessure qu'il maintient béante ou bien glisse sous la conjonctive où il se présente sous forme d'une petite tumeur demitransparente. Laperte complète de lorgane, souvent même l'apparition d'accidents sympathiques du côté opposé, peuvent être la conséquence de tels désordres.

Quand la plaie de la sclérotique, située plus en arrière, intéresse nécessairement la rétine, elle présente toujours alors, quelque Umitee qu elle soit, une certaine gravité.Il est de règle, en pareil cas,

(1) Nous regrettons que le docteur Berlin n'ait pas songé à vérifier cliniquement cette hypo hese, en faisant regarder les malades à travers le ouv r ures plus ou moins étroites du disnue sté.mti/.innp q; i ♦ "-"'vtrs lea ouvcitures If'mnnt ih\ „n .otin.^ '"T'^,^"^''"C'P'''ique. Si le trouble fonctionnel est réelit.ment du a un astigmatisme irréenlïpp nn •^,^\^ ... notable de l'acuïté visuelle. ^ ' ^ '""'^ ""'^ amélioration

de voir survenir, soit aussitôt après l'accident, soit seulement quelque temps après, un décollement partiel de la rétine au niveau de la blessure. Si le décollement est immédiat, il est dû au soulèvement de la rétine parle sang provenant des vaisseaux choroïdiens rompus. S'il survient ultérieurement, c'est à la période de la rétraction cicatricielle ; à ce moment la rétine, ne pouvant suivre le mouvement de retrait de la sclérotique, se détache spontanément.

Dans les blessures compliquées de corjos étrangers^ tantôt ce sont des paillettes de fer, des éclats de bois, des parcelles de verre qui s'implantent dans la sclérotique sans la traverser complètement, tantôt ces corps étrangers, lancés avec plus de violence, pénètrent dans le globe oculaire. Selon que leur force de projection estplus ou moins considérable, ils tombent sous l'influence de leur propre poids dans la partie déclive, ou bien vont se fixer à la sclérotique au point diamétralement opposé à celui de la blessure ; enfin, quand la violence du coup est extrême, ils peuvent traverser de part en part le globe oculaire. La présence de corps étrangers dans l'intérieur de l'œil n'est pas seulement un grand danger immédiat, c'est encore une menace constante pour l'avenir. Aussitôt après l'accident, il peut survenir une choroïdite suppurative, ou bien la plaie se cicatrise ; mais au bout d'un certain temps, dont la dun-e peut être fort variable, des poussées inflammatoires surviennent et des accidents sympathiques, éclatant du côté opposé, nécessitent la prompte énucléation de l'œil atteint. L'on a signalé pourtant quelques rares exemples de corps étrangers qui, restés implantés dans la sclérotique au point diamétralement opposé à la plaie d'entrée, s'y sont enkystés sans provoquer d'accidents.

Quand le traumatisme n'a pas été très-considérable, on peut être embarrassé pour savoir si la plaie est -réellement pénétrante. Le degré de consistance du globe, l'état de la vision, nous fournissent à cet égard des renseignements utUes. Si l'œil est mou, diminué de volume, si la vision est abolie à un haut degré, il est plus que probable que la sclérotique est intéressée dans toute son épaisseur.

Une fois les premiers accidents inflammatoires disparus, il est important, au point de vue du pronostic et des complications ultérieures, de savoir si un corps étranger est resté dans l'œil. Pour arriver à établir ce point de diagnostic, deux moyens seront d'un utile secours : \ ° l'examen ophthalmoscopique,. qui, dès que le trouble des milieux transparents aura disparu, permettra de découvrir parfois ^ avec netteté la place occupée par le corps étranger ; 2" lexploration du champ visuel, qui révélera une lacune dans la por-

fion correspondant à la région occupée par le corps étranger.

Les ruptures de la sclérotique sont produites par des corps contondants d'un certain volume, projetés avec force contre le globe Dculaire; les désordres, toujours considérables du côté des parties profondes, sont : la déchirure de la choroïde et de la rétine, la luxation du cristallin, l'issue considérable du corps vitré. Ces rupl Lires de la sclérotique, plus fréquentes que celles de la cornée, occupent presque toujours le segment antérieur, et leur direction r<t parallèle aux bords de la cornée ; pourtant White Gooper a signalé un cas de rupture du segment postérieur.

Arlt explique de la façon suivante comment la compression viot iite exercée par un corps vulnérant mousse et arrondi amène la mpture du bulbe. Supposons que la contusion porte sur le centre lie la cornée et soit très-forte ; le globe oculaire est refoulé d'abord Hir le coussinet graisseux de l'orbite, puis les milieux de l'œil étant à peu près incompressibles, ses enveloppes se distendent et comme le maximum de distension se produit dans la région équatoriale c'est là que la rupture a lieu. On peut affirmer qu'en général la déchirure de la sclérotique se produit dans l'étendue du cercle perpendiculaire à la direction suivie par le corps contondant.

Le traitement diflere suivant les circonstances particulières de la blessure, mais il y aura toujours avantage, aussitôt après l'accident, à faire usage du bandeau compressif pour éviter l'issue du corps vitré. Si l'application de quelques sangsues est jugée nécessaire, le bandeau sera mis de telle sorte que la région temporale reste à découvert. A peine est-il besoin de dire que la blessure aura été, au préalable, explorée avec précaution, et débarrassée [les corps étrangers qui pouvaient y séjourner. Nous n'engageons * réunir par de fins points de suture les lèvres de la plaie scléroicale que dans les cas où celle-ci, par suite de sa largeur, resterait sntre-bâillée.

^ Si l'iris ou la choroïde font hernie au dehors, on peut tenter la 'éduction du prolapsus s'il est peu considérable, mais en prenant es plus grandes précautions et sans insister longtemps sur ces nanœuvres toujours dangereuses. En général, il est préférable le saisir, avec les pinces à griffes, la partie herniée et de l'excier au ras de la plaie. Si le cristallin est engagé dans a Mesure, on l'extraira avec une curette. A l'exception de quelques ■as spéciaux où le corps étranger serait facilement accessible, il raudra s'abstenir d'aller à sa recherche, surtout si, étant profoniement engagé dans la cavité oculaire, le trouble des milieux em-

pêche do le voir nettement. Go sont là encore des manœuvres dangereuses qui ne pourraient qu'aggraver les accidents immédiats.

A la suite de toute blessure intéressant la région ciliaire, accompagnée ou non de la présence de corps étranger, une surveillance attentive devra être exercée sur l'œil opposé pendant les premiers jours qui suivront laccident et, à la moindre manifestation sympathique, il ne faudra pas hésiter à énucléer l'œil primitivement lésé.

SCLÉROTOMIE.

L'application de V iridectomie aux affections glaucomateuses a prouvé que cette opération avait pour résultat de diminuer d'une façon sensible la tension intra-oculaire. Parmi les nombreuses hypothèses (voyez Glaucome) mises en avant pour expliquer celte action remarquable de l'iridectomie, une des plus ingénieur s et des plus rationnelles a été donnée par Quaglino et de Weckt r. D'après ces praticiens distingués, l'excision de l'iris aurait peu ou point d'importance, et l'effet réel de l'opération serait dû à la section de la sclérotique. Il s'établirait là une cicatrice plus mime, cystoïde,une véritable cicatrice à filtration, qui faciliterait le mniivement exosmostique de l'humeur aqueuse.

Partant de ce principe, Quaglino a essayé de combattre le glaucome en pratiquant la sclérotomie ^ c'est-à-dire en faisant une simple incision dans la sclérotique ; les résultats ont été des plus sntisfaisants. De son côté, de Weckera obtenu des succès analogues, de sorte qu'aujourd'hui cette opération paraît définitivement acquise à la pratique.

En l'état actuel des choses il serait téméraire de vouloir la substituer à l'iridectomie, qui a donné tant de succès, et dont l influence curative sur le glaucome est solidement et définitivement établie; mais par contre elle convient parfaitement dans les cas suivants :

1° Dans les glaucomes chroniques où, l'affection durant déjà depuis longtemps et où toute trace de perception lumineuse ayant disparu, des douleurs vives ou des poussées inflammatoires périodiques réclament néanmoins notre intervention ;

2° Lorsque l'iris, réduit à une mince bandelette de tissu atrophié, est très-difficile à saisir et à exciser ;

3° Quand on redoute la rupture de la zonule et la luxation du cristallin pouvant résulter d'une large section.

SCLÉROTOMIE

Voici la manière d'opérer dç Qiiaglino. Tout étant disposé . (inime pour riridectomie (voyez ce mot), il prend un couteau lanï'olaire un peu plus large que celui qu'on emploie d'habitude et l'enfonce dans la sclérotique au niveau du limbe conjonctival. Dès que la lame a pénétré dans la chambre antérieure et se trouve engagée dans le tiers de son étendue environ, il renverse le manche en irrièrc afin de diriger la pointe en avant derrière la cornée, puis il retire ïmstrnment i7'cs-lente?nent et en appuyant légèrement sur i iris, de façon à le maintenir et à l'empêcher de s'engager dans la iilaie. Grâce à ces précautions, l'humeur aqueuse ne s'écoule que neu à peu et l'on évite le refoulement de l'iris hors de la plaie. Si iialgré des soins attentifs cet accident arrive, on essayera de réduire le prolapsus avec un stylet mousse ; cette tentative est-elle infructueuse, on l'excise et l'opération est ramenée à une iridectomie simple.

De Wecker procède autrement : au lieu de faire usage d'un large couteau lancéolaire, il se sert du petit couteau de de Grœfe ; la ponction et la contre-ponction sont faites comme pour l'iridectomie ordinaire, mais au lieu de sectionner entièrement la sclérotique, il laisse un petit pont au milieu de la plaie en retirant le couteau avec précaution. Ici encore, si l'iris s'engageait dans la plaie et qu'on ne pût pas le réduire, on sectionnerait avec des ciseaux mousses le petit pont médian et on exciserait la partie herniée comme dans l'iridectomie ordinaire. Le bandeau compressif est appliqué pendant quelques jours. Les suites de cette opération sont en général inoffensives.

CIRCULATION DE l'iRIS ET DE LA CHOROÏDE. - ESPACES LYMPHATIQUES DE SCHWALUE. — SÉCRÉTION ET ÉCOULEMENT DE l'hUMEUR AQUEUSE. — IRITIS.— IRIDO-CHOROÏ- DITES. — CYCLITE. — CHOROÏDITES. — OPHTHALMIE SYMPATHIQUE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l'IRIS. — TUMEURS DE l'iRIS ET DELA CHOROÏDE. — ANOMALIES CONGÉNITALES. — IRIDECTOMIE. — IRIDODÉSIS. — CORÉLYSIS. — IRIDOTOMIE.

La circulation de la choroïde qui préside à la sécrétion des liquides intra-oculaires et les phénomènes endosmo-exosmotiqucs qui règlent la tension intra-oculaire, jouent un si grand rôle dans la pathologie de l'œil, que nous croyons utile de résumer ici pu quelques mots les travaux les plus récents entrepris sur ces divers sujets.