HISTOLOGIE DU CRISTALLIN. 37 S

une grande étendue de sa surface; elles se rendent d'un hémisphère à l'autre en passant par l'ôquateur ; unies les unes aux autres, elles forment des couches, et ces couches elles-mêmes juxtaposées forment des secteurs qui se rencontrent suivant certaines lignes qui apparaissent à la surface et dans la profondeur du cristallin.

Si Ton examine par transparence le cristallin d'un enfant, on voit sur la face antérieure une figwR étoilée formée par trois rayons qui, partant du centre ou pôle, se rendent vers la périphérie ; l'un de ces rayons est dirigé directement en haut, les deux autres obliquement, l'un en bas et en dedans, l'autre en bas et en dehors. Sur la face postérieure on constate une disposition analogue, avec cette différence toutefois que la direction de ces rayons n'est pas la même; celui qui est vertical est tourné en bas, et des deux autres, l'un se rend en haut et en dehors, l'autre en haut et en dedans. Cette figure est donc la même que celle de la face antérieure, sauf une rotation autour du pôle d'un angle de 120 degrés. Sur la face postérieure, il n'est pas rare de voir quatre rayons au lieu de trois ; du reste, leur nombre n'est pas constant, il augmente avec l'âge ; quelquefois ils se subdivisent et donnent naissance à des branches secondaires.

Soumis à l'action de certaines sulîstances chimiques, le cristallin subit une véritable déhiscence et se sépare en un certain nombres de secteurs, suivant les rayons étoilés des deux faces. Or, comme ces rayons ne se correspondent pas, il en résulte que les surfaces de séparation des difierents secteurs ne sont pas des plans, mais bien des surfaces courbes (surfaces gauches). Au niveau de ces surfaces de séparation, les fibres des divers secteurs se trouvent en contact par leurs extrémités terminales. D'après quelques histologistes, ce contact serait intime, immédiat; pour d'autres, les secteurs seraient séparés par de véritables fentes remplies de liquides, disposition anatomique peut-être en rapport avec les changements de courbure que subit le cristallin pendant l'accommodation.

Le premier phénomène qui survient quand une cataracte entre en voie de formation, est la séparation, la dislocation des lamelles du cristallin en certains points. Les fissures ainsi produites soit entre les lames, soit entre les différents secteurs, sont remplies d'abord par les hquides libres contenus normalement, bien qu'en très-faible quantité, dans l'intérieur du sac capsulaire ; puis, plus tard, par ceux qui viennent du dehors par voie endosmotique. Leur accumulation dans ces espaces, et probablement aussi le

changement cVindice de réfraction qu'ils ont subi par suite d'aU térations cliimiques, donne naissance à l'apparition des premières opacités.

Celles-ci affectent une forme rayonnante, étoilôe, en rapport avec la disposition anatomique des fibres cristalliniennes. Elles se montrent d'abord dans les régions équatoriales, où la dissociation des lamelles est plus accusée qu'aux pôles. Bientôt au voisinage d(! ces stries, de ces fentes, apparaissent des parties plus sombres. En les examinant au microscope, on est quelquefois tout étonné d'y trouver les fibres cristalliniennes encore parfaitement transparentes. L'apparition de ces opacités est probablement due alors au changement d'indice de réfraction, qui varie presque avec chaque fibre, de sorte que la juxtaposition de ces fibres toutes transparentes, mais toutes aussi inégalement réfringentes, donne lieu à la perte de transparence de l'ensemble. On peut comparer ce phénomène d'optique à celui qui fait paraître blanche la mousse d'une eau parfaitement limpide.

La première altération pathologique de la fibre cristallinienne consiste dans un état finement granuleux de son contenu. Peu à peu ces granulations moléculaires augmentent de nombre et de volume, se réunissent entre elles et finissent par prendre l'appa rence de petites gouttelettes graisseuses réfléchissant fortement la lumière. A ce moment les fibres ont un aspect particulier, elles paraissent striées perpendiculairement à leur longueur. Bien que cette striation se rencontre quelquefois dans des cristallins normaux, elle a néanmoins une grande valeur anatomo-pathologique, car elle existe constamment dans la cataracte. Avec un fort grossissement, il devient visible qu'elle porte sur l'enveloppe de la fibre, qui est comme dentelée, et non sur son contenu, qui reste homogène. Bientôt surviennent des altérations plus profondes, la fibre change de forme; d'aplatie, elle devient cylindrique; elle se renfle en certains points et s'amincit dans d'autres. Cet aspect strié et cette déformation semblent dus à des phénomènes d'mibibition.

Plus tard la paroi propre de la fibre, altérée à son tour, se rompt, son contenu s'échappe au dehors sous forme de gouttelettes qui se répandent dans les milieux liquides environnants. On a donné à la substance ainsi formée le nom de myéline; son aspect, sa consistance et sa forme sont des plus variables.

A mesure que les lésions font des progrès, le contenu du cristallin se transforme de plus en plus complètement et arrive bientôt à ne plus [former qu'un amas de matières grasses, de myéline et

de débris de fibres cristalliniennes. A la longue, cette masse, imbibée par les liquides voisins, se ramollit et devient peu à peu complètement fluide. Çà et là, au milieu de ces débris désorganisés, ou trouve des cristaux de cholestérine qui, devenus assez gros pour être visibles à l'œil nu, apparaissent comme des paillettes étincelantes. Quelquefois il se dépose aussi de fins corpuscules calcaires dont l'accumulatiou forme des masses qui remplissent le sac capsulaire.

Bien que les éléments du cristallin ne puissent subir en somme qu'un petit nombre de métamorphoses régressives, il en résulte néanmoins, suivant la prédominance de telle ou telle altération et suivant le lieu qu'elles occupent, un assez grand nombre de variétés de cataracte.

On désigne sous le nom de cataracte l'opacifîcation plus ou moins complète du cristallin. Les différentes variétés de cataracte peuvent être divisées au point de vue de leur origine en quatre grandes catégories :

1° Les cataractes simples ou primitives, qui dépendent uniquement d'altérations survenues dans la constitution des fibres cristalliniennes;

2° Les cataractes compliquées ou secondaires, c'est-à-dire consécutives à d'autres lésions intra-oculaires ;

3° Les cataractes qui dépendent d'un état morbide de l'organisme tout entier ;

4!° Les cataractes traumatiques.

1" La sclérose sénile du cristallin peut être prise comme type de la cataracte simple primitive. Pour en comprendre l'origine, il est nécessaire de suivre l'évolution des fibres cristalliniennes aux différentes époques de la vie.

Chez l'enfant, le cristallin, presque sphérique, complètement translucide, parfaitement souple, possède exactement la même densité au centre que dans les parties périphériques. Tant que son développement n'est pas complet, c'est-à-dire jusqu'à vingtcinq ans, de nouvelles fibres prennent naissance dans les régions équatoriales et s'interposent en avant et en arrière des anciennes, en leur formant une série d'enveloppes concentriques. Les couches primitives sont ainsi peu à peu repoussées vers le centre ; elles

se tassent, deviennent plus minces, plus denses, plus solides, et leur réunion finit par former le noyau. Avec les années, cette condensation des fibres centrales s'accentue encore ; en même temps il s'y joint des altérations particulières de structure. Elles perdent une certaine quantité d'eau, deviennent plus dures, plus sèches, leur transparence parfaite s'altère et fait place à une teinte d'un jaune ambré plus ou moins foncé, de sorte que le noyau est de plus en plus ferme, volumineux et opaque.

Cette évolution est comparable à celle des cellules de l'épiderme, qui se dessèchent, s'aplatissent et deviennent cornées à mesure qu'elles sont repoussées vers la surface cutanée par l'épithélium encore plein de vitalité et de sucs du corps muqueux de Malpighi. Mais, tandis que les vieilles cellules épidermiques s'exfolient à mesure que d'autres les remplacent, dans le cristallin les fibres anciennes sont progressivement tassées les unes contre les autres au centre de la lentille.

Quelles sont, au point de vue fonctionnel, les conséquences de ces phénomènes ? En premier lieu, le cristallin perd sa souplesse parfaite, il obéit moins facilement à l'action du muscle ciliaire, d'où réduction de l'amplitude d'accommodation , c'est-à-dire presbytie. Cette réduction ne se manifeste sensiblement que plus ou moins tard, mais elle existe en réalité de bonne heure. Une observation attentive prouve, en effet, que déjà vers l'âge de douze ans l'accommodation est moins puissante que dans les premières années de la vie.

En même temps que son élasticité disparaît, le cristallin change de forme, de sphérique il devient Jenticulaire. De la diminution de sa courbure résultent une diminution correspondante de sa puissance dioptrique et l'apparition de l'hypermétropie.

Enfin, plus tard encore, à ces diverses modifications s'ajoutent la perte de transparence et la sclérose des fibres centrales, altérations qui sont le point de départ de la cataracte sénile.

Cependant, si la sclérose qu'on peut qualifier de physiologique était ici la seule cause en jeu, on comprendrait mal comment un grand nombre de vieillards sont épargnés par cette affection. Il serait difficile aussi d'expliquer pourquoi, suivant la remarque de de Grœfe, l'un des deux yeux est toujours atteint avant l'autre, circonstance importante pour le pronostic, puisque l'opération a toujours plus de chances de succès sur celui qui a été le dernier atteint. Enfin, contrairement à ce qui a lieu, la cataracte sénile ne devrait jamais se rencontrer à un âge relativement peu avancé.

L'on est donc obligé d'admettre, pour expliquer la formation

ii de cette variété do cataracte, l'intervention d'autres causes, soit

U locales, soit générales, propres à hâter et à modifier la marche de

5 la sclérose physiologique.

Iwanofî assigne ce rôle de cause déterminante à la dégénéres-

\ cence cystoïde de la rétine, affection, suivant lui, extrêmement fréquente chez les personnes âgées. D'autres auteurs ont admis en pareil cas, mais sans fournir la preuve de leurs assertions, la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux de la rétine, et peutêtre même de la choroïde.

2" Les cataractes compliquées^ d'origine intra-oculaire, se rencontrent fréquemment. Elles sont consécutives à des troubles de nutrition, qui peuvent se produire de plusieurs façons différentes. L'on sait que le cristallin, ne renfermant ni nerfs ni vaisseaux, se nourrit d'une façon toute spéciale, grâce aux phénomènes endosmo-exosmotiques qui ont lieu autour de lui. C'est en avant, entre ses couches antérieures et l'humeur aqueuse, que ces échanges moléculaires se font avec le plus d'activité. Pour qu'ils s'accomplissent régulièrement, deux conditions sont nécessaires : l'intégrité de la cristalloïde antérieure et de Tépithélium qui recouvre sa face profonde, et la composition normale de l'humeur aqueuse.

L'importance du rôle de la cristalloïde et surtout de l'épithélium qui la tapisse est démontrée par les cataractes traumatiques, où le cristallin s'altère et perd sa transparence aussitôt que ces parties sont lésées par un corps vulnérant.

On comprend aisément que les dépôts sur la cristalloïde antérieure, ou les synéchies qu'on observe dans diverses variétés d'irido-choroïdite chronique, produisent des désordres nutritifs analogues. Quant à l'humeur aqueuse, ses altérations retentissent également sur le cristallin, qu'elle imbibe et qu'elle est chargée de nourrir. C'est ainsi que les affections de la région ciliaire, d'où dépend la sécrétion de ceUquide, provoquent souvent le développement d'une cataracte. Par la même raison, la rupture spontanée ou traumatique de la zonule entraînera les mômes conséquences, et le cristallin une fois luxé se trouvera dans des conditions de nutrition qui devront nécessairement lui faire perdre sa limpidité.

En arrière, le cristallin se trouve en rapport avec le corps vitré ; mais il n'y a pas sous la cristalloïde postérieure de couche épithéliale semblable à celle qui existe en avant; il est certain d'ailleurs que le mouvement nutritif est beaucoup moins actif que de ce côté. Cependant là aussi il se fait des échanges moléculaires qui établissent une certaine solidarité entre le corps vitré et le cristallin, témoin les altérations de transparence qui surviennent dans les

couches corticales postérieures de cet organe à la suite du décollement de la rétine, de la myopie progressive avec ramollissement du corps vitré et de la rétinitc pigmentaire.

Les opacités apparues dans ces conditions restent très-longtemps limitées aux couches postérieures, alors que les parties antérieures gardent encore toute leur limpidité. Nous verrons du reste, à propos du diagnostic, que les diverses variétés de cataracte d'origine intra-oculaire offrent quelques caractères propres de nature à révéler leur pathogénie.

3° Les cataractes qui dépendent d'un état général sont, comme les précédentes, le résultat de troubles nutritifs qui, au lieu d'avoir une origine locale, sont la conséquence d'un vice de l'organisme tout entier.

Nous avons vu que le cristallin se nourrit par l'intermédiaire de l'humeur aqueuse. Si des causes générales viennent modifier la composition physique et chimique de ce liquide, on comprend facilement qu'il surviendra des altérations dans la texture des fibres cristalliniennes. Il est hors de doute, en effet, que l'humeur aqueuse, et par son intermédiaire le cristallin, s'assimilent en partie les diverses substances introduites dans la circulation ; seulement, comme ce dernier organe ne possède pas de vaisseaux, ces matériaux y pénètrent et en sont éliminés plus tard que dans les autres parties de l'économie.

D'intéressantes expériences pratiquées sur l'homme et sur les animaux ont mis ces faits en lumière.

Du carbonate de lithine injecté dans les veines d'un chien se retrouve toujours au bout d'une heure dans l'humeur aqueuse et le cristallin. Bowman a démontré qu'il en est à peu près de même chez l'homme, en mettant à profit des malades qu'il devait opérer de cataracte. Il leur a fait prendre une certaine quantité de la même substance et en a constaté la présence dans le cristallin extrait deux heures et demie ou trois heures après. Au bout de quatre jours il en a encore trouvé de très-petites quantités dans cet organe, mais en attendant six ou sept jours il n'y en avait plus trace.

Il est donc certain que les substances en circulation dans le sang et dans les humeurs doivent delà môme façon parvenir jusqu'au cristaUin pour y provoquer des troubles nutritifs et des opacités.

Ig. Mayer a publié des observations qui prouvent que l'ergotisme peut également prédisposer au développement de la cataracte. Les altérations de transparence du cristallin marchent de

pair avec les autres symptômes produits par cette sorte d'intoxication. Elles surviennent chez les malades qui ont déjà eu des crampes, de la contracture avec anesthésie, ou des grangrcnes des extrémités.

De même, si la densité du sérum sanguin est augmentée par le fait d'une maladie générale, la densité de l'humeur aqueuse s'élèvera parallèlement. Suivant les lois physiques de l'osmose, ce liquide cédera moins aux milieux voisins et par contre leur empruntera davantage. Dans le cristallin, le mouvement exosmotique l'emportera donc sur le mouvement endosmotique, d'où déperdition d'une certaine quantité d'eau et perte de sa transparence. C'est exactement ce qui a lieu chez les diabétiques, dont les humeurs sont rendues plus denses par la présence du sucre.

Les ingénieuses expériences de Kunde ont du reste établi ces faits d'une façon péremptoire.

En injectant des solutions salines, de chlorure de. sodium par exemple, dans les veines des grenouilles, de manière à élever la densité du sérum sanguin, cet observateur a fait apparaître des opacités dans leur cristallin. On obtient le même résultat en plaçant ces animaux dans une étuve de manière à leur faire perdre par évaporation une grande quantité d'eau. Le cristallin, devenu opaque dans ces conditions, reprend même sa transparence dès que la grenouille est de nouveau plongée dans l'eau.

Chez l'homme, nous retrouvons les grandes déperditions d'eau, comme cause de cataracte, dans le diabète insipide. C'est incontestablement aussi par le surcroît d'évaporation cutanée auquel ils sont soumis, qu'il faut expliquer la fréquence de cette affection chez les verriers, chez les individus qui travaillent le fer incandescent, et généralement chez tous les ouvriers que leur profession expose à l'action de foyers ardents.

Enfin la fréquence plus grande de la cataracte à la campagne qu'à la ville est peut-être due également aux sueurs abondantes que provoquent les rudes travaux des champs.

A" Les cataractes traumatiques sont le plus souvent consécutives à une lésion de la cristalloïde ; en raison de leur importance, elles seront l'objet d'un chapitre spécial.

Les anciens médecins ne possédaient presque aucun signe capable de leur faire reconnaître la cataracte au début. Il leur était à peu

près impossible de distinguer à cette pôriodc une opacit6 légère du cristallin, d'une <atrophie commençante du nerf optique, d'un glaucome, et en général de toute autre affection profonde de l'œil ; aussi attachaient-ils une grande importance à certains signes extérieurs de ces maladies, qui ont bien perdu de leur valeur aujourd'hui que nous possédons des méthodes de diagnostic infiniment plus précises. Ainsi, aune époque encore peu éloignée, on accordait beaucoup d'attention à la. démarche du malade, qui dans l'amaurose tiendrait la tête haute pour utiliser le plus de lumière possible, tandis qu'il courberait le front en avant, pour chercher l'ombre, dans la cataracte.

Quand les opacités, ayant envahi le champ pupillaire, étaient devenues apparentes, on considérait comme un signe important l'apparition d'un liséré noirâtre sur le bord de l'iris. On prenait ce liséré pour l'ombre portée de ce diaphragme sur le cristallin cataracté, ignorant que le contact entre ces deux organes est immédiat sur tout le pourtour de la pupille, ainsi que l'a démontré depuis Helmholtz. Ce qui passait autrefois pour une ombre portée n'est autre chose que le liséré pigmentaire de l'iris, qui ressort nettement sur le fond mat et blanchâtre du cristallin opacifié, au lieu de se perdre sur la couleur noire normale de l'ouverture pupillaire.

Plus tard, Sanson appliqua au diagnostic de la cataracte la découverte, faite par Cramer, des images lumineuses formées sur les faces antérieure et postérieure du cristallin. Nous verrons que ce moyen, déjà beaucoup plus précis que les précédents, est encore utiUsé aujourd'hui ; il permet notamment de distinguer les opacités qui siègent dans le cristallin de celles qui occupent le corps vitré.

Actuellement, tous ces signes doivent céder le pas à ceux que nous fournissent Vexamen ophthalmoscopique et Véclairage oblique. Grâce à ces nouvelles méthodes d'exploration, le diagnostic de la cataracte a acquis, on peut le dire, un degré de précision presque parfait.

Fxamen du cristallin à l'éclairage oblique. — Si l'on projette sur la face antérieure du cristallin d'un enfant le sommet du cône lumineux formé par une lentille de 2 pouces et demi de foyer, la pupille apparaît extrêmement noire, et c'est à peine si l'on aperçoit dans toute son étendue un très-léger chatoiement. Mais déjà, vers l'âge de vingt ans, on commence à voir un reflet étoilé rappelant par sa forme la disposition rayonnante de la face autérieurô

du cristallin. A mesure que le sujet avance en âge, ces reflets deviennent plus marqués, et ils prennent en même temps une teinte grisâtre plus ou moins foncée. Chez les vieillards ils sont quelquefois tellement apparents, qu'il n'est plus besoin de l'éclairage oblique pour les découvrir. On les distingue aisément à l'œil nu et ils en imposent môme parfois à un observateur inexpérimenté pour un commencement de cataracte. Ces reflets peuvent exister alors même que le cristallin a encore toute sa transparence. Ils sont dus dans ce cas à un simple changement survenu dans l'indice de réfraction des diverses couches formées par les fibres cristalliniennes. A mesure que l'on avance en âge, ces couches devenant de plus en plus denses et par suite de plus en plus réfringentes vers le centre de la lentille, la lumière qui les traverse subit une réflexion partielle graduellement croissante en passant de l'une à l'autre, d'où la formation de ce reflet ; sa présence n'a donc que peu de valeur et appelle toujours un examen plus approfondi.

Chez les vieillards, le noyau sclérosé vu à l'éclairage oblique présente souvent une teinte jaunâtre qui pourrait faire croire à un commencement de cataracte, alors que le cristallin est encore parfaitement transparent, ainsi que l'ophthalmoscope permet de le reconnaître.

Ces causes d'erreur mises à part, il est certain que l'éclairage oblique permet en général de distinguer avec netteté les opacités véritables et d'en bien reconnaître la forme, le siège et l'étendue.

Examen à l'ophthalmoscope. — En regardant le fond de l'œil avec le miroir de l'ophthalmoscope seul, on voit une lueur rougeâtre occupant toute l'ouverture pupillaire, lumière réfléchie par les membranes profondes à travers les milieux transparents. S'il n^existe aucun obstacle au passage des rayons lumineux, le disque rougeâtre est d'une homogénéité parfaite et l'on n'y aperçoit aucune tache sombre. Mais, s'il se trouve une opacité quelconque dans les miheux de l'œil, elle apparaît sous forme d'un petit point noir d'autant plus foncé qu'elle arrête plus complétement les rayons lumineux. Aussi, pour arriver à percevoir les fines opacités, faut-il se servk d'un miroir faiblement éclairant, tel que le miroir plan. Avec un miroir concave, la lumière réfléchie par le fond de 1 œil, en quantité trop considérable, pourrait traverser des aches légères, qui dès lors passeraient inaperçues.

L ophthalmoscope nous révèle donc d'une manière certaine

\T"'''' ^^^^^^^ milieux transparents.

Ma s 1 reste a déterminer si elles occupent la cornée, le cristallin ou le corps vitré. Si elles sont dans la cornée, l'examen à l'éclai-

384 MALADIES DU CUISTALLIN.

rage oblique nous le fera aisément reconnaître; si elles ont envahi le corps vitré, il arrivera bien rarement qu'elles soient fixes, et leurs mouvements, au moindre déplacement de Tœil malade, pei-mettront de leur assigner leur véritable situation.

Mais, en dehors de ces signes, l'ophthalmoscope peut encore, à lui seul, nous renseigner sur le siège des points opaques. Supposons, en effet, qu'ils occupent le plan même de Vouverture pupillaire ; si l'observateur armé du miroir se déplace dans un certain sens, de haut en bas, par exemple, la position de l'opacité par rapport au bord de la pupille reste évidemment la même, puisque ces parties sont dans le même plan. Au contraire, si l'opacité est située en avant . elle semblera se rapprocher du bord supérieur de la pupille quand on se déplacera en haut, et du bord inférieur quand on s'abaissera. L'inverse aura lieu si l'opacité est en arrière du plan pupillaire : elle semblera s'écarter du bord de la pupille en sens inverse des mouvements de l'observateur. Le déplacement -parallactique des opacités relativement au bord pupillaire nous renseignera donc sur leur situation .

On arrivera à déterminer sûrement ainsi la position des opacités. Est-on parvenu à établir qu'elles sont dans le cristallin, la question n'est pas encore résolue d'une façon complète ; il reste à savoir si elles occupent les couches corticales antérieures, le noyau ou les couches corticales postérieures. Dans ce but on recherchera les images formées sur la cristalloïde antérieure et sur la postérieure; ce signe, déjà indiqué par Sanson, donnera de précieuses indications sur le point de diagnostic qui nous occupe.

Dans les conditions normales, en plaçant une lampe à 1 mètre environ d'un œil sain, et en projetant l'image de la flamme sur le cristallin au moyen d'une lentille convexe de 2 pouces et demi de foyer, on aperçoit distinctement trois images. La première, droite, très-brillante, est formée par la surface convexe de la cornée; la seconde, plus petite, renversée, moins brillante que la précédente et située plus en arrière, est due à la cristalloïde antérieure: enfin la troisième, placée beaucoup plus en arrière, droite, plus grande que les deux autres et plus pâle, est donnée par la cristalloïde postérieure. En imprimant de légers mouvements à la lentille, on voit les deux images droites se déplacer dans le môme sens, tandis que l'image renversée se meut en sens inverse. Ces images sont très-nettes et très-faciles à voir sur le fond noir de l'ouverture pupillaire. Si elles manquent alors que la pupille conserve son apparence normale, c'est une preuve que le cristalhn

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA CATARACTE. â8S

il n'est plus en place, et c'est même là le meilleur signe que nous jl ayons pour diagnostiquer sa présence ou son absence. l| S'il existe des opacités dans les masses corticales antérieures sous-jacentes à la cristalloïde les deux images cristalliniennes font défaut et sont remplacées par une teinte blanchâtre ou grisâtre produite par la réflexion de la lumière sur les parties opaques. Siégent-elles uniquement dans les couches corticales postérieures, l'image renversée disparaît pour faire place à un reflet difl'us formé également par les rayons réfléchis en tous sens ; quant à l'image de la cristalloïde antérieure, elle persiste, mais elle est difficile à apercevoir, parce qu'elle tranche moins nettement sur la pupille devenue grisâtre.

Quand le cristallin est le siège d'opacités difl'uses, le reflet donné par la cristalloïde postérieure prend une teinte rougeâtî^e due à ce que les rayons réfléchis qui traversent ce milieu trouble sont formés de lumière composée. Cette apparence est dans certains cas assez marquée pour occasionner des méprises et faire croire à une ancienne extravasation sanguine. Si les dépôts opaques siègent sur la cristalloïde postérieure du côté du corps vitré et sont par conséquent en dehors du cristallin, les trois images subsistent, celle qui est renversée prend même un éclat plus vif que d'habitude.

Quelquefois enfin, les taches étant limitées au pôle postérieur du cristallin, il est facile de constater leur situation précise en faisant mouvoir le globe oculaire de divers côtés ; car se trouvant alors au-delà du centre de rotation de la lentille, situé, comme on le sait, un peu en avant de son pôle postérieur, on les voit se déplacer en sens inverse des mouvements de l'œil ; elles descendent quand le malade regarde en haut et s'élèvent quand il regarde en bas.

Troubles fonctionnels. — La cataracte provoque des troubles fonctionnels extrêmement variables, en rapport avec le siège, la nature et la disposition des opacités qui ont envahi le cristallin. Tant que celles-ci n'occupent que les régions équatoriales au-delà des limites de la pupille, elles ne donnent heu à aucun trouble visuel et SI on découvre leur présence, c'est quelquefois par hasard, en examinant l'œil pour tout autre motif. Mais dès qu'elles empiètent sur le champ pupillaire, la vision est atteinte. Si elles marchent de la Abadie. Mal. des yeux. a-

périphérie vers le contre, le malade voit mieux quand la pupille est petite, contractée, que lorsqu'elle est largement dilatée ; au contraire, si elles débutent par le centre du cristallin, ce qui est le cas le plus commun, la dilatation de la pupille améliore la vision et les malades distinguent mieux les objets à contre-jour et au crépuscule, ou encore quand on instille dans leur œil, quelques gouttes d'une solution d'atropine.

Quant à la diminution de l'acuïté visuelle provoquée par la présence des parties opaques, nous ne pouvons que répéter ici ce que nous avons déjà dit à propos des leucômes de la cornée. Les mêmes explications s'appliquent en tous points et font aisément comprendre pourquoi telle opacité très-apparente, mais nettement circonscrite, provoque un trouble de la vision moins considérable qu'une altération de transparence légère, mais diffuse.

Au début, les malades se plaignent quelquefois de mouches volantes. Souvent la réfraction se modifie : la presbytie augmente de plus en plus à cause de la densité croissante des fibres cristalliniennes sclérosées : parfois il survient de la myopie. Scarpa expliquait ce dernier phénomène par une exagération de la courbure du cristallin. Pour Arlt, il ne se produirait que lorsque les opacités sont placées de manière à arrêter les rayons lumineux qui tombent sur le centre de la lentille et à ne laisser passer que ceux qui arrivent à la périphérie. Dans ce cas, la réfraction ne se faisant que par les parties équatoriales, l'image diffuse irait se former en avant de l'écran rétinien.

On peut observer de la polyopie monoculaire., de V astigmatisme irrégulier par le fait des changements survenus dans les divers secteurs du cristallin, et de leur dislocation.

L'existence de la cataracte une fois reconnue, il importe de savoir à quelle variété on a affaire et de déterminer si elle est simple, ou si elle se compUque de lésions du fond de l'œil.

Ce que nous avons déjà dit en parlant de l'éclairage obhque et de l'examen à l'ophthalmoscope, nous dispensera d'entrer dans de plus grands détails sur le premier point. Grâce à ces moyens d'exploration, le diagnostic différentiel de chacune des variétés anatomiques de cataracte sera facilement établi. Nous y reviendrons, du reste, à propos de chacune d'elles.

Au point de vue opératoire il est fort utile de connaître le degré de consistance, de maturité de la cataracte. Dans ce but, on dilatera la pupille par l'atropine et grâce à l'éclairage oblique on reconnaîtra si la cataracte est complète ou incomplète, si le noyau est volumineux, ^s'il existe des opacités sous-jacentes à la capsule ; ainsi on pourra se faire une idée exacte de l'état de la lentille.

Sa consistance est en rapport avec sa coloration Jaune ambrée, elle est d'autant plus ferme que cette teinte est plus foncée. Celle-ci occupe-t-elle presque toute son étendue sans qu'il y ait de parties blanchâtres, on peut être certain qu'il s'agit d'une sclérose à peu près complète et que, le cristallin étant volumineux et résistant, il faudra, pour l'extraire, pratiquer une large section sclôroticale.

L'examen de l'iris fournit aussi des renseignements sur le volume de la cataracte. Est-elle peu volumineuse, ce diaphragme n'est plus en contact avec elle et le bord pupillaire en est séparé par un cercle noir plus ou moins large ; est-elle volumineuse au contraire, l'iris se trouve refoulé en avant.

Dans la recherche des complications possibles de la cataracte, on examinera d'abord avec soin les voies lacrymales, la conjonctive et la cornée, nous renvoyons le lecteur aux chapitres traitant de ces affections. Le changement de coloration de l'iris, l'immobilité, la déformation de la pupille, les synéchies postérieures sont autant d'indices qui devront faire craindre des complications intra-oculaires. Pour s'assurer de l'existence ou de l'absence de lésions des membranes profondes d'où dépend, sinon le succès de l'opération, du moins le degré de vision qu'elle pourra rendre au malade, on tiendra compte des commémoratifs ; on s'informera s'il n'y a pas eu autrefois des douleurs, des mouches volantes ; on explorera le degré de tension de l'œil ; enfin, on déterminera avec le plus grand soin : 1° l'état de la perception lumineuse; — 2° V étendue du champ usuel; — 3" la faculté de projection de la réline.

Dans une cataracte complète, si les membranes profonde^ sont dans un état d'intégrité parfaite, le malade, placé à contre-jour, doit pouvoir distinguer les mouvements de la main promenée devant lui et la suivre du regard. Dans une chambre obscure, il doit lui être possible d'apercevoir la flamme d'une bougie à une certaine distance, variable suivant la nature des opacités cristallmiennes. La cataracte sônile, avec un noyau très-volumineux, homogène , condensé et une couche corticale très-mince, per-

met de voir la flamme de très-loin, à 20 ou 30 pieds de distance. Les cataractes demi-molles, au contraire, où les masses sont pâteuses, font déjà disparaître toute perception à 18 pieds sans qu'on puisse conclure à une altération quelconque de la rétine. Enfin les cataractes tout à fait molles, dans lesquelles le cristallin est comme ômulsionné, les cataractes lactées des jeunes sujets sont celles où la perception est le plus faible ; elle peut cesser parfois à la distance de 8 à 12 pieds. Quant aux cataractes calcaires, elles ne se laissent traverser par aucun rayon lumineux, ceux-ci n'arrivent à la rétine qu'en pénétrant dans la sclérotique, de plus les opacités de cette nature indiquent en général des altérationgraves du fond de l'œil.

L'état de la réfraction a une certaine importance dans la recherche qui nous occupe. En plaçant des verres concaves audevant d'un œil myope et des verres convexes au-devant d'un œil hypermétrope atteints de cataracte, on réunit plus exactement les rayons lumineuxsur la rétine et par là on augmente la perception du sujet.

Après ce premier examen il faut explorer le champ visuel et voir s'il n'y existe pas de lacunes. Pour cela on invite le malade à regarder dans la direction de sa main placée au-devant de son œil et celui-ci étant ainsi maintenu fixe on promène une bougie dans toute l'étendue du champ visuel ; quelle que soit la dbection donnée à la flamme, ilifaudra qu'il puisse indiquer toujours sa position. On recherchera surtout si la perception lumineuse est conservée dans la partie supérieure du champ visuel, car les décollements de la rétine siègent presque toujours en bas.

11 ne faut pas s'attendre, alors même que cette lésion existe, à ce que toute trace de perception disparaisse dans la région correspondant à la partie décollée, car la lumière traversant des miheux troubles, subit une dispersion qui l'empêche d'aller frapper uniquement les points insensibles ; il suffira donc que l'impression produite parla flamme soit fortement amoindrie dans telle ou telle partie du champ visuel pour en conclure qu'il existe, du côté correspondant, soit un décollement, soit toute autre lésion capable de donner lieu à un scotôme.

Enfin, quand le cristallin est cataracté, mais que les membranes sont intactes et le corps vitré transparent, la rétine doit conserver sa faculté de projection. En effet, bien que devenu opaque, le cristallin possède encore, grâce à sa forme lenticulaire et à son homogénéité relative, le pouvoir de converger les rayons lumineux en un point déterminé. Si la flamme de la bougie se

li trouve placée en dedans, par exemple, les rayons lumineux |i qu'elle envoie vers l'œil iront se réunir en plus grande quantité g qu'ailleurs sur la portion externe de la rétine, et le malade in- \i diquera avec le doigt la direction de la lumière. Pour obtenir [ des résultats encore plus précis, on peut se servir du miroir de ' l'ophthalmoscope.

Avec cet instrument il est facile de projeter brusquement un faisceau lumineux dans une proportion quelconque de la rétine sans passer par des positions intermédiaires , tandis que , la bougie n'étant menée que peu à peu d'un point à un autre, le malade peut suivre la flamme et avoir conscience de ce déplacement.

La recherche des phosphènes peut encore avoir un certain intérêt au point de vue de l'état des membranes profondes.

En pressant avec l'extrémité d'une tige sur divers points du globe oculaire, on doit, si la rétine est saine, provoquer l'apparition de phosphènes dans les points correspondants. Mais ce signe, ayant beaucoup moins de valeur et de précision que les précédents et étant beaucoup (plus difficile à établir nettement, vu les réponses souvent peu précises des malades, est rarement mis à profit. Il devient du reste inutile quand on a eu recours aux modes d'examen que nous avons indiqués.

Le nom même de cette variété de cataracte, la plus commune de toutes, indique qu'elle est propre aux individus âgés; on ne l'observe jamais, en effet, que chez les personnes ayant dépassé la cinquantaine.

Elle est caractérisée par ce fait que l'opacification des couches périphériques du cristallin survient alors seulement que le noyau a déjà subi la sclérose complète. Il en résulte que celui-ci reste toujours en dehors des atteintes du processus, lors même que toutes les masses corticales antérieures et postérieures sont déjà le siège des lésions les plus avancées. Aussi après l'extraction trouve-t-on constamment un noyau dur sclérosé, d'une couleur jaune ambrée, quelquefois rougeâtre, mais ayant conservé sa transparence à la lumière transmise, et n'ayant en aucune façon subi les altérations caractéristiques de la cataracte.

Généralement les opacités apparaissent d'abord dans les régions

équatoriales; elles offrent l'apparence de stries triangulaires do couleur grisâtre dont la base est tournée vers la périphérie du cristallin et le sommet vers la pupille. Ces stries occupent d'habitude tout le pourtour de la lentille, elles semblent siéger dans les couches corticales les plus voisines du noyau.

0. Becker a émis, pour expliquer ce siège et ce mode de développement particulier de la cataracte sénile, une opinion qui semblii fort rationnelle et qui trouve un important appui dans l'anatomifi pathologique. Les parties centrales du cristallin en se sclérosant se condenseraient, diminueraient de volume, de sorte qu'Use ferait une véritable disjonction entre le noyau rétracté et les couches corticales adjacentes. L'intervalle ainsi formé serait comblé par le liquide physiologique contenu dans le cristallin et par celui qui remplit le canal de Petit; puis, les fibres adjacentes, par suite de leur imbibition, deviendraient opaques.

Gomme on le voit, cette hypothèse fait aisément comprendrr^ pourquoi les altérations débutent toujours parles couches les plus voisines du noyau sclérosé, qui subissent les premières, les troubles nutritifs résultant de cette dissociation.

Quant à l'apparition précoce des opacités dans les régions équatoriales et non dans les pai^ties centrales, elle trouve son explication dans l'adhérence des masses corticales avec la capsule et Ifi zonule. Celle-ci jouissant elle-même d'une certaine fixité, il en résulte que les couches avoisinantes suivent plus difficilement Ir mouvement de retrait du noyau que celles qui occupent les pôles de la lentille. Leur dissociation et par suite leur opacification doit donc être aussi plus rapide et plus complète.

Au début, les striés légères qui apparaissent sur le pourtour* du cristallin [cataimcte commençante) sont assez difficiles à découvrir. Elles peuvent passer inaperçues si l'on ne prend quelques précautions et ce n'est souvent qu'en dilatant largement la pupille par des instillations d'atropine qu'on peut constater leur présence. Quand elles sont très^fines, très4enues^ linéaires et qu'elles n'avancent que très-peu vers le centre de la lentille, on pourrait les confondre avec d'autres opacités qui, présentant à peu près le même aspect et occupant assez souvent une situation analogue, restent généralement stationnaires et n'ont dans tous les cas qu'une marche extrêmement lente. Aussi, quand les troubles de transparence sont encore assez peu accusés pour que cette méprise soit possible, quand la diminution de la vision est insignifiante, il est préférable de se tenir sur la réserve et de ne pas avouer au malade qu'il est atteint d'un oommenoement de cataracte. On

attendra, pour porter ce diagnostic d'une façon certaine, l'apparition de symptômes qui ne laissent plus aucun doute sur la marche progressive des opacités.

Bientôt, en effet, si les couches corticales doivent être entièrement envahies, les stries hnéaires changent de forme ; elles s'élargissent surtout à leur base vers l'équateur du cristallin, tandis que leur extrémité dirigée vers le centre de la pupille se bifurque. Les unes, plus longues, arrivent peu à peu dans le champ pupillaire, tandis que les autres restent encore cachées derrière l'iris. A cette période il est possible d'explorer les couches corticales postérieures et d'y constater une disposition analogue ; avec cette différence pourtant que les stries les plus étendues de ce côté, semblent correspondre à celles qui le sont le moins sur la face antérieure. Cette alternance paraît être en rapport avec la disposition étoilée en sens inverse des flbres cristalliniennes dans ces deux régions.

Peu à peu les stries opaques s'élargissant encore, finissent par se toucher à leur base et par former un cercle complet sur tout le pourtour du cristallin, alors que leurs extrémités effilées sont encore distinctes et éloignées les unes des autres au centre de la pupille.

A l'œil nu les stries les plus larges de forme triangulaire, présentent une teinte grise-bleuàtre ou blanchâtre. Leur aspect brillant, un chatoiement particulier, leur grande largeur , indiquent une marche rapide et empêchent de les confondre avec les fines opacités que nous avons déjà signalées et qui restent stationnaires. D une façon générale, du reste, on peut dire que l'évolution d'une cataracte sera d'autant plus prompte que ces stries seront plus larges et auront un reflet bleuâtre plus marqué. Si elles sont étroites, ternes, d'un gris jaunâtre foncé, on pourra être assuré qu'il s'écoulera un temps fort long avant que la cataracte soit complète .

Examinées avec le miroir ophthalmoscopique, ces opacités interceptent complètement la lumière transmise, et apparaissent comme des points ou des taches sombres qui se détachent avec netteté sur le fond rouge de l'œil.

L'emploi de l'éclairage oblique joint à cette première exploration nous renseignera sur le degré d'évolution et de maturité de la cataracte. Quand les stries se seront élai'gies au point de se réunir par leurs bords, elles ne laisseront plus pénétrer les rayons lumineux, et il sera impossible d'apercevoir la lueur rougeâtre du fond de l'œil. Pour être certain que la totatilé des masses corticales

est envcahie, etse rendre compte de l'étatdes couches sous-jacentcs a la cristalloïde antérieure, il faudra explorer aves soin la surface du cristallin à l'éclairage latéral. Quand le bord pijçmenté de l'iris tranchera nettement sur le fond mat et grisâtre de la cataracte et semblera en contact immédiat avec elle, on pourra être certain que les masses corticales seront complètement opacifiées. S'il reste, au contraire, une couche transparente au-dessous de la capsule on apercevra une zone circulaire noire entre le bord pupillaire et le fond opaque. C'est l'ombre portée de l'iris déjà signalée par les anciens ; elle sera d'autant large que la couche non encore altérée sera plus épaisse.

Bien qu'à ce moment il soit absolument impossible de voir ce qui se passe dans les couches corticales postérieures, on sait que l'évolution du processus y est analogue et que les lésions marchent de pair des deux côtés, de sorte que la cataracte est certainement complète quand les masses antérieures sont tout à fait opaques.

Arrivé à cet état le cristallin est généralement augmenté de volume, l'iris est refoulé un peu en avant et la chambre antérieure est diminuée en profondeur. Si l'extraction n'est pas*pratiquée à ce moment, on voit survenir bientôt des phénomènes régressifs importants à connaître. L'enveloppe des fibres cristalliniennes se rompt, leur contenu subit la dégénérescence graisseuse, il se fait des dépôts de matières grasses et de cholestérine. Cette désorganisation s'accompagne d'un ramollissement de plus en plus marqué des couches corticales, qui finissent par devenir fluides et forment une véritable émulsion. Le noyau n'étant plus dès lors maintenu en place, cède à l'action de la pesanteur et tombe à la partie déclive de la chambre antérieure oij on le reconnaît à sa couleur jaunâtre qui fait tache sur le fond gris -blanchâtre uniforme de la cataracte {cataracte de Morgagni).

Parmi les métamorphoses qui surviennent encore lorsqu'une cataracte sénile complètement mûre reste en place, l'on doit signaler l'apparition d'opacités capsulaires venant se surajouter à la cataracte déjà formée. Il se fait dans ce cas une prolifération des cellules épithôliales sous-jacentes à la cristalloïde caractérisée extérieurement par l'apparition de taches blanchâtres occupant d'ordinaire le centre du cristallin. Ces opacités nouvelles se présentent sous forme de plaques à contours irréguliers et anguleux et n'offrent jamais l'apparence de stries ou de rayons étoilés. Leur diamètre dépasse rarement celui de la pupille moyennement dilatée ; leur teinte blanche très-apparente, leur forme spéciale, leur situa-

tion tout à fait superficielle, les fait aisément distinguer des masses corticales opaques qu'elles recouvrent.

La prolifération des cellules épithéliales de la cristalloïde s'accompagne à la longue de rétraction, rétraction qui se fait sentir sur la capsule elle-même. Celle-ci subit alors à son tour un mouvement de retrait plus ou moins accentué, et il se forme de véritables plis à sa surface.

A ce moment, la capsule peu quelquefois se détacher spontanément à son insertion avec la zonule et il en résulte une luxation spontanée du cristallin cataracté.Au point de vue opératoire, il est important de connaître ces altérations de la cristalloïde ainsi que d'autres analogues qui, portant sur la zonule, rendent ses fibres rigides et cassantes.

Aussi quand on opère un malade atteint de cataracte sénile ayant dépassé le degré de maturité complète, il faut s'attendre au moment oii, la section cornéenne terminée, le cristallin est refoulé en avant, à la rupture de la zonule et à l'issue du corps vitré. On prendra donc ses précautions en conséquence.

La cataracte sénile qui survient fréquemment chez les myopes d'un fort degré, présente quelques particularités qu'il est bon de connaître. Les stries partant de l'équateur du cristallin sont trèsfines, très-distinctes les unes des autres, indice certain, comme nous l'avons déjà dit, d'une évolution extrêmement lente. En même temps qu'elles apparaissent dans les régions équatoriales, la couche corticale péri-nucléaire devient opaque au centre même de la lentille, en face l'ouverture pupillaire; par suite, la vision baisse très-rapidement et se trouve notablement améliorée par la dilatation de la pupille. L'examen ophthalmoscopique révèle l'existence d'une zone encore transparente entre les stries périphériques et la partie centrale opaque du cristallin. Il est quelquefois remarquable de voir combien cette dernière opacité si apparente à l'œil nu et à l'éclairage oblique, se laisse facilement traverser par la lumière transmise; aussi l'examen du fond de l'œil qu'on aurait cru impraticable au premier abord, est-il encore possible.

Cette variété de cataracte se développe très-lentement. Il faut, en général, plusieurs années pour qu'elle envahisse la totalité des couches corticales.

Uétiologie de la cataracte sénile est encore très-obscure. D'après quelques statistiques, elle se présenterait plus souvent sur les yeux dont l'iris est bleu, que sur ceux où il a une autre couleur. Elle serait aussi plus fréquente chez l'homme que chez la femme, enfin elle est incontestablement plus répandue dans certaines contrées

que dans d'autres, ^influence héréditaire est également hors de doute ; cette affection survient souvent de génération en génération, en vertu d'une prédisposition spéciale transmise de père en fils, et il n'est p^s rare de la voir atteindre à la fois plusieurs membres de la même famille.

Bien qu'on puisse la considérer en grande partie comme le résultat d'une sclérose du noyau du cristallin et qu'il soit naturel de la rapprocher à ce titre d'autres altérations séniles analogues, telles que la dégénérescence athéromateuse des artères, le changement de coloration des cheveux, la sécheresse et les rides de la peau, il n'en est pas moins vrai que cette sorte de cataracte doit reconnaître d'autres causes déterminantes, puisque tous les vieillards n'en sont pas atteints et que chez ceux mêmes qu'elle frappe elle est toujours plus avancée sur l'un des deux yeux.

Les causes qui viennent se surajouter à l'altération sénile physiologique sont-elles locales ou générales? C'est ce qu'on ignore encore. Les diverses hypothèses avancées à ce sujet ne sont pas appuyées sur des preuves assez solides pour que nous puissions les rapporter ici.