DE L'IRIDECTOMIE

d'endormir le malade; mais, s'il s'agit d'un glaucome aigu, si le sujet est jeune ou trop indocile, on aura recours au chloroforme.

Il faut d'abord placer le blépharostat ; pour cela on invite le malade à regarder fortement en bas tandis qu'avec- le pouce et l'index de la main gauche on soutient la paupière supérieure sous laquelle on glisse une des branches de l'instrument en évitant de toucher la cornée ; le malade regardant ensuite en haut, on abaisse la paupière inférieure et la seconde branche est placée dans le cul-desac inférieur. On serre alors la vis de pression de façon à ce que l'écartement se maintienne malgré les contractions du muscle orbiculaire. Le blépharostat ne doit pas exercer une pression trop forte sur le globe oculaire ; si cela arrivait dans le cours de l'opération, un aide serait prêt à le soulever, sans quoi il pourrait survenir de fâcheux accidents, tels que la rupture de la zonule, la luxation du cristallin, l'issue du corps vitré.

Les paupières une fois maintenues écartées, il s'agit de fixer le globe oculaire; pour cela, onprend de la main gauche la pince à dents

de râteau et a arrêt de Waldau (préférable à la simple pince à dents de souris, car elle mord sur une plus grande surface), et on saisit largement avec elle la conjonctive et le tissu cellulaire sousconjonctival, dans le point diamétralement opposé à celui où doit porter l'incision. Grâce à l'arrêt, la pince reste fermée d'elle-même, il suffit de la soutenir sans se préoccuper de la serrer. Le chirurgien, tenant alors de la main droite le petit couteau droit, ponctionne le limbe sclérotical à un demi-millimètre environ du bord de la cornée, pénètre dans la chambre antérieure, la traverse

en maintenant le couteau horizontal, fait une contre-ponction du côté opposé de façon à ressortir à un demi-millimètre du bord cornéen, puis, imprimant au couteau un mouvement de va-et-vient il sectionne la cornée en se maintenant toujours sur le bord, dans le limbe scléro-cornéen. Cette incision doit avoir environ 6 à 7 millimètres d'étendue (fig. 45).

En la terminant, le tranchant de l'instrument doit être dirigé un peu en avant, sans quoi la section pourrait remonter trop haut dans la sclérotique. Arrivé sous la conjonctive bulbaire, ce mouvement de bascule du couteau sera encore plus accentué, et on évitera ainsi de tailler un trop grand lambeau conjonctival.

Excision de Viris. — L'incision terminée, on confie la pince à fixation à un aide, qui doit veiller à ce que le globe oculaire reste en place, qui doit le ramener en bas s'ilfuit sous la paupière supérieure, mais cela sans violence, par des tractions modérées, et surtout sans exercer des pressions trop fortes. La chambre antérieure étant largement ouverte, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors, et d'ordinaire l'iris fait spontanément hernie entre les lèvres de la plaie ; on le saisit alors avec les petites pinces à griffes, puis on l'attire doucement hors de la plaie et on l'excise avec les ciseauxpinces. Bowman a conseillé de ne pas faire l'excision de l'iris d'un seul coup de ciseaux, mais bien en trois temps distincts. D'un , premier coup de ciseaux, il coupe l'iris à l'un des angles de lai plaie ; puis il l'arrache de son insertion ciliaire, et d'un second coupp de ciseaux il le détache au niveau de l'autre angle de la plaie ; ; de cette façon la section est beaucoup plus nette et n'est pas suivies d'enclavement (fig. 46).

L'excision faite, on regarde si l'iris, qui a été forcément tiraillé, ne reste pas engagé dans les angles de la plaie ; dans ce cas on lei refoule doucement dans la chambre antérieure au moyen du petit stylet mousse.

Accidents ou complications de l'opération. — Dans le premier temps, la ponction de la chambre antérieure exige une grande attention, car si la pénétration est trop brusque, si le couteau échappe pour ainsi dire, le cristallin peut être lésé, accident toujours trèsgrave puisqu'il a pour conséquence une cataracte traumatique.

Afin d'être plus maître de l'instrument, l'opérateur le tiendra comme le représente la figure (45), les doigts très-rapprochés de la base de la lame, et il le poussera avec une force contenue; d'autres fois il arrive que la lame reste engagée dans l'épaisseur de la cornée, il faut alors la dégager pour faire une nouvelle ponction à côté, à moins que la chambre antérieure n'ait disparu par

DE L'IRIDECTOMIE. -^^y

suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse ; en pareil cas, il est préférable d'appliquer le bandeau compressif et de remettre l'opération à un autre jour, carie cristallin et l'iris, se trouvant refoulés en avant, seraient nécessairement blessés au moment de la nouvelle ponction.

Tiff. 46.

De même, si par mégarde le tranchant de l'instrument se trouvait dirigé en sens opposé à celui de la section, il faudrait le retirer et attendre pour recommencer que la chambre antérieure se soit reformée.

Au moment de la contre-ponction, l'humeur aqueuse s'échappant au dehors se répand sous la conjonctive, et une ampoule volumineuse se forme parfois en ce point. Il ne faut nullement s'en inquiéter et continuer de pousser le couteau plus avant dans le sens transversal; l'ampoule s'affaisse dès que la conjonctive est transpercée. Quelquefois, l'humeur aqueuse s' écoulant trop rapidement, l'iris vient se placer au-devant du tranchant de l'instrument, qui l'entame nécessairement dans ses mouvements de va-etvient. Cet accident peut être évité facilement si la section est faite

assez rapidement et si le tranchant de l'instrument est tenu un peu en avant; du reste, dans le cas où l'iris aurait été ainsi excisé en partie par le couteau, il n'y aurait qu'à régulariser la section avec la pince et les ciseaux.

En somme, ces accidents ont peu d'importance; ce qu'il faut craindre par-dessus tout, c'est de faire une incision scléroticale trop périphérique, qui, en tombant au-delà de l'insertion de l'iris, romprait la zonule, donnerait issue au corps vitré et produirait une luxation du cristallin. Comme la section porte sur le plexus veineux de Schlemm, il peut arriver qu'une certaine quantité de sang se répande dans la chambre antérieure et vienne gêner l'opération ; dans cô cas-là, on attend quelques instants, puis on fait écouler le sang en entre-bâillant légèrement avec le stylet mousse les lèvres de la plaie et en pressant légèrement sur la cornée.

Au moment de l'excision, l'iris ne se présente pas toujours dans la plaie, soit qu'il se trouve, comme cela arrive quelquefois, maintenu par des adhérences à la cristalloïde antérieure, soit que son sphincter reste contracté. Au lieu de se servir des pinces droites, on fait alors usage de pinces courbes à griffes, qui sont fintroduites avec beaucoup de précaution dans la chambre antérieure et avec lesquelles on saisit l'iris tout en ayant toujours bien soin de ne pas aller trop profondément et de ne pas blesser la cristalloïde antérieure. Eprouve-t-on une certaine résistance pour amener l'iris hors de la plaie, il faut néanmoins procéder avec prudence, car en tirant violemment on risque de le détacher à son insertion ciliaire et de provoquer une iridodialyse.

Dans les cas difficiles qui exigent une grande précision et une grande sûreté dans la préhension de l'iris, nous engageons l'opérateur à se servir de la main droite pour saisir l'iris avec les pinces, tandis que la section pourra être faite aisément avec les ciseauxpinces tenus de la main gauche. Enfin, si l'iris est complètement soudé à la cristalloïde ou maintenu en place par des adhérences, on ne peut plus le détacher, il faut se contenter de le déchirer avec les pinces (iridojT/iexis).

La plaie est-elle étroite, éprouve-t-on quelques difficultés à écarter suffisamment les mors des pinces pour saisir l'iris, on fera usage des pinces imaginées par Liebreich. Ces pinces fort ingénieuses (fig. 47.) se composent de deux branches armées de griffes dontl'écartement s'effectue par un mouvement de rotation autour d'une tige, de telle sorte que, même introduits à travers une petite ouverture, les mors peuvent s'écarter largement.

Les soins consécutifs sont des plus simples. Une fois l'opéra-

DE L'miDECTOMIE. 361

tion terminée, on nettoie la plaie en enlevant au moyen de pinces fines les petits caillots sanguins qui pourraient séjourner à sa surface ou entre ses lèvres; on a bien soin d'examiner l'état des sphincters et de voir s'ils sont en place, et si la pupille présente bien la forme d'un trou de serrure ; dans le cas où l'iris serait engagé dans l'un des angles de la plaie, il faut d'abord essayer de le réduire avec le stylet mousse ; mais si le prolapsus est trop considérable et ne se laisse pas refouler, il faut le saisir avec les pinces et l'exciser. On applique ensuite une rondelle de toile recouverte d'ouate que l'on maintient par une bande de flanelle de A mètres environ. Au bout de vingt-quatre heures, le pansement est enlevé , on lave très-légèrement le bord ciliaire avec une éponge fine trempée dans de l'eau dégourdie et on l'essuie avec un petit linge sec. Les paupières s'entr'ouvrent; si la chambre antérieure est déjà reformée, et s'il existe un peu d'inflammation de la cornée, on instille quelques gouttes d'atropine. Mais ^ quand il n'y a pas de réaction, et dans le cas de glaucome, il faut s'abstenir de toute médication.

Iridectomie pratiquée avec le couteau lancéolaire. — Dans l'immense majorité des cas on substitue aujourd'hui le couteau de de Grœfe au couteau lancéolaire ; mais il peut arriver pourtant qu'on soit obligé de se servir de ce dernier instrument, quand on a, par exemple, à pratiquer une pupille artificielle directement en dedans de la cornée sur un œil profondément enfoncé dans l'orbite. Voici comment on procède.

Le globe de l'œil étant immobilisé, le chirurgien prend de la main droite le couteau lancéolaire droit ou coudé, selon sa commodité, et selon le point où il veut établir la nouvelle pupille (si l'opération est faite en dedans, le couteau coudé est toujours préférable au couteau droit ; il en est de même quand le globe oculaire est enfoncé dans l'orbite); puis appuyant la pointe du couteau

Fig. M,

dans la sclérotique, à un demi-millimètre environ du bord corn6en, et la dirigeant vers le centre du globe, il presse lentement et progressivement jusqu'à ce qu'elle ait pénétré dans la chambre antérieure.

A ce moment il imprime un léger mouvement de bascule au manche de l'instrument, de façon à rendre la lame parallèle à la face antérieure de l'iris, et, en ayant la précaution de toujours se tenir au-devant de ce diaphragme, il pénètre de plus en plus profondément jusqu'à ce que la section extérieure de la cornée ait une étendue d'environ 7 à 8 millimètres. La cornée ayant une épaisseur assez considérable, et la forme du couteau étant triangulaire, il est évident que la section de la cornée dans la chambre antérieure sera toujours moins large que celle de la surface ; aussi, pour les égaliser, il faudra avoir la précaution de retirer le couteau en coupant sur l'un des angles de la plaie, de façon à l'élargir de dedans en dehors.

Au moment où le chirurgien retire le couteau, l'humeur aqueuse s'écoule, la chambre antérieure disparaît et le cristallin repoussé en avant vient se jeter pour ainsi dire au-devant de la pointe de l'instrument : il est nécessaire alors de redoubler de précaution, de faire basculer en arrière le manche du couteau de telle façon que la lame soit le plus près possible de la face postérieure de la cornée,

IRIDORRHEXIS.

Lorsqu'à la suite d'inflammation aiguë ou chronique, le bord pupillaire se trouve adhérent au cristallin, on est obhgé, pour exciser l'iris, de le saisir fortement avec les pinces pour l'attirer au dehors et l'arracher, le bord pupillaire maintenu par les synéchies restant adhérant au cristallin. Cette opération, dont on est redevable à Desmarres père, est connue sous le nom à'iridorrliexis. Le manuel opératoire est absolument le même que pour l'iridectomie, la seule diff'érence consiste dans la plus grande difficulté qu'on éprouve à attirer l'iris au dehors. Nous avons vu, en parlant de l'irido-choroïdite chronique, que de Grsefe a préconisé cette opération dans tous les cas de synéchie postérieure totale; elle rétablit alors une libre communication entre la chambre antérieure et les parties postérieures de l'œil.

CORÉLYSIS.

CORÉLYSIS.

Dans le but de rompre les synéchies postérieures incomplètes, isolées, occasionnant parfois des douleurs assez vives et des symptômes d'irritation, Streatfield pratique dans la cornée, au moyen du couteau lancéolaire, une incision de 4 millimètres, visà-vis du point où existe la synéchie, puis glisse à travers cette ouverture un crochet mousse qu'il introduit avec précaution sous la portion de l'iris restée libre ; lui faisant parcourir ensuite le pourtour pupillaire, il arrive à rompre ainsi les adhérences. Quand l'instrument passe partout librement, il le retire avec précaution, instille quelques gouttes d'atropine et applique le bandeau compressif. Cette manœuvre, plus facile à décrire qu'à exécuter, n'est pas toujours exempte de danger ; c'est ainsi qu'on arrive souvent à rompre, il est vrai, la synéchie, mais à provoquer par contre un enclavement de l'iris dans la plaie de la cornée nécessitée par l'opération.

Passavant a imaginé un autre procédé. Il fait une incision périphérique dans la cornée, dans le point correspondant au siège de la synéchie ; cette ouverture doit être assez large (4 millimètres environ) pour permettre l'introduction des pinces courbes à iridectomie, avec lesquelles on saisit l'iris ; puis, le tirant vers soi doucement, on cherche à rompre la synéchie. Cette petite opération, très-simple aussi en apparence, est, en réalité, très-difficile à exécuter. On ne saurait croire combien ces adhérences sont difficiles à rompre, car le tissu de l'iris, étant très-extensible, se laisse entraîner dans la plaie, bien que le point adhérent reste toujours en place, et le seul résultat obtenu souvent à la suite de cette manœuvre est un enclavement dans la plaie nouvelle. Aussi conseillons-nous dans les cas analogues de faire simplement une iridectomie, qui fait disparaître sûrement les douleurs éprouvées par le malade et n'entraîne aucune complication.

IRIDODÉSIS.

Cette opération, pratiquée par Critchett et Bowman pour améliorer la vision dans les cas de kératocone et dans certains leucomes partiels de la cornée, consistait dans l'enclavement artificiel d'une portion de l'iris dans une plaie cornéenne ; on arrivait ainsi à

diminuer la largeur de l'ouverture pupillaire ou à la déplacer et à la transporter en face des parties de la cornée restées les plus transparentes.

Le manuel opératoire est à peu près le même que dans-l'iridectomie, sauf que la section doit être plus étroite et qu'au lieu d'exciser le prolapsus, on le lie avec un fil pour l'empêcher de rentrer dans la chambre antérieure, et le maintenir engagé dans la plaie. La ligature du prolapsus était une opération délicate, et inutile ainsi que l'a prouvé de Wecker ; le bandeau compressif suffit pour l'empêcher de rentrer. Malgré cette simplification, ce procédé est abandonné aujourd'hui, depuis qu'on a reconnu que les yeux sur lesquels on pratique des enclavements sont exposés à devenir plus tard le siège d'irido-choroïdite. On possède du reste, actuellement, avec la trépanation de la cornée, un moyen plus efficace d'améliorer la vision dans le kératocone.

IRIDOTOMIE.

Il arrive assez fréquemment, quel que soit le procédé employé pour l'extraction de la cataracte, que des débris capsulaires ou des masses corticales restent encore au-devant de la pupille, produisant ainsi des cataractes dites secondaires. Cette fâcheuse complication, rare, il est vrai, dans les cas simples, favorables et confiés à des mains habiles, survient, par contre, presque constamment dans les cataractes compliquées, consécutives à des lésions du fond de l'œil. L'oblitération secondaire de la pupille peut se faire alors de deux façons différentes; tantôt c'est un accident imprévu, tel que le prolapsus du corps vitré, qui, au moment de l'extraction, s'oppose aux manœuvres nécessaires à l'évacuation complète du cristallin et de ses débris ; tantôt c'est l'irritation inflammatoire, conséquence nécessaire du traumatisme, qui favorise la production d'exsudats, encombrant de nouveau le champ pupillaire. Ce n'est donc qu'avec une certaine crainte, et forcés par la nécessité, que les chirurgiens se décident à opérer les cataractes qu'on rencontre dans l'irido-choroïdite chronique avec ou sans synéchies, le glaucome chronique, la myopie progressive avec scléro-choroïdite postérieure et ramollissement du corps vitré.

Autrefois, quand une opération pratiquée dans d'aussi mauvaises conditions sur des sujets atteints de lésions profondes n'avait pas été suivie d'un résultat satisfaisant, il n'était guère possible d'obtenir mieux par la suite. La seule ressource désormais était l'iridectomie

IRIDOTOMIE.

plutôt l'excision d'une partie du diaphragme membraneux constitué par l'iris plus ou moins altéré et les masses adhérentes, exsudats ou débris capsulaires. Cette opération, si simple, si parfaite dans les cas ordinaires, présentait ici des difficultés et des inconvénients sérieux.

Comment, en effet, saisir avec des pinces cette membrane uniformément tendue sans exercer des tiraillements, sans produire des déchirures vers ses points d'insertion, c'est-à-dire vers la région ciliaire? Comment l'attirer au dehors et n'en exciser qu'une partie déterminée tout en évitant l'iridodialyse ? Les manœuvres étaient-elles faites avec plus de ménagements, on s'exposait à ne dilacérer avec les pinces que les couches superficielles et à laisser derrière elles les masses exsudatives profondes. L'iridectomie dans ces conditions était donc une opération incertaine, sans règles précises, pleine de dangers et de complications imprévues. L'iridotomie permet, comme nous allons le voir, de triompher de ces cas si défavorables; elle réussit là où l'iridectomie eût échoué, et marque ainsi un véritable progrès, un pas de plus fait en avant dans la chirurgie oculaire.

Nous ne dirons que quelques mots d'historique pour arriver rapidement au moment oii cette opération est entrée réellement dans la pratique (1). Vers 1728, Thomas Woolhouse, oculiste du roi d'Angleterre Jacques II, proposa d'inciser l'iris dans le but de faire une pupille artificielle ; mais cette idée ne paraît avoir été mise à exécution que plus tard, par Gheselden. Janin recommanda aussi ce nouveau procédé, et prétendit en avoir obtenu de bons résultats. Mais sur ces entrefaites, Wenzel ayant découvert l'iridectomie, les brillants succès de cette nouvelle opération eurent bientôt fait oubher l'ancienne.

Il faut arriver jusqu'à de Grœfe pour entendre parler de nouveau d'iridotomie ; ce chirurgien éminent, avec sa sagacité habituelle, en comprit nettement les indications. Voici comment il s'exprime sur ce sujet : « Dans les cas d'absence du cristallin par suite de l'opération de la cataracte et d'exsudation rétro-iridienne très-développée avec désorganisation du tissu de l'iris, aplatissement de la cornée et les autres conséquences d'une irido-cyclite destructive, j'ai substitué à l'opération de l'iridectomie, que l'on pratique jusqu'à présent ordinairement sans succès, la simple iridotomie. Le procédé consiste à plonger un couteau à double tran-

(I) Consultez, pour plus de dôLails. l,i Lhèsc de Fontaiae, De Viridotomie ans, 1873.

chant se rapprochant dans sa forme d'un couteau lancôolaire très-pointu à travers la cornée et les tissus de nouvelle formation jusque dans le corps vitré, et à l'en retirer immédiatement, en élargissant la brèche faite dans ces membranes plastiques sans agrandir la plaie de la cornée. »

Bowman eut aussi récemment l'occasion d'employer l'iridotomic dans un cas particulier. C'était pour un malade atteint de kératocone, et chez lequel il s'agissait de faire une pupille artificielle aussi étroite que possible. Une incision ayant été faite dans la cornée au moyen d'un couteau lancéolaire à 2 millimètres environ du bord sclérotical, Bowman introduisit à travers cette ouverture un petit couteau boutonné très-étroit, qu'il glissa à plat sous l'iris jusqu'à son insertion ciliaire. Gela fait, dirigeant le j tranchant de l'instrument en avant, il sectionna l'iris en l'appuyant | contre la face postérieure de la cornée. La pupille ainsi obtenue j fut presque linéaire. Les inconvénients de ce procédé sont évi- i dents ; d'abord, la manœuvre du glissement du couteau sous l'iris est fort délicate, puis l'application du tranchant de l'instrument contre la face postérieure de la cornée n'est pas sans danger pour cette membrane. De Wecker, dirigeant à son tour ses investigations de ce côté, a modifié de lafaçon la plus heureuse l'instrument destiné à couper l'iris, et a rendu ainsi l'opération réellement pratique.

Au lieu de se servir d'un couteau comme de Grsefe et Bowman, de Wecker a eu l'idée d'employer des pinces-ciseaux, à pointes mousses, représentées dans la figure 48, ouvertes et fermées. L'articulation de ces pinces-ciseaux est telle, que, bien qu'introduites dans l'œil par une étroite ouverture, l'écartement des branches coupantes peut être assez considérable. Des ciseaux analogues, fondés sur le même principe, ont été construits par Mathieu; je me suis servi de ce dernier modèle, représente j dans la figure 44. Le manuel opératoire de l'iridotomie est dif- j férent suivant que le cristallin a déjà été extrait ou qu'il est i encore en place. Nous nous occuperons d'abord des cas de la pre- ; mière catégorie, qui sont les plus fréquents, et pour lesquels l'ap- : plication de ce nouveau procédé donne les meilleurs résultats. < L'écarteur des paupières et la pince à fixer, tenus de la main ' gauche, étant disposés comme pour les opérations habituelles, le chirurgien saisit de la main droite le couteau lancéolaire à arrêt (1) représenté figure 48 et, l'enfonçant dans la cornée à2mil-

(I) Ce couteau lancéolaire diiïèro un peu de celui qu'on emploie d'ordinaire;

IRIDOTOMIE. 367

liraètrcs environ du bord sclérotical, il traverse hardiment du môme coup la chambre antérieure et la cloison membraneuse qui la sépare du corps vitré. Gela fait, le couteau lancéolaire est retiré

Fig. 48.

assez rapidement, de façon à éviter l'écoulement complet de l'humeur aqueuse, ce qui gênerait pour les mouvements ultérieurs. Les ciseaux sont alors introduits fermés dans la chambre anté-

sa lame est plus longue et peut conséquemmeiit pénétrer plus profondément dans œil; sa largeur au niveau de l'arrêt, est de 4 millimètres, de telle sorte que. lorsquil est enfonce complètement, la plaie de la cornée a précisément cette étendue.

rieure, et dès que leur pointe y a pénétré, l'opérateur laisse entr'ouvrir légèrement les branches coupantes en s'efforçant de faire pénétrer Tune d'elles derrière le diaphragme, profitant pour cela de l'ouverture déjà pratiquée avec la pointe du couteau lancéolaire, et maintenant l'autre au-devant. Quand elles sont ainsi placées, il les enfonce de plus en plus en les écartant davantage jusqu'à en qu'elles embrassent toute l'étendue de la membrane à sectionner, qui est alors fendue d'un seul coup.

Aussitôt, par suite de la rétraction des parties voisines, l'ouverture s'agrandit et prend la forme du V à sommet dirigé en bas. Le» ciseaux sont retirés et le bandeau compressif est immédiatement appliqué.

Les suites de cette opération sont tout à fait inoffensives ; grâce à l'étroitesse de la plaie cornéenne, à peine s'échappe-t-il une goutelette de corps vitré. Quant à la nouvelle pupille, elle n'offre aucune tendance à s'oblitérer de nouveau, car elle est maintenue béante par la rétraction même des tissus, et comme la région ciliaire n'a été nullement tiraillée, il ne se forme pas d' exsudais inflammatoires.

A l'avenir, quand il s'agira de cataractes comphquées et qu'une exploration minutieuse du champ visuel aura démontré que la perception lumineuse est conservée dans les parties périphériques et centrales, qu'il n'existe pas conséquemmentde décollementrétinien, on procédera de la façon suivante. Le cristallin sera d'abord enlevé d'une façon quelconque (nous recommandons de préférence Vextraction linéaire avec iridectomie), mais avec quelques précautions. Si, par exemple, une fois l'incision faite et la discision de la capsule terminée, le cristallin ne se présente pas dans la plaie, et que le corps vitré s'échappe au dehors, il faudra introduire une curette et l'extraire directement. S'il sort facilement, mais qu'd reste encore des masses corticales ou capsulaires il ne faudra pas msistef pour les évacuer complètement, car, en pareil cas, il est indispeil^ sable de ne pas trop prolonger le traumatisme. Peu ^PO^'^e, en effet, grâce à l'iridotomie qui sera faite plus tard, que les débris qu'il eût été dangereux de vouloir enlever complètement séjournent encore dans l'œil. Peu importe même que l'irritation pi-ovoquée par l'opération donne naissance à des exsudats qm détruisent momentanément le résultat obtenu. Le point essentiel, c est que la masse principale du cristalUn soit enlevée sans q^ il en resuite une désorganisation complète de l'œil, c'est que 1 obstacle a la vision ne soit plus formé que par un diaphragme membraneux qu'il sera facile d'inciser ultérieurement.

miDOTOMIE. àb^

A quelle époque devra-t-on faire ensuite l'iridotomie ? Il est difficile do répondre d'une manière précise à. cette question, mais il sera toujours opportun d'attendre que tous les symptômes d'irritation, tels que photophobie, larmoiement, injection périkératique, aient complètement disparu. L'œil ne supporte pas impunément les traumatismes répétés coup sur coup, tandis qu'illes tolère assez bien quand ils sont suffisamment espacés. L'iridotomie trouve encore quelques applications, moins importantes à la vérité, lorsqu'il s'agit, le cristallin étant en place, de fair i -ne ouverture pupillaire aussi étroite que possible. Cette indicfi'xv.n existe toutes les fois que la cornée est déformée; car plus la pupille sera étroite, et moins l'influence fâcheuse exercée par les irrégularités de sa surface se fera sentir. L'iridotomie pourra donc être substituée avantageusement à l'iridectomie dans les cas de staphylôme pellucide ou opaque, et dans les cataractes congénitales zonulaires, où, les opacités restant limitées au centre du cristallin, l'établissement d'une pupille artificielle est préférable à l'extraction de la lentille.

Lorsque le cristalhn est en place, au lieu de se servir du couteau lancéolaire à longue lame, on fait usage de celui qui est représenté figure 48; sa lame, beaucoup plus courte, bien qu'ayant la même largeur (4 millimètres à sa base), est aussi munie d'un arrêt.

Ce couteau est enfoncé avec précaution dans la cornée à '2 millimètres environ de son bord sclérotical, puis introduit obliquement dans la chambre antérieure, la pointe étant surveillée avec soin, car il importe avant tout de ne pas léser le cristallin. Dès qu'il a pénétré jusqu'à l'arrêt, on lu retire avec précaution en lui imprimant un mouvement de bascule de façon que la lame se trouve immédiatement derrière la cornée ; sans cela, l'humeur aqueuse venant à s'écouler, le cristallin refoulé en avant se jetterait pour ainsi dire au-devant du couteau. Celui-ci retiré, on introduit les ciseaux dans la chambre antérieure comme nous l'avons indiqué plus haut, et l'on glisse avec précaution l'une des branches entre l'iris et le cristallin, tandis que l'autre est maintenue dans la chambre antérieure entre l'iris et la cornée ; la section est faite d'un seul coup. Puis on applique le bandeau compressif.

Il est bon d'être prévenu qu'immédiatement après l'écoulement de l'humeur aqueuse, la pupille restant contractée et les bords de la plaie de l'iris étant en contact, la nouvelle pupille est tout à fait linéaire ; elle ne prend la forme d'un V qu'au fur et à mesure que la chambre antérieure se remplit et que les lèvres s'écartent au niveau du sphincter.

Abadie, Mal, des yeux.

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