FORME TARDIVE DE L'OPHTHALMIE SYMPATHIQUE

Dans la grande majorité des cas, l'ophthalmie sympathique se déclare quelques jours après la blessure du premier œil, à moins pourtant qu'il ne soit resté un corps étranger dans l'intérieur de la coque oculaire ; les accidents sympathiques peuvent alors éclater àl'improviste d'unmoment à l'autre, et sont toujours à redoute i .

Mais il est une forme particulière d'ophthalmie sympathique sur laquelle peu d'auteurs ont insisté, Elle apparaît d'ordinaire à une époque extrêmement éloignée de la perte du premier œil ; Ini que celui-ci, ayant été perdu à la suite d'irido-choroïdite, so' spontanée, soit traumatique, est devenu le siège de dépôts c caires ou osseux.

A la longue, ces incrustations, développées dans l'épaisseur la choroïde et formées principalement aux dépens de la me brane chorio-capillaire, finissent par acquérir un certain volum jouent le rôle de véritables corps étrangers, irritent les nerfs liaires et provoquent alors l'apparition d'accidents sympathique J'ai eu personnellement l'occasion d'observer trois exemples d'op" thalmie sympathique survenue dans des circonstances semljlable Une fois, le premier œil, perdu depuis vingt-cinq ans, était toujou. resté indolent : lorsqu'il devint sensible à la pression, une vi injection se montra en même temps sur le pourtour de la corné du côté opposé survinrent de la photophobie, du larmoiement, un réduction de l'amplitude d'accommodation et une diminution sensible de l'acuité visuelle. Le moignon de l'œil perdu fut énucléé et disséqué ; il était rempli aux deux tiers par une coque calcaire. Les accidents sympathiques disparurent aussitôt. Les deux autres cas offrent avec celui-ci l'analogie la plus complète. Le dernier pourtant présenta cette particularité importante : c'est que, mis en éveil par les faits précédents, je pus constater au toucher la dureté spéciale du moignon et annoncer à l'avance l'existence d'un dépôt calcaire dans son intérieur, diagnostic qui fut vérifié par l'examen de l'œil enlevé .

ÉTIOLOGIE, PRONOSTIC, TRAITEMENT.

Causes. — Les plaies pénétrantes de la région ciliaire sont les tuses les plus fréquentes de l'oplithalmie sympathique ; le plus -ouvent, à la suite de ces blessures, le cristallin luxé est chassé hors de l'œil ou se trouve engagé entre les lèvres de la plaie, une ([uautité considérable de corps vitré s'échappe à travers l'ouverture de la sclérotique et des hémorrhagies abondantes se produi-

nt dans l'intérieur du globe oculaire.

Les plaies de la cornée sont beaucoup moins dangereuses, à moins qu'elles ne soient accompagnées d'enclavement de l'iris ou <lo luxation du cristallin.

L'ophthalraie sympathique se déclare généralement peu de loraps après la blessure. Cet intervalle varie entre trois à quatre jours et cinq à six semaines : pourtant, au-delà de ce terme, il ne faut pas croire que tout danger soit écarté, surtout si lies corps étrangers sont restés dans la coque oculaire. Ceux-ci ~'tnt fréquemment le point de départ d'ophthalmies syrapathi- (lues, qui apparaissent alors à une époque tout à fait indéterminée. Aussi un œil dans ces conditions est-il une menace I (instante pour l'avenir, et doit-il être toujours surveillé avec -oin. Le cristaUin, devenu calcaire, peut également jouer le» rôle ' un corps étranger et occasionner des accidents analogues,

L'ophthalmie sympathique est quelquefois provoquée par des l.'sions spontanées de l'autre œil. C'est ainsi que l'irido-choroïdite chronique, les staphylômes de la région ciliaire, la dégénérescence

;iucomateuse peuvent être suivis de troubles sympathiques du iV)té opposé; les cysticerques, les tumeurs intra-oculaires agissant H la façon de corps étrangers peuvent entraîner les mêmes acciihints. Rappelons enfin la forme particuHère que nous avons déri ite sous le nom à'ophthalmie sympathique tardive^ et qui est due à i l production de masses osseuses ou calcaires formées aux dépens <h! la choroïde.

Si l'inflammation, très- violente, a été suivie d'une suppuration n'uérale de l'organe, comme dans le phlegmon de l'œil, l'irido-

(•lite sympathique est peu à craindre ; sans doute, parce que les iirrfs ciliaires qui jouent un rôle prépondérant dans la patho-

iiie de cette affection ont été détruits.

Gomme on le voit, les causes de l'ophthalmie sympathique sont nombreuses et quelquefois difficiles à découvrir, ainsi que le

prouvent les cas remarquables observés par Cohn. Aussi peuUn avancer d'une façon générale que, lorsqu'un œil étant perdu par une cause quelconque, il survient sur l'autre des accidents dont il eu difficile d'expliquer l'apparition, il faut toujours songer à la possibilité d'une influence sympathique.

On croyait jadis que la transmission de l'ophthalmie sympathique se faisait par l'intermédiaire du nerf optique. Mais de nos jours l'anatomie pathologique et les faits cliniques ont démontré' l'inexaclitude de cette hypothèse et prouvé que l'influence pernicieuse était exercée par les nerfs ciliaires. On a d'une part vu des accidents sympathiques être provoqués par des yeux dont les nerls optiques étaient complètement atrophiés. D'autre part, sur des moignons énucléés à la suite d'ophthalmie sympathique, Iw^anoff u trouvé presque toujours le corps ciliaire détaché de la sclérotique : d'autres fois les nerfs ciliaires euxmêmes étaient directement englobés dans la cicatrice scléroticale. Souvent l'irido-cyclite sympathique débute par la région de l'iris correspondant d'une façon symétrique à la blessure de l'autre œil. Pourtant Mooren, qui a eu l'occasion d'observer un grand nombre d'ophthalmies sympathiques, affirme avoir vu des accidents sympathiques survenir à la suite de lésions du nerf optique, et disparaître après l'excision de ce tronc nerveux.

Pronostic. — L'ophthalmie sympathique était considérée jadis comme extrêmement grave. Mackenzie, dans sa longue carrière de praticien, n'en vit guérir qu'un seul cas. Le traitement médical, quel qu'il fût, était impuissant à prévenir la cécité. Aujourd'hui, depuis que l'on pratique l'énucléation de l'œil primitivement affecté, on obtient de nombreux succès, et cette découverte est assurément une des plus belles de la chirurgie. Néanmoins il faul être prévenu que ce moyen n'est pas infaillible ; son efficacité n'est réellement grande qu'au début de la maladie, on peut dire que même à cette époque elle n'est pas absolument certaine. DeGrsefe et d'autres après lui ont rapporté des cas où l'énucléation pratiquée aussitôt après l'apparition des premiers accidents sympathiques ne parvint pas à les enrayer. Ceci nous exphque la discussion importante qui eut lieu au dernier congrès ophthalmologique de Londres au sujet des précautions à prendre pour prévenir l'ophtlialmie sympathique : plusieurs orateurs soutinrent qu'il y avait avantage à faire l'énucléation immédiate de tout œil complètement perdu à la suite d'une blessure. Malheureusement cette mesure prophylactique est peu susceptible d'application pratique, vu la difficulté d'apprécier immédiatement l'étendue des désordres, et le risque

OPIITHALMIE SYMPATHIQUE. 325

((ii'on court de sacrifier un œil qui ne serait pas définitivement nerdii ; aussi croyons-nous qu'il faut se contenter de prévenir le malade du danger qui le menace, l'engager à surveiller avec le plus grand soin l'état de l'œil sain et à se soumettre à l'énucléation à la moindre apparence d'accidents sympathiques.

Traitement. — Les instillations d'atropine, les antiphlogistiques, -angsucs, cataplasmes, le mercure à haute dose soit sous forme de calomel à l'intérieur, soit en frictions poussées jusqu'à la salivation, li'ls étaient les moyens employés jadis pour combattre l'ophthalmie sympathique ; les insuccès de cette médication étaient constants, ;iu point que cette affection passait pour incurable, lorsque War- ^hop eut l'heureuse idée d'appliquer à l'homme un procédé chil'iirgical qui réussissait parfaitement chez les animaux.

Les vétérinaires avaient remarque qu'il existe chez le cheval une .tfTection des yeux qui, d'abord unilatérale, se propage fatalement (le l'autre côté à moins que l'œil primitivement atteint ne suppure l apidement; en pareil cas, ils avaient l'habitude de hâter la destruction de l'organe malade, en y mettant de la chaux, ou en y enfonçant un clou. Wardrop modifia cette pratique barbare; il rxcisait l'œil et vidait son contenu. « On pourrait, dit-il, obtenir = aussi quelque avantage en appliquant avec discernement à l'homme, dans certaines affections oculaires où le mal, attaquant d'abord 1"un des yeux, passe ensuite à l'autre pour y déterminer la cécité ' umplète, l'opération qui réussit si bien chez les animaux. »

Barton, de Manchester, essaya cette pratique chez l'homme ; il i iilevaitla cornée, ouvrait l'œil largement et appliquait des cataplasmes pour favoriser la suppuration.

Plus tard, Prichard fit l'énucléation complète du globe oculaire. Depuis cette époque, les succès de cette opération n'ont fait que -e confirmer.

Les instruments nécessaires pour l'exécuter sont les élévateurs, nu un blépharostat, si on ne peut pas disposer d'un aide pour '■carter les paupières; une pince à griffes, un crochet à strabisme, doux paires de ciseaux courbes, les uns (les mêmes que pour le -trabisme) pour détacher les muscles, les autres, un peu plus forts et un peu plus longs, pour sectionner le nerf optique.

Le malade ayant été endormi par le chloroforme, les écarteurs ou le blépharostat étant mis en place, le chirurgien saisit avec la pince à griffes la conjonctive bulbaire au niveau du bord interne • le la cornée et la dissèque largement de la sclérotique ; puis il .udisse le crochet à strabisme sous le tendon du muscle droit inlorne, qu'il sectionne au ras du globe oculaire. Gela fait, il continue

à disséquer la conjonctive bulbaire sur tout lu pourtour de lu c,j,., née, et il sectionne tour à tour de la même façon le droit sujjérieur, le droit inférieur et le droit externe. Dès lors, le globe oculaire, séparé de la capsule de Ténon, n'est plus retenu que parles obliques et le nerf optique. L'opérateur introduit avec force le doigt indicateur de la main gauche au niveau de l'angle externe, entre l'orbite et le globe oculaire, luxe celui-ci en avant et, enfonçant alors le doigt plus profondément, il arrive à sentir très-bien le tronc du nerf optique. Avec les forts ciseaux, qui sont guidés par le doigt maintenu dans la plaie, il pénètre jusqu'au tronc nci-veux, qu'il tranche d'un seul coup. Le globe oculaire, devenu mobile, est attiré en avant, et quelques coups de ciseaux suffisent pour détacher les tendons des muscles obliques et les adhérences qui le retiennent encore à la capsule de Ténon.

Tillaux a imaginé une modification qui rend l'opération plus 1;:cile. Il commence par disséquer la conjonctive sur le bord exteim; de la cornée, puis coupe le tendon du muscle droit externe, afin de se frayer rapidement un passage vers le nerf optique : celui-ci est tranché d'un coup de ciseaux, ce qui permet d'atth^er le gloJic oculaire en avant et de sectionner alors très-aisément les trdis autres muscles droits et les obliques.

Si l'on a, dans cette opération, la précaution de ménager autrir.l que possible les culs-de-sac de la conjonctive en disséquant avec soin cette muqueuse tout autour de la cornée et de détacher les tendons au ras de la sclérotique, sans toucher au corps même des muscles, il sera possible d'adapter plus tard un œil artificiel (|i!i sera facilement maintenu et qui jouira d'un certain degré de mobilité.

Mayer a proposé de remplacer l'énucléation par la section r/- > nei'fs ciliaires. Il conseille de pratiquer cette opération lorsque la région ciliaire reste sensible au toucher et avant même qu'il y ait aucun symptôme d'affection sympathique. Il l'a emploi r avec succès pour faire cesser des douleurs intolérables sur d-'^ yeux perdus à la.suite d'irido-choroïdite.

Voici en quels termes il décrit le manuel opératoire : « Etant donnée la région douloureuse au toucher où la section des nerfs ciliaires doit être pratiquée, j'y soulève un pli de la conjonctive, près du bord de la cornée, et, comme dans l'opération du strabisme, je l'incise. Puis, pénétrant avec la pointe des ciseaux mousses entre la conjonctive et la sclérotique, je débride le tissu cellulaire qui unit les deux membranes.

«J'introduis alors un crochet à strabisme sous celui des muscles

.Iroits qui est le plus rapproché de rincislon et j'arrive ainsi à fixer l',F!il. Le crochet étant tenu de la main gauche, je ponctionne avec un couteau la sclérotique derrière la région ciliaire , de manière à éviter le cristalUn. La contre-ponction se fait de telle laron que, la section terminée, j'ai une plaie linéaire parallèle à l'équateur du globe oculaire, dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. La longueur de l'incision scléroticale doit rive proportionnée à l'étendue de la région douloureuse. La réaclion après l'opération est modérée et ne demande d'autres soins Hiie le repos, des injections sous-cutanées de morphine en cas de .louleur et d'insomnie, et le bandage compressif. »

L'énucléation du globe oculaire ne suffit pas toujours pour enrayer la marche de l'irido-cyclite sympathique ; il faut alors avoir •cours aux émissions sanguines locales, aux instillations d'atroiiie, aux frictions mercuri elles portées à très-haute dose jusqu'à ilivation. Quelquefois, malgré une médication aussi énergique, . survient sur l'œil sain une injection périkératique intense, du iurmoiement, de la photophobie; des masses exsudatives abondantes s'accumulent entre l'iris et le cristallin, et la vision se perd rapidement. En pareil cas, la situation est des plus graves, les règles à suivre des plus difficiles à établir ; l'inte^ventio^ chirurgicale permet seule de garder quelque espoir, mais le choix du moment opportun pour l'opération est une des indications les plus délicates (le la chirurgie oculaire. Si l'on pratique l'iridectomie trop tôt, (le nouvelles masses exsudatives encore plus abondantes que les premières obstruent presque aussitôt la nouvelle pupille; par contre, l'affection est-elle abandonnée à elle-même, l'irido-cyclite progresse, le corps vitré se trouble, se ramollit et l'œil finit par s'atrophier,

. D'une façon générale, la conduite à tenir peut être ainsi formulée :

Quand l'irido-cyclite sympathique se présente sous la forme maligne avec formation de fausses membranes épaisses, il vaut mieux attendre pour opérer que les accidents inflammatoires aigus aient cessé, que la sensibilité de la région ciliaire au toucher ait sinon disparu, du moins notablement diminué, qu'il n'y ait plus de variation brusque dans le degré de consistance du globe oculaire.

Tant que la perception lumineuse quantitative est bonne, alors même que la perception qualitative s'éteint, et tant que l'œil reste dans le môme état, on gagne à retarder l'opération aussi longtemps que possible.

Mais, quand le moment est venu d'agir, comment faut-il procéder ?

Il est rare qu'en pareil cas le cristallin n'ait pas subi des modifications profondes dans sa nutrition et ne soit frappé de cataracte. Dès lors, tout en pratiquant l'iridectomie, on doit se tenir prêt à faire l'extraction du cristallin, si elle est jugée nécessaire. L'on procédera donc absolument comme pour l'opération de la cataracte ; l'incision scléroticale sera assez grande pour évacuer le cristallin, s'il est devenu opaque. L'iris une fois excisé, ce qui est parfois difficile en raison des masses exsudatives fort abondantes, occupant sa face postérieure, on se trouvera en présence on bien d'une pupille relativement nette, ou bien de fausses membranes organisées recouvrant la cristalloïde antérieure, ou bien enfin d'un cristallin cataracte.

Dans le premier cas, il sera inutile d'aller plus loin ; le résultat voulu est atteint. Dans les deux autres, l'opération sera insuffisante pour frayer un passage aux rayons lumineux et il faudra de toute nécessité enlever le cristallin. Cette extraction se présente alors dans des conditions particulièrement difficiles et exige quelques précautions spéciales, qui seront indiquées au chapitre de Vlridotomie.

CYCLITE.

Il est rare que l'iris et la choroïde restent longtemps enflammée sans que la région cihaire, intermédiaire pour ainsi dire, à ces deux parties du tractus uvéal, soit atteinte par les processus ; réciproquement toute inflammation primitivement développée dan? cette zone ne tarde pas à se propager aux parties adjacentes et à provoquer une irido-choroïdite. Ainsi s'explique la rareté relative delà cyclite en tant que maladie distincte. Bien qu'il soit à peu près impossible de déterminer l'état de la choroïde alors que !<■ corps ciliaire est enflammé, la plupart des auteurs assignent à la cyclite proprement dite les symptômes suivants :

1° Une injection périkératique intense, avec dilatation des vaisseaux épiscléraux occupant la région ciliaire ;

2^* L'apparition d'épanchements de sang ou de pus dans la chambre antérieure, épanchements qui se résorbent parfois spontanément pour se reproduire ensuite avec la plus grande facilité ;

3° La sensibilité très-vive de la région cilaire s'exagérant à la moindre pression;

CHOROIDITES. 329

4» Une diminution considérable de la vision, accompagnée d'un rétrécissement plus ou moins marqué du champ visuel.

L'ophthalmoscope fournit peu de renseignements, vu l'impossil)ilité d'explorer le corps ciliaire alors même que la pupille est ililatée par l'atropine.

On peut néanmoins constater la présence de nombreux corps tlottants dans les parties antérieures du corps vitré; ce qui rend 1 ompte du trouble fonctionnel toujours considérable éprouvé parles malades. Au bout de peu de temps l'inflammation se propage aux parties voisines, la maladie se transforme et prend les allures et la marche de l'irido-choroïdite.

La cyclite reconnaît les mêmes causes, revêt les mêmes formes, (jue les choroïdites et l'irido-choroïdite ; elle réclame aussi le même traitement.

I CHOROIDITES.

Nous ne nous occuperons ici que des inflammations de la choroïde dont le diagnostic peut être établi par les signes objectifs et les troubles fonctionnels aidés de l'examen ophthalmoscopique ; ce sont les choroïdites séreuse, exsudative et purulente. Quant aux autres variétés, dont les lésions ne peuvent être reconnues qu'au moyen de l'ophthalmoscope seul, telles que les choroïdites disséminée, atrophique, aréolaire, etc., elles trouveront naturellement leur place dans le second volume, avec les maladies du fond de d'œil.

CHOROIDITE SÉREUSE.

Les signes objectifs de la choroïdite séreuse sont généralement peu accusés ; ils se réduisent à une faible injection périkératique n'allantjamais jusqu'au chémosis, à un fin pointillé sur la membrane îde Descemet,à un léger trouble de l'humeur aqueuse, vestiges de ll'iritis séreuse qui précède et accompagne souvent la choroïdite.

L'exploration à l'ophthalmoscope montre la papille trouble et rougeâtre. On reconnaît que cet aspect est dû à l'altération des •milieux transparents, et non à une diffusion rétinienne, par l'inspection des régions équatoriales de l'œil. En effet, lorsqu'il existe lun trouble du corps vitré et de l'humeur aqueuse, comme dans le 'cas qui nous occupe, ceux-ci paraissent aussi confus que le fond de l'œil lui-même. Au contraire, si la lésion est localisée au nerf

opti(iue, lo corps vitré étant transparent, rien n'empêche de voir les parties périphériques de la rétine aussi nett(;inent qu'à l'état normal. Pour se renseigner exactement sur le siège, le nombre et la forme des corps flottant? du corps vitré, on fera usagt;, comme pour l'examon à l'image droite, d'un miroir plan ne réfléchissant que peu de lumière, et on invitera le malade à regarder alternativement en haut et en bas. On verra ainsi les opacités se détacher nettement en noir sur le fond rouge de l'œil et se déplacer à chaque mouvement dans le champ pupillaire.

De temps à autre, il survient des poussées aiguës qui peuvent modifier le caractère de la maladie. L'injection périkératiqut; devient plus vive, il y a de la photophobie, du larmoiemeni, l'épithélium de la cornée s'altère, cette membrane prend un aspect dépoli, une teinte louche, le globe oculaire est dur au toucher, de Adves douleurs se déclarent. En un mot, on voit apparaître ton? les symptômes d'une attaque glaucomateuse subaiguc.

En même temps il survient une diminution de la vision en rapport avec le trouble des milieux transparents et l'augmentation de la tension intra-oculaire. Le champ visuel se rétrécit comme dans le glaucome et la vision se réduit à une simple perception lumineuse quantitative.

Cette similitude de symptômes entre les poussées aiguës de la choroïdite séreuse et le glaucome a fait que certains auteurs ont confondu ces deux états morbides dans une même description. Nous ne saurions trop nous élever contre cette erreur regrettable à tous les points de vue. On verra à l'article Glaucôme combien ces deux affections diffèrent en réalité l'une de l'autre. Pour le moment, contentons-nous de faire remarquer que la nature de^ deux maladies est bien loin d'être la même.

Dans le glaucôme, il s'agit d'une névrose des nerfs sécréteurs, produisant d'abord l'hypersécrétion des liquides intra-oculaires; les troubles nutritifs ne sont que consécutifs à l'excès de tension ainsi produit. Dans la choroïdite séreuse, au contraire, les lésions inflammatoires ouvrent la scène, l'hypersécrétion des milieux de l'œil et les altérations qu'elle entraîne ne sont pour ainsi dire qu'un épiphénomène, une véritable complication qui n'est pas constante.

Le traitement est aussi très-différent dans les deux cas ; tandis que l'iridectomie seule peut enrayer la marche du glaucôme, la choroïdite séreuse guérit souvent par le traitement général, et il n'est pas rare de voir une simple paracentèse suffire à ramener la tension intra-oculaire à ses limites normales. L'iridectomie n'est

CHOROIDITES.

indiquée que dans les cas où l'excès de tension dure assez pour laire craindre une désorganisation de la rétine.

Éliologie. — Très-rare chez les enfants et chez les vieillards, la rhoroïdite séreuse paraît le plus souvent liée à certaines diathèses : ia goutte, le rhumatisme, la syphilis. Elle coïncide quelquefois avec les troubles de la menstruation, au moment de la ménopause par exemple. Elle peut être la première manifestation d'accidents sympathiques.

En somme, elle reconnaît à peu près les mêmes causes que l'iritis séreuse. Il n'est pas rare de la voir survenir' quand cette dernière alfection a déjà provoqué la formation d'un léger pointillé sur la membrane de Descemet et un certain trouble de l'humeur aqueuse.

Trailement. — La plupart des praticiens vantent en première ligne les bons effets des sudations. Ils prescrivent soit les bains de vapeur sèche en ayant soin que la tête soit tenue hors de l'étuve, suit les boissons chaudes, telles que la tisane de bourrache ou (le salsepareille prise le matin au lit, le malade étant enveloppé de couvertures. On pourrait remplacer aujourd'hui avec avantage ces infusions, dont la puissance diaphorétique est douteuse, parle jaborandi, dont l'action est incontestable. On donnerait de 2 à 4 grammes de feuilles en infusion dans un verre d'eau bouillante, ou bien une cuillerée à bouche de sirop dans un verre d'eau ordinaire. Les mercuriaux, l'iodure de potassium sont aussi recommandés, dans le cas surtout où la maladie est d'origine spécifique.

S'il survient des accidents glaucomateux, on peut tenter de les calmer par des applications de sangsues à la tempe, si l'état général du sujet autorise les déplétions sanguines, ou bien essayer les injections sous-cutanées de morphine et le sulfate de quinine à la dose de 75 centigrammes à 1 gramme. Ces moyens restent-ils impuissants, il faut faire la paracentèse de l'œil. Cette petite opération réussit souvent à calmer les douleurs jusqu'alors très-violentes . et à amener une détente de l'œil dont l'influence est des plus favorables sur la marche de la maladie.

Enfin, s'il n'y a pas d'amélioration notable après une ou plusieurs paracentèses, si Taffection traîne en longueur et que les effets de la tension intra-oculaire deviennent trop redoutables, il ne faut pas hésiter à avoir recours à l'iridcctomie.

CHOROIDITE PLASTIQUE EXSUDATIVE.

Il existe deux variétés de choroïdite plastique. Dans l'une, le stroma de la choroïde est profondément désorganisé {choroïdite. pai^enchymateusé), les exsudats extrêmement abondants envahissent le corps vitré et la chambre antérieure, produisant les plus graves désordres et amenant presque toujours en définitive l'atrophie du globe oculaire. Dans l'autre, les accidents sont beaucoup moins graves, les exsudats se limitent à certaines régions, où leur pr(';sence ne peut être reconnue qu'au moyen de l'ophthalmoscope. La première variété sera seule décrite ici ; on trouvera l'autre danle deuxième volume, consacré aux maladies du fond de l'œil.

La choroïdite exsudative présente ordinairement les symptôme-; d'une inflammation violente. L'injection périkératique intense peut s'accompagner d'un chémosis bulbaire plus ou moins prononcé, quelquefois même la capsule de Ténon participe à l'inflammation et il y a une légère protrusion du globe oculaire en avant. La cornée et l'humeur aqueuse perdent leur transparence. On voit apparaître dans la chambre antérieure, soit du sang, soit de^; masses exsudatives. Celles-ci n'envahissent parfois que le corps vitré, mais elles sont en général si abondantes, qu'elles proéminent jusqu'à la face postérieure du cristallin. Il devient alors facile de les apercevoir, soit par l'examen direct, soit par l'éclairage oblique. L'iris est toujours aussi plus ou moins altéré, il perd son aspect brillant et poli, il se décolore et cesse de réagir sous l'influence de la lumière.

D'autres fois, les symptômes inflammatoires font complètement défaut, la vue se perd et la pupille prend un reflet particulier sans qu'on remarque la moindre réaction. Ces faits-là s'observent principalement chez les jeunes enfants.

L'examen ophthalmoscopique n'est ici que d'une médiocre utilité; d'ailleurs, dès les premiers jours, les opacités qui remplissent le corps vitré rendent à peu près impossible l'inspection du fond de l'œil.

Les troubles fonclionnels graves qui éclatent dès le début de la maladie, pour aboutir à la cécité complète, s'expUquent par le trouble des miheux et les lésions profondes : il est probable que les douleurs violentes éprouvées quelquefois par les malades sont dues à la compression des nerfs ciliaires par les exsudats choroïdieus.

La maladie qui nous occupe suit une marche fatalement pro-

CHOROIDITES. 333

-ressive et se termine presque toujours par la désorganisation complète du globe oculaire. La rétine, détachée de la choroïde par les masses plastiques qui la refoulent en avant, flotte dans le corps \ itré, et toute perception lumineuse, même quantitative, finit par disparaître. Puis, sans doute à la suite de l'oblitération des vaisseaux de la choroïde, il survient une atrophie générale de l'œil, reconnaissable à l'aplatissement du globe au niveau de l'in- -l'rtion des muscles droits et à sa résistance de moins en moins g rande à la pression du doigt. Le cristallin, jusqu'alors intact, s'ini i uste de dépôts calcaires formant des cataractes d'un blanc sale 1 l'ayeux tout à fait caractéristique.

Quelquefois cependant cette lentille reste transparente, et alors

n peut apercevoir, à l'éclairage oblique ou même simplement I l'œil nu, les masses exsudatives répandues dans le corps vitré. KUes présentent une teinte jaunâtre qui peut faire croire à l'exisciice d'une tumeur de mauvaise nature, et chez les enfants en (i.irticulier en imposer pour un gliôme de la rétine. En pareil cas

• diagnostic différentiel de cette affection avec la choroïdite plasique est extrêmement important; il est fondé sur les caractères Clivants :

{"Les commémoratifs. La choroïdite est le plus souvent consécuivd à des accidents méningitiques ou cérébraux; les tumeurs de I rétine, au contraire, se développent spontanément;

2° Suivant Knapp, la coloration du gliôme paraît, surtout à la ninière solaire, plus jaunâtre^ plus brillante que celle des exsudats lioroïdiens ;

Quand il s'agit d'une tumeur, la tension intra-oculaire est !"fimentée; elle est diminuée à la suite de la choroïdite;

4° Enfin on aperçoit quelquefois des vaisseaux rampant soit sur ;i rétine décollée, soit sur la tumeur elle-même, mais ne pouvant n aucun cas appartenir à des exsudats non Organisés.

Eliologie. — On rencontre la choroïdite plastique surtout chez

- jeunes enfants, commîe complication des maladies à forme tyilioïde retentissant sur les méninges ou le cerveau. Chez l'adulte, ■Ile apparaît à la suite de maladies graves présentant le même ca- •iictère. Enfin elle peut se développer spontanément sans qu'il soit xissible de lui assigner aucune cause précise.

La coïncidence de la choroïdite exsudative avec les accidents ty- .lioïdes cérébraux est longtemps restée un fait énigmatique ;aujour- 1 Imi, grâce à une connaissance plus précise des hensanatomiques [ui relient le globe oculaire à la cavité intracrânienne, nous en postions une expUcation satisfaisante. Nous avons vu que l'espace

vaf/malqui se trouve ontre les deux gaines du nerf optique communique avec la cavité sous-arachnoïdienne.De même, par l'intei-médiaire do l'espace de Tônon, l'espace sous-choroïdien entre en communication avec l'espace sus-vaginal et par suite avec l'intérieur du crâne. Il est dès lors facile de comprendre qu'il y a là une voie ouverte par laquelle peuvent facilement se propager les processus morbides. Dans certaines maladies de l'encéphale, le liquide céphalo-rachidien peut, en cheminant à travers ces différents espaces, arriver jusqu'à l'œil, et y produire des phénomènes de compression avec tous les troubles nutritifs qu'ils entraînent.

Le traitement de la choroïdite exsudative est généralement peu efficace. Au début on peut essayer de combattre les phénomène, inflammatoires parles déplétions sanguines locales et les frictions mercurielles, mais dans l'immense majorité des cas ces moyens restent impuissants à prévenir la désorganisation des membranes profondes et la perte de l'œil.

CHOROÏDITE PURULENTE, PANOPHTHALMITIS.

Dès le début de l'irido-choroïdite purulente, les accidents inflammatoires dont, elle s'accompagne prennent un caractère snraigu. Il se produit une injection sous-conjonctivale des plus intenses, accompagnée bientôt d'un chemosis parfois énorme au fond duquel on aperçoit le centre de la cornée. Celle-ci paraît terne et dépolie, elle a perdu sa sensibilité. Les paupières sont rouges, œdématiôes, et si ce n'était l'absence de sécrétion, on pourrait croire à une ophthalmie purulente. La pupille est dilatée et immobile, la coloration de l'iris est altérée. Le globe oculaire est dur au toucher, il semble augmenté de volume ; de plus, il est projeté en avant par suite de la propagation du processus inflammatoire à la capsule de Ténon.

En même temps on voit du pus apparaître dans la chambre antérieure (hypopyon) et s'y accumuler en telle abondance, qu'il la

remplit parfois entièrement.

Dèsle moment où apparaissentles premiers symptômes, lemalade accuse des douleurs violentes qui ne font que s'exaspérer par la suite et finissent par atteindre une intensité extrême. Ces douleur?, limitées d'abord au globe oculaire, s'étendent bientôt aux régions voisines ; elles envahissent le front, les tempes et même la tete tout entière. La vision diminue rapidement et se trouve bientôt complètement abolie.

CHOROIDITES. 33J;

Enfin il survient des troubles généraux, le pouls s'accélère, la ■mpérature s'élève, un mouvement fébrile se déclare avec tout son a'tége de symptômes habituels.

Alors, si le chirurgien n'est pas intervenu de bonne heure pour \ rer passage au pus, une perforation spontanée s'établit soit lans la cornée, soit dans la sclérotique, au niveau de l'un des luiscles droits. Le pus s'écoule à travers cette ouverture, le globe n'iilaire se détend et les douleurs cessent en même temps qu'on I lit disparaître les accidents inflammatoires. Le pronostic de l'irido-choroïdite suppurative est extrêmement ave. L'œil atteint est fatalement perdu, au point de vue fonc- (tunel, et le plus souvent l'atrophie du globe est la conséquence t' la perforation do ses enveloppes et de l'évacuation de son con-

enu.

En outre, des complications'plus sérieuses encore surviennent quelquefois ; l'inflammation peut s'étendre, gagner le tissu celluaire voisin et aboutir à un phlegmon de l'orbite avec toutes ses îonséquences funestes.

Nous avons déjà signalé (p. 3) les signes auxquels on reconnaîtra cette redoutable complication. Le phlegmon de l'orbite est à peu près la seule maladie qu'il soit possible de confondre avecl'iridoihoroïdite purulente ; on trouvera à la page indiquée ci-dessus ■'exposé des caractères différentiels de ces deux affections.

Causes. — Les causes les plus fréquentes de la choroïdite suppurative sont les traumatismes soit accidentels, soit chirurgicaux. Parmi les premiers, nous citerons les plaies pénétrantes de la région nliaire accompagnées de la présence de corps étrangers dans l'œil . Parmi les seconds, se place en première ligne l'opération de la cataracte par extraction, dans le cas surtout où elle a été pratiquée iîur un œil baigné par des matières septiques. C'est ce qui a heu orsqu'il existe une conjonctivite catarrhale, granuleuse ou une suppuration du sac lacrymal, provoquée elle-même par un rétréci.Hlement du canal nasal qu'on a néglige de combattre au préalable VI moyen des sondes.

Un certain nombre d'affections graves de la cornée peuvent se terminer de la môme façon. Tels sont les ulcères serpigineux in- :éressant toute l'étendue de cette membrane, les ulcérations, les ■nfiltrations purulentes qui s'y produisent quelquefois dans le cours les conjonctivites graves, granuleuses, purulentes ou diphthériiques.

■^nfin la suppuration générale de la choroïde peut égalemenL JTM^enir dans certaines maladies générales adynamiques : la

fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, rinfection purulente, la m6ningitc cérébro-spinale. Elle n'est autre chose alors qaeVop/dhalmie métastatïque des anciens. Son apparition est due probablement à des thromboses survenues dans les vasa vorticosa et les veines de la choroïde.

En pareil cas, les allures delà maladie sont plus insidieuses, le patient n'accuse pas de douleurs, et la suppuration s'étabht sans qu'aucune réaction violente le tire de la prostration où il est plongé.

Traitement. — Quelques auteurs prétendent qu'au début on peut avoir l'espoir d'enrayer la marche de la maladie en donnant les mercuriaux à haute dose ; ils conseillent les frictions avec l'onguent napolitain, le calomel à l'intérieur. Nous sommes peu partisan de cette médication ; à nos yeux elle est impuissante à arrêter le développement d'une irido-choroïdite purulente confirmée, et ne peut que fatiguer inutilement le malade.

Les narcotiques, les injections sous-cutanées de morphine seront utiles pour calmer les douleurs, souvent intolérables. Les sangsues à la tempe ont été préconisées ; il est vrai qu'elles peuvent aussi procurer un soulagement notable, mais nous croyons qu'il vaut mieux appliquer continuellement des cataplasmes et pratiquer aussitôt que possible le débridement de l'œil. De cette façon, sans affaiblir le malade, on s'opposera de la façon la plus efficace à la douleur et à la propagation des accidents inflammatoires.

Pour faire le débridement, on enfoncera profondément le bistouri dans le globe oculaire, qu'on fendi^a largement dans le sens horizontal, de manière que le pus s'écoule facilement au dehors.

Cette pratique est préférable à celle qui consiste à énucléer l'œil. En effet, cette opération est quelquefois d'une exécution difficile à ce moment à cause des adhérences inflammatoires qui se sont établies entre la sclérotique et la capsule de Ténon. De plus, elle a le désavantage de ne pas laisser de moignon, circonstance très-défavorable à la pose ultérieure d'un œil artificiel.

Cependant on est autorisé à y recourir si un corps étranger séjourne encore dans l'œil enflammé ou s'il y a menace d'ophthalmie sympathique du côté opposé.

LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Les blessures faites à l'iris par des instruments piquants ou tranchants n'ont pas de conséquence fâcheuse tant que ce dia-

LÉSIONS TRAUMATIQUES. 337

[iliragme membraneux est seul atteint et que le cristallin est respecté. Les nombreuses opérations pratiquées journellement sur l'iris nous montrent combien sa tolérance est grande à l'égard de ces divers traumatismes.

L'iris peut être arraché à son insertion ciliaire,il en résulte une iridodialyse. On aperçoit alors à l'œil nu, et mieux encore à l'éclairage oblique, une seconde pupille plus ou moins étendue, occupant un lies points delà grande circonférence de l'iris. La formation de rette seconde pupille provoque parfois de la diplopie monoculaire.

On a vu quelquefois à la suite d'une plaie pénétrante l'iris, arraché dans sa totalité, être expulsé hors de l'œil ; le même accident peut arriver pendant l'iridectomie alors qu'on est obligé de tirer fortement sur l'iris déjà atrophié. L'iridodialyse complète n'a pas par elle-même une bien grande- gravité, mais il en résulte une difformité très-apparente et un éblouissement continuel souvent I rès-pénible pour le malade.

White Cooper a réuni quelques cas de déchirure des sphincters (le l'iris qui étaient accompagnés d'une dilatation considérable de la pupille ; toutefois de Wecker a observé un malade présentant une rupture du petit cercle de l'iris sans dilatation consécutive.

Ces divers traumatismes s'accompagnent habituellement d'un épanchement de sang plus ou moins considérable dans la chambre antérieure, épanchement qui n'a aucune conséquence fâcheuse et qui se résorbe spontanément sans laisser de trace.

Les corps étrangers qui, après avoir traversé la cornée, s'implantent dans le tissu de l'iris sont généralement fort mal supportés ; ils [donnent naissance à une irritation chronique qui finit par se propager à la région ciliaire et amène à la longue les plus graves : désordres. En pareil cas, il est urgent de pratiquer une incision [convenable à la cornée et d'extraire le corps étranger en enlevant, s'il est nécessaire, la portion de l'iris sur laquelle il est implanté.

De Ammon (l) a signalé le premier le renversement en arrière ■d'une portion de l'iris, dont le bord pupillaire, rejeté vers la région ; ciliaire, reste maintenu dans cette position. Au premier abord, ; l'aspect de l'œil est tel dans ce genre de traumatisme qu'on pourriat croire à une véritable excision de l'iris. Mais l'impossibilité I d'apercevoir à l'ophthalmoscope la crête des procès ciliaires (chose (possible au contraire quand l'iris a été excisé au ras de son inser- ;tion ciliaire) permettra d'éviter cette méprise.

(1) Archiv fur Ophlhalmologie, t. I, 2e part., p. 117.

Abadie. Mal. des yeux.

MALADIES DE L'IRIS ET DE LA GHOllOlDE.

TIJMEUHS DK L'iRlS.

Nous avons déjà signalé, en parlant de l'ii-itis syphilitique, lapirsence de gommes dans la trame de l'iris.

A côté de ces tumeurs, on doit placer les condylomes, sortes de végétations, tantôt pédiculées, tantôt mamelonnées, qui, d'aprrs certains auteurs, reconnaîtraient aussi une origine syphilitique.

Gradenigo (de Venise) (i) a signalé l'existence de tubercules dans le parenchyme de l'iris. Un homme de vingt et un ans présentait sur l'œil droit une vive injection périkératique avec œdème de la conjonctive; dans les couches les plus profondes de la cornée, on apercevait de petites nodosités grisâtres du volume d'une tête d'cpingle, faisant saillie dans la chambre antérieure ; six ou sept petits nodules analogues étaient dispersés àla surface de l'iris, la pupille était rétrécie, il y avait des synéchies postérieures ; des hémorrhagiiv^ spontanées avaient lieu fréquemment sur cet œil. Quelque tenipaprès, de petites productions analogues se montrèrent sur l'autiv œil sans provoquer d'accidents inflammatoires. Ce malade succomba à une tuberculose miliaire généralisée et l'examen histolngique de l'œil montra qu'il s'agissait réellement de tuberculerailiaires développés à la surface de l'iris.

Mooren a rapporté un cas fort remarquable de télany iectasie tl' l'iris. La petite tumeur vasculaire, après être restée stationnaiic pendant deux ou trois ans, finit par prendre un tel volume, qu'elle entraîna la perte de l'œil, et occasionna du côté opposé des phéno mènes sympathiques. On fut obligé de faire l'énucléation.

Le mélano-sarcome envahit parfois l'iris, mais c'est le plus son vent après avoir débuté dans la choroïde ou dans les proci'ciliaires ; il est très-rare que le point de départ soit dans l'iris même. La marche progressive et rapidement funeste de la tumeui' ne permet aucun doute sur sa nature, et nécessite constammciil l'énucléation de l'œil affecté. .

Les kystes de l'iris sont relativement rares. Cependant Rolhmund a pu récemment en réunir trente-sept cas, sur lesquels vingt-huit étaient consécutifs à des lésions traumatiques de l'œil. Ces kystes renferment tantôt un liquide transparent, tantôt uno masse solide au milieu de laquelle on peut rencontrer de petits poils, des cils, ce qui leur donne une certaine analogie avec les

(1) Annales d'oculistique, t. LXIV, p. 175.

SARCOMES DE LA CHOROÏDE. 339

Icystes demi oïdes. Plusieurs hypothèses ont été mises en avant pour rvpliquer la formation de ce produit pathologique ; de Wecker,

fondant sur ce que le tissu de l'iris ne renferme aucun élément anatomique : cul-de-sac glandulaire, conduit excréteur, etc., . apable de donner naissance à un kyste, invoque une cause purement mécanique. Par suite du traumatisme, il se produirait, sui- \ant cet observateur distingué, un pHssement, un froncement lie tel ou tel point de l'iris, circonscrivant une petite cavité qui, distendue par l'humeur aqueuse continuellement sécrétée, donnerait naissance au kyste.

Les kystes solides reconnaissent une autre origine, que les derniers travaux de Reverdin sur la prolifération des greffes épideriiiiques expliquent d'une façon satisfaisante. Au moment où la

ii-nce est blessée, une partie de l'épithélium fraîchement détaillé pénètre dans la chambre antérieure, et se fixe sur l'iris, où il I niitinue à proliférer; parfois des cils delà paupière entraînés - implantent dans le tissu de l'iris, en conservant encore une parlie de leur vitalité.

Quand le kyste a pris de telles proportions, qu'il atteint la 'ace postérieure de la cornée, cette membrane s'enflamme et s'uleère ; parfois même des phénomènes sympathiques Relatent, et il devient urgent de recourir à une opération chirurgicale, pour mettre fin à tous ces désordres. La simple ponction du ikyste avec évacuation de son contenu étant généralement suivie de récidive, une incision sera faite à la cornée comme pour l'iridectomie ; puis, saisissant la paroi du kyste avec une pince, on l'excisera dans la plus grande étendue possible.

SARCOMES DE LA CHOROÏDE.

Deux espèces de tumeurs, le sarcome et le carcinome, peuvent se développer dans la choroïde. Chacune d'elles comprend un Brtain nombre de variétés, sans grande importance, puisque le iiagnostic n'en peut être établi que par le microscope ; aussi nous bornerons-nous à les mentionner en passant.

Ce sont par ordre de fréquence :

1° Le mélano-sarcorae,

2° Le fibro-sarcorae,

3" Le sarcome ossifiant,

4° Les sarcomes mixtes, sarcome carcinomateux, myxo-sarcome, glio-sarcome,

5° Le sarcome blanc,

6° Le sarcome tolangiectasique ou caverneux, caractérisé par la grande quantité de vaisseaux qu'il renferme,

7° Le myo-sarcome, qui contient des fibres musculaires et dont il n'existe qu'un seul cas rapporté par de Wccker et Iwanofî".

Au point de vue clinique, sauf la plus grande rapidité de la marche dans le carcinome, ces diverses productions sont à peu près semblables. Dans les unes comme dans les autres, les symptômes sont ceux de toutes les tumeurs intra-oculaires; il n'y a donc pas lieu d'en faire autant de descriptions spéciales.

Le développement et l'évolution des tumeurs de la choroïde peuvent se diviser en quatre périodes.

Dans la première, la maladie progresse silencieusement et ne se manifeste à l'extérieur par aucun signe apparent.

La deuxième est marquée par l'apparition d'accidents glaucomateux sur l'œil atteint.

La destruction des enveloppes du globe oculaire et l'envahissement des parties voisines constituent la troisième.

Pendant la quatrième, enfin, l'affection se généralise par métastase sur les organes éloignés.

PREMliilRE PÉRIODE.

Le début est presque toujours insidieux. Quelquefois il est marqué par des douleurs, ou par l'apparition sans cause connue de sensations lumineuses subjectives : éclairs, étincelles, phosphènes, etc. Mais le plus souvent Ife malade ne se doute de rien et c'est par hasard, en fermant un œil, qu'il s'aperçoit pour la première fois que la vision de l'autre a diminué.

Cette amblyopie s'accompagne ordinairement d'une lacune ou d'un rétrécissement du champ visuel correspondant au point d'implantation de la tumeur. C'est là un des signes les plus importants et les plus caractéristiques de cette période. Plus tard, l'éteudiu' du scotome ne fait qu'augmenter; il est dû alors au décollement de la rétine, presque toujours repoussée en avant par le développement du néoplasme qu,i occupe la choroïde.

Pendant longtemps l'aspect extérieur de l'œil n'offre rien do particulier ; mais, lorsque la tumeur, ayant acquis un certain volume, vient proéminer derrière le cristallin, la pupille prend une ap-

SARCOMES DE LA CHOROÏDE. 341

[jareiice spéciale, un reflet chatoyant, auquelles anciens attachaient line grande importance et qu'ils désignaient sous le nom à!œil de i hatamaurotique. Beer considéraitjadis ce symptôme comme patho- -uomonique du cancer de la rétine ; on sait aujourd'hui qu'il peut exister aussi dans d'autres affections, telles que la choroïdite plastique exsudative, le gliôme de la rétine, le décollement rétinien. Sa valeur est donc loin d'être absolue.

L'ophthalmoscope ne rend pas pendant cette première période autant de services qu'on pourrait le croire tout d'abord, à cause (le la ressemblance complète qui existe quelquefois, ainsi que l'a (Habli de Grsefe, entre le décollement de la rétine symptomatique (les tumeurs de la choroïde et le décollement simple.

Cependant les caractères suivants permettront dans certains cas de reconnaître qu'il s'agit d'un décollement de la première ^ ariété :

\ " Le siège anormal de la partie décollée en haut, en dehors ou rii dedans, tandis que le décollement simple se trouve presque foujours en bas ;

2° Sa couleur plus foncée différente de la teinte bleuâtre, demitiansparente, qu'on observe dans ce dernier cas;

3" La mobilité moins grande de la rétine, qui ne se déplace pas t et ne flotte pas, pour ainsi dire, au moindre mouvement de l'œil.

Enfin, la tension intra-oculaire, généralement augmentée lorsi^ue la rétine est soulevée par une tumeur, est plutôt diminuée, au l ontraire, dans le décollement simple, et on n'observe jamais avec t iilui ci les douleurs ciliaires qui existent quelquefois dans les affections organiques de la choroïde.

Quand la tumeur prend naissance en avant, dans la région ciliaire, où la rétine est très-mince et très-adhérente aux tissus sousjaccnts, elle ne s'accompagne pas forcément d'un décollement l étinien, et il arrive qu'on puisse la distinguer nettement à l'ophtlialmoscope en explorant les régions équatoriales.

Il est enfin un signe ophthalmoscopique d'une grande valeur diagnostique, c'est V apparition d'un réseau vasculaire de nouvelle formation appartenant à la tumeur et indépendant de celui de la l étine. Il existe alors deux couches de vaisseaux: l'une, formée par les artères et les veines normales de la rétine, se reconnaît aisément; l'autre, située plus profondément et formée de fins ramusniles, est plus difficile à voir. On en fera l'examen avec soin, à plusieurs reprises différentes, et si l'on constate la présence de rameaux nouveaux développés depuis les premières explorations, plus de doute qu'on n'ait affaire à un tissu déformation récente.

Cette production de vaisseaux est pnthognomoniquc ; elle n'appuiticnt ni au cysticerque, ni à la choroïditc parenchymateuse, ni au décollement simple de la rétine, seules affections qui puissent être confondues avec les tumeurs de la choroïde.

0. Becker (I) a rapporté plusieurs cas de sarcomes reconnus pendant la première période de leur développement grâce à l'apparition de ces vaisseaux. Voici une de ces intéressantes observations :

Une femme de quarante ans, jusque-là bien portante, se plaignait de troul)les de la vue. Les milieux de l'œil étaient transparents; à pauclie un apercevait dans la région de la macula une tache blanche circulaire, sans contours nets, ayant quatre fois environ le diamètre de la papille, et tellement proéminente, qu'on en voyait distinctement le sommet avec un venu convexe numéro 10, alors que le fond de l'œil emmétrope était facilement exploré sans verre correcteur. Mais, ce qu'il y avait de plus remarquable, c'était la présence d'un réseau vasculaire bien développé, à cette place ou d'ordinaire il n'existe aucun vaisseau.

0. Becker crut d'abord qu'il s'agissait d'un cysticerque sous-rétinien; mais, au bout de plusieurs semaines, comme il n'avait pu constater dans la rétine ni les contours ni les mouvements d'une vésicule, tandis que, par contre, la tumeur semblait augmenter, il abandonna son diagnostic sans pouvoir toutefois en formuler un autre.

Pendant quelque temps la cornée et le cristallin restèrent transparents, mais peu à peu le corps vitré se troubla et il survint une exophlhahnie considérable avec tous les signes d'une tumeur de l'orbite.

L'énucléation de tout le contenu de cette cavité ayant été pratiquée, tu; constata qu'un mélano fiarcome en avait envahi une partie et pénétrait dans l'intérieur de l'œil, précisément au niveau de la macula, dans la région correspondant aux lésions observées à l'ophthalmoscope.

Dans une discussion récente à la Société de chirurgie, Maurice Perrin et Panas ont rapporté des faits analogues, en insistant sur la valeur de ce symptôme, qui permet de faire le diagnostic des sarcomes choroïdiens dès les premiers temps de leur développement.

Brière, dans son excellente monographie sur le, même sujet (2 . décrit encore un autre signe ophthalmoscopique d'une grande valeur suivant lui. C'est la présence de petites taches blanches et \ noires siégeant à la surface de la saillie que l'on suppose être la tumeur. Ces macules seraient dues soit à des exsudats, soit à des reliquats de petits foyers hémorrhagiques.

(1) Arrhiv fUr Ohrcn und Ivgrnheilknndi', 2 vol. 2" partie, p. 216.

(2) Ltude clinique d anatomiqne sur le sarvôme de la choroïde. Paris, I87'i.

SARCOMES DE LA CHOROÏDE. 343

Quand on a pu, grâce aux symptômes que nous venons d'énuluérer, établir à cette période le diagnostic d'une tumeur intra- (H'ulaire, il ne s'agit plus que d'en déterminer la nature. Or il ny a en somme que deux grandes catégories d'affections de ce genre h' gliôme de la rétine et le sarcome de la choroïde, et il existe entre elles un signe différentiel d'une grande valeur, qui permet presque toujours de trancher la question : c'est l'âge du malade. Le gliôme n'a jamais été observé après quinze ans, tandis que le -arcome est inconnu avant cet âge.

En ce qui concerne la variété de sarcome à laquelle on a affaire, ou devra toujours se tenir sur la réserve, sauf les cas spéciaux où une coloration noire particulière indique nettement qu'il s'agit d un mélano-sarcome, et ceux où une marche rapide fait présumer • ■xistence d'un sarcome carcinomateux.