MODIFICATIONS DU PROCÉDÉ DE DE GR^FE

En se conformant aux règles techniques posées par de Gra3fe, il arrive fréquemment que, l'incision linéaire étant placée un peu trop haut dans la sclérotique et trop près par conséquent de la région ciliaire, la zonule se rompt et le corps vitré apparaît dans la plaie. Pour parer à un accident aussi fâcheux, de Grœfe jugea à propos de changer l'emplacement de la section et de la rapprocher du bord de la cornée. Depuis, la plupart des chirurgiens ont adopté cette modification ; l'incision a été faite de moins en moins dans la sclérotique, et actuellement presque tous la pratiquent dans le limbe scléro-cornéen.

C'est ainsi que nous opérons habituellement. Ce procédé, qui consiste à tailler un petit lambeau d'environ 11 millimètres de

Fig. 56.

diamètre à sa base (fig. 56), conserve presque tous les avantages de Vincision linéaire, tout en assurant plus de sécurité à l'opérateur.

L'iridectomie combinée à l'extraction linéaire, d'abord accueillie avec une faveur marquée, a trouvé dans ces derniers temps de nombreux adversaires, et de plusieurs côtés on a cherché des procédés où, tout en conservant le principe de la méthode, c'est-à-dire l'incision linéaire, on pût éviter l'excision de l'iris.

Liebreich, après avoir fait une ponction et une contre-ponction dans la sclérotique comme dans le procédé de de Grœfe, porte

presque aussitôt le tranchant de l'instrument en avant, en plein tissu cornéen, et termine la section de telle sorte que le milieu de la plaie suit à 2 ou 3 millimètres environ du bord sclôrotical.

Kuechler va plus loin : après la ponction et la contre-ponction de la sclérotique, il pratique l'incision linéaire dans le diamètre transversal de la cornée.

Lebrun fait une extraction h petit lambeau médian, la ponction et la contre-ponction se trouvent à 1 ou 2 millimètres au-dessous des extrémités du diamètre transversal de la cornée ; puis il taille un petit lambeau de 3 à 4 millimètres de hauteur qui comprend la moitié supérieure de cette membrane. Dans ces divers procédés on ne pratique pas l'iridectomie, ce qui est un avantage; mais par contre- que d'inconvénients ! La sortie du cristallin n'est pas toujours facile, car pour s'engager dans la plaie il doit basculer plus ou moins autour de son axe horizontal. Avec l'incision de Kuechler par exemple, il faut que son bord supérieur décrive un quart de cercle en avant pour se présenter dans la plaie cornéenne.

Déplus, la situation même de la section expose aux enclavements de l'iris. Enfin lés traces laissées par la cicatrice, en altérant la transparence du tissu cornéen et en entraînant des déformations de courbure, peuvent être fort préjudiciables à la vision.

Tout récemment de Wecker a communiqué à l'Académie des sciences un procédé d'extraction sans iridectomie, qui nous semble supérieur aux précédents. En voici la description :

« Premier temps. — L'aide relève avec le doigt la paupière supérieure, ou fait usage d'un écarteur avec lequel il tient les paupières suspendues au-dessus du globe de l'œil. L'opérateur, après avoir fixe l'œil avec une pince, près du milieu du bord interne de la cornée, détache très-exactement le tiers supérieur de cette membrane dans sa jonction avec la sclérotique. Il forme ainsi, sur une cornée de 12 millimètres de diamètre, un lambeau de H'""»,32 de base. Dès que la contre-ponction est faite et que l'iris ne peut plus se porter sur le tranchant du couteau, l'opérateur dépose la pince à fixation et achève la section sans former de lambeau conjonctival. La section terminée, on laisse tomber la paupière supérieure et l'on retire Técarteur.

« Deuxième teinps. — On recouvre l'œil avec une éponge froide et on laisse le malade se reposer. On procède ensuite à l'ouverture de la capsule du cristallin, pendant que l'on tient soi-même la paupière supérieure.

« Troisième ^emjo5. — L'aide reprend la paupière supérieure, et l'opérateur, en môme temps qu'il refoule, avec la paupière infé-

rieure, le cristallin vers l'ouverture pratiquée à l'œil, déprime, au moyen d'une mince spatule de caoutchouc, la lèvre supérieure de la section et l'insertion périphérique de l'iris, de façon à "décoiffer le cristallin de l'iris, qui tend à l'envelopper au moment de sa sortie.

(( Quatrième temps. — On procède au nettoyage de la pupille, pendant lequel on ne se préoccupe aucunement du prolapsus de l'iris, pas plus qu'on n'a eu en tenir compte pendant le deuxième et le troisième temps de l'opération. L'œil paraissant complètement débarrassé de tout débris de cataracte, si l'iris n'est pas rentré de lui-même dans l'œil, on réduit le prolapsus au moyen de la petite spatule, que l'on fait doucement glisser à plat dans la plaie en repoussant l'iris devant elle.

« Cinquième temps. — La partie supérieure de l'iris occupant la chambre antérieure, on instille 2 à 3 gouttes d'une solution de sulfate neutre d'ésérine (5 centigrammes pour 10 grammes), et l'on attend cinq minutes, jusqu'à ce que l'action du myotique se produise et que, la pupille se resserrant, l'iris ne présente plus la moindre tendance à remonter vers la section lorsqu'on engage le malade à regarder en bas.

((Le baiideau compressif est alors appliqué. Il est prudent d'ôter le bandeau deux heures après et de réinstiller de l'ésérine. Par l'emploi de cette forte solution d'ésérine, on obtient un myosis considérable, qui dure plus de vingt-quatre heures, temps suffisant pour la réunion de la plaie, de façon qu'on peut alors recourir aux mydriatiques sans avoir à craindre un enclavement de l'iris. »

Avec ce procédé, l'iris est intact, la pupille conserve sa forme et ses dimensions ; avantage incontestable au point de vue esthétique et aussi pour la vision. Mais l'exécution en est longue et délicate, la déchirure de la cristalloïde se fait d'une façon moins complète, le cristallin coiffé par l'iris se dégage moins facilement, enfin le nettoyage des masses corticales n'est pas aussi aisé que lorsque l'iris a été excisé. En outre, l'opération terminée, on a parfois quelque peine à faire ' rentrer l'iris qui fait hernie dans la plaie, et souvent, malgré l'emploi de l'ésérine instillée avant l'application du bandeau, comme le fait de Wecker, on trouve le lendemain, en défaisant le pansement, ce diaphragme formant prolapsus entre les lèvres de la plaie.